攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2018年1月28日14時(shí)14分,攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦(以下簡(jiǎn)稱花山煤礦)發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失94.25萬(wàn)元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號(hào))的相關(guān)規(guī)定,由四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局牽頭,會(huì)同攀枝花市紀(jì)委監(jiān)委、安全監(jiān)管局、公安局、總工會(huì)等部門組成了攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。
一、 事故單位基本情況
(一)花山煤礦基本情況
花山煤礦為省屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦,隸屬于四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司[以下簡(jiǎn)稱攀煤(集團(tuán))公司],位于攀枝花市西區(qū)陶家渡寶鼎礦區(qū)東北部。
花山煤礦于1966年1月開工建設(shè),1970年10月1日正式投產(chǎn),礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年。經(jīng)多次改擴(kuò)建及核減產(chǎn)能后,目前礦井的核定生產(chǎn)能力為180萬(wàn)噸/年。
花山煤礦采用平硐暗斜井開拓,通風(fēng)方式為集中壓入分區(qū)式通風(fēng)。目前有兩個(gè)生產(chǎn)水平,分別為+1030m水平和+900m水平。礦井+1030m水平布置有四采區(qū)、六采區(qū),+900m水平布置有二采區(qū)、四采區(qū)、六采區(qū)。共布置有四個(gè)采煤工作面(24062綜采面、22243綜采面、6214綜采面、6152綜采面)、6個(gè)掘進(jìn)工作面(+900m水平四采區(qū)24012回風(fēng)巷、24064繞道、+1030m水平四采區(qū)24012運(yùn)輸巷、+1030m水平六采區(qū)6225回風(fēng)巷、+900m水平六采區(qū)運(yùn)煤上山、+700m水平管道暗斜井)。礦井為高瓦斯礦井,水文地質(zhì)類型中等,經(jīng)煤炭科學(xué)研究總院重慶分院鑒定,各煤層自燃傾向性為不易自燃,煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)。
經(jīng)四川省安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化煤礦公告專欄公示,花山煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí),有效期為2017年12月1日至2020年11月30日。
花山煤礦為礦、隊(duì)兩級(jí)管理,現(xiàn)有生產(chǎn)單位11個(gè),其中4個(gè)綜采隊(duì)、1個(gè)準(zhǔn)備隊(duì)、3個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、3個(gè)開拓隊(duì),設(shè)有安全監(jiān)管科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、地質(zhì)測(cè)量科、通防科、調(diào)度室等管理機(jī)構(gòu),全礦在崗職工2163人。
花山煤礦證照齊全,其中:營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915104009043514284,營(yíng)業(yè)期限為2001年03月25日至長(zhǎng)期;采礦許可證號(hào)為C1000002011051140112186,有效期限為2001年12月01日至2031年12月01日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(川)MK安許證字〔2016〕5104030159A,有效期限為2016年10月10日至2019年10月9日;礦長(zhǎng)余波,安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)為煤18151000110003,有效期限為2018年01月15日至2021年01月15日。
(二)事故地點(diǎn)基本情況
事故地點(diǎn)位于+900m水平二采區(qū)石門裝車站。該裝車站于1992年施工形成,底板標(biāo)高為+902m,巷道形狀為三心拱,巷道寬度為3.95m,巷道支護(hù)方式為錨噴支護(hù)。
+900m水平二采區(qū)石門裝車站巷道坡度為3‰,采用雙軌運(yùn)輸,分為空車道和重車道,鋪設(shè)30kg/m的鋼軌,軌距600mm;采用CJY10/6P-550直流架線式電機(jī)車(以下簡(jiǎn)稱“架線機(jī)車”)牽引MDC3.3-6型底卸式礦車運(yùn)輸,每組礦車14輛,礦車車廂容積為3.3m3,長(zhǎng)×寬×高=3.45m×1.2m×1.4m,自重1687kg。
以240#道岔(型號(hào)為ZDK630-5-15)為基準(zhǔn)點(diǎn),至241#道岔(型號(hào)為ZDX630-5-1516)巷道長(zhǎng)度121m,至242#道岔(型號(hào)為ZDX630-5-1516)巷道長(zhǎng)度205m;240#道岔以南93m處巷道西幫設(shè)有一個(gè)絞車硐室,該硐室長(zhǎng)×寬×高=2.9m×1.8m×2m,硐室內(nèi)安設(shè)有1臺(tái)JD-1.6型調(diào)度絞車和1臺(tái)QBZ-80N型真空可逆電磁啟動(dòng)器,該調(diào)度絞車牽引使用的鋼絲繩φ18.5mm,長(zhǎng)度90m。
+900m水平二采區(qū)石門裝車站未制定有裝車安全技術(shù)措施。按照形成的工作慣例,該裝車站應(yīng)有3人作業(yè),其中機(jī)車司機(jī)1名、裝車工1名、絞車司機(jī)1名(負(fù)責(zé)240#道岔搬道工作)。裝車流程為:機(jī)車司機(jī)駕駛架線機(jī)車牽引空車組通過(guò)241#道岔由空車道進(jìn)入重車道,然后將空車組第1輛礦車(礦車由北向南編號(hào),下同)頂至裝車口,裝車工將調(diào)度絞車鋼絲繩連接裝置掛在空車組的第12輛礦車上并牽引依次裝煤。裝滿一組礦車后,機(jī)車司機(jī)駕駛架線機(jī)車通過(guò)242#道岔和240#道岔再次進(jìn)入重車道,將裝滿煤炭的重車組運(yùn)走。
事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查情況(見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)勘查圖):裝車站重車道上停放有一組重車(14輛)和一組空車(14輛),其中重車組位于距240#道岔55-110m段,空車組位于距240#道岔110-162m段,裝車站漏斗口距240#道岔106m。事故地點(diǎn)位于240#道岔與241#道岔之間的重車道巷側(cè),該處距240#道岔92.3m,巷道西幫有血跡;此處巷道寬度為3.94m,高度為3.50m,重車道與空車道鋪設(shè)的軌道中心距為1.52m,重車道軌道中心距西幫0.8m,空車道軌道中心距東幫1.62m,礦車最突出部位與巷道西幫之間的間距為0.20m。重車道上的第11輛礦車車廂西側(cè)距車頭(基準(zhǔn)點(diǎn)側(cè))1.8m處有血跡。鋼絲繩呈松弛狀態(tài),連接裝置位于配電點(diǎn)硐室處。
二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)
2018年1月28日早班,綜采五隊(duì)出勤28人,生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)崔明軍主持召開班前會(huì),當(dāng)班安排馮維平(死者)、李樹才(裝車工)到+900m水平二采區(qū)石門裝車站裝車,會(huì)后作業(yè)人員陸續(xù)入井。13時(shí)左右,李樹才開始在裝車口放煤,馮維平在絞車硐室開調(diào)度絞車牽引礦車依次裝煤。14時(shí)左右,裝滿一組礦車(14輛)煤炭后,李樹才將掛在該組礦車上的調(diào)度絞車鋼絲繩取下,并將鋼絲繩連接裝置放置在+900m水平二采區(qū)配電點(diǎn)硐室附近。此時(shí),運(yùn)輸一隊(duì)機(jī)車司機(jī)黃武駕駛10#架線機(jī)車牽引一組空礦車(14輛)到達(dá)+900m水平二采區(qū)裝車站,經(jīng)241#道岔進(jìn)入重車道停穩(wěn)后,李樹才在空車道附近鳴哨發(fā)出開車信號(hào),黃武鳴笛后駕駛機(jī)車向裝車口方向頂車,空車組頂撞重車組后重車?yán)^續(xù)滑行了1米左右后停穩(wěn)。停穩(wěn)后,李樹才在空車組第一輛礦車安設(shè)了剎車棒,然后通過(guò)兩輛空礦車的間隙穿越到+900m二采區(qū)配電點(diǎn)硐室處將鋼絲繩連接裝置掛在12#空車上;黃武將機(jī)車與空車組摘鉤后,駕駛機(jī)車經(jīng)242#道岔進(jìn)入空車道行駛至240#道岔附近停車,然后下車搬道岔。此時(shí)李樹才走到裝車口附近,未見(jiàn)馮維平去搬240#道岔,就往240#道岔方向走,走至絞車硐室處,看見(jiàn)馮維平被擠壓在11#重車與巷道西幫壁之間。
李樹才立即告訴黃武說(shuō)出事了,然后使用絞車硐室內(nèi)的電話通知班長(zhǎng)任益春下來(lái)救援,接著向礦調(diào)度室和隊(duì)值班室匯報(bào)。救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后立即組織施救,于15時(shí)5分將馮維平運(yùn)送出井并送往攀枝花市第二人民醫(yī)院救治。馮維平經(jīng)搶救無(wú)效,于當(dāng)日15時(shí)40分死亡。
攀枝花法正司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書》(攀法正〔2018〕病鑒字第138號(hào))鑒定意見(jiàn)為:死者馮維平系胸腹部擠壓致胸腹腔內(nèi)臟器破裂大出血伴阻塞呼吸死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
職工在空、重列車組尚未停穩(wěn)時(shí),冒險(xiǎn)翻越礦車,被礦車擠壓至巷幫受傷致死。
(二)間接原因
1.安全生產(chǎn)條件不符合規(guī)定。事故地點(diǎn)處軌道與巷幫安全間距不足,重車道礦車最突出部位與巷道西幫之間的間距為0.20m,小于《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定。
2.裝車站調(diào)度方式不合理。一是絞車司機(jī)搬道岔必須穿越重車組。二是調(diào)度絞車與裝車站裝車口之間間距僅11m,裝車時(shí)需要將鋼絲繩連接裝置掛在礦車組中后部(第12輛)礦車上。
3.安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。隱患排查治理制度落實(shí)不到位,煤礦未將+900m水平二采區(qū)石門裝車站納入風(fēng)險(xiǎn)管控,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除該裝車站巷道寬度不符合規(guī)定等隱患;未制定+900m水平二采區(qū)石門裝車站裝車安全技術(shù)措施;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員的習(xí)慣性違章行為。
4.安全培訓(xùn)教育不到位。一是花山煤礦明確規(guī)定小絞車工(各種內(nèi)齒輪絞車及滾筒直徑小于1.2m的運(yùn)搬絞車操作人員)必須經(jīng)培訓(xùn)合格后并持證上崗,但該裝車站長(zhǎng)期存在人員未經(jīng)培訓(xùn)而操作絞車的現(xiàn)象。二是職工安全意識(shí)淡薄,對(duì)區(qū)域內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足,自主保安和互助保安意識(shí)差。
5. 攀煤(集團(tuán))公司和花山煤礦未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。太平煤礦“1?18”頂板事故后,特別是1月26日全省國(guó)有重點(diǎn)煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)后,花山煤礦未深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治、安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理等工作;攀煤(集團(tuán))公司舉一反三、監(jiān)督檢查不力,導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對(duì)花山煤礦相關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.馮維平,花山煤礦綜采五隊(duì)采煤工,事故中遇難者。未經(jīng)培訓(xùn)而操作+900m水平二采區(qū)裝車站調(diào)度絞車;安全意識(shí)淡薄,在空、重列車組尚未停穩(wěn)期間,冒險(xiǎn)翻越礦車,被礦車擠壓至巷幫后受傷致死,對(duì)此次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于馮維平已在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。
2.肖建軍,花山煤礦副礦長(zhǎng),分管機(jī)電運(yùn)輸工作。隱患排查治理不到位,機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào),下同)第十二條規(guī)定,建議給予其行政降級(jí)處分。
3.黃斌,花山煤礦副礦長(zhǎng),分管安全工作。隱患排查治理不到位,未將+900m水平二采區(qū)石門裝車站納入風(fēng)險(xiǎn)管控。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定,建議給予其行政記大過(guò)處分。
4.余波,花山煤礦礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)礦井行政全面工作,全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。開展隱患排查治理不到位,安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理不到位,開展職工安全教育培訓(xùn)工作不到位,督促檢查、考核安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八、二十二條的規(guī)定,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定,建議給予其行政記大過(guò)處分;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入(135197萬(wàn)元)30%的罰款,計(jì)40559元。
5.陳林,花山煤礦黨委書記,主持黨委全面工作。作為黨委主抓安全生產(chǎn)的責(zé)任人,對(duì)煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)宣傳貫徹不到位,督促檢查、考核安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位,職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條的規(guī)定,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任,依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入(236798萬(wàn)元)30%的罰款,計(jì)71039元。
(二)對(duì)攀煤(集團(tuán))公司相關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.趙忠軍,攀煤(集團(tuán))公司機(jī)運(yùn)部部長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸管理工作。督促花山煤礦開展機(jī)電運(yùn)輸隱患排查治理不到位,機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理不到位。對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定,建議給予其行政記大過(guò)處分。
2.曾慶林,攀煤(集團(tuán))公司安監(jiān)部部長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)督工作,花山煤礦包保組副組長(zhǎng)。包保職責(zé)落實(shí)不到位,未有效督促花山煤礦認(rèn)真吸取太平煤礦“1?18”頂板事故教訓(xùn),開展隱患排查治理、強(qiáng)化安全管理,導(dǎo)致事故連續(xù)發(fā)生,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定,建議給予其行政記大過(guò)處分。
3.李德富,攀煤(集團(tuán))公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司安全工作。未認(rèn)真落實(shí)安全管理相關(guān)制度,安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理不到,未有效督促花山煤礦認(rèn)真吸取太平煤礦“1?18”頂板事故教訓(xùn),強(qiáng)化安全管理,導(dǎo)致事故連續(xù)發(fā)生,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定,建議給予其行政記過(guò)處分。
4.辛大平,攀煤(集團(tuán))公司總經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,未有效督促花山煤礦認(rèn)真吸取太平煤礦“1?18”頂板事故教訓(xùn),強(qiáng)化安全管理,導(dǎo)致事故連續(xù)發(fā)生,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(書面)。
5.張興敏,攀煤(集團(tuán))公司黨委書記、董事長(zhǎng),公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,未有效督促花山煤礦認(rèn)真吸取太平煤礦“1?18”頂板事故教訓(xùn),強(qiáng)化安全管理,導(dǎo)致事故連續(xù)發(fā)生,對(duì)花山煤礦“1?28”運(yùn)輸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(書面)。
(三)對(duì)事故責(zé)任單位處理建議
攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦,安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,隱患排查治理不到位,安全培訓(xùn)教育不到位,對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議處罰款49萬(wàn)元。
根據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)規(guī)定,建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。
五、事故防范措施
(一)有序推進(jìn)煤礦安全專項(xiàng)整治。根據(jù)《四川省政府安委會(huì)辦公室關(guān)于開展煤礦安全大整治專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(川安監(jiān)〔2017〕72號(hào)),制定安全大整治方案,全覆蓋不留死角的排查問(wèn)題和隱患,嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求組織整改。
(二)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。進(jìn)一步強(qiáng)化機(jī)電運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)安全管理,對(duì)有人員作業(yè)的地點(diǎn)和環(huán)節(jié),要納入安全風(fēng)險(xiǎn)管控,指定專職管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào),進(jìn)行統(tǒng)一指揮,提高現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員依法依規(guī)履職能力,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理,堅(jiān)決杜絕“三違”行為。
(三)強(qiáng)化職工安全教育和培訓(xùn)。組織職工學(xué)習(xí)典型事故案例和機(jī)電運(yùn)輸安全知識(shí),切實(shí)開展針對(duì)性強(qiáng)的安全教育培訓(xùn)工作,進(jìn)一步提高職工嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識(shí),規(guī)范職工操作行為,提高職工對(duì)安全隱患的識(shí)別能力,增強(qiáng)職工自保和互保的能力。
(四)攀煤(集團(tuán))公司要進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理工作。立即組織開展隱患大排查,督促各礦完善制度措施,明確公司及各礦安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制,做到職責(zé)明確、分解到人、約束有效,切實(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。