山東里能魯西礦業(yè)有限公司2019年“1·28” 瞞報電機事故調(diào)查報告
2021年1月11日，原山東煤礦安全監(jiān)察局魯東監(jiān)察分局(以下簡稱魯東監(jiān)察分局)接到濟寧市紀委監(jiān)委《關(guān)于商請對有關(guān)煤礦安全事故調(diào)查并作出責(zé)任認定的函》，及隨函轉(zhuǎn)來濟寧市紀委監(jiān)委對山東里能魯西礦業(yè)有限公司(以下簡稱魯西煤礦)瞞報安全事故初核時發(fā)現(xiàn)的問題線索：2019年1月28日12時30分左右，魯西煤礦井下發(fā)生2名礦工受傷的安全事故，傷者送醫(yī)后1人經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。事故發(fā)生后，魯西煤礦未按照規(guī)定向縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告，瞞報事故。
2021年1月27日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》(安監(jiān)總政法〔2011〕91號)等規(guī)定，魯東監(jiān)察分局組織濟寧市應(yīng)急管理局、能源局、公安局、總工會等有關(guān)單位，成立魯西煤礦2019年“1·28”瞞報事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查和處理工作。根據(jù)有關(guān)規(guī)定邀請濟寧市紀委監(jiān)委派員介入事故調(diào)查過程。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和瞞報等情況，認定了事故性質(zhì)和類別，明確了事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人員及其相應(yīng)責(zé)任，提出了事故防范和整改措施。事故調(diào)查組調(diào)查查明：2019年1月28日12時30分，魯西煤礦井下3上113采煤工作面下順槽發(fā)生1起機電事故，造成1人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失240.6萬元。事故發(fā)生后，魯西煤礦未按照規(guī)定向縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告，瞞報事故。
一、事故單位基本情況
(一)上級公司基本情況
事故發(fā)生時，魯西煤礦的上級公司為臨沂礦業(yè)集團有限責(zé)任公司(以下簡稱臨礦集團)。臨礦集團為山東能源集團有限公司權(quán)屬公司，前身為成立于1960年的臨沂礦務(wù)局，2003年3月改制為臨礦集團。2021年從業(yè)人員2.28萬人，擁有全資控股企業(yè)19家，后備礦產(chǎn)資源儲量200多億噸。
2021年12月10日，山東能源集團深入推進國企改革，實施產(chǎn)業(yè)區(qū)域整合，成立山東能源魯西礦業(yè)有限公司(以下簡稱魯西礦業(yè))，魯西煤礦劃歸魯西礦業(yè)，魯西礦業(yè)所屬生產(chǎn)煤礦16對、核定年生產(chǎn)能力2872萬噸，從業(yè)人員3萬余人。
(二)魯西煤礦基本情況
1.礦井概況
魯西煤礦為國有獨資企業(yè)，始建于1999年，前身系省屬生建煤礦，隸屬于山東省監(jiān)獄管理局所屬的山東里能集團有限公司。2016年8月9日，按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省屬監(jiān)獄煤礦移交接管劃轉(zhuǎn)實施方案的通知》(魯政辦字〔2016〕129號)，礦井整體劃歸臨礦集團，由山東東山新驛煤礦有限公司(以下簡稱新驛煤礦)負責(zé)魯西煤礦的整體接管工作，魯西煤礦黨組織由新驛煤礦黨委管轄。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力45萬t/a，核定生產(chǎn)能力87萬t/a。
2.礦井證照情況
采礦許可證證號：C1000002011041140112191，有效期自2019年7月17日至2039年7月17日。
安全生產(chǎn)許可證證號：魯MK安許證字〔2005〕1-180，有效期自2020年1月11日至2023年1月10日。
工商營業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會信用代碼91370000863137141P。
事故發(fā)生時，煤礦主要負責(zé)人(礦長)范吉宏，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，編號37243019720116275X。
現(xiàn)任主要負責(zé)人(礦長)石剛，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，編號370902196901012758。
3.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況
礦井有通風(fēng)系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、提升運輸系統(tǒng)、安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)，各系統(tǒng)完善、運行正常。
4.安全管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
魯西煤礦設(shè)置了安全管理機構(gòu)，配備礦長、生產(chǎn)礦長、總工程師、黨委副書記、機電礦長、安全總監(jiān)、經(jīng)營礦長、紀委書記及通防、機電、防治水、安全副總工程師等。
制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
5.培訓(xùn)情況
魯西煤礦制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，按照有關(guān)規(guī)定對主要負責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員進行全員培訓(xùn)。主要負責(zé)人和管理人員取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格取得了特種作業(yè)操作資格證書，其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。
6.勞動組織
2021年，魯西煤礦在冊職工1370人，用工形式為合同制和勞務(wù)聘用制，勞動組織為“三八制”。
7.應(yīng)急管理情況
事故發(fā)生時，礦井與臨礦集團救護隊簽訂救護協(xié)議，設(shè)有兼職救護隊。
(三)勞務(wù)派遣單位簡要情況
淄博眾華人力資源有限公司成立于2008年3月17日，注冊資本300萬元，自然人投資或控股，地址位于山東省淄博市張店區(qū)共青團西路120號(時代大廈618號)，主要從事勞務(wù)派遣、人事外包、薪酬外包、檔案管理、人力資源咨詢服務(wù)等業(yè)務(wù)，公司與所聘員工均簽訂了勞動合同。公司于2018年3月1日與魯西煤礦簽訂了勞務(wù)協(xié)議和安全管理協(xié)議。
事故中的傷亡人員為淄博眾華人力資源有限公司勞務(wù)派遣人員。
二、事故地點基本情況
事故地點位于井下3上113采煤工作面下順槽。
3上113采煤工作面位于魯西煤礦一采區(qū)西北部，南鄰一采區(qū)軌道、膠帶上山，西鄰3上煤層露頭保護煤柱，北鄰3上煤層可采邊界，東鄰3111Ⅰ采煤工作面，工作面標高-181.5m~-215.2m。
3上113采煤工作面下順槽為工作面回風(fēng)順槽，設(shè)計總長度876.8m，矩形斷面，凈寬4.2m，平均凈高3.0m，凈斷面積12.6m2，通過22。軌道上山、一采區(qū)軌道上山與-300m水平軌道石門相連。
三、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援、善后處理、瞞報事故情況
(一)事故經(jīng)過
2019年1月28日早班10時30分，采煤工區(qū)跟班副區(qū)長陳立峰安排檢修班到3上113采煤工作面下順槽抽皮帶。大班維修工孔凡猛帶領(lǐng)生產(chǎn)班董廣田、孔祥彬、湯傳富在3上113采煤工作面下順槽帶式輸送機頭，抽儲帶倉內(nèi)的皮帶。
帶式輸送機司機董廣田按照孔凡猛安排啟動張緊絞車，將滾筒上纏繞的鋼絲繩松開，并拉到巷道行人一側(cè)，然后去帶式輸送機機頭幫助抽皮帶。
孔凡猛等4人從帶式輸送機機頭卸載滾筒下方解開皮帶后，孔凡猛安排董廣田以“點動”方式反轉(zhuǎn)開啟帶式輸送機，自己站在卸載滾筒下方，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，孔祥彬和湯傳富站在孔凡猛身后使用手鉗接力往外抽拉皮帶。
約12時30分，董廣田采用“點動”反向開動皮帶，儲帶倉內(nèi)多余的皮帶逐漸被拉出，張緊絞車被拉向機頭方向，在絞車行程不足1m時，由于皮帶帶面松弛嚴重，致使兩個驅(qū)動滾筒之間的皮帶帶面打折積聚。孔凡猛拉動不及，打折的帶面被卷入前級驅(qū)動滾筒，導(dǎo)致被拉出的皮帶反方向運轉(zhuǎn)拉回，同時造成上層皮帶逆轉(zhuǎn)。此時站在卸載滾筒與前級驅(qū)動滾筒之間、已拉出且落地的下層皮帶上的孔凡猛失去平衡、站立不穩(wěn)，其右手臂被擠進卸載滾筒與清掃器之間，致頭部受傷。董廣田發(fā)現(xiàn)后立即停機，并立即呼叫附近人員施救。
同時，到3上113采煤工作面皮帶順槽材料庫扛單體液壓支柱的生產(chǎn)班職工馬有子、程勇勇，正好肩扛單體液壓支柱路過下順槽儲帶倉人行道一側(cè)，走在前面的馬有子左腳跨入提前松開拉出的張緊絞車鋼絲繩圈內(nèi)，由于皮帶帶動張緊絞車前移，帶動張緊絞車鋼絲繩快速繃緊，將馬有子左大腿勒傷。
事故現(xiàn)場示意圖
(二)現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及處置
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員董廣田、孔祥彬、湯傳富立即停止作業(yè)，進行救援。跟班副區(qū)長陳立峰得到報告第一時間趕到事故現(xiàn)場組織施救，安排人將馬有子抬上井，用礦井自備車輛送濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院救治(診斷為輕傷，治愈后于2019年2月8日出院)，同時組織人員割皮帶、卸清掃器，將孔凡猛救出升井。當(dāng)日13時13分，用120急救車輛將孔凡猛送至濟寧市第二人民醫(yī)院搶救，14時，孔凡猛經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故善后處理情況
事故發(fā)生后，魯西煤礦與淄博眾華人力資源有限公司按照勞務(wù)派遣協(xié)議進行了善后處理工作，2019年2月1日，善后事宜處理完畢。
(四)事故瞞報過程
經(jīng)查，2019年1月28日12時30分事故發(fā)生后，時任魯西煤礦安全總監(jiān)董勤凱通過電話分別向時任魯西煤礦礦長、新驛煤礦黨委副書記范吉宏(魯西煤礦黨組織受新驛煤礦黨委領(lǐng)導(dǎo))，以及時任新驛煤礦黨委書記、礦長莊又軍(魯西煤礦是由新驛煤礦接管的生建煤礦，兩礦一個黨委)作了匯報，并告知事故中受傷的礦工均已被送往醫(yī)院救治。當(dāng)日下午14時，孔凡猛在濟寧市第二人民醫(yī)院被確定死亡，董勤凱隨即電話告知了范吉宏，范吉宏在得知孔凡猛死亡的信息后，即刻向莊又軍匯報。14時50分左右莊又軍、范吉宏趕到魯西煤礦召集相關(guān)人員開會，參加會議的有莊又軍、范吉宏、潘國華(時任新驛煤礦和魯西煤礦財務(wù)副礦長)、董勤凱、楊尊勝(時任魯西煤礦機電副礦長)、張濤(時任魯西煤礦總工程師)、時維玉(時任魯西煤礦安監(jiān)處副總、列席會議)共7人，會議研究決定不上報事故。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
孔凡猛違章指揮皮帶司機使用“點動”反向開動膠帶輸送機，孔凡猛站在卸載滾筒與前級驅(qū)動滾筒之間的冗余皮帶上，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，失去平衡、站立不穩(wěn)，其右手臂被擠進卸載滾筒與清掃器之間，致頭部擠傷，經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故間接原因
1.現(xiàn)場安全管理不到位。孔凡猛、董廣田、孔祥彬、湯傳富違反《3上113工作面作業(yè)規(guī)程》中抽皮帶專項安全技術(shù)措施規(guī)定，抽皮帶前未將帶式輸送機停電閉鎖、停電掛牌并派專人看守。抽皮帶前未使用皮帶專用夾板將皮帶固定牢固;抽皮帶時未按規(guī)定使用現(xiàn)場的14t穩(wěn)車將皮帶從儲帶倉后方抽出。
2.區(qū)隊安全管理制度、措施不落實。抽皮帶作業(yè)，區(qū)隊未安排安全管理人員在場;落實作業(yè)規(guī)程、專項安全技術(shù)措施不到位，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)。技術(shù)管理存在漏洞，督促規(guī)程措施在現(xiàn)場落實不力。
3.現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。安全檢查工未嚴格履行監(jiān)督檢查職責(zé)，開展巡回檢查不力，未發(fā)現(xiàn)抽皮帶現(xiàn)場作業(yè)人員孔凡猛等人違章指揮、違章作業(yè)行為。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差。現(xiàn)場作業(yè)人員對抽皮帶作業(yè)過程中的危險認識不足，現(xiàn)場施工人員違章冒險作業(yè)。職工行走過程中未意識到橫跨鋼絲繩危險。
(三)事故類別、等級、性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查分析認定，該起事故是機電事故;事故造成1人死亡，屬一般事故;是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，瞞報事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理處罰決定
(一)對事故責(zé)任人員的處理決定
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，濟寧市紀委監(jiān)委成立責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對其管轄權(quán)限內(nèi)的有關(guān)事故責(zé)任人員提出了追責(zé)問責(zé)意見，給予11人黨紀、政務(wù)處分和組織處理，其中，1人政務(wù)警告，調(diào)離安全檢查工崗位;1人政務(wù)記大過;2人黨內(nèi)警告;3人黨內(nèi)嚴重警告;3人黨內(nèi)嚴重警告，政務(wù)降級;1人撤銷黨內(nèi)職務(wù)，政務(wù)撤職(由正處級降至副處級)。
(二)對事故單位和有關(guān)事故責(zé)任人的行政處罰決定
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，給予魯西煤礦行政罰款350萬元。給予相關(guān)責(zé)任人員個人行政罰款137.67萬元。
六、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全紅線意識，堅決守住安全底線，強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實抓好安全管理，堅決防范煤礦生產(chǎn)安全事故，確保煤礦安全生產(chǎn)。要認真落實《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報事故行為。
(二)加強現(xiàn)場安全管理，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。進一步加強現(xiàn)場安全管理，提高質(zhì)量標準化水平，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)等違法違規(guī)行為。要增強防范機電事故的意識和能力，認真落實規(guī)程措施，安全檢查工要切實履行崗位職責(zé)，強化對井下作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，嚴查隱患，嚴反“三違”。重點工作和要害地點，要有專人現(xiàn)場盯靠，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產(chǎn)。
(三)嚴格規(guī)程措施編制審批，確?，F(xiàn)場落實到位。嚴格督促并檢查區(qū)隊落實各項規(guī)程、專項安全技術(shù)措施。優(yōu)化、細化現(xiàn)場高風(fēng)險作業(yè)工序安全管理，減少工序交叉帶來的安全風(fēng)險。高度重視規(guī)程措施的編制、審批和執(zhí)行工作，提高規(guī)程措施的編制質(zhì)量，嚴格審批程序，強化措施落實，確保執(zhí)行到位。
(四)加強安全教育培訓(xùn)，夯實安全基礎(chǔ)。嚴格對現(xiàn)場作業(yè)人員進行各工種、專業(yè)操作技能知識教育、培訓(xùn)，確保相關(guān)人員具備必要的崗位作業(yè)知識和技能。切實提高職工的業(yè)務(wù)技能和風(fēng)險辨識能力。強化職工安全意識，克服圖省事、怕麻煩和松懈、麻痹、僥幸思想，培養(yǎng)職工遵章作業(yè)的自覺性主動性，提高自保互保能力。
山東里能魯西礦業(yè)有限公司“1·28”機電事故調(diào)查組
2022年10月31日
