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質(zhì)量管理資料
（一）
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
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19
開工前準(zhǔn)備階段及技術(shù)資料
工程名稱
施工單位
目 錄
續(xù)號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
3
4
5
6
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19
開 工 報 告
首頁
單位工程名稱 工程地點
單位工程名稱 單項工程名稱
計劃開工日期 年 月 日 單位工程名稱 年 月 日
施工單位名稱 工程總價 設(shè)計
施工
工程
量及
簡要
內(nèi)容
建設(shè)單位：
（公章）
年 月 日 施工單位：
（公章）
年 月 日 監(jiān)理單位：
（公章）
年 月 日 質(zhì)量監(jiān)督部門：
（公章）
年 月 日
設(shè)計交底、圖紙會審記錄
單位工程名稱 主持單位負(fù)責(zé)人
參加單位
參加
人員
圖紙名稱或編號 序號 主要問題及解決意見
參加單位
負(fù)責(zé)人
（簽章）
會審日期 年 月 日
設(shè)計交底、圖紙會審記錄
第 頁
圖紙名稱或編號 序號 主要問題及解決意見
參加單位
負(fù)責(zé)人
（簽章）
會審日期 年 月 日
施工組織設(shè)計
及作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施
工程名稱
施工單位
資 料 目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
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單位工程施工組織設(shè)計
(或施工方案)
工程名稱
工程地址
編 制 單 位 (公章)
參加 編制 人員
工程技術(shù)負(fù)責(zé)人
編 制 日 期
審批意見欄
審批意見:
審批人簽字:
審批單位(公章)
年 月 日
審批意見:
審批人簽字:
審批單位(公章)
年 月 日
審批意見:
審批人簽字:
審批單位(公章)
年 月 日
審批意見:
審批人簽字:
審批單位(公章)
年 月 日
審批意見:
審批人簽字:
審批單位(公章)
年 月 日
技術(shù)(安全)交底記錄
單位工程名稱
分部工程名稱 分項工程名稱
交底人:
年 月 日 接受人:
年 月 日
施 工 記 錄
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
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19
施 工 日 志
單位工程名稱:
年 月 日 星期 天氣 氣溫 風(fēng)力 風(fēng)向
施工部位、內(nèi)容、進(jìn)度、作業(yè)班組：
技術(shù)交底情況；
設(shè)計變更情況：
質(zhì)量自檢情況：
安全檢查情況：
材料進(jìn)場情況：
機(jī)械設(shè)備、工人調(diào)出調(diào)入情況：
其它重要事項：
記錄人:
砼 施 工 日 志
施工日期： 年 月 日
單位工程名稱： 分部分項工程名稱；
施工部位；
砼設(shè)計強(qiáng)度等級： 施工配合比強(qiáng)度等級；
水泥品種、標(biāo)號、產(chǎn)地： 水泥出廠合格證編號：
砂子試驗報告編號： 石子試驗報告編號；
外加劑品種、出廠合格證、省級鑒定證書、試配報告編號：
水質(zhì)化驗報告編號：
配比單編號 水泥 砂 石子 水 外加劑
試塊制作組數(shù)： 編號： 試塊制作人：
施工天氣： 氣溫： 風(fēng)向： 風(fēng)力：
施工時間：
搗固時間：
養(yǎng)活方法：
施工負(fù)責(zé)人 計量 攪拌司機(jī) 木工 鋼筋工 水灰比 外加劑 砼工 電工
其它重要事項：
施工負(fù)責(zé)人：
記 錄 人：
預(yù)檢記錄（測量記錄）
單位工程名稱 圖紙編號
施 工 單 位
預(yù)檢內(nèi)容：
年 月 日
檢查內(nèi)容：
檢查人員： 工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
施 工 記 錄
單位工程名稱
施 工 單 位
分部分項工程名稱
記錄內(nèi)容:
建設(shè)單位:
工地代表:
年 月 日 監(jiān)理單位:
工地代表:
年 月 日 設(shè)計單位:
工地代表:
年 月 日 施工單位:
工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:
年 月 日
質(zhì) 量 管 理 資 料
（二）
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
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10
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19
單位工程質(zhì)量評定資料
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
3
4
5
6
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19
單 位 工 程
質(zhì) 量 認(rèn) 證 申 請 書
單項工程名稱:
單位工程名稱:
工 程 類 別:
工 程 性 質(zhì):
建設(shè)單位： （公章）
二00八年 月 日
單位工程名稱 資金來源
建設(shè)單位 項目負(fù)責(zé)人
勘察單位 資質(zhì) 項目負(fù)責(zé)人
設(shè)計單位 資質(zhì) 工地代表
施工單位 資質(zhì) 施工負(fù)責(zé)人
監(jiān)理單位 資質(zhì) 總監(jiān)理工程師
檢測單位 資質(zhì) 負(fù)責(zé)人
設(shè)計工程量 完成工程量
計劃工作量 完成工作量
開工日期 竣工日期
工程內(nèi)容及技術(shù)特征：
單 位 工 程
驗 收 評 級 意 見
驗收人員簽名
建設(shè)單位（公章）
年 月 日
設(shè)計單位（公章）
年 月 日
施工單位（公章）
年 月 日
監(jiān)理單位（公章）
年 月 日
注：1、此表由建設(shè)單位組織填寫；2、評級意見要填祥細(xì)意見內(nèi)容。
單位工程
質(zhì)量等級認(rèn)證書
工程名稱
證書編號
認(rèn)證日期 年 月 日
工程質(zhì)量監(jiān)督站
工程名稱
建設(shè)單位
監(jiān)理單位
設(shè)計單位
施工單位
開工時間 年 月 日 竣工時間 年 月 日
工 程 量 認(rèn)證等級
認(rèn)證意見:
認(rèn)證單位(公章)
(認(rèn)證單位資質(zhì)證書編號:)
年 月 日
監(jiān) 督 認(rèn) 證 簽 證 欄
項目負(fù)責(zé)人:
專業(yè)監(jiān)督員:
礦建:
土建:
安裝:
認(rèn)證組成人員:
站長：
年 月 日
（樣本）
單 位 工 程
質(zhì) 量 認(rèn) 證 書
單項工程名稱： 改工程
單位工程名稱： 中組煤回風(fēng)上山
認(rèn) 證 等 級： 合格
煤炭工業(yè)內(nèi)蒙古建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督直屬礦區(qū)站
二0 0 八 年 十二 月 二十五 日
單位工程名稱 中組煤回風(fēng)上山 資金來源 自 籌
建設(shè)單位 內(nèi)蒙古神隆礦業(yè)有限公司煤礦 項目負(fù)責(zé)人 劉元元
勘察單位 內(nèi)蒙古煤田地質(zhì)局117勘探隊 資 質(zhì) 乙級 項目負(fù)責(zé)人
設(shè)計單位 內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭科學(xué)研究所 資 質(zhì) 乙級 工地代表 肖蘭田
施工單位 華煤神隆項目部 資 質(zhì) 壹級 施工負(fù)責(zé)人 莫振清
監(jiān)理單位 山西宇通建設(shè)工程項目管理公司 資 質(zhì) 礦山甲級 總監(jiān)理工程師 杜景泉
檢測單位 烏海市工程質(zhì)量檢測中心 資 質(zhì) 一 級 負(fù)責(zé)人 董美娜
設(shè)計工程量 450m 完成工作量 454m
計劃工作量 170萬元 完成工作量 169.2萬元
開工日期 2007 年12月5日 竣工日期 2008年06月11日
工程內(nèi)容及技術(shù)特征：
回風(fēng)上山通風(fēng)巷道，巷道沿9＃煤層掘進(jìn)、傾角90，巷道為矩形，寬3.0ｍ、高2.5ｍ，錨桿支護(hù)，錨桿為Φ16×1600㎜的樹脂錨桿。
各方責(zé)任主體質(zhì)量行為（結(jié)合日常監(jiān)督）情況：
1、建設(shè)單位：及時辦理質(zhì)量監(jiān)督注冊手續(xù)，填寫工程質(zhì)量監(jiān)督注冊登記表，并按規(guī)定交納工程質(zhì)量監(jiān)督費。
2、施工單位：未發(fā)現(xiàn)有違法承攬施工業(yè)務(wù)的行為和轉(zhuǎn)包所承攬工程的行為，人員配備能及時到位，施工操作技術(shù)規(guī)程嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求。所用材料合格，嚴(yán)格按設(shè)計圖施工。
3、監(jiān)理單位：監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細(xì)則的編制、審批內(nèi)容齊全，能夠代表建設(shè)單位對質(zhì)量實施有效監(jiān)理，無虛假或降低工程質(zhì)量行為。
4、勘察、設(shè)計單位：依法取的相應(yīng)等級證書、無違法承包和轉(zhuǎn)包行為，無建筑材料、設(shè)備指定生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商行為?？辈斐晒鎸?、可靠內(nèi)容完整。
質(zhì)量核查結(jié)果：
1、分部工程共 8 分部，合格 4 分部，優(yōu)良 4 分部，
指定分部質(zhì)量等級 合 格
2、質(zhì)量控制（保證）資料： 齊全完整 基本齊全 √ 。
3、質(zhì)量觀感：合格 4 ，優(yōu)良 2 。
工程質(zhì)量認(rèn)證等級 ：合 格。
認(rèn)證意見：
按照建設(shè)程序符合設(shè)計要求，已達(dá)到驗收標(biāo)準(zhǔn)，同意認(rèn)證。
站長簽發(fā)：
認(rèn)證組人員（簽名）
工程質(zhì)量監(jiān)督站（公章）
2008年12月 25 日
組長： 王文武
成員： 張宗賀 劉 有 屈素榮
注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫
本認(rèn)證書一式4份，質(zhì)監(jiān)站存檔1份、發(fā)給建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各1份
單位工程質(zhì)量等級施工單位
自 評 記 錄
工程名稱
施工單位
單位工程質(zhì)量檢驗綜合評定表
工程名稱 施工單位 開工日期
工 程 量 支護(hù)類型 竣工日期
項次 檢驗項目 評定情況 核定情況
1 分部工程質(zhì)量
評定匯總 共分 分部
其中優(yōu)良 分部
優(yōu)良率 %
指定分部質(zhì)量等級：
2 質(zhì)量保證資料核查 共核查 項
其中：
齊全 項
基本齊全 項
3 觀感質(zhì)量評分 應(yīng)得 分
實得 分
得分率 %
企業(yè)評定等級：
企業(yè)經(jīng)理：
企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：
（公章）
年 月 日
工程質(zhì)量監(jiān)督部門或
主管部門核定
核定人：
負(fù)責(zé)人：
（公章）
年 月 日
煤礦井巷單位工程質(zhì)量保證資料檢查評級表
序號 文件名稱 檢（核）查評級情況 備注
單份質(zhì)量保證資料 單種質(zhì)量
保證資料
主要單份質(zhì)量保證資料 一般單份質(zhì)量保證資料
應(yīng)有份數(shù) 實有份數(shù) 符合要求 基本符合要求 不符合要求 應(yīng)有份數(shù) 實有份數(shù) 符合要求 基本符合要求 不符合要求 齊全 基本齊全 不齊全
1 鋼材出廠合格證 ※
2 鋼材力學(xué)試驗報告 ※
3 鋼材化學(xué)分析試驗報告 ◎
4 焊條（劑）合格證 ◎
5 焊接試（檢）驗報告 ◎
6 水泥出廠合格證或
出廠試驗報告 ※
7 水泥試驗報告 ※
8 磚、砌塊出廠合格證 ※
9 磚、砌塊、料石
試驗報告 ※
10 砂子試驗報告 ◎
11 碎（卵）石試驗報告 ◎
12 外加劑出廠合格證 ※
13 外加劑試驗報告 ※
14 防水材料出廠
質(zhì)量證明文件 ※
15 防水材料試驗報告 ※
16 預(yù)制鋼筋砼構(gòu)件
出廠合格證 ◎
17 預(yù)制構(gòu)件結(jié)構(gòu)
性能試驗報告 ◎
18 鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件出廠合格證 ◎
19 砼試塊力學(xué)試驗報告 ※
20 砼抗?jié)B試驗報告 ※
21 商品砼出廠合格證 ◎
22 砼試塊強(qiáng)度統(tǒng)計評定表 ◎
23 噴射砼強(qiáng)度檢測報告 ※
24 砂漿試塊力學(xué)試驗報告 ※
25 砂漿試塊強(qiáng)度統(tǒng)計評定表 ◎
續(xù)表
序號 文件名稱 檢（核）查評級情況 備注
單份質(zhì)量保證資料 單種質(zhì)量
保證資料
主要單份質(zhì)量保證資料 一般單份質(zhì)量保證資料
應(yīng)有份數(shù) 實有份數(shù) 符合要求 基本符合要求 不符合要求 應(yīng)有份數(shù) 實有份數(shù) 符合要求 基本符合要求 不符合要求 齊全 基本齊全 不齊全
26 隱蔽工程檢查驗收記錄 ※
27 施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程、技術(shù)（安全）措施 ※
28 砼pH值化驗單 ◎
29 砼配合比通知單 ◎
30 砂漿配合比通知單 ◎
31 錨桿錨固劑出廠合格證 ※
32 錨桿桿體出廠合格證 ※
33 錨桿抗拔力檢測記錄 ※
34 井筒漏水量實測記錄 ※
35 施工及質(zhì)量自檢記錄 ◎
36 分部工程質(zhì)量檢驗評定表 ※
37 分項工程質(zhì)量檢驗評定表 ※
38 工程質(zhì)量事故報告 ※
39 工程質(zhì)量事故處理記錄 ※
40 實測設(shè)備基礎(chǔ)圖 ◎
41 檢查鉆孔地質(zhì)報告 ※
42 地質(zhì)預(yù)測和綜合分析報告 ◎
43 主要巷道（硐室）
地質(zhì)剖面圖、素描圖或
井筒實測柱狀圖 ◎
44 施工圖 ◎
45 設(shè)計變更通知單 ※
46 竣工圖 ※
檢查（核查）結(jié)論：
主要單種質(zhì)量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；
一般單種質(zhì)量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；
基本齊全率為 %。
單位工程質(zhì)量保證資料檢（核）查等級： 檢（核）查單位：
技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人：
檢（核）查人員：
年 月 日
注：◎代表一般單種質(zhì)量保證資料；※代表主要單種質(zhì)量保證資料。
單位工程觀感質(zhì)量檢驗評定表
序號 檢驗項目 標(biāo)準(zhǔn)分 基本分 評定分 備注
建設(shè)
單位 設(shè)計
單位 施工
單位 平均
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計 應(yīng)得 分，實得 分，得分率 %
檢
驗
人
員 建設(shè)（監(jiān)理）單位：
設(shè)計單位：
施工單位：
分部工程質(zhì)量評定匯總表
單位工程名稱：
序號 分部工程名稱 共檢查分
項工程數(shù) 分項工程
優(yōu)良個數(shù) 分項工程
優(yōu)良率 評定等級 備注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
分部工程共檢查 項，其中：優(yōu)良 項，優(yōu)良率 %
評定意見
施 工 單 位：
企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：
制表人： 年 月 日
單位工程工期考核資料
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 文件編號 文 件 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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14
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17
18
19
井巷工程施工承包合同
合同編號：
工程名稱：
工程編號：
發(fā) 包 方：
承 包 方：
簽定時間： 簽定地點：
單位工程竣工質(zhì)量驗收資料
工程名稱
施工單位
資 料 目 錄
單位工程名稱：
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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18
單位工程竣工報告
單位工程名稱 工程地點
建設(shè)單位 支護(hù)類型
工作量 工程量
計劃開工日期 年 月 日 實際開工日期 年 月 日
計劃竣工日期 年 月 日 實際竣工日期 年 月 日
工期是否延期及延期原因：
竣工條件說明：
施工單位： （公章）
年 月 日
單位工程竣工驗收證書
工程名稱 工作量
支護(hù)形式 工程量
建設(shè)單位
設(shè)計單位
監(jiān)理單位
施工單位
開工日期 竣工日期
工程內(nèi)容及質(zhì)量驗收評定情況：
驗收意見：
年 月 日
其他參加驗收人員：
建設(shè)單位
（公章）
項目經(jīng)理： 設(shè)計單位
（公章）
駐工地代表： 監(jiān)理單位
（公章）
總監(jiān)： 建設(shè)單位
（公章）
工程負(fù)責(zé)人：
工程洽商及設(shè)計變更記錄
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 工 程 洽 商 日 期 洽 商 單 頁 數(shù) 洽 商 內(nèi) 容（ 簡 述 ）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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19
工 程 洽 商 記 錄
編號：
單位工程名稱 洽商時間 年 月 日
洽商內(nèi)容:
建設(shè)單位:
(公章)
工地代表:
年 月 日 監(jiān)理單位:
(公章)
監(jiān)理工程師:
年 月 日 設(shè)計單位:
(公章)
工地代表:
年 月 日 施工單位:
(公章)
技術(shù)負(fù)責(zé)人:
年 月 日
設(shè) 計 變 更 明 細(xì) 表
序號 設(shè)計變更通知編號 變更單頁數(shù) 變更內(nèi)容(簡述)
1
2
3
4
5
6
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19
設(shè) 計 變 更 通 知 單
編號:
單項工程名稱:
單位工程名稱: 單位工程編號
事由
主送單位（施工單位） 抄送單位
變更內(nèi)容
上列更改。請即查照并請據(jù)以辦理工程更改證書為荷。
（附件）
年 月 日
經(jīng)辦單位： 經(jīng)辦人：
工 程 測 量 記 錄
工程名稱
施工單位
目 錄
單位工程名稱:
序號 資料編號 資 料 名 稱 工 程 部 位 備 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
16
17
18
建筑物定位測量及復(fù)測記錄
單位工程名稱 建 設(shè) 單 位
定 位 依 據(jù)
建筑物定位示意圖及說明:
測量員： 工程技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日
建設(shè)、監(jiān)理（設(shè)計）單位復(fù)核意見：
復(fù)核單位（公章）：
復(fù)核人：
年 月 日
工程施工測量記錄
單位工程名稱： 施工單位：
圖紙名稱編號： 施工部位：
坐 標(biāo) 依 據(jù)： 測量日期：
高 程 依 據(jù)： 測量人員：
測量結(jié)果及示意圖
復(fù)測結(jié)果：
工程技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員：
工程施工負(fù)責(zé)人： 測量人： 復(fù)測人：
各種通知、記錄及質(zhì)量
處理結(jié)果資料
工程名稱
施工單位
目 錄
序號 資料編號 資 料 名 稱 頁 數(shù) 備 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令、
認(rèn)定記錄、報告及處理資料
工程名稱
施工單位
工程質(zhì)量監(jiān)督站
各種通知、通報、檢查意見資料
工程名稱
施工單位
工程質(zhì)量事故
報告、處理措施、處理結(jié)果資料
工程名稱
施工單位
工程質(zhì)量事故報告
報告單位 事故發(fā)生時間
工程名稱 事故發(fā)生地點
施工單位 事故造成損失
設(shè)計單位 事故造成傷亡
建設(shè)單位 監(jiān) 理 單 位
事故情況及主要原因：
采取措施和處理情況：
報告單位工程負(fù)責(zé)人： 報告人： 報告日期： 年 月 日
工程質(zhì)量事故處理記錄表
建設(shè)單位 單位工程名稱
監(jiān)理單位 事故發(fā)生時間
設(shè)計單位 事故造成損失
施工單位 主要責(zé)任單位
事故情況：
事故原因：
處理結(jié)果：
建設(shè)單位：
年 月 日 監(jiān)理單位：
年 月 日 設(shè)計單位：
年 月 日 施工單位：
年 月 日
年 月 日
填表人： 年 月 日
分部、分項工程質(zhì)量檢驗評定
記 錄 資 料
工程名稱
施工單位
分部、分項工程質(zhì)量評定資料目錄
單位工程名稱：
序號 分部工程名稱 分項工程個數(shù) 分項工程名稱 份 數(shù) 備 注
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