重構中國基本醫(yī)療保險制度的政策構想

由于我國醫(yī)療保險制度存在諸多缺陷，中國基本醫(yī)療保險制度面對社會經(jīng)濟環(huán)境的變化而不斷做出的調控不僅缺乏效率，而且也失去其公正性，我們稱之為醫(yī)療保險制度改革的“低效率應變”。從中國基本醫(yī)療保險制度改革的目標及其不成功的根源分析來看，醫(yī)療保險制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑基本醫(yī)療服務體系的基礎上，強化制度設計與政府責任機制改革。 1. 重塑基本醫(yī)療服務的理論基礎。為了對基本醫(yī)療服務重新給予明確的、具有可操作性和統(tǒng)一評價標準的界定，我們將基本醫(yī)療服務定義為與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，能夠充分供給的醫(yī)療服務。重新定義的基本醫(yī)療服務應具有以下三個特點：一是廣泛性，即基本醫(yī)療服務的覆蓋面應當包括城市中每一個居民。這種醫(yī)療服務是居民能夠普遍和廣泛使用的，并且這種使用很少存在競爭性和排他性。二是公平性，即居民所享受基本醫(yī)療服務的水平是公平的。無論何時何地，無論其身份和地位，居民都能享受到同等的醫(yī)療服務，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對應的醫(yī)療服務。三是必需性。首先在服務需求性上，應針對嚴重影響居民健康水平的疾病提供醫(yī)療服務。其次在服務供給上，這種醫(yī)療服務不僅具有成熟的醫(yī)療技術，而且這種醫(yī)療技術是有效的、可靠的和經(jīng)濟的。再者，在服務承擔能力上，這種服務供給是社會公眾能夠承受得起的，并且能夠充足供應。 根據(jù)當前衛(wèi)生政策、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構的布局和功能、醫(yī)療服務及其市場的特點，以及基本醫(yī)療服務的特征，我們認為，通過醫(yī)療服務的場所來界定基本醫(yī)療服務，可以避免技術性界定的缺點，有效地實現(xiàn)政策目標，即將基本醫(yī)療服務界定為：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以及經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心審核轉診到高級別醫(yī)療機構的醫(yī)療服務。根據(jù)服務場所來界定，基本醫(yī)療服務的范圍應包括兩個方面：一是在現(xiàn)行醫(yī)療服務內(nèi)容框架下，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心對常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病等患者提供的醫(yī)療服務；二是對一些復雜性疾病或疑難性疾病患者，經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診到醫(yī)療服務中心進行檢查和治療所享受的醫(yī)療服務。其他形式的醫(yī)療服務內(nèi)容，均不在基本醫(yī)療服務的范圍內(nèi)。 2. 改革、發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務體系。盡快改革現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務機構，建立以政府為主導、社區(qū)自治組織參與管理、衛(wèi)生行政部門實施行業(yè)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任負責制，形成由政府購買公共衛(wèi)生和預防保健服務，醫(yī)療保險機構購買基本醫(yī)療服務以及社會購買延伸服務的新體系。新體系的特征是通過戶籍制管理模式，以家庭健康檔案為抓手，建立以“全科團隊服務組”為核心的新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式。通過與居民簽約的方式，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要為居民提供基本醫(yī)療服務和預防、康復、保健、宣教、計劃生育等“六位一體”的衛(wèi)生服務。 3. 完善制度設計，促使各方激勵相容。改變過去由政府財政投入和經(jīng)營收入相結合的補償機制，克服過度用藥和過度檢查的弊端。根據(jù)上海市浦東社區(qū)衛(wèi)生服務改革的經(jīng)驗，對中心各類人員實施分類補償，并逐步由后付制向預付制過渡。分類補償?shù)膬?nèi)容包括：全科團隊服務組的勞務性收入用來補償其成員及服務系統(tǒng)工作人員的勞務性成本(工資收入和社會保障“四金”的繳納)及部分管理和服務的成本；藥房工作人員的收入來自藥品的利潤，其標準按中心平均水平核計，與藥品利潤脫鉤；檢查工作人員的收入來自檢查項目的利潤，其標準按中心平均水平核計，與檢查獲得的利潤脫鉤。通過“藥品費和檢查費的剝離、以勞務補勞務”的原則改革補償機制，在現(xiàn)行條件下使社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)居民和醫(yī)療保險三方形成良好的運行和補償機制。藥品收益和醫(yī)技收益單獨核算，并與醫(yī)生的收入完全脫鉤，從機制上杜絕醫(yī)生通過過度用藥和過度檢查獲得利益的可能性。這樣，醫(yī)護人員獲得的經(jīng)濟利益將依賴于其為社區(qū)居民患者提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務量(包括數(shù)量和質量)。將藥劑人員和醫(yī)技人員的收入剝離出來，分別由藥品收益和醫(yī)技收益支付，一方面在不突破醫(yī)療保險總額的情況下使醫(yī)護人員收入增加成為可能，另一方面大大促進中心的“醫(yī)藥分離”，減少浪費，提高衛(wèi)生資源利用的效率，并為“藥、檢收支兩條線”的零結余運行模式奠定了基礎。 4. 強化政府責任機制改革。關于基本醫(yī)療保險制度改革，政府的角色應主要定位于財政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。首先，應重新定位公共財政在醫(yī)療保險方面的功能。在當前公立非盈利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導地位的背景下，公共財政在醫(yī)療服務市場中的功能應定位在重點保障基本醫(yī)療服務需求上。在此基礎上，還應當支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構轉制和加強人才培養(yǎng)和科學研究。其次，打破行政性壟斷之后，政府要加強對醫(yī)療服務機構、藥品流通及價格方面的監(jiān)管，尤其是建立醫(yī)藥專營制度和醫(yī)藥信息披露制度。實行醫(yī)藥專營制度的目的在于打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，促使醫(yī)、藥經(jīng)營分開，以實現(xiàn)“醫(yī)院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式。最后，強化醫(yī)療信息披露制度則有助于減少或消除醫(yī)療保險相關主體(如醫(yī)保中心、醫(yī)院、藥品企業(yè)以及患者等)之間的信息不對稱問題，并進而遏制由此產(chǎn)生的道德風險和費用上升問題。信息披露的主要內(nèi)容應包括醫(yī)療服務、藥品價格以及與醫(yī)療保險基金和被保險人利益密切相關的信息，如醫(yī)療組和醫(yī)生的背景信息、醫(yī)療服務價格和明細清單、醫(yī)療用品及費用，各醫(yī)院和藥店主要藥品的出廠、批發(fā)和零售價格信息等。 由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心是從三級醫(yī)療網(wǎng)絡改變和分化而來，居民認為它是醫(yī)療技術水平最低的醫(yī)療供給單位，與其健康收益最大化的目標相沖突。如果采用行政干預的方式剝奪居民的自由就診權利，必然會受到巨大的阻力和由此產(chǎn)生的社會成本。所以，不能采用強制性干預手段將基本醫(yī)療服務需求的供給定點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而應當根據(jù)對醫(yī)療服務中心和社區(qū)服務中心功能的區(qū)分，在公平和公正的基礎上，通過市場經(jīng)濟杠桿的作用進行導向，由居民自愿進行選擇。