中國基本醫(yī)療保險制度改革面臨的三大矛盾

1998年，國務(wù)院確定了在城鎮(zhèn)建立基本醫(yī)療保險制度，即向城鎮(zhèn)居民提供法律規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)項目的保險制度，其費用主要由企業(yè)(單位)和個人共同負擔(dān)，這就是所謂的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的四原則。經(jīng)過近年的改革與推進，中國社會醫(yī)療保險制度在全國各城鎮(zhèn)(地區(qū))雖然已經(jīng)基本建立起來，但是暴露出來的問題和矛盾卻越來越突出，集中體現(xiàn)在以下三個方面： 1. 個人健康需求無限性(表達)與醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性。 由于健康對個人太重要從而具有無限的價值，因此個人對與健康相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的消費也就可能是無止境的。正如Kornai(2003)所指出的：“健康、減少身體痛苦和生存同別的任何事物相比都是具有特殊的無可比擬的價值?！?一方面，健康越來越成為人們生活的核心目標(biāo)，其重要性與地位不斷上升，這意味著個人為獲取特定的醫(yī)療服務(wù)而愿意支付的可能價格是十分不確定或高昂的。但是，另一方面，醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展意味著要維持人們的健康水平則需要越來越多的資源。一定的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，尤其我國還是一個發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展水平不高，但卻要維持著類似于發(fā)達國家的健康水平，不僅國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入是有限的，而且絕大多數(shù)收入水平相當(dāng)?shù)偷纳鐣妼︶t(yī)療服務(wù)的支付能力也是相當(dāng)?shù)偷?。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人均收入的提高，以及整個社會老齡化趨勢的加快，中國社會對醫(yī)療保健的總體需求水平正在急劇膨脹，并且，這一擴張速度和幅度所需要的醫(yī)療衛(wèi)生資源已經(jīng)超出了現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平的提供能力 醫(yī)療保險改革的這兩個基本前提是一個長期的趨勢，而目前我國面臨的問題與調(diào)整任務(wù)卻更加艱巨。 2. 窮人利用不足與富人過度利用的矛盾。 基本醫(yī)療保險制度隱含的不公平性不僅僅意味著下文將要討論的社會低。覆蓋率問題，而且還體現(xiàn)在窮人對醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人過度利用的矛盾方面。由于經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，我國基本醫(yī)療保險制度強調(diào)只能提供“低水平”的醫(yī)療保障。所以，現(xiàn)在的基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)帳結(jié)合的制度，其中，個人賬戶只用于支付小病或者小額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金才用于支付大病或大額醫(yī)療費用，但是，對統(tǒng)籌基金的支付實施起付線、統(tǒng)籌支付比例和最高支付限額的限制。起付線之下醫(yī)療費用由職工用本人個人賬戶基金或現(xiàn)金支付。由于個人賬戶的私有權(quán)性質(zhì)，使用個人賬戶支付醫(yī)療費用并不存在風(fēng)險分擔(dān)的作用，一旦窮人得了大病，還得依賴統(tǒng)籌賬戶。然而，由于封頂線的存在，少數(shù)得了大病的窮人超過封頂線之上的大額醫(yī)療費用就無法負擔(dān)了，或干脆無法接受封頂線之上的大病治療服務(wù)。雖然基本醫(yī)療保險制度明確規(guī)定了其保障水平之外的費用或風(fēng)險留給補充或商業(yè)醫(yī)療保險等方式加以解決，但是，對于絕大多數(shù)窮人而言，很難真正購買或享受到商業(yè)醫(yī)療保險。相反，對于那些收入相對高的富人而言，各種補充醫(yī)療或商業(yè)醫(yī)療保險計劃則可以足夠保障其任何疾病或費用風(fēng)險的。因此，基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計在實際上將大部分窮人的醫(yī)療保障水平只僅僅限制在發(fā)生頻率高、損失費用相對較小的醫(yī)療服務(wù)上，而將窮人可能面臨的與大病風(fēng)險相關(guān)的大額醫(yī)療費用排除在保障之外，可是，富人卻能通過補充或商業(yè)醫(yī)療保險計劃來避免窮人的不幸?？傊?，窮人對醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人的過度利用正是基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)在弊端之一，而且，這些弱勢群體往往是那些本身還沒有被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋的群體。 3. 醫(yī)療價格(成本)高與制度“廣覆蓋”目標(biāo)的矛盾。 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，消費者醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長。在現(xiàn)行醫(yī)保制度和現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平下，受福利制度剛性原則的影響，繼續(xù)實施保障人群、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療機構(gòu)的全面覆蓋，將面臨巨大的壓力。1998年的醫(yī)療保險制度改革提出了“低水平、廣覆蓋”的原則，而這一原則內(nèi)在地要求醫(yī)療成本低廉，才能實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)需求的“普惠制”目標(biāo)。但是，在實際運行過程中，基本醫(yī)療保險制度的承諾仍難以兌現(xiàn)。這是因為：一方面是醫(yī)療服務(wù)成本與價格的不斷攀升，另一方面是基本醫(yī)療保險制度的社會參與率還十分低下。 20世紀(jì)90年代以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用呈快速增長趨勢，其主要評價指標(biāo)——衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重，由1990年的4.01％增長到2000年的5.3％，已經(jīng)超過世界衛(wèi)生組織提出的5％的標(biāo)準(zhǔn)。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的進步，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長成為一種必然的趨勢。上海市作為我國社會經(jīng)濟發(fā)展的龍頭，具有示范效應(yīng)。在社會經(jīng)濟改革取得顯著成效并快速發(fā)展的同時，醫(yī)療費用更是以驚人的速度增加。特別是在1983年至1993年的十年間，上海市的醫(yī)療費用由3.2億元增長到50.3億元，年均增長率為31.8％，而同期國民生產(chǎn)總值(GNP)的增長率為15.7％，超過16.1個百分點。20世紀(jì)90年代是上海市經(jīng)濟發(fā)展的高速增長期，其國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的年均增長率達到26.6％，但是，同期醫(yī)療費用的增長率竟高達39.2％，超過GDP年增長率的12.6個百分點。鄧大松等(2003)在測算老齡化趨勢下中國基本醫(yī)療保險籌資費率趨勢時指出，隨時間推移，人均醫(yī)療費用支出相對人均工資而言以較快速度增長時，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費率的急劇增長，結(jié)果將導(dǎo)致醫(yī)療保險費率在2005年的增長絕對額達到人均工資的11.28％—13.34％，幅度達到205％—299％，增長幅度極快。若無相應(yīng)控制指數(shù)，將導(dǎo)致總體醫(yī)療費用的加速膨脹。 國際勞工組織(ILO)1978年通過的第67號國際公約，呼吁各國政府為達到2000年“人人享有醫(yī)療”的目標(biāo)而努力。1997年1月15日，中國政府承諾于2000年基本實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”。但是，自從1998年全國各地啟動實施基本醫(yī)療保險制度以來至2002年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)僅為9400萬人，還不足1億人。沒有參加醫(yī)療保險的社會公眾除了絕大多數(shù)的農(nóng)民之外，還有相當(dāng)多的民營企業(yè)和三資企業(yè)的職工、個體工商戶、外來勞工者以及城鎮(zhèn)弱勢群體(如下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員等)，而參加社會醫(yī)療保險的主要是有支付能力的政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益好的國有企業(yè)、集體企業(yè)職工當(dāng)然，現(xiàn)在效益好的民營企業(yè)和外資企業(yè)也越來越多地為員工提供醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險的公正性要求“低水平、廣覆蓋”，而現(xiàn)實的情形則是社會覆蓋率十分低，并且參保的職工年齡結(jié)構(gòu)還趨于老年化。這一沖突削弱了。社會保險基金的累積性和風(fēng)險分散功能。一方面，弱化了保險統(tǒng)籌基金的社會水平互助互濟性以及醫(yī)療費用在不同收入水平的人際間的均衡分擔(dān)性；另一方面，也導(dǎo)致了個人賬戶的垂直積累保障作用大大減弱。所以，這既不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，也沒有體現(xiàn)出社會保險的共濟性與公平性，同時，還危及醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是一個奇跡，又存在潛在的矛盾且處于高風(fēng)險位運行。如果不能解決矛盾，奇跡必難以維持。因此，必須設(shè)計一個有效的醫(yī)療服務(wù)與保險制度。