安全
“怎么會(huì)發(fā)生事故呢?看起來(lái)一切都挺好的呀!”許多人在事故發(fā)生后的第一反應(yīng)是這樣的,我們想不通怎么會(huì)這樣?然后我們非常認(rèn)真地看事故調(diào)查報(bào)告,發(fā)現(xiàn)原來(lái)事故僅僅源于一個(gè)未拔下來(lái)的充電器,或者僅僅來(lái)源于一個(gè)員工一個(gè)不小心的疏忽,甚至僅僅來(lái)源于一個(gè)未清理走的螺絲。細(xì)節(jié),細(xì)節(jié),全都是細(xì)節(jié)!千里長(zhǎng)堤潰于蟻穴!蟻穴是什么?是非常非常小的孔洞,平時(shí)我們看不到!但我們會(huì)看到螞蟻!當(dāng)我們看到很多螞蟻,甚至排成隊(duì)的螞蟻時(shí),我們才知道危險(xiǎn)已在腳下!當(dāng)我們能夠看到螞蟻的洞穴時(shí),在長(zhǎng)堤之下已是千瘡百孔。必須留意到那些細(xì)微之處,必須關(guān)注到這些細(xì)微的變化,必須有行動(dòng)的能力發(fā)現(xiàn)并且警醒!—這需要專注!必須精準(zhǔn)地判斷這些細(xì)微變化所預(yù)示的趨勢(shì),必須在趨勢(shì)形成之前,準(zhǔn)確地采取行動(dòng),切斷并遏制甚至轉(zhuǎn)化!—這需要專業(yè)!必須保持終如一的態(tài)度、始終如一的精準(zhǔn),這是對(duì)自己專業(yè)能力、成果細(xì)節(jié)的絕對(duì)把握、是對(duì)所有細(xì)節(jié)的信心與承擔(dān)!—這就是細(xì)節(jié)的成敗!
巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司“環(huán)大西洋”號(hào)海輪是一艘性能先進(jìn)的船只,但它卻在一次海難中沉沒(méi)了,21名船員全部遇難。當(dāng)救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí),環(huán)大西洋號(hào)海輪消失了,21名船員不見(jiàn)了,海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩斯密碼。救援人員看者平靜的大海發(fā)呆,誰(shuí)也想不明白在這個(gè)海況極好的地方到底發(fā)生了什么,從而導(dǎo)致這艘最先進(jìn)的船沉沒(méi)。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子,打開(kāi)瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫(xiě)著:
一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈,想給妻子寫(xiě)信時(shí)照明用。
二副瑟曼:我看見(jiàn)理查德拿著臺(tái)燈回船,說(shuō)了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái),但沒(méi)有干涉。
三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題,就將救生筏綁在架子上。
二水戴維斯:離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。
二管輪安特耳:我檢查消防設(shè)施時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換。
船長(zhǎng)麥凱姆:起航時(shí),工作繁忙,沒(méi)有看甲板和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告。
機(jī)匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒房間的消防探頭連續(xù)警報(bào)。我和瓦爾特進(jìn)去后,未發(fā)現(xiàn)火苗,判斷探頭誤報(bào)警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。
大管輪惠特曼:我說(shuō)“正忙著,等一會(huì)拿給你們。”
服務(wù)生斯科尼:3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他,他不在,坐了一會(huì),隨手開(kāi)了他的臺(tái)燈。
大副克姆普:3月23日13點(diǎn)半,帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視,沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間,說(shuō)了句:“你們的房間自己進(jìn)去看看”。
一水蘇勒:我笑了笑,也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在克姆普后面。
一水羅伯特:我也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在蘇勒后面。
機(jī)電長(zhǎng)科恩:3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳閘了,因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)的現(xiàn)象,沒(méi)多想,就將閘合上,沒(méi)有查明原因。
三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒(méi)有問(wèn)題后,又讓機(jī)艙打開(kāi)通風(fēng)閥。
大廚史若:我接馬辛電話時(shí),開(kāi)玩笑說(shuō):“我們這里有什么問(wèn)題?你還不來(lái)幫我們做飯?”然后問(wèn)烏蘇啦:“我們這里都安全吧?”
二廚烏蘇啦:我回答:“我也感覺(jué)空氣不好,但覺(jué)得我們這里很安全。”就繼續(xù)做飯。
機(jī)匠努波:我接到馬辛電話后,打開(kāi)通風(fēng)閥。
管事戴思蒙:14點(diǎn)30分,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會(huì)餐。
醫(yī)生莫里斯:我沒(méi)有巡診。
電工荷爾因:晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。
最后是船長(zhǎng)麥凱姆寫(xiě)的話:19點(diǎn)30分發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí),理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒穿,一切糟糕透了,我們沒(méi)有辦法控制火勢(shì),而且火越來(lái)越大,直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤,但卻釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。”
你能想象在這寂靜的海面上,曾經(jīng)有一艘船上有21個(gè)人,都犯了一點(diǎn)點(diǎn)小錯(cuò)誤,不僅搭上了自己的性命,也讓同伴一起葬身海底。盡管這起海難的所有見(jiàn)證人都已遇難,沒(méi)人能夠完整描述當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景,但根據(jù)21位船員的簡(jiǎn)單告白,我們還是可以還原一下事故真實(shí)場(chǎng)景中的細(xì)節(jié):
細(xì)節(jié)一:一水理查德違反船上的安全規(guī)定,把一個(gè)臺(tái)燈帶上了船,成為事故的導(dǎo)火索。
細(xì)節(jié)二:二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)”,但并沒(méi)有制止其帶上船,也違反了互相監(jiān)督責(zé)任放縱危險(xiǎn)的存在。
細(xì)節(jié)三:三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題,違反安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定,沒(méi)有立刻修復(fù),而是把救生筏綁在架子上,以至于55個(gè)小時(shí)后,全體船員無(wú)法放下救生筏失去逃生機(jī)會(huì)。
細(xì)節(jié)四:二水戴維斯在離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上而未按安全規(guī)程立即更換,致使無(wú)法阻斷擋煙火的漫延和迅速擴(kuò)散。
細(xì)節(jié)五:當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕,沒(méi)有及時(shí)排除故障,無(wú)法實(shí)施滅火措施。
細(xì)節(jié)六:船長(zhǎng)麥凱姆忽略安檢程序,起航時(shí),“沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告”,是因?yàn)?ldquo;工作繁忙”。
細(xì)節(jié)七:在發(fā)生火災(zāi)的前4個(gè)小時(shí),機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報(bào)警,就拆掉了探頭而沒(méi)有及時(shí)換新。4小時(shí) 后房間著火時(shí),未能及時(shí)報(bào)警,延誤了撲火時(shí)間。
細(xì)節(jié)八:大管輪惠特曼,由于正在忙別的事情,沒(méi)有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾,更沒(méi)有跟蹤此事。
細(xì)節(jié)九:23日13點(diǎn)服務(wù)生斯科尼在理查德房間“隨手開(kāi)了他的臺(tái)燈”。
細(xì)節(jié)十:大副克姆普在起火前半小時(shí)進(jìn)行安全巡檢時(shí),沒(méi)有進(jìn)入理查德和蘇勒的房間,以“你們的房間自己進(jìn)去看看”而結(jié)束安全巡檢。
細(xì)節(jié)十一:一水蘇勒沒(méi)有執(zhí)行大副克姆普的指示,也未檢查即將起火的房。
細(xì)節(jié)十二:一水羅伯特也沒(méi)有執(zhí)行大副的指示,也沒(méi)有檢查房間。
細(xì)節(jié)十三:當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí),機(jī)電長(zhǎng)科恩沒(méi)有認(rèn)真檢查原因,“沒(méi)多想,就將閘 合上”。
細(xì)節(jié)十四:三管輪馬幸感到空氣不好時(shí),便問(wèn)了廚房認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)題,沒(méi)有向克姆普?qǐng)?bào)告,而是讓機(jī)艙打開(kāi)通風(fēng)艙,從而加速了明火的蔓延。
細(xì)節(jié)十五:大廚史若在確認(rèn)廚房未起火后,沒(méi)有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位,而是要求其他人來(lái)幫助做飯。
細(xì)節(jié)十六:二廚烏蘇拉也“感覺(jué)到空氣不好”,但覺(jué)得廚房很安全,就繼續(xù)做飯,而沒(méi)有提醒有關(guān)船員,更沒(méi)有向大副和船長(zhǎng)報(bào)告,要求檢查空氣不好的原因。
“環(huán)大西洋”號(hào)的這些細(xì)節(jié)失誤的總和導(dǎo)致了這條船和21名船員的沉入海底。我們甚至可以假設(shè):任何船員堅(jiān)持了安全規(guī)章,這些細(xì)節(jié)中至少有一個(gè)被真實(shí)地做到了,21位船員就有可能生還,或者阻止火勢(shì)發(fā)展、或者讓火蔓延得慢一些、或者逃生出來(lái),或者至少有機(jī)會(huì)等到救援船只的到達(dá)。
這就是細(xì)節(jié)!而且這些細(xì)節(jié)我們是如此熟悉:允許了不該允許的,放松了不該放松的,沒(méi)去確認(rèn)應(yīng)該確認(rèn)的,沒(méi)有更換應(yīng)該更換的,沒(méi)有維修應(yīng)該修好的……,這不需要你有多專業(yè),這需要的是“專注與嚴(yán)格”!當(dāng)我們所有人都不把“這些都懂卻都不在意的事情”當(dāng)一回事兒時(shí),危險(xiǎn)就在聚集,風(fēng)險(xiǎn)就在上升。
一時(shí)的放松、一時(shí)的偷懶,可能換來(lái)的是“禍從天降、悔不當(dāng)初”,我們要牢記時(shí)常的安全教育課所播放的安全事故的事例教訓(xùn),將反“三違”、除隱患、保安全的責(zé)任放在一切工作的首位。因?yàn)橹挥性诒U献陨戆踩那疤嵯虏拍芨訉W⒌赝度氲焦ぷ髦腥?,改掉工作中的不?guī)范行為。關(guān)注細(xì)節(jié)、把握細(xì)節(jié),才能追求完美。
讓平安和幸福伴隨著我們的每一天。