中國基本醫(yī)療保險制度改革不成功的根源分析

中國基本醫(yī)療保險制度改革不成功的根源在于：一方面是界定基本醫(yī)療服務(wù)的理論基礎(chǔ)缺乏可操作性，另一方面是現(xiàn)行制度設(shè)計和醫(yī)療服務(wù)體系沒有能夠有效地克服各利益相關(guān)方的機會主義行為和控制壟斷勢力的不利影響，結(jié)果使得改革的正義目標和效率目標落空。具體來說，可以從基本醫(yī)療服務(wù)理論基礎(chǔ)的脆弱性、補償機制的扭曲以及三方目標和行為沖突等方面加以討論。 1. 基本醫(yī)療保險界定之理論基礎(chǔ)的脆弱性。 現(xiàn)階段的基本醫(yī)療服務(wù)在理論上可以定義為：在一定的社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)學科技水平進步的條件下，為全體居民提供的在醫(yī)療技術(shù)上具有合理性、需方有經(jīng)濟承受能力，并在疾病診治過程中必需的醫(yī)療服務(wù)，即技術(shù)合理性、經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療服務(wù)必需性三者的集合。目前對基本醫(yī)療服務(wù)的定義，盡管在認識上還存在一些誤區(qū)，但基本遵循了這一理論假設(shè)，從政策和技術(shù)操作上做出了雙重界定。從政策層面看，當前我國醫(yī)療保障制度的主要目標是通過提供價格比較低廉、效果比較好的基本醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾的需求。一、二級醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院除了基本醫(yī)療服務(wù)，更側(cè)重于高水平的服務(wù)(代表了醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的方向)；從技術(shù)操作層面看，主要通過制定和實施基本用藥目錄、基本檢查項目和基本診療規(guī)范來實現(xiàn)?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)就診，享受的醫(yī)療服務(wù)在上述規(guī)定范圍內(nèi)的，通過醫(yī)療保險公司審核后按一定比例報銷。如果醫(yī)療服務(wù)項目超出上述規(guī)定范圍，則由患者自負費用。 現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策對基本醫(yī)療服務(wù)的界定，其目標是明確的，但是在內(nèi)容、方法上采用個案化的方式進行技術(shù)性界定，忽略了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與市場的特點和醫(yī)療技術(shù)的復雜性，造成基本醫(yī)療服務(wù)的邊界模糊和實施過程中的泛化，看似內(nèi)容明確、形式規(guī)范，但在實施過程中缺乏統(tǒng)一的衡量和評價標準，操作性差。由于醫(yī)療服務(wù)是一種個性化的服務(wù)商品，疾病的多樣性、同一疾病的病因多樣性、疾病程度的連續(xù)變動性、疾病的演變和轉(zhuǎn)換，以及疾病治療方案的多樣性等等，使得技術(shù)合理性和醫(yī)療服務(wù)必需性必須根據(jù)個性差異進行詳盡分類，而這種分類幾乎是一個無窮盡的結(jié)果。不僅如此，在醫(yī)學技術(shù)上，我們還存在著許多未知的東西，需要我們在實踐中去探索。因而，存在著排除性診斷和探索性治療。由于醫(yī)療服務(wù)供給的趨利動機和趨利行為的存在，在政策操作上，很難判斷這種排除性診斷和探索性治療的合理性，也無法判定是“趨利”供給，還是“診療”供給。對基本醫(yī)療服務(wù)界定存在的邊界模糊和缺乏可操作性造成了許多嚴重的問題，如一方面是公眾對衛(wèi)生資源有過度利用的傾向和政治壓力。消費者對高、精、尖醫(yī)療技術(shù)的追求和對政府過度依賴，而忽視自己的實際支付能力，希望高福利政策覆蓋的范圍擴大和泛化；另一方面是政府對醫(yī)療服務(wù)的過度保障?；踞t(yī)療服務(wù)界定不清，使政府對衛(wèi)生的財政投入受到挑戰(zhàn)，在保障醫(yī)療服務(wù)需求下產(chǎn)生了巨大的壓力，并通過限制醫(yī)療服務(wù)價格等強勢手段將壓力傳遞到醫(yī)療機構(gòu)。 2. 補償機制的扭曲。 現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)補償機制是財政撥款和業(yè)務(wù)收益相結(jié)合的復合型模式。公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生分配和補償基本原理是依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模大小進行財政補貼，即根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核定的住院床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)，通過補償其醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)成本的消耗，來保障醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。這種分配和補償機制在計劃經(jīng)濟時代發(fā)揮了重要作用。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)受市場利益驅(qū)動，市場經(jīng)營行為不斷加劇。目前，醫(yī)療機構(gòu)形成以醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營性收入補償為主和公共財政投入補償為輔的格局，公共財政投入占醫(yī)療機構(gòu)總收入比例不到10％。由于公共財政分配與醫(yī)療機構(gòu)實際業(yè)務(wù)狀況的脫離，公共財政投入逐漸喪失了政策導向的作用，從而直接影響公共財政的合理利用和職能的體現(xiàn)，這與市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展和公共財政應當發(fā)揮的基本功能不相適應。 由于財政撥款在一定時期是有限的，并保持相對穩(wěn)定的水平。因此醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)與藥品收益決定了醫(yī)務(wù)人員的收入和醫(yī)院的發(fā)展，成為其利益的驅(qū)動力。由于勞務(wù)收費項目價格偏低，而藥品加成率和檢查等醫(yī)技項目的收益率相對較高，在現(xiàn)行補償機制和收費標準不變的條件下，增加業(yè)務(wù)收益是提高醫(yī)生收入的唯一途徑。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，利用其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的壟斷地位，通過“大處方”和“大檢查”等方式拉動醫(yī)療服務(wù)需求。由此形成的過度供給造成資源的浪費和不合理消費，促進了醫(yī)療費用的高速增長，從而給政府、單位和居民造成巨大的在現(xiàn)有經(jīng)濟水平下難以承受的經(jīng)濟負擔。 3. 信息不對稱下的三方目標和行為沖突。 醫(yī)療保險部門、醫(yī)院和患者構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)市場的主體，相互聯(lián)系且相互制約，并通過醫(yī)療服務(wù)價格和衛(wèi)生政策的作用來調(diào)整各自的行為和利益，但是，三方主體追求的目標卻不盡相同。其中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標是國際化、現(xiàn)代化與科技化，不過，醫(yī)院總是在追求醫(yī)療保障能力和科技水平不斷提高的同時，還尋求經(jīng)營收入的最大化。而醫(yī)療保險部門的目標是維持醫(yī)療保險基金的平衡，為此，要堅持兩個合理使用，即資源使用合理與個人負擔合理。患者個人的目標則是健康收益最大化。保險部門和醫(yī)院之間的關(guān)系表現(xiàn)在：醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)范圍向醫(yī)療保險公司申請醫(yī)療費用，醫(yī)療保險公司通過核付診療報酬定期與醫(yī)院結(jié)算；保險部門和患者之間的關(guān)系表現(xiàn)為：患者(特指被保險人)通過交納一定比例的約定保險費用向醫(yī)療保險公司投保，與醫(yī)療保險公司簽訂保險合同，有遵守合同規(guī)定的義務(wù)和享受保險合同約定補償?shù)臋?quán)利，醫(yī)療保險公司根據(jù)醫(yī)療保險的政策，負責承擔簽約患者的醫(yī)療保險，并對就診的患者給予一定的經(jīng)濟補償；患者和醫(yī)院之間的關(guān)系表現(xiàn)在：患者生病后通過負擔部分醫(yī)療費用去醫(yī)院就診，醫(yī)院為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 由于醫(yī)療服務(wù)市場上的信息不對稱問題和“兩權(quán)合一”的特性，醫(yī)療保險行業(yè)涉及的多方參與者(如醫(yī)院、藥品商、作為被保險人的患者以及保險方)之間的關(guān)系變得更加復雜，尤其是政府作為一方當事人參與到社會醫(yī)療保險中，各當事方相互之間的合謀、勾結(jié)的機會主義難題就更加嚴重。如醫(yī)生和保險人之間由于信息不對稱，病人和醫(yī)生會合謀向保險機構(gòu)謊報病情，或夸大疾病的嚴重程度，以騙取更高的醫(yī)療費用償付，最大化兩者的剩余。同樣，由于病人在另一些方面的信息劣勢和“兩權(quán)合一”的特征，醫(yī)生(機構(gòu))和醫(yī)藥公司也會合謀或合作，增加病人醫(yī)療的檔次、供給量或過度提高其醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)水平和經(jīng)營高價藥品等，獲取租金。當然，作為被保險人的病人自身也會有強烈的動機過度消費醫(yī)療服務(wù)。尤其是，一些對患者個人健康十分有益但卻對承保的疾病治療療效很不顯著的醫(yī)療服務(wù)。因為他們不必為所使用的醫(yī)療服務(wù)支付全部的邊際成本，形成事后的道德風險(或其他非保險責任范圍之內(nèi)的疾病治療)。信息不對稱下的機會主義難題加劇了醫(yī)療保險三方當事人相互之間的目標和行為沖突，主要體現(xiàn)在以下三個方面： 首先是醫(yī)療保險公司和醫(yī)院之間關(guān)系趨于緊張。目前，我國醫(yī)療保險公司的性質(zhì)屬于政府投資經(jīng)營的國家保險，主要職能是管理和運營保險基金，負責醫(yī)療服務(wù)的審核和監(jiān)督，其目標利益的核心在于維持醫(yī)療保險基金的平衡。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)院負責向患者提供醫(yī)療服務(wù)，其目標利益的核心表現(xiàn)為提高其經(jīng)營收入，促進醫(yī)院保障能力和醫(yī)療技術(shù)水平的提高和發(fā)展。醫(yī)療保險公司和醫(yī)院的沖突在于醫(yī)療費用的控制上?，F(xiàn)行的醫(yī)院補償機制決定了其發(fā)展在很大程度上依賴于經(jīng)營收入的增加，因此，醫(yī)院的趨利行為使醫(yī)療費用快速增長。醫(yī)療保險基金的數(shù)量是一定的，而當前的醫(yī)療保障制度采用后付制的支付方式，即根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)量，經(jīng)醫(yī)療保險公司審核后進行結(jié)算。高速增長的醫(yī)療費用使醫(yī)療保險基金無法負擔，為了維持醫(yī)療保險基金的平衡，醫(yī)療保險公司通過政府制定和實施了一系列的政策來進行調(diào)控，如近年來實施的“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”、“醫(yī)藥分離”、“總額控制”等，分別通過控制醫(yī)院醫(yī)療費用的增長速度、控制藥品的收入和強制限制醫(yī)院經(jīng)營收入的總額等具體方式來控制醫(yī)療費用的增長。雖然取得了一定的成效，但現(xiàn)行體制在較大的程度上還是抑制了醫(yī)院的發(fā)展，造成醫(yī)療保險公司和醫(yī)院的關(guān)系緊張。 其次是醫(yī)院和作為患者的公眾之間的沖突加劇。公眾的根本利益是滿足醫(yī)療服務(wù)的需求，保證其良好的健康狀態(tài)。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求看，居民醫(yī)療服務(wù)需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸。公眾對健康有更高的要求，不僅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)。但是，由于現(xiàn)行醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的范圍和醫(yī)療費用總額進行了嚴格控制，因此，醫(yī)院不僅無法為患者提供其所需要的和滿意的醫(yī)療服務(wù)，而且甚至影響到患者能否及時就診以得到基本醫(yī)療服務(wù)的地步。雙方?jīng)_突的根源在于：受現(xiàn)行體制下福利剛性的影響，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求過高，而在現(xiàn)行醫(yī)保政策和補償機制下，醫(yī)院又無法滿足患者的需求。 最后是關(guān)于醫(yī)療保險公司和作為患者的公眾之間的沖突問題。隨著醫(yī)療服務(wù)需求和費用的不斷增長，醫(yī)療保險公司為了保持醫(yī)療保險基金的平衡，大體上面臨兩種選擇：一是擴大醫(yī)療保險基金總盤子，即通過提高政府、投保單位或被保險人繳納的保險費用來增加醫(yī)?；鸬目傤~；二是控制醫(yī)療服務(wù)的消費，即在現(xiàn)有醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上，通過控制醫(yī)療服務(wù)范圍和醫(yī)療服務(wù)費用來維持基金的平衡。由于受到患者醫(yī)療服務(wù)需求的增長和福利剛性的影響，患者的醫(yī)療服務(wù)消費即使存在不合理情況，但是，醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)消費的強制性控制將構(gòu)成最后一道防線，使患者和醫(yī)院之間的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險公司和作為患者的公眾身上，且有逐漸加劇的趨勢，從而導致兩者之間的沖突。 在糾清問題的根源之后，醫(yī)療保險制度的改革或許會更加順利，雖然路途艱辛漫長但結(jié)果必定是光明的。