吉林省萬寶煤礦小新井“12.6”特別重大井下火災事故分析

2002年12月6日8時55分，吉林省萬寶煤礦小新井發(fā)生特別重大井下火災，造成27人遇難，3人下落不明。 一、事故經(jīng)過與概況 發(fā)生事故的萬寶煤礦小新井采用斜井階段開拓，有標高+210和+140兩個開采水平；使用串車分兩段提升運輸，在井口和+210水平設置兩個絞車房。事故是由于位于上層+210水平井下暗絞車房發(fā)生火災，產(chǎn)生的濃煙和一氧化碳隨風流流動，致使在下層的+140水平的30名作業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)情況異常后，于逃生過程中窒息、中毒死亡。 12月6日8時，當班工人60人入井，其中上層+210水平有30人作業(yè)，下層+140水平有30人作業(yè)。 8時30分左右，在+210水平暗絞車房操縱絞車的姚偉東（推車工兼司機，無特種作業(yè)證）開始操作，向+140水平放下一趟空車，然后提升一趟重車（3個斗車），當提升了3-4米時，其身后的配電盤打火，發(fā)出“滋滋”聲，隨即絞車斷電。他拉開了掛在身后用風筒布作的簾子看了一下配電盤，并答復+140井底車場說：絞車壞了，要機修工來維修，斷開絞車電源后，然后和推車班長高維權(quán)等去了+210井下車場。此時，姚聞到“有點味”，但未做細致檢查。大約8時40分，帶班井長李志清到達+210井下車場，聞到燒“補丁味”，詢問得知絞車壞了后，也沒進行檢查。 8時55分，下層+140井底車場電話向井口調(diào)度報告“有煙味”，井口調(diào)度如何處置未見記載。 9時許，在+210車場的帶班井長李志清等人發(fā)現(xiàn)有煙，進入絞車房看到風筒布做的簾子著火，因濃煙太嗆而退回，接著用電話向井口調(diào)度報告絞車房起火。井口調(diào)度通知地面絞車房斷電（因當時的井口調(diào)度記錄被調(diào)度員銷毀，前段過程無調(diào)度記載）。 9時15分，在+210水平的生產(chǎn)副井長宋春玉組織搶救失敗，通知+210水平作業(yè)人員撤出，同時報告井口調(diào)度，要救護隊下來。但是，在+140水平的30名作業(yè)人員在逃生路程上全部窒息、中毒死亡。 二、事故原因和性質(zhì) 1)事故性質(zhì)：責任事故。 2)直接原因： +210水平絞車超載提升，導致自制配電盤打火。濺出的火花引燃絞車房內(nèi)的可燃物，進而點燃非阻燃風筒布的圍簾，引起絞車房木支護棚架起火，造成火災。 3)管理原因： 1. 礦井“一通三防”和機電設施管理混亂。井下違規(guī)使用非阻燃風筒、使用非礦用絞車和自制配電盤。絞車超載提升。硐室（絞車房）違規(guī)使用可燃物（木料）支護，使用非阻燃風筒布進行圍隔，并存在大量可燃物，沒有配備防火設施，形成重大安全隱患。 2. 礦井安全生產(chǎn)管理混亂。安全生產(chǎn)責任制不落實，在生產(chǎn)過程中存在大量安全隱患。沒有符合規(guī)定要求的災害預防處理計劃，沒有組織演練，沒有配置下井自救器，致使職工遇到事故時，無法逃生。 3. 礦井物資供應管理混亂。采購不符合礦用質(zhì)量標準的非阻燃風筒布，違規(guī)自制風筒投入井下使用。 4. 礦井用工管理混亂。井口隨意召工，違規(guī)雇傭工殘退休人員，特殊工種培訓不落實，違規(guī)要求推車工兼任絞車司機，并且無證上崗。