江都市神力冷拉型鋼有限公司“2、2”死亡事故的調(diào)查報(bào)告

2004年2月2日上午9時(shí)45分左右，江都市神力冷拉型鋼有限公司冷拉車間發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失11萬元，死者是該公司冷拉車間操作工邵樹山，男，49歲，家住江都市吳堡鎮(zhèn)金鑫村新溝組。事故發(fā)生后公司立即組織搶救并及時(shí)報(bào)告事故。接企業(yè)事故報(bào)告后，是安監(jiān)局、江都鎮(zhèn)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場部署事故調(diào)查和善后處理工作。根據(jù)國家《安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會派員參加的事故調(diào)查組，對該起事故組織了調(diào)查，現(xiàn)場調(diào)查的有關(guān)情況匯報(bào)如下： 一、基本情況 （一）事故經(jīng)過 2004年2月2日上午7點(diǎn)半工人上班，11點(diǎn)半下班，冷拉車間共有9人上班，其中盤圓拉絲工1人，上班后車間主任朱志平對人員進(jìn)行了分工，邵樹山在南邊盤圓拉絲崗位上工作，其他人員都在冷拉大車間工作。邵樹山在南邊型號為JZQ650的臥式拉絲機(jī)上將Ø6.5mm圓鋼拉成Ø6mm的圓鋼，他獨(dú)自1人將第三盤圓鋼快要拉完時(shí)，（每盤約150公斤），可能發(fā)現(xiàn)拉絲繞的有故障，他在排障時(shí)不小心將左手、右手和上半截身子在拉絲機(jī)上絞了好幾圈，在9時(shí)45分左右，冷拉車間工人蔣旭東到南邊拉絲機(jī)處去拿工具箱時(shí)，發(fā)現(xiàn)邵被絞死在電動機(jī)上，他立即關(guān)掉電源，并隨即把大車間的幾個(gè)人喊來，用大鐵剪把鋼絲一道道剪斷后，才把邵救出來放到地面上，這時(shí)邵已經(jīng)沒有氣了。 （二）現(xiàn)場勘察情況 事故發(fā)生在公司最東邊冷拉車間的最南側(cè)，車間東西寬約11米，南北長約4米，屋內(nèi)安裝了無錫縣冷拔矯直機(jī)廠生產(chǎn)的雙卷筒JZQ650型臥式拉絲機(jī)一臺，該機(jī)距東邊墻約3.5米，離南邊墻約2.5米，西邊約3米處有一個(gè)圓盤機(jī)。死者邵樹山臥趴在電機(jī)南卷筒的下方地面，頭部已被電機(jī)絞掉，兩臂被電機(jī)絞成幾截丟在地上，上身朝東北方向，兩條腿朝西南，臀部朝上，身子彎曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一條三角褲頭，其他衣服都被機(jī)器絞碎，腳上沒有鞋子（附現(xiàn)場照片）。 （三）調(diào)查取證情況 現(xiàn)場拍照15張，調(diào)查詢問5人，查閱公司技術(shù)資料及規(guī)章制度等材料11份。 二、事故原因分析 （一）主要原因 拉絲機(jī)操作工邵樹山安全意識薄弱，違章操作，是導(dǎo)致這起事故的主要原因。2003年1月，公司制訂的《臥式拉絲機(jī)安全操作規(guī)程》第四條規(guī)定：正常工作時(shí)操作人員必須站在開關(guān)部位啟動開關(guān)，碰到特殊情況立即停機(jī)。第七條還規(guī)定：設(shè)備正常運(yùn)行時(shí)，操作人員不得接近滾筒，更不允許用手摸拉制的鋼材。拉絲機(jī)工邵樹山于2003年3月是經(jīng)公司招用熟練工種被錄用的，招工時(shí)據(jù)邵樹山本人介紹他在浙江干拉絲工已有10多年了，且經(jīng)公司實(shí)踐和實(shí)際崗位操作都是合格的。他不該在未關(guān)機(jī)的情況下，將身體去接近滾筒，由于自我保護(hù)意識不強(qiáng)，思想麻痹大意，不小心將身體被電機(jī)絞后致死。 (二)次要原因 1、拉絲機(jī)定位不合理。公司冷拉車間是一個(gè)有17間廠房的大車間，在正常生產(chǎn)情況下，車間里的噪聲比較大的，加之各自生產(chǎn)都很忙，把拉絲機(jī)定位在最南邊2間廠房里，中間又有一道隔墻，拉絲機(jī)又是一個(gè)人獨(dú)自生產(chǎn)和操作，一旦有異常情況，一般情況下，其他人是不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。 2、操作規(guī)程不夠細(xì)致和具體。公司制訂的操作規(guī)程因廠房搬遷等種種原因，沒有及時(shí)的上崗上墻，工人在安全生產(chǎn)工作上應(yīng)該怎么做，不應(yīng)該怎么做，不是那么清楚，公司沒有組織工人經(jīng)常的學(xué)習(xí)和討論。 3、安全防護(hù)措施不到位。公司操作規(guī)程雖有規(guī)定，拉絲機(jī)操作人員不允許靠近電機(jī)卷筒，但在安全防護(hù)措施上沒有采取隔絕的措施，如果有防護(hù)欄桿或在欄桿上用鎖加以控制，操作人員無法進(jìn)入電機(jī)卷筒部位，事故是可以避免的。 三、責(zé)任分析及處理意見 （一）主要責(zé)任 拉絲機(jī)操作工邵樹山安全意識和自我保護(hù)的意識不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，思想麻痹，他在不停機(jī)的情況下隨便將身體靠近電機(jī)卷筒，使他本人被拉絲機(jī)繞捆擠壓致死，邵應(yīng)對這起事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于邵樹山本人在這起事故中死亡，故不予追究。 （二）次要責(zé)任 1、公司法人代表王旭芳對安全生產(chǎn)工作有麻痹僥幸的思想。公司沒有認(rèn)真建立安全組織網(wǎng)絡(luò)，各項(xiàng)安全管理制度、操作規(guī)程沒有上崗上墻，工人處于無章可循，各種會議記錄、臺帳、安全教育、培訓(xùn)、安全檢查等安全管理制度不健全，公司對安全生產(chǎn)工作中存在的問題、不安全因素沒有及時(shí)召開專題會議進(jìn)行認(rèn)真研究和解決，直至2月2日死亡事故的發(fā)生，王旭芳應(yīng)對這起事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議公司給董事會寫出深刻的書面檢查。 2、車間主任朱志平對安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力。2月2日上午7時(shí)30分，冷拉車間工人上班后，車間主任朱志平對每個(gè)人的工作進(jìn)行分工，邵樹山主要工作任務(wù)是把Ø6.5mm的元鋼拉成Ø6mm的元鋼，作為車間主任，工作任務(wù)分配后還要對工人的生產(chǎn)質(zhì)量、生產(chǎn)進(jìn)度、生產(chǎn)安全等情況進(jìn)行檢查和巡查，而朱不但沒有進(jìn)行檢查，在公司領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)不在的情況下，他又離開公司到華陽去有事。事故發(fā)生后，公司、車間竟沒有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)在事故現(xiàn)場，作為車間主任 沒有盡到自己的工作職責(zé)，監(jiān)督管理不力，放松了安全管理工作，朱志平應(yīng)對這起事故負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任。建議江都市神力冷拉型鋼有限公司對朱給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 3、根據(jù)國家《安全生產(chǎn)法》第81條的有關(guān)規(guī)定，給江都神力冷拉型鋼有限公司經(jīng)濟(jì)處罰20000元。 四、幾點(diǎn)建議 1、公司要建立健全安全組織網(wǎng)絡(luò)，安全生產(chǎn)工作要明確專人抓，要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。 2、公司對全體員工要經(jīng)常組織安全教育和培訓(xùn)，使其不斷增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識。 3、為從事故中吸取血的教訓(xùn)，結(jié)合本單位的工作實(shí)際，認(rèn)真修訂、制訂安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度和操作規(guī)程，并上崗上墻，使工人做到有章可循。 4、按照國家有關(guān)規(guī)定，按時(shí)給生產(chǎn)工人發(fā)放合格的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督穿戴。 5、公司要組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，在2月中旬前認(rèn)真組織一次安全生產(chǎn)大檢查，特別是對機(jī)械傳動防護(hù)、安全用電、安全防火等事故隱患要認(rèn)真加以整改，以防重復(fù)事故和其他事故的發(fā)生。 江都市“2.2”事故調(diào)查組 二OO四年二月十一日