小青礦“1989.8.23”火災(zāi)事故案例分析

小青礦“1989.8.23”火災(zāi)事故案例分析
　　　1989年8月，開(kāi)拓區(qū)為加快南一采區(qū)北側(cè)401工作面由掘進(jìn)三隊(duì)施工的回風(fēng)順槽和掘進(jìn)五隊(duì)施工的運(yùn)輸順槽的速度，決定開(kāi)拓區(qū)機(jī)電隊(duì)在運(yùn)輸順槽安裝一條420米的膠帶輸送機(jī)，代替礦車運(yùn)輸。8月23日白班安裝完畢，在調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中拉緊裝置的5千瓦電機(jī)燒毀。膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)后電機(jī)轉(zhuǎn)，膠帶輸送機(jī)松馳，打滑，不能運(yùn)轉(zhuǎn)。8月23日午后四點(diǎn)班，開(kāi)拓區(qū)派機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)帶一名電工、兩名鉗工，拿5噸的鏈?zhǔn)狡鹬貦C(jī)前去處理，在調(diào)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)過(guò)長(zhǎng)割斷四米，然后用5噸起重機(jī)代替拉緊裝置，在試運(yùn)轉(zhuǎn)中仍然發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)有些長(zhǎng)，因?yàn)闆](méi)有膠帶輸送機(jī)卡子，叫零點(diǎn)班處理。隊(duì)長(zhǎng)、電鉗工于18時(shí)30分升井。19時(shí)左右掘進(jìn)三隊(duì)施工的回風(fēng)順槽放完炮出貨打點(diǎn)(信號(hào))，要求開(kāi)動(dòng)膠帶輸送機(jī)，膠帶輸送機(jī)司機(jī)邢××聽(tīng)點(diǎn)后開(kāi)動(dòng)膠帶輸送機(jī)，邢不顧運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，又沒(méi)停止膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，開(kāi)動(dòng)膠帶輸送機(jī)于19時(shí)10分擅自脫離重要生產(chǎn)崗位，提前升井。膠帶輸送機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中由于膠帶輸送機(jī)松馳，5噸起重機(jī)實(shí)際上拉力不夠，膠帶輸送機(jī)頭主動(dòng)輪旋轉(zhuǎn)而膠帶輸送機(jī)長(zhǎng)松弛、打滑、高速磨擦固定點(diǎn)致使膠帶輸送機(jī)起火；由于前后800米無(wú)人，失掉了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極撲救火災(zāi)的機(jī)會(huì)。當(dāng)掘進(jìn)三隊(duì)工人劉××和張×被煙熏后升井匯報(bào)已經(jīng)是21時(shí)。局調(diào)度22時(shí)17分接到匯報(bào)并通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，主管生產(chǎn)的副局長(zhǎng)、總工程師、安監(jiān)局長(zhǎng)以及局救護(hù)隊(duì)于22時(shí)43分最先趕到礦，并立即同安監(jiān)處長(zhǎng)、掘進(jìn)副總于23時(shí)趕到井下現(xiàn)場(chǎng)，組織積極搶救，而火勢(shì)迅猛、越來(lái)越大，很快地將膠帶輸送機(jī)和巷道剎幫剎頂?shù)哪緱U以及巷道周圍煤壁燃著，火焰熾烈似如爐膛，大量的濃煙有害氣體高溫使400米深處施工的15名工人死亡。
　　　搶救事故大體分為三個(gè)階段：一是直接滅火積極救人階段，由于火勢(shì)迅猛，巷道破壞嚴(yán)重，盡管全力以赴，終因難度過(guò)大、進(jìn)度太慢失掉了救人的時(shí)間；二是兩次注水徹底滅火階段；三是排水、修復(fù)巷道、清理雜物、尋找遇難者階段。15名遇難者最早是在9月12日19時(shí)45分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面運(yùn)輸順槽機(jī)頭處往里178.4米處，從礦燈認(rèn)定是蔣××，最后是在11月1日20時(shí)30分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面回風(fēng)中巷330米處，從礦燈認(rèn)定是朱××?？偣矒尵?a href=http://m.cltuan.cn/sggl/ target=_blank class=infotextkey>事故70天，善后工作全部完成。
　　　事故原因：
　　　1、這次事故是崗位工人膠帶輸送機(jī)司機(jī)嚴(yán)重違犯勞動(dòng)紀(jì)律、違犯操作規(guī)程、違章作業(yè)，將不具備運(yùn)轉(zhuǎn)條件的膠帶輸送機(jī)開(kāi)動(dòng)以后擅離職守，午后四點(diǎn)班于19時(shí)10分升井。當(dāng)膠帶輸送機(jī)發(fā)生磨擦起煙后不能立即停止膠帶輸送機(jī)消除故障；當(dāng)膠帶輸送機(jī)磨擦起火時(shí)不能立即撲救(因無(wú)人知曉)；當(dāng)膠帶輸送機(jī)磨擦發(fā)生大火后不能立即報(bào)警處理，耽誤救災(zāi)時(shí)機(jī)，以致釀成大禍，是這起重大事故的根本原因。
　　　2、這次事故也是干部違章指揮，強(qiáng)令指派未經(jīng)培訓(xùn)，從未操作過(guò)膠帶輸送機(jī)的工人去當(dāng)膠帶輸送機(jī)司機(jī)，是造成這起重大事故的重要原因。
　　　3、開(kāi)拓區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)安全思想淡薄，施工和機(jī)電管理混亂，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，勞動(dòng)紀(jì)律觀念松弛，在膠帶輸送機(jī)移設(shè)安裝調(diào)試使用過(guò)程中缺乏嚴(yán)密的組織和具體的要求，是這起重大事故的主要原因。
　　　4、礦領(lǐng)導(dǎo)安全教育不夠，職工培訓(xùn)抓的不力，自救器管理和使用的情況不好，安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)，通訊設(shè)施不全等是事故擴(kuò)大原因之一。
　　　事故教訓(xùn)：
　　　這是建局以來(lái)最大的一起事故，教訓(xùn)是非常深刻的，一定牢牢記取。
　　　1、缺乏安全意識(shí)，有法不依，執(zhí)法不嚴(yán)。干部違章指揮，工人違章作業(yè)，工作極端的不負(fù)責(zé)任。工人、干部嚴(yán)重的違犯勞動(dòng)紀(jì)律，隨意脫崗升井，是這起事故的最大教訓(xùn)。
　　　2、施工和機(jī)電管理混亂，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。膠帶輸送機(jī)移設(shè)本應(yīng)有設(shè)計(jì)、有措施、有安全保護(hù)裝置、有移交使用手續(xù)和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上全沒(méi)有執(zhí)行。
　　　3、貫徹上級(jí)有關(guān)安全規(guī)定不認(rèn)真、不堅(jiān)決。對(duì)井下使用非阻燃膠帶輸送機(jī)沒(méi)有嚴(yán)格的管理制度，更沒(méi)有可靠的安全措施；對(duì)井下人員必須配帶自救器的規(guī)定執(zhí)行不堅(jiān)決。
　　　4、職工安全培訓(xùn)工作開(kāi)展的不好。按規(guī)定凡下井人員都要結(jié)合各工種的特點(diǎn)進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者發(fā)給技術(shù)操作證和安全資格證，并做到持證上崗。實(shí)際上這次看膠帶輸送機(jī)的司機(jī)就是無(wú)證上崗。
　　　5、通訊系統(tǒng)不完善，通訊設(shè)施不健全，延誤了事故搶救時(shí)間。
　　　防范措施：
　　　這次事故給我們敲了一次響亮的警鐘，上了最切合實(shí)際的一課。根據(jù)這次事故教訓(xùn)，針對(duì)我們安全生產(chǎn)上的薄弱環(huán)節(jié)，采取了相應(yīng)的防范措施，防止同類事故和其它事故的發(fā)生，保證今后的安全生產(chǎn)。
　　　1、重新認(rèn)清安全生產(chǎn)形勢(shì)，時(shí)刻樹(shù)立安全第一的思想，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的管理，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象發(fā)生。從思想上、組織上、行動(dòng)上真正地把安全工作擺在第一位，認(rèn)真吸取“8.23”事故教訓(xùn)，把各項(xiàng)安全工作抓實(shí)、抓好、落到實(shí)處。
　　　2、通過(guò)“8.23”事故，廣泛開(kāi)展一次全礦性的安全思想教育，進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)。一是通過(guò)事故的原因和教訓(xùn)，接受一次活生生的安全思想教育；二是讓各級(jí)干部認(rèn)真分析這次事故的原因和教訓(xùn)，從中受到教育，引以為戒；三是利用各種宣傳形式，加強(qiáng)全礦職工的安全教育，強(qiáng)化生產(chǎn)一線指揮，進(jìn)一步加強(qiáng)勞動(dòng)組織紀(jì)律性；四是組織職工學(xué)習(xí)“三大規(guī)程”，實(shí)行強(qiáng)制培訓(xùn)，嚴(yán)格培訓(xùn)，真正做到持證上崗。發(fā)現(xiàn)無(wú)證上崗，除處罰本人外，要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
　　　3、堅(jiān)持從嚴(yán)治礦，真正做到嚴(yán)格管理：(1)嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律，工作、作業(yè)時(shí)間不準(zhǔn)脫崗、睡覺(jué)、喝酒；(2)嚴(yán)格規(guī)章制度，修改完善已制定的安全獎(jiǎng)懲細(xì)則，干部和工人互相抓“三違”，特別是鼓勵(lì)工人抓干部的“三違”，對(duì)替“三違”人員講情者也要懲罰；(3)嚴(yán)肅干部作風(fēng)，進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)各類人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，各級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)要帶頭轉(zhuǎn)變作風(fēng)，深入井下，現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)安全工作。
　　　4、實(shí)行全員、全過(guò)程、全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)管理。真正做到井下嚴(yán)格管理一絲不茍，井上安全活動(dòng)不斷線，使安全工作制度化、經(jīng)常性、群眾性，使安全活動(dòng)貫穿到煤礦生產(chǎn)全過(guò)程。
　　　5、加強(qiáng)機(jī)電管理工作。今后膠帶輸送機(jī)的安裝、移設(shè)都要有設(shè)計(jì)、有措施、有安全保護(hù)裝置，有移交使用標(biāo)準(zhǔn)和手續(xù)。井下所有運(yùn)行膠帶輸送機(jī)也必須有切實(shí)可行的安全措施和安全保護(hù)裝置。非阻燃膠帶輸送機(jī)嚴(yán)禁入井使用，否則追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。井下所有膠帶輸送機(jī)頭都要設(shè)置消防火器材，采掘工作面和主要的機(jī)電峒室以及要害部位都要安設(shè)通訊電話，要求暢通無(wú)阻、靈敏可靠。
　　　6、加強(qiáng)自救器的佩帶和使用，凡不佩帶自救器者不準(zhǔn)入井。
　　　7、加強(qiáng)對(duì)《重大事故的預(yù)防及應(yīng)及救援預(yù)案》的學(xué)習(xí)和演練，全面提升礦井的整體抗災(zāi)變能力，有效地防止各類事故的發(fā)生。