黃玉川煤礦“9·16”較大頂板事故調查報告
2013年9月16日23時54分，神華億利能源有限公司黃玉川煤礦216上02膠帶運輸順槽掘進工作面，在進行支護作業(yè)中發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，1人受傷(傷亡人員情況見附件1)。事故直接經(jīng)濟損失658萬元(見附件2)。
事故發(fā)生后，國家煤礦安全監(jiān)察局領導多次電話詢問并就科學施救提出重要指示。內蒙古煤礦安全監(jiān)察局組成事故督導組趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作，并對事故調查工作提出指導意見。鄂爾多斯市委、政府主要領導及相關部門領導趕赴事故現(xiàn)場，對事故搶險救援、善后處理及事故調查處理工作作出明確要求。
2013年9月17日1時50分，內蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局(以下簡稱鄂爾多斯監(jiān)察分局)接到準格爾旗煤炭局事故報告后，分局相關人員在第一時間趕到事故現(xiàn)場,配合地方政府搶險救援。
2013年9月17日3時，準格爾旗政府迅速成立了以旗長為總指揮的現(xiàn)場應急搶險救援指揮工作領導小組，啟動了應急救援預案，同時成立了事故搶險救援、醫(yī)療救護、技術、事故調查、信息、后勤保障及家屬接待等六個工作組，神華神東煤炭集團有限責任公司(以下簡稱神東公司)成立了以董事長為組長的搶險救援總指揮部，積極組織救援。指揮部先后調集鄂爾多斯市礦山應急救援指揮中心、準格爾旗礦山救護隊、神東公司救護消防大隊及準格爾旗中心醫(yī)院醫(yī)護人員和黃玉川煤礦輔助救護隊等部門救援人員協(xié)同工作，全面展開搶險救援工作，并且根據(jù)搶救進展情況及時調用救援設備和支護材料，保證了救援工作及時有序進行。
這次事故搶險救援工作決策科學、組織得當、工作有序、搶救及時有效，現(xiàn)場救援人員本著以人為本的思想，科學施救、措施得力、經(jīng)過多方不懈努力，歷經(jīng)52小時搶險救援，1名被冒頂掩埋的礦工安全救出，3名遇難者全部升井。19日凌晨4時20分救援工作結束。
2013年9月19日上午，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定，鄂爾多斯監(jiān)察分局會同鄂爾多斯市安監(jiān)局、煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會等有關部門組成事故調查組(組成人員名單見附件3)，并邀請鄂爾多斯市人民檢察院派員參加，展開了事故調查工作。
事故調查組先后調查詢問有關人員38人次,制作調查筆錄38份，收集各種材料47份，勘察事故現(xiàn)場3次。通過查閱大量資料、現(xiàn)場勘察、調查取證、技術認定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時間、地點、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，確定了事故性質、類別，對事故原因、責任進行了分析，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，并對避免類似事故的發(fā)生提出了防范措施?，F(xiàn)將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)黃玉川煤礦隸屬關系
黃玉川煤礦是由神華國能集團公司(神華神東電力公司)出資51%、內蒙古億利資源有限責任公司出資49% 建設的煤礦企業(yè)，管理權限屬于神華億利能源有限責任公司。2012年5月4日, 神華億利能源有限責任公司與神東公司簽訂了黃玉川煤礦專業(yè)化合作協(xié)議,委托神東公司完成黃玉川煤礦后續(xù)基本建設并承擔專業(yè)化生產(chǎn)加工任務，負責對煤礦生產(chǎn)、安全、經(jīng)營及后勤等工作全面管理。
(二)黃玉川煤礦概況
黃玉川煤礦位于內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市準格爾旗境內，行政區(qū)劃隸屬于準格爾旗薛家灣鎮(zhèn)。黃玉川煤礦于2007年2月13日由國家發(fā)改委核準， 2007年9月開工建設。各類項目已得到相關部門批復。煤礦建設項目主體工程已建設完工。2013年8月5日內蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局以內煤局字(2013)306號文件批復，同意該項目進行聯(lián)合試運轉，期限為2013年8月2日到2014年2月2日。煤礦安全條件及設施竣工驗收和綜合驗收尚未進行，未取得煤礦《安全生產(chǎn)許可證》。
黃玉川煤礦井田位于準格爾礦區(qū)中西部，井田含煤地層為石炭系太原組和二疊系山西組,可采煤層有4、5、6上、6、9煤，煤層埋深一般在150～400m之間。東西長約8.9km，南北寬約5.5km，面積42.7 km2，煤炭資源量1507.3Mt，可采儲量926.4Mt。礦井設計生產(chǎn)能力為10.0Mt/a，服務年限為66.2a。煤礦現(xiàn)開采煤層為4號和6上煤層。礦井為瓦斯礦井，井田內煤層屬于易自然煤，煤塵具有爆炸性。
礦井水文地質類型，4號井田東部為簡單型，西部暫劃分為中等類型;6號煤層為中等類型。
井田地層工程地質類型為第三類第二型，即層狀巖類中等型。各煤層頂、底板巖石力學強度較低，屬遇水易軟化巖石。
礦井開拓方式為斜、立井混合開拓,共有4個井筒。其中：魯家溝工業(yè)廣場有3個井筒(主斜一井、副立井和回風立井)，哈爾烏素場地東側有1個外運主斜二井。主斜一井傾角16°，斜長1450m，擔負礦井煤炭提升兼進風;副立井井筒垂深396m，凈直徑9.2m，擔負材料、設備、人員、矸石及大件的提升兼進風;回風立井井筒垂深353m，凈直徑6.0m，擔負礦井回風; 哈爾烏素場地東側的外運主斜二井傾角16°，斜長911m，裝備帶寬1.8m膠帶輸送機出煤。全井田按煤組分為兩個水平開采，一水平主采4號煤層，二水平主采6上煤層，井田劃分為6個盤區(qū)。礦井采用中央并列式通風系統(tǒng)。
采煤方法：4號煤層平均3.35m，第一、二盤區(qū)采用長壁綜采大采高采煤工藝;6上煤層平均厚度12.37m，初期采用一次采全高綜采放頂煤采煤工藝。
黃玉川煤礦采礦許可證號C1000002011071140115467，有效期限2008年1月10日到2036年1月20日。營業(yè)執(zhí)照注冊號(分)150000000005485，營業(yè)期限2008年5月22日至2013年11月22日。礦長朱向陽，礦長資格證號MK1506130828，有效期2013年6月30日至2016年6月30日，礦長安全資格證號(蒙)A150201133324，有效期2013年6月30日至2016年6月30日。
煤礦目前第一、二水平同時組織聯(lián)合試運轉，在4號層和6上層共布置2個綜采面和4個掘進面。
黃玉川煤礦礦務工程招標由神東公司組織，2012年11月2日確定中標單位為榆林勝利集團建筑工程有限公司。發(fā)包人為神華神東煤炭集團有限責任公司黃玉川管理處，承包人為榆林勝利集團建筑工程有限公司，簽訂了《2012年-2015年黃玉川煤礦礦務工程類工程施工合同書》和《中國神華能源公司煤礦井巷工程建設項目施工安全協(xié)議》。其中216上02膠帶運輸、輔助運輸順槽是礦務工程招標項目之一，為礦井移交后工作面接續(xù)準備巷道。
(三)施工單位概況
1、榆林勝利集團建筑工程有限公司概況
榆林勝利集團建筑工程有限公司(以下簡稱榆林勝利公司)是民營建筑施工總承包二級企業(yè)，具有工民建、礦建、市政、機電安裝二級資質，公司成立于1994年，公司設有工程部、質量安全環(huán)保部、財務部、辦公室、經(jīng)營部、人力資源部、后勤保障部。下設五個分公司，十六個項目部，黃玉川煤礦項目部是其中之一。公司持有陜西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》(編號(陜)FM安許證字[2011]000035)，有效期至2014年4月12日，公司具有礦山施工總承包二級資質。
2、黃玉川煤礦項目部概況：
榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部(以下簡稱項目部)于2012年12月成立，根據(jù)礦方生產(chǎn)需要，項目部成立了兩套配套綜掘系統(tǒng)及隊伍，配套礦務工程系統(tǒng)及隊伍，投入礦井生產(chǎn)。項目部設一名項目經(jīng)理，下設生產(chǎn)副經(jīng)理1名，技術副經(jīng)理1名，安全副經(jīng)理1名及2名技術員，配備相關業(yè)務室，綜掘一隊，人數(shù)60人，綜掘二隊，人數(shù)60人，礦務工程隊，人數(shù)為90人，各隊設隊長1名。項目部未配備專職安檢人員。2013年1月榆林勝利公司委托李建設為項目部經(jīng)理，負責項目部一切工作事宜，李建設持有陜西省煤炭工業(yè)局頒發(fā)的《安全資格證》。2013年9月6日項目部安全副經(jīng)理辭職，由項目部經(jīng)理兼任。
發(fā)生事故的216上02膠帶運輸順槽由項目部綜掘一隊負責掘進施工。
(四)煤礦安全管理機構概況
黃玉川煤礦管理人員配置有礦長、書記(兼安全副礦長)、總工程師、生產(chǎn)副礦長、掘進副礦長、機電副礦長共6名，生產(chǎn)、技術、通風、機電、安全、經(jīng)營和選煤共7名副總工程師;職能科室有綜合辦公室、生產(chǎn)辦公室、機電辦公室和生產(chǎn)指揮中心及神東公司駐黃玉川煤礦安監(jiān)處;基層有2個綜采隊，1個掘錨隊、通風隊、機運隊、提升隊， 2個礦務工程外委施工隊。礦領導均經(jīng)過培訓并取得《安全資格證》。煤礦建立了礦領導帶班入井制度，事故發(fā)生當班副總工程師張生奇帶班。煤礦未設置安檢科，由神東公司派駐黃玉川煤礦安監(jiān)處替代履行職責，安監(jiān)處共7人，其中4名安檢員負責對煤礦井下日常安全巡檢。
(五)事故地點概況
事故發(fā)生地點為二水平216上02膠帶運輸順槽，距膠帶運輸大巷開口處約1090m(7#聯(lián)巷向前60m)處的掘進工作面(位置詳見附件4)。工作面剛過一斷層(∠67°,H=2.2m)10m，再掘進約20m到 DF6斷層(∠63°,H=13m)，正處于兩斷層之間，頂板出現(xiàn)破碎。掘進工藝為綜掘，支護采用錨網(wǎng)索、鋼帶聯(lián)合支護，設計巷道斷面為矩形，寬5500mm，高3500mm。巷道下山掘進。坡度6°。
事故現(xiàn)場勘察：從工作面迎頭向外垮落大面積冒頂，長12.8m，寬約5.5m-6.8m，面積約77 m2，冒落高約3.6m。受斷層影響，該區(qū)域裂隙發(fā)育，煤體較破碎，錨桿眼有淋水。冒落帶由外向里8m距離內共有頂錨索6根，呈不規(guī)則分布，按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定錨索間距2m，應該是4排12根，欠支護錨索6根，冒落的頂板順錨索脫擼。再向里7m距離內頂板未按規(guī)定支護錨索，欠8根頂錨索，15米距離范圍內共欠14根頂錨索。左側幫錨桿向里約6.8m未支護(按0.8m間距缺8排32根幫錨桿)(事故勘察錨索支護分布詳見附件5)。
216上02膠帶運輸順槽掘進面從8月20日到9月15日探放水，因水量較大，掘進停止。16日零點班抽水3小時，掘進3.2m，支護1根錨索(應支護3根)，因錨索張拉器損壞欠支護2根，推到16日早班處理，情況匯報了隊長張永申。16日早班掘進3.2m，錨桿按要求已支護，未支護錨索(應支護2排6根)，加零點班欠2根，共欠支護錨索8根，錨索支護空頂達6-7m，未支護錨索原因依然是張拉器不可用，情況匯報了隊長張永申。16日中班掘進4m全斷面，4m半斷面，補支護了5根頂錨索，共欠14根錨索未支護。
(六)事故發(fā)生前政府及部門管理情況
準格爾旗所有煤礦安全監(jiān)管工作由準格爾旗煤炭局承擔，煤炭局下設安監(jiān)站，安監(jiān)站分片并按劃定煤礦承包責任人對煤礦進行日常安全監(jiān)督檢查，平均每月對所轄煤礦進行2-3次檢查。事故前到黃玉川煤礦最近一次檢查是2013年9月12日。2013年9月1日煤炭局對承包責任人進行調整，改派安監(jiān)員駐礦，主要針對輔助運輸車輛入井安全監(jiān)督檢查。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
(一)事故經(jīng)過
2013年9月16日15時，項目部綜掘一隊隊長張永申組織召開班前會，中班10人參加了班前會，要求補打幫錨桿和頂錨索后再掘進。16時20分10名作業(yè)人員到達掘進面，班長張永建安排康登地啟動掘進機，開始掘進，同時安排工人蔣偉明、施振國、高立波開始支護頂錨桿、錨索，張計平、景志軍支護幫錨桿、掛幫網(wǎng)，王清社、蔣慶海、劉有負責開膠帶輸送機。20時30分，已經(jīng)完成了4m全斷面掘進后，開始在巷道左側掘進，掘進了4m后，掘進機移到右半面掘了一刀，約23時54分頂板突然冒落發(fā)生了事故。事故發(fā)生后張永建、景志軍、張計平、施振國4人被冒落的煤渣掩埋(遇難人員位置見附件6)。
(二)事故報告及搶險救援過程
事故發(fā)生后，當班支護工高立波電話報告給礦調度指揮中心和項目部調度室，煤礦調度員向礦長匯報井下216上02綜掘工作面發(fā)生冒頂事故，礦長立即啟動煤礦安全生產(chǎn)事故應急救援預案，通知煤礦救護隊和礦領導及各部門立即進入搶險救援狀態(tài)。17日0時20分項目部生產(chǎn)副經(jīng)理與煤礦救護隊員趕到事故現(xiàn)場，0時30分礦總工程師帶領項目部掘進隊和有關人員到達事故現(xiàn)場，展開緊急救援。首先在冒頂區(qū)域外側左幫架設木垛4架，在右?guī)椭ёo木點柱和單體液壓支柱，防治冒頂范圍擴大。同時煤礦在確定了事故情況后，于17日1時32分向準格爾旗煤炭局報告事故。1時50分準格爾旗煤炭局向鄂爾多斯監(jiān)察分局報告事故。2時30分許，準格爾旗有關部門負責人和神東公司負責人陸續(xù)趕赴事故現(xiàn)場，17日3時準格爾旗政府成立了以旗長為總指揮的現(xiàn)場應急搶險救援指揮工作領導小組，啟動了旗生產(chǎn)安全事故應急救援預案。神東公司成立了以董事長為總指揮的搶險救援總指揮部，積極組織、指揮救援工作。3時許準格爾旗救護大隊、神東救護隊趕到事故現(xiàn)場，積極展開搶險救援。17日5時鄂爾多斯監(jiān)察分局相關人員到達事故現(xiàn)場，協(xié)助準格爾旗政府、神東公司組織展開事故搶險救援工作。救援指揮部調用鏟運車、小型裝載機進行清渣，在冒頂區(qū)補打錨索加掛網(wǎng)片，備架棚所用材料，及時恢復運輸、供電、通風、通訊等系統(tǒng)，保證正常運行。2013年9月17日上午，鄂爾多斯市人民政府副市長率市有關部門、內蒙古煤礦安全監(jiān)察局副局長帶領事故調查處、監(jiān)察一處、內蒙古礦山應急救援指揮中心負責人、神華集團有關負責人陸續(xù)抵達事故現(xiàn)場，指導事故搶險救援工作。搶險救援領導小組在現(xiàn)場先后召開四次會議，討論研究救援方案，根據(jù)井下救援的進展情況不斷補充改進事故救援措施。經(jīng)搶險救援組艱難奮力搶救，到9月18日凌晨6時40分第一名被冒頂掩埋的礦工施振國安全救出;18日8時01分第二名礦工張永建被找到，升井后確認已死亡。18日17時20分第三名遇難礦工景志軍的遺體升井，19日凌晨4時20分，最后一名遇難礦工張計平的遺體升井。至此，這次事故被掩埋的4名礦工中，1名經(jīng)搶救安全脫險，3名遇難者遺體全部救出，救援工作結束。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
216上02膠帶運輸順槽綜掘工作面接近DF6斷層，頂板出現(xiàn)破碎，施工隊在沒有及時采取加強支護措施情況下，連續(xù)3個班未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定進行支護(共欠14根頂錨索，32根幫錨桿)，違章掘進，導致大面積頂板冒落，造成3人死亡，1人受傷。
(二)間接原因
1、榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全管理不到位，現(xiàn)場安全管理人員配備不足，領導帶班下井制度執(zhí)行不嚴，安全培訓不到位，無證上崗，工人違章未及時制止。
2、榆林勝利公司對所屬黃玉川煤礦項目部安全監(jiān)管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位沒有及時改正。
3、黃玉川煤礦安檢人員配備不足，安全檢查不到位，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監(jiān)管不嚴，工人違章無人及時制止。
4、神東公司對外委施工隊榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部監(jiān)督不到位，對黃玉川煤礦地質條件復雜、新建礦管理基礎薄弱等實際情況未予重視，未配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足。
5、準格爾旗煤炭局對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部領導帶班下井制度執(zhí)行不嚴，部分安全管理人員、特種作業(yè)人員未持證上崗，沒有及時發(fā)現(xiàn)并責令改正。
(三)事故性質
根據(jù)以上事故原因分析，認定這是一起責任事故。
四、責任認定和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、張永建，群眾，事故當班班長。在掘進面出現(xiàn)頂板破碎，早班頂板錨索支護空頂6-7m情況下，未及時支護，違章組織掘進，對事故發(fā)生負直接責任。因本人在事故中死亡，免予追究。
2、李占軍，群眾，事故當天早班班長。已知進入斷層破碎帶，在錨索張拉器損壞，錨索不能正常支護情況下，繼續(xù)組織掘進3m多，違章空頂作業(yè)，為事故埋下隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)。
3、王軍，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責項目部技術管理。對掘進面接近斷層、地質條件發(fā)生變化認識不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員不嚴格執(zhí)行《作業(yè)規(guī)程》監(jiān)管不嚴，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。
4、邢亮，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責掘進工程質量和驗收。當班到216上02膠帶運輸順槽測進度和檢查時，對216上02綜掘工作面未按規(guī)定打錨索、錨桿檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。
5、張永申，群眾，黃玉川煤礦項目部綜掘一隊隊長，無煤礦管理人員《安全資格證》。對掘進面接近斷層、地質條件發(fā)生變化影響巷道頂板支護重視不夠，對216上02綜掘工作面錨索支護連續(xù)兩班滯后沒有重視，現(xiàn)場檢查不到位，對事故發(fā)生負主要責任。建議移交司法機關調查處理。
6、曹西祥，群眾，黃玉川煤礦項目部技術副經(jīng)理，負責項目部技術管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。在履行職責中，對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，對《作業(yè)規(guī)程》貫徹執(zhí)行監(jiān)督不夠，未根據(jù)頂板變化適時指導和調整掘進面的支護方式，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣柒仟元(7000元)。
7、鄧崇龍，群眾，黃玉川煤礦項目部生產(chǎn)副經(jīng)理，負責216上02膠帶運輸、輔助運輸順槽掘進生產(chǎn)管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。事故當班帶班經(jīng)理，發(fā)現(xiàn)掘進面錨索支護滯后的安全隱患，未監(jiān)督整改，在跟班時間提前升井，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
8、李建設，群眾，黃玉川煤礦項目部經(jīng)理，負責項目部全面工作，是項目部安全生產(chǎn)第一責任人。履行職責中，現(xiàn)場安全管理不到位，未配備安全員跟班，未到現(xiàn)場進行認真檢查，沒有認真貫徹執(zhí)行項目部領導帶班下井制度，對管理人員和特種作業(yè)人員安全教育培訓不重視，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議移交司法機關調查處理。
9、高 凱，群眾，榆林勝利公司副總經(jīng)理，負責公司生產(chǎn)、技術管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部掘進施工安全技術措施落實督查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
10、張生德，群眾，榆林勝利公司副總經(jīng)理，負責公司安全管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全培訓不到位、安全管理人員配備不足、領導帶班下井制度落實監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
11、高仲興，群眾，榆林勝利公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全監(jiān)管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位、安全管理松懈失察，對事故發(fā)生負領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
12、張英磊，群眾，神東公司駐黃玉川煤礦安監(jiān)處安檢員，負責井下巡回安全檢查，事故當班巡檢發(fā)現(xiàn)216上02綜掘工作面未按規(guī)定打錨索、錨桿，沒有及時下達停止掘進指令，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)，撤銷其安檢員操作資格證。
13、胡云福，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監(jiān)處安監(jiān)科長，在工作中，對綜掘一隊作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，對掘進施工接近斷層頂板出現(xiàn)破碎沒有重視 ，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣捌仟元(8000元)。
14、劉 忠，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監(jiān)處副處長，負責安監(jiān)處全面工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全隱患整改落實監(jiān)督、復查跟蹤不到位，不嚴格執(zhí)行領導帶班下井制度、無安全員跟班作業(yè)監(jiān)管不嚴，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。
15、李海濤，群眾，黃玉川煤礦生產(chǎn)辦副主任，分管掘進管理工作。對216上02綜掘工作面接近斷層頂板出現(xiàn)破碎，沒有引起重視，事故當天早班到216上02膠帶運輸順槽驗收工程，沒有到掘進面，沒有檢查施工隊是否嚴格貫徹《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術措施》，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。
16、李 勇，中共黨員，黃玉川煤礦技術副總工程師兼生產(chǎn)辦主任，協(xié)助總工程師管理技術工作，協(xié)助生產(chǎn)副礦長分管礦務工程，負責現(xiàn)場施工管理和工程驗收。在履行職責中，對施工隊落實《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術措施》檢查、監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。
17、張生奇，中共黨員，黃玉川煤礦副總工程師，協(xié)助掘進副礦長管理工程質量。事故當班帶班領導，發(fā)現(xiàn)216上02綜掘工作面未按規(guī)定打錨索、錨桿，作為帶班礦長發(fā)現(xiàn)事故隱患和險情未及時組織消除，沒有認真履行帶班職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤銷副總工程師處分。
18、張延波，中共黨員，黃玉川煤礦生產(chǎn)副礦長，事故當天早班帶班礦長。檢查發(fā)現(xiàn)216上02綜掘工作面頂板比正常破碎，右?guī)湾^桿、網(wǎng)滯后6m，仍繼續(xù)掘進，對錨索是否支護到位沒有檢查。作為帶班礦長，重點部位檢查不細，發(fā)現(xiàn)安全隱患和違章作業(yè)，沒有及時組織消除，未認真履行帶班職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。
19、黃華山，中共黨員，黃玉川煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，負責對項目部制定的《作業(yè)規(guī)程》、《安全技術措施》審批。對216上02綜掘工作面接近斷層，出現(xiàn)地質條件變化頂板破碎，沒有引起重視;對巷道頂部打排水孔引水導致頂板煤巖裂隙處浸泡對頂板穩(wěn)定性造成影響沒有考慮;未根據(jù)實際變化適時指導和調整掘進面的支護方式或采取加強支護措施，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分。
20、高子明，中共黨員，黃玉川煤礦掘進副礦長，負責掘進工程生產(chǎn)管理。對施工隊落實《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術措施》檢查、監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負分管領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元);依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。
21、王天才，中共黨員，黃玉川煤礦黨委書記兼安全副礦長，負責煤礦黨委工作和安全管理，分管安監(jiān)處。在履行職責中，安全監(jiān)督檢查不到位，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨黨內紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予撤銷黃玉川煤礦黨委書記處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤銷安全副礦長處分。
22、朱向陽，中共黨員，黃玉川煤礦礦長，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。在履行職責中，安檢人員配備不足，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規(guī)定，處以(上一年年收入40%)罰款人民幣壹拾伍萬陸仟元(156000元);依據(jù)《中國共產(chǎn)黨黨內紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤銷礦長處分。
23、魏永勝，中共黨員，神東公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)局局長，負責所屬煤礦安全監(jiān)督、檢查。在實際工作中，對黃玉川煤礦不配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足，檢查地點較多，檢查困難等問題認識不到位，未能及時改正，對事故發(fā)生負重要監(jiān)管領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。
24、楊俊哲，中共黨員，神東公司副總經(jīng)理兼總工程師，分管全公司技術管理工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦地質條件復雜，掘進頂板管理安全技術措施執(zhí)行不嚴，監(jiān)督檢查不夠，對事故發(fā)生負重要監(jiān)管領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。
25、楊榮明，中共黨員，神東公司副總經(jīng)理，分管全公司的生產(chǎn)工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦安檢人員配備不足、榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部管理水平下滑，沒有嚴格監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負重要監(jiān)管領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。
26、劉 源，中共黨員，準格爾旗煤炭局東部安監(jiān)站站長，負責轄區(qū)煤礦日常安全監(jiān)管工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部沒有嚴格執(zhí)行領導帶班下井制度，安全管理人員、特種作業(yè)人員未持證上崗監(jiān)督檢查存在漏洞，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予記過處分。
27、武永華，中共黨員，準格爾旗煤炭局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作，對黃玉川煤礦安全管理工作中存在的問題未能全面有效監(jiān)管，對事故發(fā)生負領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予警告處分。
28、王軍，中共黨員，準格爾旗煤炭局局長，分管旗煤炭局全面工作，對事故發(fā)生負領導責任，建議準格爾旗人民政府給予通報批評。
29、郝健邦，中共黨員，準格爾旗人民政府副旗長，分管安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負領導責任，責成其向鄂爾多斯市人民政府作出深刻書面檢查。
(二)對事故責任單位實施行政處罰建議
1、對黃玉川煤礦的處罰建議
黃玉川煤礦作為事故發(fā)生單位，安全管理基礎薄弱、安檢人員配備不足，對外委施工單位安全監(jiān)管不嚴，現(xiàn)場安全檢查不到位，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負監(jiān)管責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議處以罰款人民幣四十九萬元(490000元)。
2.對榆林勝利集團建筑工程有限公司黃玉川煤礦項目部的處罰建議
榆林勝利集團建筑工程有限公司黃玉川煤礦項目部作為施工建設主體責任單位，安全管理人員配備不足，現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位;現(xiàn)場掘進支護滯后，違章作業(yè);項目部領導帶班下井制度執(zhí)行不嚴，事故發(fā)生當班項目部副經(jīng)理帶班提前升井;安全培訓不到位，無證上崗。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第二十條規(guī)定，建議處以罰款人民幣五十萬元(500000元);依據(jù)《國務院關于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十六條、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》第三十條的規(guī)定，建議處以罰款人民幣三十萬元(300000元)。合計共處罰款人民幣八十萬元(800000元)。
(三)責成準格爾旗人民政府向鄂爾多斯市人民政府作出深刻書面檢查，提出整改方案，并向鄂爾多斯市人民政府做詳細匯報。
五、防范措施
1、黃玉川煤礦及項目部要抓好采區(qū)地質情況的預測預報工作，為頂板管理提供基礎資料。適時根據(jù)頂板實際情況調整支護方式，加強支護強度和質量。
2、黃玉川煤礦應總結事故發(fā)生原因，加強煤礦安全管理，根據(jù)煤礦實際管理需要配足安檢人員，明確崗位責任，嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》和隱患排查制度，確保制度落到實處。加強對外委施工隊的安全管理、人員配備、安全教育培訓和《作業(yè)規(guī)程》落實情況的監(jiān)管。
3、榆林勝利集團建筑工程有限公司要加強對黃玉川煤礦項目部的安全監(jiān)管，加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查。黃玉川煤礦項目部要建立、健全安全生產(chǎn)責任制，設置安全生產(chǎn)相關管理機構，按照規(guī)定配足安全管理人員，嚴格執(zhí)行領導帶班下井制度，加強安全培訓教育，杜絕“三違”作業(yè)。
4、神東公司加強對黃玉川煤礦的安全監(jiān)管，按照《關于加強國有重點煤礦安全基礎管理的指導意見》，加強安全管理人員配備。
5、準格爾旗政府及煤礦安全監(jiān)管部門要認真吸取事故教訓，加強對所屬煤礦的安全監(jiān)管工作，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，認真監(jiān)督落實各項安全管理制度和安全隱患排查制度，強化對基建礦井施工隊伍的安全監(jiān)管。
附件：1、事故傷亡情況表
2、直接經(jīng)濟損失計算與統(tǒng)計表
3、事故調查組人員名單
4、事故地點位置圖
5、冒頂事故順槽支護平面圖
6、事故冒頂淹埋人員位置示意圖
神華億利能源有限公司黃玉川煤礦“9·16”較大頂板事故調查組
2013年10月21日
