霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故案例分析
2011年4月16日上午，由集團公司組織，副總經(jīng)理張金耀主持、副總經(jīng)理趙耀東、集團公司安監(jiān)局、總調(diào)度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀(jì)委、工會、保衛(wèi)、霍東公安分局、機電總廠及辛置分廠等部門有關(guān)人員參加，對4月13日機電總廠辛置分廠電子班組發(fā)生一名職工觸電死亡一事故進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將事故分析結(jié)果通報如下：
死者基本情況：
張紅強，男，漢族，1974年9月出生，初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮(zhèn)板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內(nèi)工，2000年3月轉(zhuǎn)為正式合同制工人戶2007年7月調(diào)到辛置礦機分廠從事維修電工，2010年11月隨辛置機分廠接收到機電總廠至今。2008年12月28日取得電工特種作業(yè)資格證(證廠號：l4100101080958),2014年12月25日到期。
一、事故經(jīng)過
4月13日下午14:00時上班后，辛置分廠電子班組組長荀林澤安排李志強、孟保平繼續(xù)檢修早上未完工的400雙速開關(guān)和80方殼開關(guān)，安排張紅強到電機車間測試上午檢修的本體是否烤干，安排完工作后，組長荀林澤配谷李志強用行車把工作臺上的400開關(guān)吊到地上，李志強提出升關(guān)本體展木板上需鉆個眼，荀林澤就去本廠木工房借電鉆。隨后，張紅強并沒去烤房測試上午已修的80開關(guān)本體，而是自行檢修紫晨煤業(yè)送來的120換向開關(guān)，在試驗臺測試120開關(guān)本體。大約14:40時，孟保平、李志強突然聽到“啊、快停電”，回頭一看，張紅強已躺在地上，李志強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開關(guān)，當(dāng)時張紅強左手抓著120開關(guān)本體一相電源線，右手拇指和食指有燒痕.在同一廠房內(nèi)工作的電機車間劉根生立即到廠辦向當(dāng)日值班副廠長郭新民匯報，郭新民立即到現(xiàn)場組織人員搶救約5分鐘，同時分廠廠長劉晉蓬向辛置礦區(qū)醫(yī)院匯報，醫(yī)院副院長賈建業(yè)帶一名護士趕到現(xiàn)場進行搶救，約15分鐘后搶救無效死亡。事故發(fā)生后，辛置分廠廠長劉晉蓬私自做主，未向機電總廠業(yè)務(wù)科室和各級領(lǐng)導(dǎo)匯報。
二、事故原因
死者張紅強未聽從班組長荀林澤的安排，私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開關(guān))檢修120開關(guān)，在試驗臺做本體試驗，違反停送電制度，在未斷電(660V)的情況下，直接用手拆除開關(guān)電源線，導(dǎo)致觸電是本次事故的直接原因。
2、主要原因
(1)身為電子檢修班組長荀林澤對當(dāng)班工作安排不具體不到位，隨意離開工作場所借電鉆，造成死者張紅強在沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無監(jiān)護的情況下冒險帶電作業(yè)，是造成這次事故的主要原因.
(2)分廠廠長劉晉蓬沒有認(rèn)真履行安全第二責(zé)任者的職責(zé)，對安全管理制度和操作規(guī)程落實不到位;書記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓(xùn)教育不到位;安全副廠長郭新民對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不達標(biāo)的情況沒有履行監(jiān)督把關(guān)職責(zé);生產(chǎn)副廠長姚虎重組織生產(chǎn)不嚴(yán)不細是這次事故的又一主要原因。事故發(fā)生后，隱瞞不報，書記、副廠長態(tài)度默許。
3、管理原因：
(l)機電總廠對分廠整合后、未能在體制機制上實施有效的管理，安全管理不到位二造成現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境差，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平低，設(shè)備設(shè)施不能切實保障安全.
(2)分廠對操作規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)不到位，落實不到位，停送電工作制度未能嚴(yán)格執(zhí)行，同時生產(chǎn)組織環(huán)節(jié)比較混亂，重視生“產(chǎn)進度、忽視現(xiàn)場安全管理.
(3)業(yè)務(wù)保安部門、安全監(jiān)管部門安全監(jiān)督監(jiān)察不到位，沒有履行好業(yè)務(wù)保安職責(zé)和安全監(jiān)管職責(zé)。
三、事故類別
觸電事故
四、事故性質(zhì)
責(zé)任事故
五、事故責(zé)任與追究處罰：
(一)根據(jù)霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理制度》中“事故報告和調(diào)查處理制度”和“安全生產(chǎn)問責(zé)制度”的有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任者及單位做如下處理：
1、直接責(zé)任
當(dāng)班電子檢修工張紅強未聽從班組長的工作安排，私自檢120開關(guān)本體，違反停送電規(guī)定，在未斷電的情況下違章作業(yè)，直接用手拆除電源線導(dǎo)致觸電，是事故的直接責(zé)任者。鑒于其已死亡，免于追究。
2、主要責(zé)任
(1)電子檢修班組長荀林澤對當(dāng)班工作安排不到位，離開工作崗位時未能明確現(xiàn)場安全監(jiān)管的責(zé)任者，給張紅強違犯規(guī)程冒險帶電作業(yè)留下監(jiān)管上隱患，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予留用查看處分，并處2000元罰款。
(2)分廠廠長劉晉蓬未認(rèn)真履行安全第一責(zé)任者職責(zé)，對安全管理制度和操作規(guī)程落實不到位，給予行政撤職處分，并處3000元罰款;書記王宏建對職工安全思想教育、安全培訓(xùn)教育不到位，給于行政記過處分，并處5000元罰款;生產(chǎn)副廠長姚虎重組織生產(chǎn)不嚴(yán)不細，在現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不具備安全生產(chǎn)條件下繼續(xù)組織生產(chǎn)，給予行政記大過處分，并處3000元罰款;安全副廠長郭新民對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不達標(biāo)的情況未履行監(jiān)督把關(guān)職責(zé)，給予行政記過處分，并處5000元罰款。
3、管理責(zé)任
(1)業(yè)務(wù)保安科室生產(chǎn)部部長申士強對分廠的安全生產(chǎn)組織監(jiān)管不到位，未能履行好業(yè)務(wù)保安職責(zé)，造成分廠現(xiàn)場生產(chǎn)組織混亂，對事故負(fù)有管理責(zé)任公給予行政記大過處分，并處2000元罰款。
(2)安全質(zhì)量部部長廉行安對分廠的安全生產(chǎn)監(jiān)督不到位，隱患排查整改落實考核不到位，對事故負(fù)有安全管理責(zé)任，給予行政記過處分，并處2000元罰款。
(3)生產(chǎn)副廠長高明軒對分廠的生產(chǎn)組織管理不到位，對事故負(fù),有生產(chǎn)組織管理責(zé)任，給予行政免職處理，并處5000元罰款。
(4)總工程師孫社民對分廠的安全監(jiān)督管理不到位，工作失察失責(zé)，對事故負(fù)有安全管理責(zé)任，給予行政記過處分，并處5000元罰款。
(5)總廠廠長孫國慶、黨委書記侯福明作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，衡安全工作重視不夠，對分廠現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)推進力度不夠，裝備投入不足，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并處5000元罰款。
(6)由山西焦煤主要領(lǐng)導(dǎo)對事故單位主要領(lǐng)導(dǎo)進行約談。
(7)給予集團公司業(yè)務(wù)保安部門負(fù)責(zé)人仇慧林行政警告分。
(8)給予集團公司分管領(lǐng)導(dǎo)機電副總劉興旺興行政警告處分。
(9)給予集團公司分管副總經(jīng)理趙耀東行政警告處分
(10)對事故責(zé)任單位機電總廠取消年度評先評優(yōu)資格，并給予黃牌警告。
(二)對其他相關(guān)責(zé)任者及單位的安全績效獎和安全風(fēng)險抵押金，執(zhí)行霍煤電辦字〔2011〕227號文件規(guī)定。
六、教訓(xùn)和措施
1、機電總廠要立即在全廠開展大反思、大討論活動，認(rèn)真查找管理和現(xiàn)場中存在的問題和隱患，對查出的重大隱患要制定措施，定期整改，尤其是辛置機分廠要立即停產(chǎn)整頓，由機電總廠牽頭，集團有相關(guān)部門參加驗收，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
2、機電.總廠整合礦井機分廠后，要明確總廠與分廠的安全職責(zé)，健全完善各分廠的安全管理機構(gòu)、各項規(guī)章制度，規(guī)范各分廠的安全檢查，提高各分廠的整體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平。
3、機電.悠廠對整合后的各礦井機分廠各專業(yè)班組的生產(chǎn)工藝、手段、裝備、環(huán)境、安全設(shè)施等要進行一次全面摸底，根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過先進技術(shù)等手段加以改進，該投入的要重點投入，給職工創(chuàng)造一個良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
4、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹兩級集團公司年初安全工作會議精神，貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，堅持“管理、裝備、培訓(xùn)”三并重原則，樹立建設(shè)本質(zhì)安全型企業(yè)的堅定信念，從各級干部教育、管理上入手，建設(shè)以安全為中心的企業(yè)管理體制、機制、制度和文化，為建設(shè)本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)造保障。
5、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，加強各級干部作風(fēng)建設(shè)，切實把各級干部落實安全生產(chǎn)責(zé)任制管理和考核做為第一管理任務(wù)。加大各級干部下井、下現(xiàn)場質(zhì)量考核，對不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的各級干部要及時進行批評教育和處理。
6、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，加強職工安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真貫徹落實對廣大員工安全第一思想培訓(xùn)教育的管理規(guī)定，通過事故案例教育等方法，提升全員安全意識，提升全員安全技能，增強全員自?；ケＤ芰?，杜絕嚴(yán)重“三違”行為，打造本質(zhì)安全型員工。
7、集團公司各單位、各部門要舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，重點對供電系統(tǒng)、臨時用電、設(shè)備檢修、停送電工作、非正常作業(yè)等制度、執(zhí)行方面查隱患、堵漏洞、搞整改，不斷完善各項技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程，實現(xiàn)本質(zhì)安全。
8、集團公司所屬各單位要認(rèn)真執(zhí)行集團公司規(guī)定的事故報告和調(diào)查處理制度，嚴(yán)格事故報告程序，同時要制定本單位的事故報告程序，否則要按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
