關(guān)于云煤一礦22204底抽巷臨時避險硐室 瓦斯、CO傳感器誤報警追查處理通報
2015年9月11日8點班，云煤一礦22204底抽巷臨時避險硐室鋪設(shè)兩趟10芯監(jiān)控線纜，解決臨時避險硐室安裝傳感器不齊全問題，在監(jiān)控維修工調(diào)整線路操作時出現(xiàn)線路接錯，造成瓦斯、CO傳感器誤報警，持續(xù)時長19分47秒，最高瓦斯?jié)舛?.43%、CO濃度847.5ppm。公司通防部9月11日下午組織礦井對此次誤報警進(jìn)行了追查分析，現(xiàn)將追查情況報告如下：
事故地點：22204底抽巷臨時避險硐室
事故時間：2015年9月11日8點班
追查地點：云煤一礦調(diào)度會議室
追查時間：2015年9月11日20:30
參加人員：吳葉明、馮洪濤、陳杰、趙龍剛、申亞楠、黃小遠(yuǎn)、李威振、仝建成、白明鍇、郭俊業(yè)、劉永建、赤世博、甄曉娜
一、事情經(jīng)過
22204底板抽放巷臨時避險硐室按照規(guī)定安設(shè)了10個傳感器(硐室內(nèi)外分別安設(shè)了瓦斯、氧氣、溫度、二氧化碳、一氧化碳傳感器)，原鋪設(shè)的2根4芯監(jiān)控線纜不能滿足所有傳感器傳輸需求(只傳輸了瓦斯和一氧化碳傳感器)，為解決此問題，決定對22204底板抽放巷臨時避險硐室原監(jiān)控線路更換為2根10芯監(jiān)控線纜。按照規(guī)定編制了監(jiān)控維修技術(shù)措施，并向永錦公司和禹州煤炭局監(jiān)控中心進(jìn)行了匯報;9月11日8點班，通防科監(jiān)控中心安排對22204底板抽放巷臨時避險硐室傳感器監(jiān)控線進(jìn)行更換，由監(jiān)控維修工組長劉永建負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)控線改造和接線工作，根據(jù)監(jiān)控接線程序，在監(jiān)控系統(tǒng)維修時，井下監(jiān)控維修工劉永建電話通知地面監(jiān)控值班員，說明了維修情況并開始接線操作，由于監(jiān)控維修工劉永建在監(jiān)控分站接線時的工作疏忽，把監(jiān)控分站原有安裝的瓦斯和一氧化碳傳感器信號接成了氧氣和溫度傳感器信號，地面監(jiān)控值班員也沒用按照操作程序?qū)泳€的傳感器進(jìn)行禁用操作，16:29分臨時避險硐室10個傳感器接線完成在上傳時，地面監(jiān)控系統(tǒng)顯示瓦斯傳感器和CO傳感器出現(xiàn)誤報警，室內(nèi)瓦斯傳感器最大值3.43%、室外瓦斯傳感器最大值3.38%;室內(nèi)CO傳感器最大值847.5ppm、室外CO傳感器最大值931.25ppm;井下監(jiān)控維修工劉永健發(fā)現(xiàn)情況后，立即通知地面監(jiān)控員把原有上傳的瓦斯及CO傳感器禁用刪除，待井下新接線路信號確認(rèn)好后重新進(jìn)行了定義，恢復(fù)了正常信號傳輸。22204底抽巷其他地點的瓦斯及CO傳感器數(shù)據(jù)正常無異常變化。發(fā)生報警后，調(diào)度值班員立即通知現(xiàn)場停止作業(yè)，并將人員撤到底抽巷車場防突風(fēng)門外面，然后向值班礦領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、通風(fēng)副總等相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)和通防科負(fù)責(zé)人進(jìn)行了匯報。值班礦領(lǐng)導(dǎo)、總工程師等領(lǐng)導(dǎo)立即趕到礦井調(diào)度室進(jìn)行分析處理，確認(rèn)屬于現(xiàn)場監(jiān)控維修工在監(jiān)控分站接線操作不當(dāng)造成的誤報警，并要求立即停止操作，分析查找原因，理清傳輸數(shù)據(jù)接口。
(一)事故的直接原因
1、監(jiān)控維修工工作不認(rèn)真，把監(jiān)控分站氧氣傳感器傳輸數(shù)據(jù)接口接到甲烷傳感器數(shù)據(jù)接口，把溫度傳感器接到CO傳輸接口，接線后沒有認(rèn)真檢查確認(rèn)，造成甲烷傳感器和CO傳感器因傳輸頻率不同而發(fā)生報警，是造成誤報警的直接原因。
2、地面監(jiān)控值班員在井下監(jiān)控系統(tǒng)更換定義時，沒有按照操作程序?qū)φ诮泳€的傳感器進(jìn)行禁用操作，也是造成誤報警的直接原因。
(二)事故的間接原因
1、礦井監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人對更換監(jiān)控線路工作安排不細(xì)致，沒有對作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的工作安排和強(qiáng)調(diào)操作流程及注意事項，是造成此次誤報警的間接原因。
2、在更換監(jiān)控線路和監(jiān)控分站接線時，井下監(jiān)控維修工和地面監(jiān)控值班員溝通不到位，沒有按操作步驟檢查確認(rèn)正在接線的傳感器是否隔離傳輸。
3、礦井相關(guān)管理人員和監(jiān)控維修工對監(jiān)控系統(tǒng)維修時防瓦斯誤報警管理未引起高度重視，日常管理和操作存在漏洞。
4、礦井對監(jiān)測監(jiān)控人員培訓(xùn)工作不重視，防誤操作的針對性培訓(xùn)不到位，相關(guān)管理和作業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平不高。
5、永錦公司監(jiān)測監(jiān)控主管負(fù)責(zé)任人，對安全監(jiān)控的日常管理工作監(jiān)督落實不到位。
三、責(zé)任劃分和處罰
根據(jù)《河南永錦能源有限公司防治瓦斯超限管理辦法》(永錦〔2015〕60號文)和《關(guān)于印發(fā)永城煤電控股集團(tuán)有限公司煤礦安全監(jiān)控聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理辦法的通知》(永煤控股〔2012〕258號)文件規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任人員處罰如下：
(一)監(jiān)控維修工組長劉永健，把氧氣和溫度傳感器傳輸數(shù)據(jù)接口接到甲烷和CO傳感器數(shù)據(jù)接口，接線后沒有進(jìn)行檢查確認(rèn)，造成傳輸數(shù)據(jù)信號錯誤，引起傳感器誤報警，負(fù)主要責(zé)任，對其罰款500元。
(二)地面監(jiān)控員甄曉娜，在更換改造監(jiān)控線路時，沒有按照規(guī)定流程進(jìn)行操作傳感器定義，引起傳感器誤報警，對其罰款500元。
(三)礦井監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人李威振，工作存在失職，對更換監(jiān)控線路工作中安排不到位，沒有向作業(yè)人員詳細(xì)安排和強(qiáng)調(diào)操作流程及注意事項，引起此次誤報警，負(fù)主要管理責(zé)任，對監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人李威振罰款1000元，并在永錦公司月度專業(yè)技術(shù)例會上做深刻檢查。
(四)通風(fēng)副總兼通防科科長申亞楠，對監(jiān)測監(jiān)控管理不到位、防止誤報警措施落實不到位，負(fù)管理責(zé)任，對其罰款1000元。
(五)分管監(jiān)測監(jiān)控工作的總工程師趙龍剛，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其罰款1000元。
(六)對云煤一礦防止瓦斯超限和防誤報警工作不力、效果不好、管理培訓(xùn)不到位，在九月份礦井雙基考核總分中扣1分，并在永錦公司范圍給予一礦通報批評。
(七)永錦公司通防部監(jiān)控主任吳葉明，對分管工作履職盡責(zé)不力、出現(xiàn)失誤，給予罰款500元。
四、防范措施
(一)認(rèn)真吸取本次誤報警教訓(xùn)，查找監(jiān)測監(jiān)控技術(shù)管理和防瓦斯誤報管理上的漏洞和不足，完善相關(guān)管理規(guī)定和操作流程，杜絕瓦斯誤報警的發(fā)生。
(二)對監(jiān)控系統(tǒng)維修時，必須制定完善的安全技術(shù)措施，明確職責(zé)分工，并提前做好接線設(shè)計和操作程序，做到有操作、有監(jiān)督、有確認(rèn)，確保監(jiān)控系統(tǒng)維修無失誤。
(三)加強(qiáng)監(jiān)測監(jiān)控專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工作，開展針對監(jiān)控維修工接線操作方面的技術(shù)比武工作，選拔和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)拔尖人員，充實到礦井監(jiān)測監(jiān)控隊伍，提高監(jiān)控維修工操作技能。
(四)重新貫徹學(xué)習(xí)上級公司和政府下發(fā)的相關(guān)監(jiān)測監(jiān)控管理規(guī)定，加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)格落實防瓦斯超限誤報措施，增強(qiáng)防超誤報意識。
(五)通防部將本次事故通報永錦公司各礦，舉一反三，吸取教訓(xùn)，杜絕類似事故發(fā)生。
