貴州國源礦業(yè)開發(fā)有限公司水城縣化樂鄉(xiāng)錦源煤礦“11·21”較大窒息事故調(diào)查報告
2017年11月21日15時，貴州國源礦業(yè)開發(fā)有限公司(以下簡稱國源公司)水城縣化樂鄉(xiāng)錦源煤礦(以下簡稱錦源煤礦)1211采面運輸巷發(fā)生一起較大窒息事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失434.4萬元。
事故發(fā)生后，六盤水市副市長何樞、李恒超立即率員趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險救援工作；貴州煤礦安全監(jiān)察局也派員趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，成立了由貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局牽頭，六盤水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會等單位部門相關人員為成員，并邀請六盤水市人民檢察院參加的錦源煤礦“11.21”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)公司概況。
國源公司成立于2010年11月8日，安全生產(chǎn)許可證證號(黔)MK安許證字〔1526〕，經(jīng)濟類型為其他有限責任公司，股份構(gòu)成為西藏潤達能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下屬錦源煤礦等19家煤礦，設計生產(chǎn)能力840萬噸/年。國源公司設置有安全監(jiān)察部、總工辦、通防部、機運部、地測部等11個管理部門對下屬煤礦的生產(chǎn)、安全等工作進行管理。
國源公司對停產(chǎn)礦井未安排包保，只要求對其通風、排水情況每月檢查一次。2017年以來國源公司對錦源煤礦有記錄的檢查分別為6月1日和9月19日，均未提出監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問題。
(二)煤礦概況。
錦源煤礦位于貴州省六盤水市水城縣化樂鎮(zhèn)，設計生產(chǎn)能力30萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。其股份構(gòu)成為國源公司占股80%、自然人何維和張正袍分別占股10%。采礦許可證證號為C5200002011111120120279，有效期至2017年11月；安全生產(chǎn)許可證號(黔)MK安許可證字〔1218〕，有效至2016年8月8日。該礦2014年11月19日停產(chǎn)，至事故發(fā)生。
錦源煤礦采用斜井開拓，中央并列式通風。停產(chǎn)前布置有1211、1504兩個采煤工作面，暗主斜井、暗副斜井兩個掘進工作面。
事故發(fā)生前，錦源煤礦留守人員有生產(chǎn)副礦長吳建湘(代行礦長職責)、機電副礦長雷舉友、安全員3人、瓦檢員3人、電工1人、鉗工2人及調(diào)度員2人等共計13人。留守人員每天分3個班入井排水及巡查，每個班安排瓦檢員和安全員各1名，其中，停產(chǎn)期間機電方面的問題由機電副礦長和電鉗工負責處理。
(三)事故區(qū)域情況。
1211采面布置在2號煤層中，2013年11月形成并開始回采，2013年12月28日回采過程中遇到斷層，為甩開斷層，在運輸巷開口往里320米處調(diào)整方位另掘了一段1211運輸巷。新掘巷道長284米，采用錨網(wǎng)噴支護，凈斷面6平方米。新掘巷道貫通后，未回采過，距運輸巷開口450米處到采面下出口形成了落差約6米的凹形巷道，煤礦在巷道最低處安設了一臺潛水泵排水。
(四)煤礦停產(chǎn)期間的管理情況。
停產(chǎn)期間，礦制定多份安全技術(shù)措施，2017年9月10日制定的《錦源煤礦停產(chǎn)期間專項安全措施》報經(jīng)國源公司批復。該《安全措施》規(guī)定“1、礦井監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)必須保持正常運行；2、機電設備檢修必須按機電設備檢修操作規(guī)程執(zhí)行，嚴禁帶電作業(yè)，同時有瓦斯檢查員現(xiàn)場檢查瓦斯，嚴禁瓦斯超限作業(yè)”。
經(jīng)調(diào)查，2017年以來，未按規(guī)定對甲烷檢測儀器進行檢驗，煤礦現(xiàn)有的光學甲烷檢測儀已經(jīng)不能使用、便攜式甲烷檢測報警儀所測數(shù)據(jù)不準。在日常入井抽水和巡查中，僅瓦檢員攜帶一臺未檢驗的便攜式甲烷檢測報警儀；2017年4月份左右，安全監(jiān)控系統(tǒng)完全不能使用直至事故發(fā)生。
二、水城縣化樂鎮(zhèn)人民政府日常監(jiān)管情況
水城縣安全生產(chǎn)委員會辦公室10月30日轉(zhuǎn)發(fā)《省安委會辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國務院安委辦關于切實落安全生產(chǎn)責任堅決防范遏制煤礦重特大事故的通知》的通知(水安辦通〔2017〕86號)，將錦源煤礦的安全監(jiān)管主體由水城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局調(diào)整為水城縣化樂鎮(zhèn)人民政府。
化樂鎮(zhèn)黨政辦于2017年11月1日收到該文件，11月2日交由分管安全的副鎮(zhèn)長李玉龍，李玉龍請示鎮(zhèn)長孔維新同意后，確定盯守錦源煤礦的鎮(zhèn)級領導為副鎮(zhèn)長尚芳(女)，并上報水城縣安全生產(chǎn)委員會辦公室。但未將盯守的具體內(nèi)容告知并將該文件送給尚芳。
在調(diào)查中，化樂鎮(zhèn)的黨委書記張德華及鎮(zhèn)長孔維新均不清楚水安辦通〔2017〕86號文件的具體內(nèi)容。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2017年11月19日，1211采面運輸巷的潛水泵損壞，機電副礦長雷舉友安排瓦檢員及安全員入井巡查時不要到1211采面去，由電鉗工負責1211采面巡查工作。
11月21日9時50分，負責巡查1211采面的鉗工何秀全升井后向礦調(diào)度員林玉團匯報，1211采面運輸巷最低處水封棚了。10時左右，雷舉友帶領電工代順銀，鉗工何秀全、蔡通入井更換1211采面運輸巷的潛水泵。12時20分，4人升井吃飯。
13時左右4人未攜帶任何瓦斯檢測設備再次入井更換水泵，直到16時30分，林玉團未接到4人的工作匯報，也未見人升井，便安排4點班的瓦檢員吉學華和安全員李龍兵入井查看，在1211采面運輸巷開口處，發(fā)現(xiàn)運輸巷沒有進風，懷疑可能出事了，便電話向林玉團匯報，19時8分，林玉團電話向生產(chǎn)副礦長吳建湘匯報了情況。
(二)事故報告經(jīng)過。
2017年11月21日19時，礦調(diào)度員林玉團接到安全員李龍兵懷疑機電副礦長雷舉友等4人可能出事的電話。19時8分林玉團將此情況向在水礦技校學習的生產(chǎn)副礦長吳建湘進行電話匯報。吳建湘接到匯報后，在回礦的路上，向國源公司進行匯報；22時42分向水城能安礦山救護有限公司打了召請電話。22時43分水城能安礦山救護有限公司向化樂鎮(zhèn)人民政府匯報。接報后，有關部門均按要求進行了匯報。
(三)搶險救援經(jīng)過及善后情況。
2017年21日22時42分，水城能安礦山救護有限公司接到錦源煤礦生產(chǎn)副礦長吳建湘召請電話，于23時20分到達錦源煤礦，23時40分入井偵查并搜救，22日0時10分，偵查到1211運輸巷，巷內(nèi)處于無風狀態(tài)。22日3時左右在距1211采面運輸巷開口450米處分發(fā)現(xiàn)遇難者代順銀、何秀全、蔡通，460米處發(fā)現(xiàn)遇難者雷舉友。4名遇難人員于10時30分被運送出井，搶險救援工作結(jié)束。
水城能安礦山救護有限公司在搜救過程中急于救援，所測氣體參數(shù)不全。22日16時30分，按搶險指揮部安排，六枝工礦(集團)有限責任公司救護大隊、貴州貴能投資股份有限公司貴能救護隊、水城能安礦山救護有限公司聯(lián)合入井進行勘查，未發(fā)現(xiàn)巷道有被破壞的跡象，并重新測定了相關氣體參數(shù)。在3人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧氣濃度10%、溫度21℃，在1人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧氣濃度5%、溫度22℃。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
作業(yè)人員在未進行氣體檢測，也未采取安全措施的情況下，進入瓦斯積聚的1211采面運輸巷作業(yè)，因氧氣含量不足窒息死亡，導致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1、1211采面運輸巷因排水工作管理不到位，水淹巷道造成通風不暢，導致瓦斯積聚。
2、錦源煤礦停產(chǎn)期間安全管理工作不落實。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施，值守安全管理混亂；安全監(jiān)控系統(tǒng)長期不能正常使用，入井人員未按照規(guī)定攜帶便攜式甲烷檢測報警儀、檢測作業(yè)點氣體。
3、國源公司安全檢查工作流于形式。未按規(guī)定對所屬停產(chǎn)礦井進行檢查，檢查次數(shù)達不到規(guī)定要求；今年以來對錦源煤礦僅有的兩次有記錄中，均未提出監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患。
4、化樂鎮(zhèn)黨委、政府未履行安全監(jiān)管主體責任。在接到水城縣關于停產(chǎn)(建)礦井監(jiān)管主體轉(zhuǎn)移的文件后，未立即傳達并貫徹落實到位，造成對錦源煤礦安全監(jiān)管缺位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，國源公司錦源煤礦“11·21”較大窒息事故為一起責任事故。
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)建議給予行政處罰人員。
1、雷舉友，錦源煤礦機電副礦長。未進行氣體檢測的情況下，違章指揮職工進入通風不暢的巷道內(nèi)更換水泵，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、吳建湘，錦源煤礦生產(chǎn)副礦長，停產(chǎn)值守期間代行礦長職責。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施并落實到位；對監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患未及時組織整改。對事故的發(fā)生負主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項的規(guī)定，建議處4萬元的罰款，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證(證號：第521A201410344號)。
3、聶新亮，中共黨員，國源公司安全監(jiān)察部副部長，主持安全監(jiān)察部工作。在對錦源煤礦的兩次檢查過程中，未制定檢查方案，且未指出其監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問題。對事故的發(fā)生負重要責任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元的罰款。
4、張忠德，中共黨員，國源公司安全副總經(jīng)理。對安全監(jiān)察部未認履行職責失察，對事故的發(fā)生負重要責任。違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元的罰款。
5、趙彥青，中共黨員，國源公司總經(jīng)理。未認真督促、檢查本單位的安全工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負重要責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二、三款，建議給予撤職處分，且五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。
6、李玉龍，中共黨員，化樂鎮(zhèn)科技副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未嚴格按水安辦通〔2017〕86號文件的要求，安排、組織好對錦源煤礦的盯守工作，對事故的發(fā)生負主要領導責任。建議同意水城縣在事故發(fā)生后免去其科技副鎮(zhèn)長職務并給予降低崗位等級的處分。
7、孔維新，化樂鎮(zhèn)黨委副書記，化樂鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。對分管安全副鎮(zhèn)長匯報的工作重視不夠，未及時掌握長期停產(chǎn)礦井的監(jiān)管主體調(diào)整到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，造成監(jiān)管缺位，對事故的發(fā)生負重要領導責任。建議同意水城縣在事故發(fā)生后給予其黨內(nèi)嚴重警告的處分。
(三)對事故單位的處理建議。
錦源煤礦停產(chǎn)期間值守安全管理混亂，明知通風不暢，在未測定作業(yè)點氣體的情況下冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，對較大事故負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項的規(guī)定，建議處60萬元的罰款。
六、防范措施及建議
(一)長期停產(chǎn)煤礦要按照《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定，重新制定停產(chǎn)期間的安全措施，確保監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)能正常使用，配備足額的瓦斯檢測儀器，按規(guī)定進行檢定，入井巡查人員、抽水人員必須由瓦檢員陪同，瓦檢員必須攜帶檢驗合格有效的光學甲烷檢測儀和便攜式甲烷檢測報警儀，嚴禁人員進入無風或停風巷。
(二)國源公司對長期停產(chǎn)的煤礦要按照公司要按照相關規(guī)定，按時到礦檢查，并制定檢查方案，不留死角，切實履行企業(yè)生產(chǎn)安全工作的主體職責。
(三)化樂鎮(zhèn)黨委、政府要嚴肅對待上級關于安全生產(chǎn)的相關文件，及時研究落實，確保監(jiān)管到位。
(四)水城縣要認真宣傳貫徹國家、省關于分級監(jiān)管的文件，同時研究制定對停工停產(chǎn)礦井盯守的職責及安全監(jiān)管的方案，確保有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)履行煤礦安全監(jiān)管主體責任，杜絕類似事故再次發(fā)生。
附件：1.錦源煤礦“11.21”事故現(xiàn)場示意圖。
2.事故調(diào)查組成員簽名表。
錦源煤礦“11·21”事故調(diào)查組
2018年4月16日
