2016年內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故案例分析
2016年內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故案例分析
2017年9月8日，安全監(jiān)管總局公布了《內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議依法依規(guī)對6個(gè)責(zé)任單位和72名責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。調(diào)查報(bào)告內(nèi)容摘要如下。
2016年12月3日，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱寶馬煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故。
黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強(qiáng)，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|、馬凱，國務(wù)委員兼國務(wù)院秘書長楊晶，國務(wù)委員郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，要求千方百計(jì)搜救被困人員，做好傷員救治和遇難礦工家屬安撫，查明事故原因并嚴(yán)肅問責(zé)，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全排查治理和監(jiān)管，決不能有絲毫松懈和僥幸心理，決不放過任何安全隱患。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了國務(wù)院內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)、國家能源局、國家煤礦安監(jiān)局以及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了煤礦通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等方面專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬分析、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了寶馬煤礦越界違法開采等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12.3”特別重大瓦斯爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故經(jīng)過。
12月3目7時(shí)30分，寶馬煤礦礦長呂國友主持召開礦調(diào)度會(huì)，由生產(chǎn)副礦長董國青安排井下當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)。當(dāng)班入井179人，其中合法生產(chǎn)區(qū)域12人，主要進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)；越界違法生產(chǎn)區(qū)域167人，主要進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。越界違法生產(chǎn)區(qū)域中，6040巷采工作面16人，6040綜放工作面42人，6040第一部至第三部皮帶巷區(qū)域(含軌道巷)27人，6041準(zhǔn)備工作面36人，清理皮帶巷浮煤7人，其他區(qū)域39人。
8時(shí)30分左右，16人到達(dá)6040巷采工作面開始作業(yè)；42人到達(dá)6040綜放工作面，開啟刮板輸送機(jī)運(yùn)出工作面落煤，隨后進(jìn)行檢修采煤機(jī)、打護(hù)幫錨桿、縮皮帶等作業(yè)。10時(shí)左右，6040巷采工作面準(zhǔn)備放炮時(shí)，局部通風(fēng)機(jī)停電停風(fēng)，6040巷采工作面所有人員撤至盲巷口休息、吃飯。
11時(shí)左右恢復(fù)供電后，電工顧亞學(xué)(事故中遇難)啟動(dòng)局部通風(fēng)機(jī)，恢復(fù)6040巷采工作面通風(fēng)。此時(shí)，6040綜放工作面打眼工張利明、李雪光在第7#綜放支架附近的煤壁打工作面護(hù)幫眼，打眼監(jiān)護(hù)工閆才在第8#綜放支架處面向打眼工監(jiān)護(hù)頂板，電焊工張然然和楊章利(均在事故中遇難)在第12#綜放支架處使用電焊維修支架，電工張國慶在回風(fēng)端頭處向減速機(jī)注油，瓦檢員劉子軍在工作面巡檢。
1l時(shí)7分左右，閆才看到正在打護(hù)幫艱的張利明、李雪光突然向6040工作面回風(fēng)順槽方向奔跑，同時(shí)聽到“噗”的一聲，回頭看到一團(tuán)火球從張然然和楊章利的位置竄過來。閆才燒傷昏迷。張國慶正在回風(fēng)端頭支架下作業(yè)，一股強(qiáng)風(fēng)吹掉了安全帽，頭發(fā)燒焦。正在回風(fēng)順槽與聯(lián)絡(luò)巷交叉口處的液壓泵工王良，被從聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門方向沖過來的強(qiáng)風(fēng)沖倒受傷。劉子軍在第3#綜放支架處，感覺到頭預(yù)像有一團(tuán)火，喘不上氣來、受傷。放炮員張玉寶正從進(jìn)風(fēng)端頭準(zhǔn)備進(jìn)入工作面，看到前面一片火光，隨即被強(qiáng)風(fēng)沖倒、受傷昏迷。打點(diǎn)工謝連生在進(jìn)風(fēng)端頭處，看到一道火光從工作面出來，被沖倒受傷昏迷。在盲巷板閉前休息、吃飯的工人郭鳳林、宗玉軍，聽到“轟”的一聲響，被風(fēng)吹倒，并看到巷道頂部火苗亂竄。
11時(shí)10分左右，運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長馬艷臣在6040第二部皮帶機(jī)頭處聽到爆炸聲，看到煤塵揚(yáng)起，急忙通知運(yùn)輸隊(duì)人員撤出，11時(shí)30分向礦調(diào)度室電話報(bào)告。技術(shù)科副科長劉海清在東區(qū)變電所附近聽列爆炸聲后，趕到東區(qū)變電所，11時(shí)30分友右向調(diào)度室電話報(bào)告。
(二)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。
事故共造成32人死亡、20人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721—1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失4399萬元。
二、事故應(yīng)急救援情況
(一)事故信息報(bào)告及響應(yīng)。
12月3日11時(shí)30分，寶馬煤礦調(diào)度室接到井下事故報(bào)告電話后，向礦總工程師劉杰和安全副礦長張洪峰報(bào)告，并通知井下作業(yè)人員立即升井。11時(shí)40分，該礦向赤峰寶馬煤炭物資有限責(zé)任公司(寶馬煤礦上級公司，以下簡稱寶馬煤炭物資公司)報(bào)告。11時(shí)45分，劉杰帶領(lǐng)通風(fēng)科3名工人下并，修復(fù)被沖擊破壞的風(fēng)門。12時(shí)10分，該礦切斷了災(zāi)區(qū)的全部電源。井下礦工組織自救和互救，成功救出15名受傷礦工。
寶馬煤礦分別于12時(shí)23分、12時(shí)27分、12時(shí)55分，向元寶山區(qū)安全監(jiān)管局、平莊煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)和內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局赤峰監(jiān)察分局報(bào)告了事故。
13時(shí)00分，赤峰市人民政府應(yīng)急辦接到元寶山區(qū)人民政府應(yīng)急辦事故報(bào)告。14時(shí)02分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府接到赤峰市人民政府應(yīng)急辦電話報(bào)告事故信息，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處置指揮部。內(nèi)蒙古自治區(qū)、赤峰市及元寶山區(qū)黨委政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險(xiǎn)救援。
15時(shí)02分接到事故報(bào)告后，安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人率工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后處理等工作。
15時(shí)35分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府應(yīng)急辦向國務(wù)院總值班室報(bào)告事故信息。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置。
平莊煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)接到寶馬煤礦救援電話后，先后派出6個(gè)小隊(duì)共76名救護(hù)隊(duì)員參加搶險(xiǎn)救援。12時(shí)45分救護(hù)隊(duì)員入井進(jìn)行災(zāi)區(qū)偵查搜救，至14時(shí)35分，相繼發(fā)現(xiàn)17名遇難礦工和2名傷員。至19時(shí)25分，又相繼發(fā)現(xiàn)12名遇難礦工和3名傷員。23時(shí)40分，發(fā)現(xiàn)最后3名遇難礦工。至此，災(zāi)區(qū)所有巷道偵查搜救完畢，共發(fā)現(xiàn)32名遇難礦工、搶救出5名傷員。
12月4日9時(shí)30分，32名遇難礦工遺體全部升井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。至此，事故共造成32人遇難、20人受傷。
(三)善后處理和傷員救治。
應(yīng)急處置指揮部成立了善后處置組，分32個(gè)工作小組，開展遇難人員家屬安撫工作。至12月11日，32名遇難人員家屬全部簽定了補(bǔ)償協(xié)議，遇難人員遺體全部火化，善后處理工作結(jié)束。截至2017年6月14日，20名傷員中，已有16人康復(fù)出院，4人仍在醫(yī)院治療、傷情平穩(wěn)。
三、事故直接原因
事故直接原因是：寶馬煤礦借回撤越界區(qū)域內(nèi)設(shè)備名義違法組織生產(chǎn)，6040巷采工作面因停電停風(fēng)，造成瓦斯積聚；1小時(shí)后恢復(fù)供電通風(fēng)，積聚的高濃度瓦斯排入與之串聯(lián)通風(fēng)的6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起瓦斯燃燒，產(chǎn)生的火焰?zhèn)鲗?dǎo)至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽，引起瓦斯爆炸。
(一)事故類別。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是瓦斯爆炸事故。
(二)瓦斯爆炸點(diǎn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，瓦斯爆炸發(fā)生在6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽內(nèi)，有兩個(gè)爆炸點(diǎn)，第一爆炸點(diǎn)是6040巷采工作面口往6040綜放工作面方向的6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽25米至67米區(qū)域，第二爆炸點(diǎn)是盲巷口。
(三)瓦斯爆炸原因及相關(guān)因素。
1.火源。6040綜放工作面電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引起瓦斯燃燒，燃燒的火焰?zhèn)鲗?dǎo)至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽引起瓦斯爆炸。
2.瓦斯源。6040巷采工作面停風(fēng)造成大量瓦斯積聚。未按規(guī)定排放瓦斯，直接開啟局部通風(fēng)機(jī)“一風(fēng)吹”，6040巷采工作面高濃度瓦斯排入6040綜放工作接排面。
3.氧氣條件。事故發(fā)生前，6040綜放工作面正常通風(fēng)，有人員作業(yè)，風(fēng)流中的氧氣濃度滿足瓦斯爆炸供氧條件(氧氣濃度大于12%)。
(四)爆炸過程。
6040巷采工作面排放的瓦斯進(jìn)入6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起燃燒，逆風(fēng)向6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽迅速傳導(dǎo)，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的區(qū)域達(dá)到爆炸濃度范圍內(nèi)的瓦斯發(fā)生第一次爆炸。爆炸沖擊波將盲巷板閉摧毀，盲巷內(nèi)積存的瓦斯涌出發(fā)生第二次爆炸。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
(一)寶馬煤礦及寶馬煤炭物資公司。
1.長時(shí)間、長距離、大范圍，大規(guī)模瘋狂進(jìn)行越界違法開采。
寶馬煤礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第十九條的規(guī)定，從2008年開始超越采礦許可證規(guī)定的采礦范圍，最長越界直線距離近2千米，越界區(qū)域面積約1.45平方千米。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十五條的規(guī)定，事故發(fā)生前，越界區(qū)域布置2個(gè)綜采放預(yù)煤工作面、1個(gè)巷采工作面、3個(gè)綜合機(jī)械化掘進(jìn)工作面和2個(gè)炮掘工作面。
2016年1月14日越界開采行為被查處后，不執(zhí)行“責(zé)令該礦立即停止越界開采，封閉所有越界開采區(qū)域”的指令，3月底開始以撤回設(shè)備的名義，繼續(xù)在越界區(qū)域違法組織生產(chǎn)。
2.弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，銷毀證據(jù)，蓄意逃避監(jiān)管。
寶馬煤礦采用假密閉、假圖紙、假數(shù)據(jù)、假回撤等手段隱蔽越界區(qū)域，蓄意逃避藍(lán)管。該礦在通往越界區(qū)域的巷道內(nèi)建有經(jīng)過偽裝的假密閉，越界區(qū)域內(nèi)未安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，并隱匿各類圖紙、資料、臺賬、數(shù)據(jù)。事故發(fā)生后，該礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，隱匿監(jiān)控設(shè)備硬盤，銷毀越界區(qū)域的測風(fēng)記錄等資料。
3.越界區(qū)域內(nèi)管理混亂，冒險(xiǎn)蠻干。長期采用國家明令禁止的“巷道式采煤”工藝。
通風(fēng)瓦斯管理制度不落實(shí)。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百五十條的規(guī)定，6040巷采工作面與6040綜放工作面串聯(lián)通風(fēng)；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條的規(guī)定，6040巷采工作面采用“一風(fēng)吹”的方式違規(guī)排放瓦斯時(shí)，未檢查甲烷濃度、未停電撤人；違反《煤礦安全規(guī)程》一百八十條的規(guī)定，管理人員未配備便攜式甲烷檢測報(bào)警儀；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百六十四條的規(guī)定，6040巷采工作面使用1臺局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向2個(gè)采掘作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，且局部通風(fēng)機(jī)無“三專兩閉鎖”；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百五十五條的規(guī)定，6040聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門等通風(fēng)設(shè)施漏風(fēng)嚴(yán)重；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十條的規(guī)定，越界區(qū)域經(jīng)常不測風(fēng)，即使測風(fēng)后也不記錄、不上報(bào)。
電氣設(shè)備管理制度不落實(shí)。違反《煤礦安全規(guī)程》第二百五十四條的規(guī)定，違規(guī)使用電焊，僅2016年11月11日至27日，有14天在6040綜放工作面使用電焊；違反《煤礦安全規(guī)程》第四百八十一條的規(guī)定，不執(zhí)行停送電報(bào)告、審批制度，隨意停送電；違反《煤礦安全規(guī)程》第四百八十二條的規(guī)定，電纜、開關(guān)等電氣設(shè)備失爆現(xiàn)象嚴(yán)重；違反《煤礦安全規(guī)程》第十四條的規(guī)定，越界區(qū)域無供配電系統(tǒng)圖和電氣設(shè)備布置圖，隨意布置電氣設(shè)備。
強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，“要錢不要命”。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百三十五條的規(guī)定，回撤已回采完畢的6039工作面設(shè)備時(shí)，一氧化碳濃度最高達(dá)0.05%(500ppm)，工人不同程度出現(xiàn)頭疼、惡心等癥狀，不僅未立即停止作業(yè)、排除隱患，而是讓工人服用腦立清、葡萄糖、氨酚待因等藥物，繼續(xù)組織工人冒險(xiǎn)作業(yè)。
(二)內(nèi)蒙古自治區(qū)、赤峰市、元寶山區(qū)相關(guān)部門。
內(nèi)蒙古自治區(qū)、赤峰市、元寶山區(qū)相關(guān)部門履職不到位，未發(fā)現(xiàn)寶馬煤礦長期存在的越界違法開采問題。在2016年查實(shí)寶馬煤礦越界開采行為后，監(jiān)督檢查不到位，未能有效制止寶馬煤礦越界違法開采行為。
1.國土資源管理部門。
(1)赤峰市國土資源局元寶山區(qū)分局未認(rèn)真履行對煤礦開采活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理的職責(zé)，對寶馬煤礦長達(dá)8年越界違法開采行為和地質(zhì)勘查中介機(jī)構(gòu)出具的虛假報(bào)告失察。在得知寶馬煤礦存在越界違法開采行為后，對寶馬煤礦越界違法開采行為進(jìn)行查處時(shí)，執(zhí)法不到位、程序不規(guī)范。赤峰市國土資源局元寶山區(qū)分局執(zhí)法監(jiān)察局于2016年3月16日至17日在查處寶馬煤礦越界違法開采案件時(shí)，對越界的時(shí)間、范圍、規(guī)模等問題未深入調(diào)查；未按規(guī)定對違法開采煤炭數(shù)量和價(jià)值進(jìn)行認(rèn)定，僅憑礦方口頭提供的違法開采煤炭數(shù)量和價(jià)值，實(shí)施沒收違法所得145萬元的行政處罰；未按規(guī)定將此案件向赤峰市國土資源局報(bào)告。6月16日、8月1日、10月20日先后三次到寶馬煤礦進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)寶馬煤礦以回撤設(shè)備的名義繼續(xù)越界違法開采行為。
在查實(shí)寶馬煤礦越界違法開采行為后，2016年4月8日在未對寶馬煤礦越界違法開采整改情況進(jìn)行復(fù)查的情況下，做出該礦采礦許可證2015年度年檢合格的結(jié)論。
(2)赤峰市國土資源局未認(rèn)真履行對煤礦開采活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理的職責(zé)，對煤礦超層越界開采問題的監(jiān)督管理工作缺失。對赤峰市國土資源局元寶山區(qū)分局履職不力、未能有效制止寶馬煤礦以回撤設(shè)備的名義繼續(xù)越界違法開采和違規(guī)通過寶馬煤礦采礦許可證年檢等問題失察。未按規(guī)定為赤峰市國土資源執(zhí)法監(jiān)察支隊(duì)配備專業(yè)技術(shù)人員。對國土資源相關(guān)社會(huì)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，對中介機(jī)構(gòu)出具虛假報(bào)告情況失察。
(3)內(nèi)蒙古自治區(qū)國土資源廳未認(rèn)真貫徹落實(shí)礦產(chǎn)資源開發(fā)利用有關(guān)法律法規(guī)，未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)督指導(dǎo)下級國土資源部門履行行政執(zhí)法工作職責(zé)，對赤峰市國土資源局和赤峰市國土資源局元寶山區(qū)分局長期未組織開展煤礦開采活動(dòng)的監(jiān)督檢查工作等問題失察。對赤峰市國土資源局和赤峰市國土資源局元寶山區(qū)分局執(zhí)法監(jiān)察人員不足、專業(yè)技術(shù)力量薄弱、執(zhí)法監(jiān)察人員長期被挪用等問題未及時(shí)督促整改。
2.煤礦安全監(jiān)管部門(煤炭行業(yè)管理部門)。
(1)元寶山鎮(zhèn)安全監(jiān)管站未發(fā)現(xiàn)寶馬煤礦存在的長期越界違法開采的重大隱患，特別是2016年初至事故發(fā)生，到寶馬煤礦現(xiàn)場檢查21次，未發(fā)現(xiàn)該礦在越界區(qū)域內(nèi)繼續(xù)生產(chǎn)行為。在寶馬煤礦回撤設(shè)備期間，未按照元寶山區(qū)人民政府區(qū)長辦公會(huì)議紀(jì)要的要求，對該礦退出回撤執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。
(2)元寶山區(qū)安全監(jiān)管局在重慶市永川區(qū)金山溝煤業(yè)有限責(zé)任公司“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故后，未認(rèn)真貫徹落實(shí)《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于深化煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)【2016】115號)等文件精神，未針對寶馬煤礦開展超層越界等“八查”為重點(diǎn)內(nèi)容的安全大檢查。
未嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局向元寶山區(qū)人民政府送達(dá)的《加強(qiáng)和改善安全管理建議書》，參加元寶山區(qū)人民政府區(qū)長辦公會(huì)議時(shí)，未對寶馬煤礦回撤越界區(qū)域設(shè)備的提議提出反對意見。在未對現(xiàn)場情況進(jìn)行核實(shí)的情況下，就批復(fù)同意寶馬煤礦越界區(qū)域回撤設(shè)備的巷道準(zhǔn)備工程。
2016年4月14日至事故發(fā)生時(shí)，赤峰市煤礦安全監(jiān)控中心視頻監(jiān)控北片工業(yè)視頻工控機(jī)(Ⅱ)(含寶馬煤礦視頻監(jiān)控)系統(tǒng)長時(shí)間出現(xiàn)故障，未進(jìn)行處理。
2016年6月16日、10月20日，兩次組織元寶山區(qū)相關(guān)部門對寶馬煤礦進(jìn)行現(xiàn)場檢查時(shí)，未對越界區(qū)域進(jìn)行全面檢查，對寶馬煤礦以回撒設(shè)備的名義繼續(xù)越界違法開采的行為失察。
(3)赤峰市安全監(jiān)管局對寶馬煤礦存在的越界違法開采重大隱患未按規(guī)定進(jìn)行掛牌督辦。在重慶市永川區(qū)金山溝煤業(yè)有限責(zé)任公司“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故后，落實(shí)《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于深化煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)【2016】115號)文件精神不力，未針對煤礦超層越界等重點(diǎn)內(nèi)容深入開展安全檢查。對赤峰市人民政府交辦的寶馬煤礦越界違法開采舉報(bào)件，未下井實(shí)地調(diào)查核實(shí)，便形成報(bào)告上報(bào)，也未對此問題監(jiān)督指導(dǎo)元寶山區(qū)安全監(jiān)管局整改落實(shí)并掛牌督辦。未對元寶山區(qū)安全監(jiān)管局處理寶馬煤礦越界違法開采問題進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。未按規(guī)定制定地方煤礦年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，對地方煤礦疏于監(jiān)管。
(4)內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局對赤峰市安全監(jiān)管局落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于深入開展安全生產(chǎn)大檢查切實(shí)加強(qiáng)歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》(安委辦明電【2016】13號)、《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于深化煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)【2016】115號)等文件精神指導(dǎo)監(jiān)督不力。未按照有關(guān)規(guī)定制定2016年度煤礦監(jiān)督檢查計(jì)劃。
(三)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府，赤峰市、元寶山區(qū)和元寶山鎮(zhèn)黨委政府。
1.元寶山鎮(zhèn)黨委政府未督促落實(shí)煤礦隱患排查治理、專項(xiàng)整治和“打非治違”等工作；對相關(guān)部門履行職責(zé)情況督促檢查不力，對寶馬煤礦長期存在越界違法開采問題失察；特別是在內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局查處寶馬煤礦越界違法開采后，未落實(shí)赤峰市元寶山區(qū)人民政府區(qū)長辦公會(huì)議紀(jì)要相關(guān)要求，對寶馬煤礦退出回撤執(zhí)行情況缺乏有效監(jiān)督，未制止寶馬煤礦繼續(xù)越界違法開采行為。
2.元寶山區(qū)黨委政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)礦產(chǎn)資源管理和安全生產(chǎn)法律法規(guī)、《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于深入開展安全生產(chǎn)大檢查切實(shí)加強(qiáng)歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》(安委辦明電【2016】13號)、2016年11月27日國務(wù)院安委會(huì)召開的全國安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議等一系列文件會(huì)議精神，未認(rèn)真貫徹落實(shí)內(nèi)蒙古自治區(qū)及赤峰市關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的部署和要求，未有效監(jiān)督檢查元寶山區(qū)人民政府有關(guān)部門、元寶山鎮(zhèn)黨委政府認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源管理、安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。未認(rèn)真落實(shí)內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局向元寶山區(qū)人民政府送達(dá)的《加強(qiáng)和改善安全管理建議書》，未有效制止寶馬煤礦越界違法開采行為，對寶馬煤礦以回撤設(shè)備的名義繼續(xù)越界違法開采失察。
3.赤峰市黨委政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)礦產(chǎn)資源管理和安全生產(chǎn)法律法規(guī)、《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于深入開展安全生產(chǎn)大檢查切實(shí)加強(qiáng)歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》(安委辦明電【2016】 13號)、2016年11月27日國務(wù)院安委會(huì)召開的全國安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議等一系列文件會(huì)議精神，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，未有效督促指導(dǎo)赤峰市人民政府有關(guān)部門及元寶山區(qū)委政府認(rèn)真履行職責(zé)，對有關(guān)部門未發(fā)現(xiàn)寶馬煤礦長期存在越界違法開采問題、越界違法開采查實(shí)后未采取有效措施制止寶馬煤礦以回撤設(shè)備名義繼續(xù)越界違法開采的問題失察。
4.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府未切實(shí)加強(qiáng)對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促自治區(qū)國土資源廳、自治區(qū)煤炭工業(yè)局依法履行監(jiān)管職責(zé)；未有效督促赤峰市人民政府認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。
(四)內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局及赤峰監(jiān)察分局。
1.內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局赤峰監(jiān)察分局未認(rèn)真貫徹上級有關(guān)煤礦安全監(jiān)察工作的安排部署，在寶馬煤礦越界違法開采重大隱患查處后，對內(nèi)蒙古煤礦安檢局向元寶山區(qū)人民政府下達(dá)的《加強(qiáng)和改善安全管理建議書》跟蹤督促不力。未認(rèn)真指導(dǎo)元寶山區(qū)安全監(jiān)管局開展煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作。
2.內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局未認(rèn)真做好對赤峰監(jiān)察分局的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)工作；對寶馬煤礦越界違法開采重大隱患下達(dá)《加強(qiáng)和改善安全管理建議書》后，未及時(shí)跟蹤元寶山區(qū)人民政府落實(shí)“將處理意見2016年3月31日前函告我局”的要求。
(五)中介機(jī)構(gòu)。
1.內(nèi)蒙古天信地質(zhì)勘查開發(fā)有限責(zé)任公司未按照有關(guān)規(guī)定對寶馬煤礦井下實(shí)際開采情況進(jìn)行實(shí)測，僅憑礦方提供的虛假資料編制了2014年度礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量監(jiān)測報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容與實(shí)際情況嚴(yán)重不符。
2.赤峰宏遠(yuǎn)地質(zhì)勘查有限公司未按照有關(guān)規(guī)定對寶馬煤礦井下實(shí)際開采情況進(jìn)行實(shí)測，僅憑礦方提供的虛假資料編制了2015年度礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量檢測報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容與實(shí)際情況嚴(yán)重不符。
事故發(fā)生單位和事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人員處理意見(略)。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)事故企業(yè)知法犯法，肆無忌憚，冒險(xiǎn)蠻干。
寶馬煤炭物資公司的3名股東，其中，1人是內(nèi)蒙古自治區(qū)人大代表，1人是元寶山區(qū)人民法院公職人員，1人是寧城縣水利局公聯(lián)人員，本應(yīng)遵紀(jì)守法，卻利欲熏心，為一己私利，知法犯法，長期大范圍大規(guī)模越界盜采國家資源，特別是在越界違法行為被查處后，拒不整改，繼續(xù)違法盜采。無視國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，在越界區(qū)域內(nèi)嚴(yán)重違反《煤礦安全規(guī)程》，無視礦工生命安全，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，管理極其混亂，不具備安全生產(chǎn)基本條件。
(二)國土資源管理部門日常監(jiān)管缺失，履職不力。
國土資源管理部門對煤礦超層越界違法行為的監(jiān)督檢查工作長期缺失，對已經(jīng)查實(shí)的超層越界行為制止不力、處罰不力。對煤礦企業(yè)的日常監(jiān)管和審查審批工作重形式，輕現(xiàn)場檢查；對地質(zhì)勘查中介機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管。對煤礦的礦產(chǎn)資源開發(fā)專項(xiàng)整治行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查流于形式。對煤礦超越批準(zhǔn)采礦范圍的重大違法案件查處不到位，未執(zhí)行越界開采的煤炭數(shù)量和價(jià)值認(rèn)定及案件上報(bào)等相關(guān)制度。
(三)地方政府安全發(fā)展理念不牢，安全生產(chǎn)大檢查不認(rèn)真，查處違法行為態(tài)度不堅(jiān)決。
赤峰市人民政府未擺正安全與發(fā)展的關(guān)系，沒有牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)及其辦公室一系列關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查的文件、會(huì)議精神仍然停留在口頭、文件和會(huì)議上，流于形式、不嚴(yán)不實(shí)、措施缺乏針對性，各職能部門打擊煤礦超層越界執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制缺失；對下級人民政府及相關(guān)職能部門履行礦產(chǎn)資源管理、安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況督促檢查不到位。
元寶山區(qū)和元寶山鎮(zhèn)人民政府在處置寶馬煤礦越界違法開采行為時(shí)，態(tài)度不堅(jiān)決，措施搞變通，監(jiān)督落實(shí)走形式，實(shí)質(zhì)上縱容了事故煤礦的違法違規(guī)行為。貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)及其辦公室一系列文件、會(huì)議精神缺乏針對性、實(shí)效性，安全檢查重形式、走過場。對相關(guān)職能部門履行礦產(chǎn)資源管理、安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況檢查督促不到位。
(四)煤礦安全監(jiān)管(行業(yè)管理)部門安全檢查不力，煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)跟蹤落實(shí)不力。
地方煤礦安全監(jiān)管(行業(yè)管理)部門對查處煤礦越界開采重大隱患認(rèn)識不足、重視不夠，對寶馬煤礦回撤設(shè)備監(jiān)督管理不嚴(yán)，特別是在《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于深化煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)【2016】115號)印發(fā)后，明確要求查處煤礦超層越界等重大隱患的情況下，執(zhí)法檢查缺乏針對性，對寶馬煤礦越界開采重大隱患查處不力。
駐地煤礦安監(jiān)機(jī)構(gòu)在查處寶馬煤礦越界開采重大隱患并向元寶山區(qū)人民政府送達(dá)《加強(qiáng)和改善安全管理建議書》后，對元寶山區(qū)人民政府落實(shí)情況疏于跟蹤，對寶馬煤礦越界開采重大隱患整改情況跟蹤督促不到位。
(五)中介機(jī)構(gòu)無視法律，唯利是圖，弄虛作假。
內(nèi)蒙古天信地質(zhì)勘查開發(fā)有限責(zé)任公司和赤峰宏遠(yuǎn)地質(zhì)勘查有限公司在明知寶馬煤礦提供虛假資料情況下，為牟取幾萬元的蠅頭小利，置國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范于不顧，不遵守職業(yè)道德，未到現(xiàn)場實(shí)測核查，為寶馬煤礦編造虛假的年度礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量監(jiān)測報(bào)告。
六、事故防范措施及建議
(一)牢固樹立安全發(fā)展理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。
內(nèi)蒙古自治區(qū)各級黨委政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。深化全區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革創(chuàng)新，全面加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。制定落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》實(shí)施細(xì)則。進(jìn)一步加強(qiáng)對下級人民政府及有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，提高安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)肅性、針對性、實(shí)效性。扎實(shí)認(rèn)真開展安全大檢查，既要有部署，也要有檢查督促。嚴(yán)格落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)化解過剩產(chǎn)能實(shí)現(xiàn)脫困發(fā)展的意見》(國發(fā)【2016】7號)等文件要求，推進(jìn)化解過剩產(chǎn)能工作，督促引導(dǎo)180處產(chǎn)能小于60萬噸/年的煤礦有序退出，加快淘汰52處產(chǎn)能小于30萬噸/年的煤礦。
(二)開展專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府要舉一反三，在全區(qū)范圍內(nèi)開展一次以打擊煤礦超層越界為主要內(nèi)容的專項(xiàng)整治行動(dòng)，對超層越界開采的煤礦企業(yè)和盜采煤炭資源的犯罪分子，要依法嚴(yán)懲，并研究建立長效機(jī)制，嚴(yán)防出現(xiàn)監(jiān)管“真空”。在全區(qū)煤礦企業(yè)開展一次“遵法守法”專題警示教育活動(dòng)，以寶馬煤炭物資公司和寶馬煤礦負(fù)責(zé)人知法犯法為反面教材，集中對煤礦企業(yè)、特別是小煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律培訓(xùn)教育，提高守法意識。
(三)國土資源管理部門要提高履職能力，切實(shí)加強(qiáng)礦產(chǎn)資源監(jiān)管。
內(nèi)蒙古自治區(qū)各級國土資源管理部門要提高認(rèn)識，認(rèn)真履行煤礦開采活動(dòng)監(jiān)督管理、查處違法違規(guī)行為職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對礦產(chǎn)資源開采的監(jiān)督管理工作。加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)察隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高執(zhí)法監(jiān)察能力。將煤礦企業(yè)列入礦產(chǎn)資源監(jiān)管執(zhí)法重點(diǎn)，定期進(jìn)行現(xiàn)場檢查。加強(qiáng)煤礦采礦權(quán)動(dòng)態(tài)監(jiān)管工作，開展審查審批及年檢工作時(shí)，應(yīng)重視對煤礦井下現(xiàn)場的監(jiān)督檢查。
(四)從嚴(yán)從細(xì)落實(shí)安全監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法工作職責(zé)，研究制定一套檢查“五假”的方法，切實(shí)盯住重大事故隱患整改。
內(nèi)蒙古自治區(qū)各級安全監(jiān)管監(jiān)察部門要認(rèn)真履行安全監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法工作職責(zé)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家有關(guān)會(huì)議和文件精神，以新發(fā)展理念為指導(dǎo)，創(chuàng)新監(jiān)管監(jiān)察方式，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，確保執(zhí)法到位。在組織安全生產(chǎn)大檢查時(shí)要實(shí)，在謀劃部署上要實(shí)，針對性要強(qiáng)，要求要具體，措施要管用。對煤礦違法生產(chǎn)中采用假密閉、假圖紙、假數(shù)據(jù)、假報(bào)告和假整改等“五綴”手段蓄意逃避監(jiān)管檢查的情況，認(rèn)真研究對策，制定一套切實(shí)可行的檢查“五假”的方法，通過多種方法、多種渠道、多種手段查找“五假”等違法違規(guī)問題。要敢于碰硬，不避實(shí)就輕。對煤礦重大隱患，要緊盯不放，跟蹤到位，依法監(jiān)督煤礦企業(yè)落實(shí)整改。要按照《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于開展煤礦全面安全體檢專項(xiàng)工作的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)【2017】11號)要求，認(rèn)真開展煤礦全面安全“體檢”專項(xiàng)工作，查找薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，提高執(zhí)法工作的針對性和有效性。
(五)強(qiáng)化中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管，完善中介服務(wù)信用體系。
地質(zhì)勘查資質(zhì)頒發(fā)部門要進(jìn)一步完善中介機(jī)構(gòu)的管理制度，要強(qiáng)化對中介機(jī)構(gòu)經(jīng)營活動(dòng)的監(jiān)管和查處，開展一次中介機(jī)構(gòu)教育清查話動(dòng)，嚴(yán)厲打擊不誠信、不守信、弄虛作假等違反行業(yè)規(guī)范和道德的行為，查處情況要向社會(huì)公開。
(六)加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)力度，用好群眾舉報(bào)這個(gè)有力手段。
內(nèi)蒙古自治區(qū)各級人民政府及有關(guān)部門要建立完善信訪舉報(bào)平臺，暢通群眾舉報(bào)渠道，進(jìn)一步加大群眾舉報(bào)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度和宣傳力度，有效防止明退暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動(dòng)無藏身之地。
