廣安市宏泰礦業(yè)有限公司“8?28”頂板事故調(diào)查報告

2018年8月28日7時30分許，廣安市宏泰礦業(yè)有限公司(以下簡稱“蘇寨煤礦”)1121采煤工作面回風巷發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。事故發(fā)生后，煤礦瞞報。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等規(guī)定，2018年8月30日，成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，前鋒區(qū)監(jiān)察委、公安局、安全環(huán)保局、煤管局、總工會等部門參加的蘇寨煤礦“8?28”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生及救援經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和瞞報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

蘇寨煤礦位于廣安市前鋒區(qū)新橋鄉(xiāng)，距離廣安市21km。該礦由原廣安市前鋒區(qū)新橋鄉(xiāng)蘇寨煤礦、八一煤礦整合而成?！恫傻V許可證》許可礦區(qū)范圍由12個拐點坐標圈定，開采深度+600m～±0m的大連子、四連子、獨連子、中大連煤層。2008年5月7日，四川省經(jīng)濟和信息化委員會批準廣安市宏泰礦業(yè)有限公司整合工程初步設計，設計生產(chǎn)能力90kt/a 。2008年8月22日，廣安區(qū)煤炭管理局批準開工建設，2014年2月，整合工程竣工驗收取得安全生產(chǎn)許可證。

礦井《營業(yè)執(zhí)照》注冊號：511600000010998，有效期為長期。組織機構代碼為915117242107064150，法定代表人蒲志宏?！恫傻V許可證》證號：C5100002009031120007923，有效期至2019年4月2日。《安全生產(chǎn)許可證》證號：(川)MK安許證字[2017]5116021808B，有效期至2020年3月20日。

礦井配備了“五長五科五隊”安全管理人員及采掘、機電、通風、地測專業(yè)技術人員，五長和五科五隊負責人經(jīng)考核取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。設置了生產(chǎn)技術科、調(diào)度室、通風科、安全科、機運科和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊。

蘇寨煤礦共有5個股東，分別是蒲志宏(法定代表人、占股20%)、李君芳(占股23%)、王洪兵(占股25%)、譚顯國(占股27%)、蒲朝陽(占股5%)。其中蒲志宏與李君芳為夫妻關系，王洪兵股份的實際投資人為蒲仲，王申元原是代表蒲仲參與煤礦日常管理，后出資占有蒲仲部分股份參與煤礦日常管理。法定代表人蒲志宏因個人債務糾紛，未到礦履職，從2016年8月起，蒲朝陽、王申元負責蘇寨煤礦日常安全生產(chǎn)管理，日常安全生產(chǎn)管理的重大事項由股東在微信群里共同商議決定。煤礦聘請任命的生產(chǎn)副礦長力萬高和機電副礦長侯萬舉未到礦履職，每月在該礦各領工資4000元，實際仍由學歷不符合要求的原生產(chǎn)副礦長豐義冰和機電副礦長胡中偉繼續(xù)履職。

(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井采用斜井開拓方式，共有3個井筒，即+342.9m主斜井、+342.9m副斜井、+375.3m西回風斜井，礦井采用中央并列式機械通風。礦井布置有1個采煤工作面和2個掘進工作面，即1121采煤工作面，+150m集中運輸巷和1124運輸巷掘進工作面。礦井建有安全避險等六大系統(tǒng)。

(三)春節(jié)后隱患整改情況

2018年4月24日、7月3日、7月26日，前鋒區(qū)煤管局先后三次下發(fā)《前鋒區(qū)煤管局關于同意廣安市宏泰礦業(yè)公司蘇寨煤礦進行安全隱患整改的通知》，同意蘇寨煤礦按照隱患整改方案進行隱患整改。其中2018年7月26日，前鋒區(qū)煤管局下達的同意蘇寨煤礦進行隱患整改的通知中明確規(guī)定1121采煤工作面回風巷巷道維修整改期限為7月26日-9月6日，至事故發(fā)生時，煤礦未取得復產(chǎn)批復文件，該巷道仍在進行維修整改。

(四)事故區(qū)域情況

1121采煤工作面位于+150m水平一采區(qū)，開采北翼四連子煤層，開采標高為+200m-+260m。煤層厚度平均1m，傾角平均34°。煤層偽頂為泥巖，巖性特征為深灰色含碳質(zhì)泥巖，性脆呈塊狀，厚度0.55m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚度3.8m，老頂為砂巖，直接底為砂質(zhì)泥巖，厚度2m，老底為細砂巖，厚度12m。該工作面采用走向長壁采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱支護。工作面傾斜長80m,走向長420m。該采煤工作面運輸巷、回風巷采用9#工字鋼梯形架棚支護，笆片、排柴背幫接頂，架棚間距0.8m，巷道上部凈寬1.4 m、巷道底部凈寬2.3m，巷道凈高1.8m。

(五)事故地點情況

事故地點位于1121采煤工作面回風巷內(nèi)，距+260m八字口336m處。該巷道支護方式為梯形架棚支護，支護材料為9#工字鋼，支架使用排柴、笆片背幫接頂。事故點有一架支架橫梁脫落，架腿支護完好，巷道上方懸空長約1.6m、寬約1.4m、高約3m，頂板側(cè)煤炭及偽頂沿傾斜方向垮空深約1.5m，高約1.5m(見事故現(xiàn)場圖片)。

二、事故發(fā)生、搶險救援及報告經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月27日，巷道維修負責人李永才和維修工熊幫華、龍德偉三人商量28日回家到重慶，決定上夜班維修1121采煤工作面回風巷。8月28日3時許李永才、熊幫華、龍德偉未開班前會，私自進入礦燈房拿取礦燈和自救器下井。約3時30分，李永才等三人到達1121采煤工作面回風巷，熊幫華和龍德偉負責更換金屬支架橫梁，李永才負責傳遞材料、清收垮落的腐朽排柴、笆片和煤矸。三人在1121采煤工作面回風巷內(nèi)距+260m八字口346m和338m處維修了兩架金屬支架，耗時約3小時。休息了20分鐘后，三人開始維修1121采煤工作面回風巷內(nèi)距+260m八字口336m處橫梁與柱腿錯位的第三架金屬支架。熊幫華在靠+260m八字口方向，用鋼釬敲掉金屬支架頂部和兩幫的腐朽排柴；李永才在距熊幫華2m處，清理第二架垮落的排柴、笆片和煤矸；龍德偉在靠1121采煤工作面上出口方向，距李永才1m處，將垮落的排柴、笆片和煤矸裝入礦車。熊幫華在敲第三架金屬支架頂部腐朽排柴和笆片時，李永才聽見異響，大喊“快跑”，三人均朝1121采煤工作面上出口方向跑去，李永才和龍德偉跑了約五六米，回頭發(fā)現(xiàn)熊幫華被垮落的煤矸掩埋，只有礦帽露在外面。

(二)搶險救援經(jīng)過

李永才和龍德偉發(fā)現(xiàn)熊幫華被掩埋后，立即跑回去搬開壓在熊幫華頭部的煤矸，當熊幫華頭部露出來時，聽見熊幫華喊痛，叫李永才和龍德偉快點施救。兩人正在施救時，巷道頂部從頂板側(cè)又垮落了大量煤矸，又將熊幫華全部掩埋，李永才認為兩人無法繼續(xù)施救，就讓龍德偉站在安全位置，自己跑到1121采煤工作面回風巷以里的豐義文等5名沉巷人員作業(yè)處，李永才說有人被埋了，趕快去施救。之后李永才跑到+260m八字口電話處向調(diào)度室匯報了情況，值班監(jiān)測工李永芬接到電話后，立即報告了礦長邱立威，邱立威接到電話后，立即跑至股東王申元宿舍匯報了事故情況，同時電話報告了在礦的股東蒲朝陽。得知事故情況后王申元、蒲朝陽、邱立威三人來到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故，商量后邱立威通知技術負責人謝尚萬入井施救。通知后邱立威先行趕赴事故現(xiàn)場。約8時40分，邱立威到達事故地點組織施救，約8時55分，技術負責人謝尚萬也到達事故地點參與施救。約9時10分，熊幫華被搶救出來，經(jīng)查看熊幫華無明顯外傷和血跡。李永才和邱立威先后用手感觸了熊幫華氣息和脈搏后，李永才和謝尚萬對熊幫華進行了心肺復蘇，施救五分鐘后發(fā)現(xiàn)熊幫華無好轉(zhuǎn)跡象，邱立威隨即安排現(xiàn)場搶救人員用礦車將熊幫華運至+260m下車場，用主斜井絞車將熊幫華提升至地面，在地面等候的王申元、蒲銀川、豐義冰三人用皮卡車將熊幫華運送至重慶天府礦務局總醫(yī)院進行搶救。

天府礦務局總醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》認定熊幫華死亡時間為2018年8月28日13時。

(三)瞞報及核查處理情況

礦長邱立威接到井下事故報告后，報告了在礦的股東王申元和蒲朝陽，三人來到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故。王申元問蒲朝陽“此事如何處理，私了還是公了，先拿個方案”。蒲朝陽說“這個事故，既然發(fā)生了，就正確面對，當務之急是搶救傷者”。然后蒲朝陽就到前鋒區(qū)辦事去了，由王申元負責地面安排傷者送醫(yī)的事情。8月28日14時蒲朝陽到達重慶天府礦務局總醫(yī)院得知熊幫華已死亡，隨后他代表業(yè)主方與死者家屬在重慶合川苓蘢苑鄉(xiāng)村酒店協(xié)商賠償事宜。至2018年8月29日前鋒區(qū)煤管局核查舉報前，蘇寨煤礦未向有關部門報告事故。

2018年8月28日晚，廣安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到群眾實名舉報：宏泰煤礦(即蘇寨煤礦)8月28日早上9點死亡一人。8月29日廣安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局將舉報案件轉(zhuǎn)交前鋒區(qū)煤管局現(xiàn)場核查處理。前鋒區(qū)煤管局于8月29日組織相關部門人員進行現(xiàn)場核查，經(jīng)查證，蘇寨煤礦瞞報事故情況屬實。

前鋒區(qū)煤管局核實后于2018年8月29日晚向四川煤監(jiān)局川東監(jiān)察分局報告了蘇寨煤礦“8.28”事故。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

1121采煤工作面回風巷支架背幫接頂不嚴實，年久失修，作業(yè)人員在維修支架前未對作業(yè)地點的支架進行加固，撤除腐朽笆片、排柴時，支架頂部煤矸垮落，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員違章冒險作業(yè)。1121采煤工作面回風巷為半煤巖巷，煤層為傾斜煤層(傾角達34°)，巷道成形時間長，部分支架翹腳、梁頭錯位嚴重。巷道維修作業(yè)人員違反《1121采煤工作面回風巷擴巷維修安全技術措施》的規(guī)定，進行維修作業(yè)時未對作業(yè)地點的支架進行加固，無安全監(jiān)護人員觀察頂板，未由外向里開展維修作業(yè)。

2.安全生產(chǎn)責任制不落實。煤礦法定代表人蒲志宏近兩年未到礦履職；參與日常安全生產(chǎn)管理的股東安全生產(chǎn)責任不落實，未明確煤礦安全生產(chǎn)管理負責人，日常安全管理的重大事項由股東在微信群里共同商議決定；煤礦礦級管理人員崗位責任制不明確，聘請的生產(chǎn)副礦長、機電副礦長未履職，實際履行生產(chǎn)副礦長、機電副礦長管理職責的人員無任命文件。

3.勞動組織管理混亂。隨意安排未簽訂勞動用工合同、未辦理工傷保險、未經(jīng)培訓的人員從事井下維修作業(yè)；巷道維修負責人在煤礦未安排夜班作業(yè)的情況下，擅自帶領維修人員夜班入井進行維修作業(yè)，且沒有召開班前會，沒有進行入井檢身；煤礦井口礦燈房、檢身房、調(diào)度室、監(jiān)控室夜班未安排人員值守。

4.事故隱患排查治理不到位。1121采煤工作面回風巷采用金屬架棚支護，背幫接頂不嚴實，留下了事故隱患；支架間笆片、排柴腐爛嚴重，部分支架架腿翹腳、橫梁與柱腿錯位，未及時維修，增加了維修的難度和風險。

5.安全培訓教育不到位。煤礦未對巷道維修人員進行崗前培訓；未組織維修人員學習《1121采煤工作面回風巷擴巷維修安全技術措施》。

6.煤礦法治意識淡漠。事故發(fā)生后，煤礦弄虛作假，瞞報事故：安排人員制作了熊幫華的人員位置監(jiān)測識別卡，并安排人員攜帶識別卡入井，指使人員偽造礦燈及自救器發(fā)放記錄和人員入井檢身記錄。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，蘇寨煤礦“8?28”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.李永才，巷道維修負責人。安排未經(jīng)培訓人員從事井下維修工作；擅自組織人員夜班入井作業(yè)；維修支架前未對作業(yè)地點的支架加固，對支架維修作業(yè)未安排安全監(jiān)護人員觀察頂板，未由外向里開展維修作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負直接責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

2.張志強，安全副礦長。對職工安全教育培訓不到位；對《1121采煤工作面回風巷擴巷維修安全技術措施》的貫徹學習監(jiān)督不力；對1121采煤工作面回風巷等事故隱患排查治理不及時。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書，給予其警告，并處罰款玖仟元(￥9000.00元)。

3.力萬高，生產(chǎn)副礦長。未到煤礦履職。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書，給予力萬高警告，并處罰款捌仟元(￥8000.00元)。

4.豐義冰，協(xié)助生產(chǎn)副礦長負責礦井生產(chǎn)管理工作(實際履行生產(chǎn)副礦長職責)。對維修人員夜班擅自入井失察；對1121采煤工作面回風巷等事故隱患排查治理不及時；事故發(fā)生后弄虛作假，安排人員制作了熊幫華的人員位置監(jiān)測識別卡，安排人員攜帶識別卡入井作假。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書，給予其警告，并處罰款玖仟元(￥9000.00元)。

5.邱立威，礦長。未建立健全煤礦安全生產(chǎn)崗位責任制；煤礦勞動組織管理混亂，安排未經(jīng)培訓的李永才負責井下巷道維修工作；對1121采煤工作面回風巷事故隱患排查治理不到位；對職工安全教育培訓督促檢查不到位；對《1121采煤工作面回風巷擴巷維修安全技術措施》貫徹學習監(jiān)督不力；事故發(fā)生后，弄虛作假,瞞報事故:指使人員偽造礦燈及自救器發(fā)放記錄、人員入井檢身記錄。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書，處罰款柒萬貳仟元(￥72000.00元)(上一年年收入的60%)。

6.蒲朝陽，蘇寨煤礦股東。參與煤礦日常安全生產(chǎn)管理，安全生產(chǎn)責任不落實，日常安全生產(chǎn)管理事項由股東在微信群里共同商議決定；瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議處罰款叁萬陸仟元(￥36000.00元)(上一年年收入的60%)。

7.王申元，蘇寨煤礦股東。參與煤礦日常安全生產(chǎn)管理，安全生產(chǎn)責任不落實，日常安全生產(chǎn)管理事項由股東在微信群里共同商議決定；瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負管理責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議處罰款叁萬陸仟元(￥36000.00元)(上一年年收入的60%)。

8.蒲志宏，煤礦法定代表人。未建立健全煤礦安全生產(chǎn)崗位責任制；近兩年未到煤礦履職；未明確股東對煤礦的安全生產(chǎn)管理職責。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定，建議處罰款壹萬貳仟元(￥12000.00元)(上一年年收入的30%)。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

蘇寨煤礦，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不落實，勞動組織管理混亂，事故隱患排查治理不到位，職工安全教育培訓不到位，法治意識淡漠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對此次事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對蘇寨煤礦處罰款肆拾玖萬元(￥490000.00元)。瞞報事故，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定，建議對蘇寨煤礦處罰款壹佰萬元(￥1000000.00元)。

依據(jù)《四川省煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級實施細則(試行)》(川安監(jiān)〔2017〕28號)第九條第(四)項的規(guī)定，蘇寨煤礦安全生產(chǎn)標準化等級為三級，建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門撤消其安全生產(chǎn)標準化等級。

依據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項的規(guī)定，建議將蘇寨煤礦納入安全生產(chǎn)領域聯(lián)合懲戒對象管理。

五、防范措施

(一)加大反“三違”工作力度。嚴格執(zhí)行“一工程、一措施”規(guī)定，確保安全技術措施貫徹學習到位，認真落實重點作業(yè)地點礦級領導帶班、科隊現(xiàn)場跟班制度。狠反“三違”，堅決杜絕作業(yè)人員習慣性違章行為。加大“三違”查處力度，營造不敢違、不想違、不愿違的勞動氛圍。

(二)建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制。煤礦企業(yè)要依法建立健全符合煤礦實際的安全生產(chǎn)責任制，配齊滿足煤礦安全生產(chǎn)需要的各崗位人員，并嚴格落實安全生產(chǎn)崗位責任制，確保股東及管理人員履職到位。

(三)加強勞動組織管理。按照規(guī)定認真召開班前會，嚴格落實出、入井檢身登記制度和礦燈發(fā)放登記制度；依法與新招收職工簽訂勞動用工合同，購買工傷保險；配齊調(diào)度室、監(jiān)控室和礦燈房的值班人員，保證各崗位24小時有人值班；加強勞動管理，不得出現(xiàn)職工擅自入井作業(yè)現(xiàn)象。

(四)加強事故隱患排查治理工作。嚴格落實煤礦隱患排查制度，加大隱患排查治理力度，針對排查出的事故隱患，嚴格按照隱患整改“五定”原則整改落實到位。

(五)加大職工安全培訓和事故警示教育力度。一是增強職工自主保安、互助保安意識，提高全礦干部職工辨識作業(yè)場所潛在事故風險的能力。二是嚴格執(zhí)行班前會制度，特別是重點工程實施過程中，對風險實行分級分類管控，落實具體的管控措施。三是采取多種形式開展事故警示教育，組織相關人員觀看事故警示教育片和事故視頻，對照煤礦自身實際開展討論，全面提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全操作技能。

(六)堅決打擊煤礦瞞報事故的違法行為。要進一步加大《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的宣傳貫徹力度，煤礦發(fā)生事故后，務必及時、如實報告。政府駐礦安監(jiān)員必須24小時在礦堅守，掌握煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)，發(fā)現(xiàn)重大問題及時處置或報告。區(qū)、鄉(xiāng)政府和部門要公布煤礦安全生產(chǎn)舉報電話，鼓勵社會和輿論監(jiān)督，嚴厲查處打擊煤礦瞞報事故的違法行為。