晉能集團(tuán)王家?guī)X煤礦2016年“12·4”一般機(jī)電事故報(bào)告
山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司“12·4”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2016 年 12 月 4 日 15 時(shí) 40 分，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司(簡(jiǎn)
稱(chēng)“王家?guī)X煤業(yè)”)發(fā)生一起機(jī)電事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)
濟(jì)損失 142.66 萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、
《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，12 月 6 日，
忻州煤礦安全監(jiān)察局組織保德縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局和總工
會(huì)、檢察院等單位成立了事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效
的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析。查清
了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)
事故責(zé)任人和事故單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位的基本情況
(一)晉能集團(tuán)有限公司概況
晉能集團(tuán)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)“晉能集團(tuán)”)位于太原市迎澤區(qū)
開(kāi)化寺街 86 號(hào)，成立于 2013 年 5 月 25 日，注冊(cè)資本人民幣 13624
萬(wàn)元，是由原山西煤炭運(yùn)銷(xiāo)集團(tuán)與山西國(guó)際電力集團(tuán)合并重組而
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成，業(yè)務(wù)主要涉及煤炭、電力、清潔能源、物流貿(mào)易、裝備制造、
房地產(chǎn)等產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)代綜合能源集團(tuán)公司，是山西省屬?lài)?guó)有重點(diǎn)骨
干企業(yè)。下屬 11 個(gè)地市子公司和 48 個(gè)直屬全資控股公司，資產(chǎn)
總額達(dá) 2300 億元。晉能集團(tuán)擁有煤炭保有資源量 117.5 億噸，
可采儲(chǔ)量 62.5 億噸。在籍礦井 165 座，批復(fù)規(guī)模 14495 萬(wàn)噸，
現(xiàn)有生產(chǎn)礦井 63 座，生產(chǎn)能力 7250 萬(wàn)噸/年。安全生產(chǎn)許可證
賬號(hào)：(晉)MK 安許證字[2014]GQ045Y1,有效期至 2017 年 12
月 17 日。
(二)王家?guī)X煤業(yè)概況
1.基本情況
王家?guī)X煤業(yè)成立于 2006 年 4 月，國(guó)有重點(diǎn)煤礦，隸屬于晉
能集團(tuán)。礦井(含選煤廠)項(xiàng)目由山西煤炭運(yùn)銷(xiāo)集團(tuán)有限公司(占
股比 56%)、國(guó)電燃料有限公司(占股比 24%)和利聯(lián)企業(yè)有限
公司(占股比 20%)共同出資建設(shè)。井田位于山西省保德縣南部，
井田面積 34.4471 平方公里，可采資源 4.42 億噸，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)
能力 500 萬(wàn)噸，礦井服務(wù)年限 63 年。2011 年 10 月 11 日由國(guó)土
資源部頒發(fā)了采礦許可證，標(biāo)高為 700 米～0 米，批準(zhǔn)開(kāi)采煤層
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#、7 上、7
#、8
#、9
#煤層。4
#煤層厚度為 4.02～11.70m，平均厚
度 7.69m，煤層傾角 6°左右，可采儲(chǔ)量 176.50Mt。煤質(zhì)為氣煤，
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礦井水文地質(zhì)類(lèi)型中等，屬高瓦斯礦井,煤塵具有爆炸性，煤的
自燃傾向性等級(jí)為Ⅱ級(jí)，屬自燃煤層。
2.礦井主要系統(tǒng)概況
(1)礦井開(kāi)拓系統(tǒng)
礦井采用斜井和立井混合開(kāi)拓，共有主斜井、副斜井、進(jìn)風(fēng)
立井、回風(fēng)立井 4 個(gè)井筒。目前礦井在 4#煤層布置 1 個(gè)采煤工
作面 18101 綜采工作面和 1 個(gè)掘進(jìn)工作面 18103 輔運(yùn)順槽。18101
綜采工作面采用走向長(zhǎng)壁后退式綜采放頂煤方法，全部垮落法管
理頂板。
(2)礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)
主斜井傾角 25°，主斜井擔(dān)負(fù)全礦井原煤提升的任務(wù)、兼進(jìn)
風(fēng)及安全出口。副斜井配備配備無(wú)軌膠輪車(chē) 32 輛，其中人車(chē) 9
輛，可以滿足井下材料、設(shè)備、人員的運(yùn)輸需求。
(3)通風(fēng)系統(tǒng)
礦井形成了由主斜井、副斜井和進(jìn)風(fēng)立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回
風(fēng)的“三進(jìn)一回”永久通風(fēng)系統(tǒng)，通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)
方法為機(jī)械抽出式。
(4)礦井瓦斯抽采系統(tǒng)
礦井地面永久瓦斯抽采泵站位于回風(fēng)立井場(chǎng)地，由瓦斯抽采
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10KV 配電室、真空泵站、管子間、監(jiān)測(cè)監(jiān)控室、高低位水池組
成。
(5)礦井供電系統(tǒng)
礦井采用110kV雙回路電源供電。一回路電源引自東局110kV
變電站110kV母線段；另一回路電源引自岢嵐220kV變電站110kV
母線段。
(6)排水系統(tǒng)
礦井水文地質(zhì)類(lèi)型中等，在主斜井井底布置有主排水泵房及
主、副水倉(cāng)。主、副水倉(cāng)總?cè)莘e為 2617m
3。在一采區(qū)邊界布置采
區(qū)水倉(cāng)容積為 1627m
3。
(7)安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”
礦井安裝有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、通信聯(lián)絡(luò)、
壓風(fēng)自救、供水施救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。
3.建設(shè)情況
2012 年 7 月 20 日山西省發(fā)展和改革委員會(huì)以晉發(fā)改設(shè)計(jì)發(fā)
〔2012〕1423 號(hào)文件批復(fù)了建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)；2013 年 1 月 8
日國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局以煤安監(jiān)函〔2013〕1 號(hào)文件批復(fù)了安全
設(shè)施設(shè)計(jì)；2013 年 7 月 17 日山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)
〔2013〕987 號(hào)文件批復(fù)了開(kāi)工報(bào)告；2014 年 12 月 26 日山西省
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煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)〔2014〕1531 號(hào)文件批復(fù)同意礦井聯(lián)
合試運(yùn)轉(zhuǎn)；2016 年 9 月 8 日晉能集團(tuán)以晉能安監(jiān)函〔2016〕224
號(hào)文件批復(fù)了安全設(shè)施及條件竣工驗(yàn)收；目前王家?guī)X煤業(yè)正在進(jìn)
行礦井及選煤廠竣工驗(yàn)收工作。
4.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
目前王家?guī)X煤業(yè)在冊(cè)職工 403 人，配有董事長(zhǎng)(兼總經(jīng)理、
黨委書(shū)記)、總工程師、安全副經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、機(jī)電副經(jīng)理、
通風(fēng)助理及三名副總工程師等礦級(jí)管理人員。安全生產(chǎn)職能部門(mén)
設(shè)置有調(diào)度室、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部、一通三防部、
地測(cè)防治水中心、人力資源部等 7 個(gè)生產(chǎn)科室。還配有安全監(jiān)察
隊(duì)、瓦斯檢查隊(duì)、通風(fēng)實(shí)驗(yàn)室、通風(fēng)工程隊(duì)等。生產(chǎn)隊(duì)組設(shè)置綜
采隊(duì)、掘錨隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)等 3 個(gè)隊(duì)組，各隊(duì)組配備有隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、
技術(shù)員、帶班長(zhǎng)等相關(guān)人員。
(三)礦井證照
采礦許可證:證號(hào)為 C1000002011101110119237，有效期至
2041 年 10 月 11 日。
工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 91140000785831559A，
有效期至 2041 年 10 月 11 日。
安全生產(chǎn)許可證正在辦理過(guò)程中。
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(四)事故發(fā)生地點(diǎn)概況
18101綜采放頂煤工作面為該礦一采區(qū)的首采工作面，平均
煤厚7.69m，傾角3～7°，采用走向長(zhǎng)壁后退式綜合機(jī)械化放頂
煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。工作面選用110臺(tái)ZF16000/
23/43D型支撐掩護(hù)式液壓支架、6臺(tái)ZFG16000/26/43H型過(guò)渡支架
及一臺(tái)端頭支架支護(hù)工作面頂板，兩順槽超前支護(hù)采用ZTZ2000
0/25/50型端頭支架5組。煤機(jī)型號(hào)為MG650/1630-WD型交流電牽
引采煤機(jī)，裝機(jī)功率1630KW，截割高度2.25～4.6m,轉(zhuǎn)載機(jī)為SZ
Z1200/700一臺(tái)，配套700KW電機(jī)，前、后部刮板輸送機(jī)為SGZ10
00/2×855各一臺(tái)，配套855KW電機(jī)。
事發(fā)時(shí)工作面機(jī)頭處推進(jìn)進(jìn)尺為1519m，機(jī)尾處推進(jìn)進(jìn)尺為1
523m，采煤機(jī)位于90#-102#支架處，支架推拉桿推出行程為850
mm。
(一)事故單位、主體企業(yè)安全管理情況
王家?guī)X煤業(yè)采用了以下至上逐級(jí)負(fù)責(zé)制的管理模式，采取了
每周一次大檢查、每旬一次質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查、每月專(zhuān)業(yè)部門(mén)一次
專(zhuān)項(xiàng)檢查及動(dòng)態(tài)安全檢查相結(jié)合的安全管理手段。王家?guī)X煤業(yè)對(duì)
制度執(zhí)行不嚴(yán)格，某些防范措施不細(xì)化，安全檢查員配備數(shù)量不
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足，機(jī)電設(shè)備運(yùn)行臺(tái)賬管理不完善、日常對(duì)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)過(guò)程中
存在的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位、安全防范意識(shí)不強(qiáng)、措施不力，培
訓(xùn)不到位、員工業(yè)務(wù)技能差。
晉能集團(tuán)在 2016 年 4 月 6 日至 7 月 21 日期間對(duì)王家?guī)X煤業(yè)
進(jìn)行過(guò) 4 次安全檢查，1 至 3 季度進(jìn)行三次安全績(jī)效考核。
(二)地方人民政府及安全監(jiān)管部門(mén)履職情況
2016年各級(jí)政府監(jiān)管部門(mén)對(duì)王家?guī)X煤業(yè)有限公司檢查情況：
山西省煤炭工業(yè)廳 1 次，忻州煤礦安全監(jiān)察局 2 次，忻州市煤炭
工業(yè)局 5 次，保德縣安監(jiān)局 54 次。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016 年 12 月 4 日 7 時(shí)早班，綜采隊(duì)在會(huì)議室點(diǎn)名并召開(kāi)班
前會(huì)。當(dāng)班共出勤 16 人，包括帶班隊(duì)長(zhǎng) 1 人，班長(zhǎng) 1 人，副班
長(zhǎng) 1 人，工人 13 人。會(huì)議由機(jī)電技術(shù)員(跟班隊(duì)干)羅國(guó)華主
持，會(huì)議安排本班主要工作內(nèi)容是：更換工作面 1 號(hào)支架與 2 號(hào)
支架間主進(jìn)液管、機(jī)頭超前架與 1 號(hào)過(guò)渡架之間頂板補(bǔ)打錨桿、
做好安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化迎接晉能集團(tuán)檢查工作。
7 時(shí) 30 分會(huì)議結(jié)束，8 點(diǎn)綜采隊(duì)早班 16 人全部入井。8 時(shí)
40 分左右，綜采隊(duì)到達(dá) 18101 綜放工作面。朱永利、徐彪、郝
8
飛三人在皮帶機(jī)頭處更換架間液管，李飛、李瑞中擦洗乳化泵站，
周善明、王東、張志年三人沖洗工作面支架及 1 號(hào)回風(fēng)超前架，
韓天舒在機(jī)頭清理浮煤，郭彥軍負(fù)責(zé)控制臺(tái)，朱永權(quán)、李玉峰擦
洗移變列車(chē)及單軌吊電纜，王永紅清理皮帶自移機(jī)尾下的浮煤。
其中班長(zhǎng)劉西和 9 時(shí) 40 分左右因身體不適，羅國(guó)華安排王永紅
陪同劉西和提前升井。當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為礦總工程師李錄、
安檢員為劉陽(yáng)。
15 時(shí)左右，采煤機(jī)檢修工王東、周善明完成沖洗任務(wù)，張
志年繼續(xù)沖洗巷道。15 時(shí) 20 分左右，周善明和王東在 98#、99#
支架處發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)頂部擋煤板升降油缸回液管接頭漏油，臨時(shí)商
量后決定處理漏油問(wèn)題。因擋煤板無(wú)法升起，機(jī)械支撐因高度不
夠無(wú)法使用。二人找來(lái)三根長(zhǎng)度為 750mm 道木(寬×高：15cm
×15cm,15cm×15cm,15cm×10cm)墊在機(jī)組上部和擋煤板之間，
三根道木疊式支撐，高度約為 40cm。二人將擋煤板油缸回液管
接頭拆除后，周善明去 18101 膠帶順槽工具箱取截止閥和吊鏈，
同時(shí)安排王東原地等候。15 時(shí) 40 分，王東自行錯(cuò)誤拆掉油缸進(jìn)
液管，油缸卸壓，擋煤板瞬間下移，擠落道木后壓在王東的頭部
和右肩上，導(dǎo)致其頭部卡在采煤機(jī)上的工具箱和擋煤板之間。
周善明聽(tīng)到異響后返回。因擋煤板較重(約 2.8 噸)，王東
9
被壓住后無(wú)法救出，周善明立即喊人救助，羅國(guó)華、張志年到場(chǎng)
后，立即組織施救。在場(chǎng)人員利用支架通過(guò)防倒繩將采煤機(jī)擋煤
板吊起后將王東救出，此時(shí)王東處于昏迷狀態(tài)。在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單
急救后，綜采隊(duì)人員護(hù)送王東升井。
(二)事故應(yīng)急處置評(píng)估情況
1.事故單位應(yīng)急處置情況
(1)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況
事故發(fā)生后，井下工人發(fā)現(xiàn)后，羅國(guó)華通過(guò)電話向綜采隊(duì)值
班室匯報(bào)情況。15:44 綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)穆成向調(diào)度室主任徐利華匯報(bào)
事故發(fā)生情況，王家?guī)X董事長(zhǎng)魏福林、安全副總馮耀文獲悉情況
后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并趕往副斜井，組織救援；15:45 接傷
員人車(chē)入井；15:48 聯(lián)系礦救護(hù)車(chē)到副斜井口；16:19 接傷員車(chē)
升井到達(dá)副斜井并轉(zhuǎn)上救護(hù)車(chē)；16:30 救護(hù)車(chē)到達(dá)高速口；17:02
救護(hù)車(chē)到達(dá)縣人民醫(yī)院；19:20 按照傷者家屬要求送往省人民醫(yī)
院救治；19:40 王家?guī)X救援組人員和醫(yī)護(hù)人員帶傷員前往太原；
22:30 一行人到達(dá)省人民醫(yī)院進(jìn)行搶救；23:15 王東經(jīng)搶救無(wú)效
死亡。
(2)事故報(bào)告情況
12 月 4 日 16:35 王家?guī)X調(diào)度室向集團(tuán)公司總調(diào)度室電話匯
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報(bào)；16:54 王家?guī)X調(diào)度室向保德縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(簡(jiǎn)稱(chēng)保
德縣安監(jiān)局)調(diào)度室進(jìn)行了電話匯報(bào)；19:50 以書(shū)面形式向保德
縣安監(jiān)局調(diào)度室及集團(tuán)公司總調(diào)度室匯報(bào)進(jìn)展情況。12 月 5 日
0:26 最后一次以書(shū)面形式匯報(bào)保德縣安監(jiān)局；9:35 以書(shū)面形式
向忻州煤礦安全監(jiān)察局匯報(bào)。
(3)控制危險(xiǎn)源及防范次生災(zāi)害發(fā)生情況
①事故單位應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，王家?guī)X煤業(yè)根據(jù)已制定的《山西王家?guī)X煤業(yè)有
限公司 2016 年生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》及《現(xiàn)場(chǎng)處置方案》及
時(shí)成立指揮部，由總工程師李錄、生產(chǎn)副總工徐利華、綜采隊(duì)長(zhǎng)穆
成、總經(jīng)理助理王玉琳、保衛(wèi)協(xié)調(diào)部副部長(zhǎng)劉鵬組成搶救組，對(duì)受
傷人員進(jìn)行救治；23:15 傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。由黨委副書(shū)記、工會(huì)
主席梁志強(qiáng)、后勤副總經(jīng)理李穎、總會(huì)計(jì)師張龍楨組成善后處理組，
趕赴太原進(jìn)行善后處理。 ②事故發(fā)生后采取的措施
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即組織掀開(kāi)擋煤板，解救被壓人員，發(fā)現(xiàn)傷者
無(wú)外傷情況下，使其平躺并匯報(bào)值班室，車(chē)隊(duì)接到通知后，迅速入
井接傷員升井并轉(zhuǎn)上礦救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院，途中轉(zhuǎn)上醫(yī)院救護(hù)車(chē)至保
德縣人民醫(yī)院。17:40 轉(zhuǎn)院送往山西省人民醫(yī)院。事故發(fā)生后魏福林
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安排礦上保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，并拉了警戒線，12 月 5 日集團(tuán)指示，除了通
風(fēng)排水人員以外，其他人員嚴(yán)禁下井。
2.事故地人民政府(或集團(tuán)公司)應(yīng)急處置情況
忻州市煤炭局獲悉事故后，于12月5日以忻煤辦發(fā)電(2016)
52 號(hào)向各縣(市)煤炭工業(yè)局及各煤炭主體企業(yè)進(jìn)行了事故通
報(bào)，保德縣安監(jiān)局收悉后，于 12 月 5 日以保安監(jiān)字(2016)123
號(hào)向所屬各煤礦企業(yè)轉(zhuǎn)發(fā)了通報(bào)精神。晉能集團(tuán)知曉事故后，成
立調(diào)查組，12 月 5 日到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。
3.應(yīng)急救援評(píng)估結(jié)論
此次救援，王家?guī)X煤業(yè)按照已制定好的應(yīng)急救援預(yù)案積極
進(jìn)行有序救援，較好的完成了各項(xiàng)救援任務(wù)，一是救援科學(xué)，事
故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即組織掀開(kāi)擋煤板，解救被壓人員，發(fā)
現(xiàn)傷者無(wú)外傷情況下，使其平躺并組織升井；二是行動(dòng)迅速，為搶
救傷者爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間；三是處置果斷，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)處置的
同時(shí)，立即匯報(bào)了礦調(diào)度室及礦領(lǐng)導(dǎo)，成立救援指揮部，迅速組織
開(kāi)展救援。此次事故雖然較好的完成了各項(xiàng)救援任務(wù)，但仍存在不
足，事故發(fā)生地點(diǎn)未設(shè)置應(yīng)急救援設(shè)備及急救箱。 四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查
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2016 年 12 月 6 日下午，事故調(diào)查組相關(guān)人員共 8 人，對(duì)王
家?guī)X煤業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。
1.勘查路線
從副斜井入井→井底車(chē)場(chǎng)→集中輔運(yùn)大巷→18101綜放工作
面輔運(yùn)順槽→18101 綜放工作面事故現(xiàn)場(chǎng)→原路返回。
2.工作面設(shè)備設(shè)施情況
18101 綜采工作面安裝采煤機(jī)、前刮板輸送機(jī)、后刮板輸送
機(jī)一臺(tái)、轉(zhuǎn)載機(jī)、破碎機(jī)各一臺(tái)，液壓支架 117 架。采煤機(jī)型號(hào)
為 MG650/1630-WD，生產(chǎn)廠家為上海創(chuàng)力集團(tuán)股份有限公司，出
廠日期為 2013 年 12 月，2014 年 6 月安裝運(yùn)行，采煤機(jī)擋煤板
由鋼材制成，作用是生產(chǎn)過(guò)程中防止煤壁片幫傷人。擋煤板尺寸
為 7430mm×1600mm×23mm，邊緣高度為 120mm，重量約為 2.8 噸。
通過(guò)兩根液壓油缸進(jìn)行升降，采煤機(jī)上部安裝有 6 根機(jī)械支撐，
用于檢修時(shí)支撐擋煤板。
事故發(fā)生地點(diǎn)為 18101 綜放工作面第 98-99 號(hào)支架處，采煤
機(jī)擋煤板升降油缸進(jìn)液管和回液管接頭被拆除，道木被采煤機(jī)擋
煤板擠出 2 根，掉落在地。采煤機(jī)擋煤板下移，擋煤板外部邊緣
距采煤機(jī)上部約 340mm，工具箱高度 240mm。
(二)事故技術(shù)分析
根據(jù)搶險(xiǎn)救援報(bào)告、尸體檢驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)勘查及周善明、羅
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國(guó)華等事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)人員的調(diào)查筆錄，造成事故發(fā)生的技術(shù)原因和管
理方面的主要原因有：
一是采煤機(jī)擋煤板油缸回液管接頭漏液導(dǎo)致?lián)趺喊鍩o(wú)法上
升，機(jī)械支撐因空間不足無(wú)法使用，支撐的道木未進(jìn)行固定，錯(cuò)
誤拆除油缸進(jìn)液管，導(dǎo)致油缸卸壓后擋煤板瞬間下移，擠落道木
后擠壓其致傷后死亡。
二是采煤機(jī)檢修工王東安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，不
清楚采煤機(jī)擋煤板液壓系統(tǒng)工作原理，違章操作，冒險(xiǎn)作業(yè)，未
對(duì)墊襯道木進(jìn)行固定，錯(cuò)誤拆除采煤機(jī)擋煤板油缸進(jìn)回液管，導(dǎo)
致事故發(fā)生。
三是機(jī)電設(shè)備維修未制定有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施。
四是培訓(xùn)不扎實(shí)、員工業(yè)務(wù)技能差。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員臨時(shí)性
作業(yè)管控不力，在未報(bào)告的情況下擅自作業(yè)。
五是煤礦安全監(jiān)管檢查組對(duì)該礦監(jiān)管不到位。
(三)事故類(lèi)型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定。該起事故為機(jī)電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 142.66
萬(wàn)元。
六、事故原因和性質(zhì)
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(一)事故原因
1.直接原因
采煤機(jī)檢修工王東在對(duì)采煤機(jī)擋煤板油缸檢修時(shí)，未采取有
效支撐(采用墊襯道木但未固定)，錯(cuò)誤拆除油缸進(jìn)回液管，導(dǎo)
致油缸卸壓，擋煤板瞬間下移，擠落道木后將其擠壓致傷后死亡。
2.間接原因
(1)墊襯道木未進(jìn)行固定，缺乏穩(wěn)定性，受力后瞬間滑落
擋煤板失去支撐。
(2)綜采隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員臨時(shí)性作業(yè)管控不力，在未報(bào)
告的情況下無(wú)措施擅自作業(yè)。
(3)機(jī)電設(shè)備管理差，檢修漏油油管事先無(wú)安排，未制定
有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施。
(4)安全培訓(xùn)不到位，檢修工自?；ケＲ庾R(shí)差，在未采取
有效的措施下冒險(xiǎn)作業(yè)。
(5)保德縣煤礦安全監(jiān)管檢查組對(duì)該礦監(jiān)督檢查不夠，對(duì)
該礦現(xiàn)場(chǎng)管理混亂監(jiān)管不嚴(yán)。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分及處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
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1.王 東，男，群眾，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)煤機(jī)檢修工，負(fù)責(zé)
煤機(jī)檢修。在未采取有效支撐情況下，進(jìn)入液壓缸支撐的檔煤板
下檢修油管，液壓缸卸壓，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直
接責(zé)任，鑒于其死亡，故不予追究責(zé)任。
2.周善明，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)煤機(jī)檢修組
組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織煤機(jī)檢修。檢修采煤機(jī)時(shí)，未采取有效安全防護(hù)
措施，違章作業(yè)，監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依
據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之
規(guī)定，建議給予其留用察看處分。
3.張小飛，男，群眾，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)檢修班副班長(zhǎng)，
負(fù)責(zé)綜采面機(jī)電設(shè)備定期巡回檢查。作為當(dāng)班副班長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)
現(xiàn)當(dāng)班工人違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全
生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建
議給予其行政記大過(guò)處分。
4.羅國(guó)華，男，群眾，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)技術(shù)員(跟班隊(duì)
干)，負(fù)責(zé)當(dāng)班本隊(duì)的安全生產(chǎn)。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)班工人違規(guī)作業(yè)，
對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)
行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其行政記大
過(guò)處分。
5.張立功：男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)，
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負(fù)責(zé)綜采隊(duì)機(jī)電、運(yùn)輸?shù)陌踩芾砉ぷ鳌?duì)綜采面設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)
管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)
領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給
予其行政警告處分。
6.穆成，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，全面負(fù)
責(zé)綜采隊(duì)的工作。對(duì)隊(duì)組人員安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)
有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫
行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其行政降級(jí)處分。
7.張學(xué)斌，男，群眾，王家?guī)X煤業(yè)機(jī)電部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電、
運(yùn)輸安全技術(shù)管理工作。檢修煤機(jī)擋煤板的安全防護(hù)措施針對(duì)性
不強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違
法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其行
政警告處分。
8.李錄，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)總工程師(帶班礦領(lǐng)
導(dǎo))，負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全生產(chǎn)工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)擋煤板油管
漏油隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違
法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其行
政警告處分。
9.吳兆法，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)
機(jī)電、運(yùn)輸安全技術(shù)管理工作。對(duì)該礦機(jī)電管理制度執(zhí)行不到位，
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監(jiān)督不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)
域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予
其行政警告處分。
10.馮耀文，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)
安全管理工作。對(duì)該礦安全培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理差，工人
違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)
域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予
其行政警告處分。
11.魏福林，男，中共黨員，王家?guī)X煤業(yè)黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)、
總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生
負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；事故發(fā)生后，未及時(shí)上報(bào)忻州煤礦安全監(jiān)察
局；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十
二條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第(二)
項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分，并處上一年收入(120680
元)60%的罰款，計(jì) 72408 元。
12.郭勇，男，中共黨員，保德縣煤礦安全監(jiān)管檢查組成員，
負(fù)責(zé)王家?guī)X煤業(yè)有限公司的安全檢查。對(duì)該礦監(jiān)督檢查不夠，對(duì)
事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政
紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
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1.王家?guī)X煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故
罰款處罰規(guī)定》(試行)第十四條第一款的規(guī)定，建議給予王家
嶺煤業(yè)罰款人民幣 50 萬(wàn)元的行政處罰。
2.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安
全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號(hào))規(guī)定，責(zé)
令王家?guī)X煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制，整頓恢復(fù)期 1 個(gè)月，整頓結(jié)束
后，履行復(fù)工驗(yàn)收程序，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。
八、防范和整改措施及建議
煤礦企業(yè)和有關(guān)單位必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有
關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，
強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理
念，落實(shí)生產(chǎn)安全責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全健康、
穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，
完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措
施建議：
(一)加強(qiáng)設(shè)備管理，采取有效措施
在采煤機(jī)擋煤板液壓油缸進(jìn)出液口加裝液壓鎖，防止誤操作
引起漏液泄壓，提高安全系數(shù)。檢修采煤機(jī)擋煤板液壓系統(tǒng)等設(shè)
備時(shí)必須制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施。
加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理工作，細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)，明確管理職責(zé)，強(qiáng)
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化重點(diǎn)崗位關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)工作，提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力。
(二)加大安全培訓(xùn),提高安全意識(shí)
加大對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)工作，提升全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全
防范意識(shí)。增強(qiáng)干部職工的現(xiàn)場(chǎng)管理及實(shí)操技能。提高職工安全
意識(shí)和自?；ケＤ芰?，避免單崗作業(yè)，不熟悉操作規(guī)程的人員進(jìn)
行作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)必須有熟練人員監(jiān)護(hù)指揮。
(三)強(qiáng)化安全管理，立即開(kāi)展自查
深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、
隱患排查治理有機(jī)結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的不安全隱
患，杜絕事故發(fā)生。
(四)牢固樹(shù)立安全“紅線”意識(shí)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
進(jìn)一步強(qiáng)化安全第一的責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)持以人為本、安全發(fā)展
的理念，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。完善安全生產(chǎn)管理制
度，健全各工種安全操作規(guī)程及各類(lèi)安全技術(shù)措施，各級(jí)管理人
員和職工要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，自覺(jué)做到按制度管理、依程序辦
事、照措施執(zhí)行。
(五)增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管
晉能集團(tuán)要高度重視煤礦安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)對(duì)礦井日常安
全管理工作的檢查，強(qiáng)化對(duì)煤礦三基建設(shè)管理與技術(shù)指導(dǎo)，要結(jié)
合煤礦安全生產(chǎn)實(shí)際情況，認(rèn)真履行主體企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管控
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職責(zé)，全面排查事故隱患。
保德縣煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要著力增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)
真履行監(jiān)管職責(zé)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升安全監(jiān)管實(shí)效，更大
限度發(fā)揮安全監(jiān)管作用。
事故調(diào)查組
2016 年 12 月 19 日
