盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦“11?27”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年11月27日3時(shí)52分，六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3003.2萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理馬凱、國(guó)務(wù)委員王勇；國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁、貴州省委書(shū)記趙克志及省長(zhǎng)陳敏爾等領(lǐng)導(dǎo)立即對(duì)事故救援和善后處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤(pán)水市、盤(pán)縣政府及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)傳達(dá)國(guó)家和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，指導(dǎo)并組織搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)宋元明、貴州省副省長(zhǎng)王江平率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援、善后處理和事故調(diào)查工作。

11月27日，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)李尚寬為組長(zhǎng)，貴州煤礦安監(jiān)局總工程師趙九利、省監(jiān)察廳副廳長(zhǎng)申楚、六盤(pán)水市政府副市長(zhǎng)陳華為副組長(zhǎng)，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、總工會(huì)、能源局、六盤(pán)水市人民政府和相關(guān)部門(mén)有關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)省、市檢察院參加，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況。

松林煤礦隸屬于貴州吉龍投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱吉龍公司)，位于貴州省盤(pán)縣松河鄉(xiāng)，為證(照)齊全、設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力216萬(wàn)噸/年。

松林煤礦礦井范圍內(nèi)有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發(fā)生在17號(hào)煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。

礦井采用斜井、平硐聯(lián)合開(kāi)拓，并列抽出式通風(fēng)，礦井主井進(jìn)風(fēng)2252立方米/分鐘，副井進(jìn)風(fēng)893立方米/分鐘，總回風(fēng)量為3465立方米/分鐘。原煤運(yùn)輸采用刮板運(yùn)輸機(jī)及膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，設(shè)備材料用礦車(chē)及專用材料車(chē)運(yùn)輸。

(二)越界、多面組織生產(chǎn)情況。

事故發(fā)生時(shí)，煤礦實(shí)際布置有1705、1202、21202、218034個(gè)采煤工作面，6號(hào)層運(yùn)輸下山、5號(hào)層回風(fēng)下山和1705工作面改造巷等3個(gè)掘進(jìn)工作面；其中1705采面、1202采面下段、6號(hào)層運(yùn)輸下山、5號(hào)層回風(fēng)下山等區(qū)域均已超出礦界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上圖、相關(guān)的傳感器數(shù)據(jù)不上傳，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面；通過(guò)縮短井筒、壓縮采空區(qū)比例等方式，使礦井“三圖”(采掘工程平面圖、通風(fēng)系統(tǒng)圖、井上下對(duì)照?qǐng)D)上顯示的作業(yè)區(qū)域不越界。

(三)事故區(qū)域及事故點(diǎn)簡(jiǎn)況。

事故發(fā)生在1705工作面改造巷，該巷是因?yàn)?705采面下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作面改造巷避開(kāi)斷層。設(shè)計(jì)凈斷面為6平方米，梯形棚支護(hù)，采用炮掘工藝，刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸。10月29日開(kāi)始施工，由1705采面運(yùn)輸巷開(kāi)口掘進(jìn)，至事故時(shí)已掘進(jìn)62米(向上掘進(jìn)40米穿過(guò)斷層后沿?cái)鄬酉蛳戮蜻M(jìn)了22米)。開(kāi)口掘進(jìn)按設(shè)計(jì)要求采用炮掘，在過(guò)斷層后因煤質(zhì)松軟改用風(fēng)鎬、手鎬掘進(jìn)。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

11月27日零點(diǎn)班，由值班礦領(lǐng)導(dǎo)劉永健主持召開(kāi)生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個(gè)作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

凌晨1點(diǎn)30分左右，井下1705采面區(qū)域(即：1705工作面改造巷、1705采面)停電。1705工作面改造巷當(dāng)班6名支護(hù)工到達(dá)作業(yè)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，不能作業(yè)后升井；采煤隊(duì)負(fù)責(zé)人和安全員到運(yùn)輸巷外面查找停電原因，此時(shí)在1705采面區(qū)域的人員為19人。此后，機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)3名電工檢查停電的原因，查明1703監(jiān)控分站漏電，甩開(kāi)分站電源后，約3時(shí)50分恢復(fù)送電。3時(shí)52分，發(fā)生瓦斯爆炸。

(二)事故信息上報(bào)情況。

2014年11月27日3時(shí)55分，1705采面T0瓦斯超限達(dá)4%，監(jiān)控員彭志香向當(dāng)班調(diào)度員繆買(mǎi)德匯報(bào)瓦斯超限，繆買(mǎi)德打電話到井下詢問(wèn)，知道發(fā)生事故，立即通知井下撤人；4時(shí)15分左右，礦長(zhǎng)劉永健、松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長(zhǎng)嚴(yán)彬，安監(jiān)站站長(zhǎng)黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報(bào)警信息后，分別趕到礦調(diào)度室，知道井下出事后，均未向相關(guān)部門(mén)報(bào)告，而是下井核實(shí)情況；5時(shí)30分左右嚴(yán)彬、黃照碧、劉昌才3人升井，并由礦總經(jīng)理?xiàng)畈I(xiàn)向縣安監(jiān)局分管股長(zhǎng)顧世雄，分管局長(zhǎng)包繼明匯報(bào)事故。

7時(shí)30分，松河鄉(xiāng)政府書(shū)面向盤(pán)縣安監(jiān)局報(bào)告“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”，盤(pán)縣安監(jiān)局將該情況向六盤(pán)水市安監(jiān)局報(bào)告。

9時(shí)3分，貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局書(shū)面向省安全監(jiān)管局報(bào)告“盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起事故(初步了解為瓦斯爆炸事故)，造成6人死亡”；10時(shí)6分，六盤(pán)水市安監(jiān)局向貴州省安監(jiān)局書(shū)面上報(bào)“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”。

9時(shí)40分，貴州省安全監(jiān)管局以較大涉險(xiǎn)事故專報(bào)將“六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報(bào)國(guó)家安全監(jiān)管總局；14時(shí)，盤(pán)縣安全監(jiān)管局經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，井下死亡人數(shù)為11人，并向市安全監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告；14時(shí)20分，六盤(pán)水市安全監(jiān)管局應(yīng)急救援中心書(shū)面向貴州省安全監(jiān)管局調(diào)度值班室匯報(bào)了死亡人數(shù)為11人的情況；14時(shí)40分，貴州省安全監(jiān)管局將該事故造成11人死亡的情況上報(bào)國(guó)家安全監(jiān)管總局。

(三)事故救援情況。

事故發(fā)生后，約4時(shí)10分左右，礦長(zhǎng)劉永健、安全礦長(zhǎng)何石金、總工程師鄧紹清及生產(chǎn)副礦長(zhǎng)楊昌偉先后趕到礦調(diào)度室，立即要求落實(shí)停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著礦兼職救護(hù)隊(duì)員下井救援。

4時(shí)15分左右，松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長(zhǎng)嚴(yán)彬、安監(jiān)站站長(zhǎng)黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現(xiàn)場(chǎng)，并入井了解情況。

何石金等人在1705工作面改造巷開(kāi)口處發(fā)現(xiàn)6名遇難人員，準(zhǔn)備進(jìn)入1705工作面改造巷時(shí)因瓦斯過(guò)高，無(wú)法進(jìn)入；于是通過(guò)開(kāi)口處沿1705運(yùn)輸巷、采面、回風(fēng)巷搜索，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)4名遇難人員和9名傷員，并把傷員送到地面。此后，在井下其它巷道進(jìn)行了搜索，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。

盤(pán)縣救護(hù)隊(duì)和盤(pán)江煤電公司救護(hù)大隊(duì)接到事故報(bào)告后，分別于7時(shí)30分和11時(shí)39分入井偵察并參加搶險(xiǎn)救援，盤(pán)江煤電公司救護(hù)大隊(duì)搜索進(jìn)入1705工作面改造巷，確定無(wú)傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡(其中1人送醫(yī)院途中死亡)，8人受傷；16時(shí)30分，最后一名遇難人員被搬運(yùn)出井，搶險(xiǎn)救援結(jié)束。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

因井下監(jiān)控分站電源漏電造成1705工作面區(qū)域停電，1705工作面改造巷停風(fēng)、瓦斯積聚；恢復(fù)送電后，采取“一風(fēng)吹”的方式將1705工作面改造巷內(nèi)積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動(dòng)1705改造巷開(kāi)口往里4米位置閑置的風(fēng)機(jī)，變形葉片運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.松林煤礦。

(1)局部通風(fēng)、機(jī)電管理混亂。①1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)未采用“三專兩閉鎖”供電，未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)雙電源”，1705采面區(qū)域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，瓦斯超限后不能實(shí)現(xiàn)瓦斯電閉鎖。②事故當(dāng)班，1705采面區(qū)域停電，未按規(guī)定將作業(yè)人員撤至安全區(qū)域。③1705工作面改造巷掘進(jìn)工作面與1705采面違反規(guī)定同時(shí)作業(yè)，未實(shí)現(xiàn)專用回風(fēng)。④停送電制度不落實(shí)，在未檢查送電區(qū)域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。

(2)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數(shù)據(jù)不上傳；且1705采面回風(fēng)流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導(dǎo)致安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能反映真實(shí)情況。

(3)蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)。①多面組織生產(chǎn)。事故發(fā)生前，井下實(shí)際布置有4個(gè)采面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個(gè)掘進(jìn)工作面均處于礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產(chǎn)行為。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面等來(lái)逃避監(jiān)管。③圖紙造假、圖實(shí)嚴(yán)重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。

(4)安全管理制度不落實(shí)。①礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不執(zhí)行。煤礦企業(yè)負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理人員未按規(guī)定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長(zhǎng)帶班下井；②事故報(bào)告制度不落實(shí)。事故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定要求及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故。

2.吉龍公司。

(1)安全管理不到位。未建立健全相應(yīng)的管理制度，公司內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足，未配備安全、機(jī)電、生產(chǎn)副總經(jīng)理，公司安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部等業(yè)務(wù)部室等只有1名負(fù)責(zé)人，無(wú)專業(yè)技術(shù)人員。

(2)對(duì)所屬礦井監(jiān)管不到位。未定期對(duì)所屬煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，也未召開(kāi)相應(yīng)的安全生產(chǎn)專題會(huì)議；對(duì)所屬煤礦的重大安全技術(shù)措施等未按規(guī)定審批，對(duì)所屬煤礦違法違規(guī)行為失察。

(3)“六打六治”等專項(xiàng)行動(dòng)不落實(shí)。對(duì)“六打六治”及“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”等專項(xiàng)行動(dòng)雖下發(fā)了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)，以至于松林煤礦長(zhǎng)期非法違法組織生產(chǎn)。

3.貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司。

對(duì)松林煤礦開(kāi)展煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及測(cè)繪工作，長(zhǎng)期不入井實(shí)測(cè)，伙同煤礦弄虛作假，采用虛假的測(cè)繪資料報(bào)送盤(pán)縣國(guó)土資源局，造成煤礦越界非法生產(chǎn)的情況未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

4.縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政府和縣相關(guān)部門(mén)。

(1)松河鄉(xiāng)屬地監(jiān)管不到位。①對(duì)煤礦井下存在越界、多面組織生產(chǎn)等重大隱患失察。②檢查中發(fā)現(xiàn)煤礦存在的隱患，跟蹤落實(shí)不到位。

(2)盤(pán)縣國(guó)土資源管理局及松河國(guó)土資源所對(duì)越界盜采打擊不力。①未對(duì)儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效管理，致使其監(jiān)測(cè)結(jié)果失真；對(duì)其提交的儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)資料，未認(rèn)真進(jìn)行審查，導(dǎo)致煤礦越界開(kāi)采長(zhǎng)期存在。②發(fā)現(xiàn)松林煤礦出現(xiàn)越界后，未認(rèn)真進(jìn)行核查，作出了該礦未越界開(kāi)采的錯(cuò)誤結(jié)論。③落實(shí)整改六盤(pán)水市紀(jì)委、監(jiān)察局提出“煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)監(jiān)管需加強(qiáng)”的意見(jiàn)，僅下發(fā)了整改落實(shí)的文件，但未采取有效措施加強(qiáng)儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作。④松河國(guó)土資源所未按照縣國(guó)土資源局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)管有關(guān)問(wèn)題的通知》的要求，派人全程參與中介機(jī)構(gòu)對(duì)煤礦的監(jiān)測(cè)工作。

(3)盤(pán)縣安全監(jiān)管局(執(zhí)法局)、松河鄉(xiāng)安監(jiān)站煤礦日常監(jiān)管不到位。①在發(fā)現(xiàn)煤礦存在圖實(shí)不符等問(wèn)題后，未督促煤礦整改到位。②對(duì)重大安全隱患跟蹤落實(shí)不到位，對(duì)檢查出的“1705采面改造巷掘進(jìn)未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)、雙電源”、“供風(fēng)，存在串聯(lián)通風(fēng)”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監(jiān)局未按省、市規(guī)定要求，安排駐礦員實(shí)時(shí)駐礦，并對(duì)其進(jìn)行有效管理。

(4)盤(pán)縣煤炭局行業(yè)管理工作弱化，直接監(jiān)管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤礦嚴(yán)格按上報(bào)備案的年度生產(chǎn)計(jì)劃進(jìn)行采、掘作業(yè)。②對(duì)煤礦的技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)和煤炭行政執(zhí)法工作弱化，未監(jiān)督煤炭企業(yè)執(zhí)行煤炭行業(yè)法律、法規(guī)和生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。③作為縣煤礦兼并重組與煤礦集團(tuán)化管理工作的牽頭單位，對(duì)取得煤炭整合主體的煤礦集團(tuán)公司管理不到位，致使集團(tuán)公司未能對(duì)所屬煤礦實(shí)施有效管理。④超出松林煤礦的合法產(chǎn)能向其下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)。

(5)盤(pán)縣政府打非治違工作存在漏洞。①對(duì)各職能部門(mén)及鄉(xiāng)政府的工作督促檢查不力，致使其未按照職責(zé)分工，將打非治違的各項(xiàng)工作真正落實(shí)到位；②未督促縣國(guó)土資源局加強(qiáng)煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作，采取有效措施打擊非法盜采行為。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，松林煤礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。

1.蘇興富，事故當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理。未及時(shí)將1705采面區(qū)域作業(yè)人員撤到安全位置。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

2.袁加厚，松林煤礦機(jī)電礦長(zhǎng)。事故發(fā)生后，因涉嫌構(gòu)成重大安全責(zé)任事故罪，已于2014年11月29日被盤(pán)縣公安局依法刑拘。

3.何石金，松林煤礦安全礦長(zhǎng)。事故發(fā)生后，因涉嫌構(gòu)成重大安全責(zé)任事故罪，已于2014年11月29日被盤(pán)縣公安局依法刑拘。

4.鄧紹清，松林煤礦總工程師。事故發(fā)生后，因涉嫌構(gòu)成重大安全責(zé)任事故罪，已于2014年11月29日被盤(pán)縣公安局依法刑拘。

5.劉永健，中共黨員，松林煤礦礦長(zhǎng)。事故發(fā)生后，因涉嫌構(gòu)成重大安全責(zé)任事故罪，已于2014年11月29日被盤(pán)縣公安局依法刑拘。

對(duì)司法機(jī)關(guān)已經(jīng)采取措施的人員，其安全資格證依法吊銷。

(三)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。

6.楊昌偉，松林煤礦生產(chǎn)礦長(zhǎng)。參與蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)；對(duì)煤礦井下現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

7.楊昌獻(xiàn)，松林煤礦總經(jīng)理。代表股東對(duì)煤礦的日常工作進(jìn)行管理。對(duì)煤礦的日常安全生產(chǎn)管理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；參與蓄意隱瞞越界非法組織生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8.繆祥周，煤礦實(shí)際控制人，代表股東負(fù)責(zé)煤礦全面工作。作為股東代表負(fù)責(zé)管理煤礦，未履行管理職責(zé)，對(duì)煤礦井下越界非法組織生產(chǎn)未采取措施制止，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

9.王澤彪，貴州豐順礦山技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司盤(pán)縣片區(qū)測(cè)繪負(fù)責(zé)人。對(duì)松林煤礦開(kāi)展煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)量工作，長(zhǎng)期未入井進(jìn)行實(shí)地測(cè)量，伙同煤礦弄虛作假向盤(pán)縣國(guó)土資源局提供監(jiān)測(cè)資料。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

(四)建議給予處分及行政處罰的企業(yè)人員。

10.劉關(guān)照，松林煤礦事故當(dāng)班機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下機(jī)電運(yùn)輸管理工作。機(jī)電管理工作不到位，對(duì)1705局部通風(fēng)機(jī)未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)雙電源”、“三專兩閉鎖”等隱患未及時(shí)匯報(bào)，也未采取措施治理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議吊銷其特種作業(yè)人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處9000元的罰款；責(zé)令煤礦對(duì)其進(jìn)行解聘。

11.牛開(kāi)成，中共黨員，吉龍公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。松林煤礦包保人。未認(rèn)真履行包保職責(zé)，對(duì)松林煤礦檢查和管理不到位，未督促其依法依規(guī)組織生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議吊銷其安全資格證(證號(hào)：14252010100361)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議處9000元的罰款；責(zé)令公司對(duì)其進(jìn)行解聘；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予留黨察看一年處分。

12.范科舉，中共黨員，吉龍公司總經(jīng)理。未督促煤礦檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對(duì)所屬煤礦管理不到位，未督促其及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議處19萬(wàn)元的罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議吊銷其煤礦主要負(fù)責(zé)人安全資格證。撤銷總經(jīng)理職務(wù)，自執(zhí)行撤職處分之日起，終身不得擔(dān)任任何煤炭企業(yè)的礦長(zhǎng)(董事長(zhǎng)、總經(jīng)理)職務(wù)；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予留黨察看一年處分。

13.管慶喜，吉龍公司董事長(zhǎng)。負(fù)責(zé)吉龍公司全面管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任、配齊生產(chǎn)管理人員和專業(yè)技術(shù)人員；未督促經(jīng)理層認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議處19萬(wàn)元的罰款。建議撤銷公司董事長(zhǎng)職務(wù)，自執(zhí)行撤職處分之日起，終身不得擔(dān)任任何煤炭企業(yè)的礦長(zhǎng)(董事長(zhǎng)、總經(jīng)理)職務(wù)。

(五)建議給予黨、政紀(jì)處分的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員。

14.劉昌才，松林煤礦駐礦安監(jiān)員。對(duì)松林煤礦長(zhǎng)期存在井下多面組織違法生產(chǎn)的隱患，未直接向縣安監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，也未采取有效的措施制止；對(duì)查出的隱患未及時(shí)督促煤礦整改到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除處分。

15.王旭，中共黨員、松林煤礦駐礦安監(jiān)員。對(duì)松林煤礦長(zhǎng)期存在井下多面組織違法生產(chǎn)的隱患，未直接向縣安監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，也未采取有效的措施制止；對(duì)查出的隱患未及時(shí)督促煤礦整改到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除處分，并建議給予留黨察看一年處分。

16.孔垂元，中共黨員，盤(pán)縣國(guó)土資源局松河國(guó)土資源所負(fù)責(zé)人。未派人全程參與并監(jiān)督貴州豐順礦山技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司對(duì)松林煤礦的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)繪工作；“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)不落實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除公職處分，并建議給予留黨察看一年處分。

17.黃照碧，中共黨員、松河鄉(xiāng)安監(jiān)站站長(zhǎng)。對(duì)松林煤礦1705工作面改造巷與采面串聯(lián)通風(fēng)的重大隱患，未采取有效措施制止，對(duì)松林煤礦安全監(jiān)管不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除處分，并建議給予留黨察看一年處分。

18.嚴(yán)彬，松河鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長(zhǎng)，分管安全等工作。對(duì)松林煤礦監(jiān)管不到位，對(duì)松林煤礦1705工作面改造巷與采面串聯(lián)通風(fēng)的重大隱患，未采取有效措施制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

19.張貴林，松河鄉(xiāng)黨委副書(shū)記，松河鄉(xiāng)政府鄉(xiāng)長(zhǎng)，松河鄉(xiāng)安委會(huì)主任。對(duì)鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)的工作督促檢查不到位，未督促其認(rèn)真履行職責(zé)；全鄉(xiāng)打非治違工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

20.蔣文剛，松河鄉(xiāng)黨委書(shū)記。未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全工作方針和政策；未認(rèn)真督促鄉(xiāng)政府有關(guān)人員抓好安全生產(chǎn)工作和開(kāi)展打非治違專項(xiàng)行動(dòng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

21.黃河琳，中共黨員，盤(pán)縣國(guó)土資源局礦山資源管理股股長(zhǎng)。對(duì)貴州豐順礦山技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司提交的松林煤礦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)資料未認(rèn)真審查，對(duì)松林煤礦越界開(kāi)采的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

22.浦世禮，盤(pán)縣國(guó)土資源局黨組成員，執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。今年4月接到局礦山資源管理股轉(zhuǎn)來(lái)松林煤礦存在越界開(kāi)采情況后，未查清并制止其越界開(kāi)采。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除公職處分，并建議給予留黨察看一年處分。

23.吳忠，中共黨員，盤(pán)縣國(guó)土資源局黨組成員、總工程師。未嚴(yán)格監(jiān)督和檢查貴州豐順礦山技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司開(kāi)展的井下測(cè)繪技術(shù)工作，對(duì)松林煤礦越界違法開(kāi)采行為失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

24.劉玉，中共黨員，盤(pán)北開(kāi)發(fā)區(qū)國(guó)土分局局長(zhǎng)兼盤(pán)縣國(guó)土資源局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)。未認(rèn)真組織全局開(kāi)展“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)超越批準(zhǔn)的礦區(qū)范圍非法采礦行為打擊不力；在市紀(jì)委、監(jiān)察局指出“煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)監(jiān)管需加強(qiáng)”的情況下，未組織抓好整改落實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

25.包繼明，盤(pán)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長(zhǎng)。對(duì)煤礦監(jiān)管不到位，發(fā)現(xiàn)松林煤礦1705工作面改造巷與采面串聯(lián)通風(fēng)的重大隱患，未采取有效措施制止；對(duì)分管片區(qū)的“六打六治”等專項(xiàng)行動(dòng)組織不到位，導(dǎo)致煤礦長(zhǎng)期違法組織生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

26.王平波，盤(pán)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)。未按省、市文件要求，明確駐礦安監(jiān)員實(shí)時(shí)駐礦并加強(qiáng)管理；對(duì)局分片領(lǐng)導(dǎo)及松河鄉(xiāng)安監(jiān)站的工作督促檢查不力，造成煤礦日常監(jiān)管工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

27.蔣先峰，盤(pán)縣煤炭局黨組成員、副局長(zhǎng)。對(duì)松林煤礦直接監(jiān)管工作不到位，未督促煤礦按照批準(zhǔn)的采掘計(jì)劃組織生產(chǎn)、并執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

28.朱智，盤(pán)縣煤炭局黨組副書(shū)記、局長(zhǎng)。對(duì)取得煤炭整合主體資格的吉龍公司管理不到位，致使公司未能對(duì)所屬煤礦實(shí)施有效管理；超出松林煤礦的合法產(chǎn)能向其下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

29.路振，中共黨員，盤(pán)縣政府副縣長(zhǎng)，分管?chē)?guó)土資源等工作。未認(rèn)真督促盤(pán)縣國(guó)土資源部門(mén)及有關(guān)人員認(rèn)真履行職責(zé)，打非治違工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

30.鄒立宏，中共黨員，盤(pán)縣政府副縣長(zhǎng)，分管煤礦安全等工作。對(duì)煤炭、安監(jiān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

建議責(zé)成六盤(pán)水市人民政府向省人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

(六)對(duì)責(zé)任單位的處理建議。

1.松林煤礦對(duì)越界盜采國(guó)家煤炭資源、非法生產(chǎn)發(fā)生重大事故負(fù)有責(zé)任，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不執(zhí)行。依據(jù)《中華人民共和國(guó)礦產(chǎn)資源法》第四十條規(guī)定，建議由盤(pán)縣人民政府對(duì)松林煤礦越界盜采國(guó)家煤炭資源依法依規(guī)進(jìn)行核定、處理，并處30%的罰款；依據(jù)《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第二十條的規(guī)定，建議處罰款200萬(wàn)元；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，吊銷其安全生產(chǎn)許可證。

建議將松林煤礦納入被兼并重組對(duì)象。

2.吉龍公司對(duì)所屬礦井監(jiān)管不到位，對(duì)松林煤礦在越界盜采區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致重大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十七條和《安全生產(chǎn)許可證條例》(國(guó)務(wù)院令第397號(hào))第十四條的規(guī)定，建議處190萬(wàn)元罰款，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。

3.貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司受盤(pán)縣國(guó)土資源局委托開(kāi)展煤礦儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)量工作，長(zhǎng)期未對(duì)松林煤礦井下進(jìn)行實(shí)測(cè)，弄虛作假、隱瞞越界開(kāi)采。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議其資質(zhì)管理部門(mén)吊銷其資格證書(shū)。

五、防范措施建議

(一)六盤(pán)水市要開(kāi)展為期一年的煤礦安全教育實(shí)踐活動(dòng)。一是認(rèn)真查找近年以來(lái)全市發(fā)生事故暴露出來(lái)的安全監(jiān)管和隱患排查治理存在的突出問(wèn)題；二是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真查擺“紅線意識(shí)”樹(shù)立不夠牢固、不能正確處理安全與生產(chǎn)關(guān)系的問(wèn)題；三是針對(duì)典型突出問(wèn)題，制定整改措施，并認(rèn)真抓好落實(shí)；四是認(rèn)真開(kāi)展“回頭看”，堅(jiān)決糾錯(cuò)補(bǔ)漏，促進(jìn)安全水平提升。通過(guò)煤礦安全教育實(shí)踐活動(dòng)徹底扭轉(zhuǎn)煤礦安全事故多發(fā)頻發(fā)局面，實(shí)現(xiàn)杜絕瓦斯爆炸事故、大幅減少煤與瓦斯突出事故、堅(jiān)決遏制重大事故。

(二)認(rèn)真吸取松林煤礦“11·27”事故教訓(xùn)。一是在全市范圍內(nèi)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，對(duì)松林煤礦“11·27”事故涉嫌犯罪的事故責(zé)任人要公開(kāi)宣判，提高事故警示教育效果，增強(qiáng)礦長(zhǎng)等主要負(fù)責(zé)人、管理人員及廣大職工的安全意識(shí)；二是杜絕超層越界、多頭多面及圖實(shí)不符組織生產(chǎn)；三是真正做到井下瓦斯超限、停電等立即撤人；四是切實(shí)加強(qiáng)局部通風(fēng)和機(jī)電管理，局部通風(fēng)機(jī)供電要實(shí)現(xiàn)“三專兩閉鎖”和“雙風(fēng)機(jī)、雙電源”；五是加強(qiáng)礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)的管理，確保對(duì)井下瓦斯實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)控，數(shù)據(jù)真實(shí)、斷電可靠、閉鎖靈敏。

(三)吉龍公司和所屬礦井要全面進(jìn)行整改。一是督促吉龍公司其建立健全安全管理機(jī)構(gòu)、配齊安全管理和技術(shù)人員、健全完善安全制度體系，切實(shí)加強(qiáng)下屬煤礦安全監(jiān)督檢查和安全技術(shù)管理，整改結(jié)束報(bào)六盤(pán)水市能源局組織驗(yàn)收；二是所屬煤礦要停產(chǎn)(建)進(jìn)行隱患自查，編制整改方案，報(bào)經(jīng)煤礦所在地縣級(jí)國(guó)土資源、安監(jiān)、煤炭行業(yè)管理部門(mén)批復(fù)同意后進(jìn)行整改；整改結(jié)束，報(bào)請(qǐng)六盤(pán)水市人民政府組織驗(yàn)收合格后，方能恢復(fù)生產(chǎn)和建設(shè)。

(四)深入開(kāi)展打擊超層越界非法生產(chǎn)專項(xiàng)行動(dòng)。一是六盤(pán)水市國(guó)土資源部門(mén)要立即對(duì)轄區(qū)內(nèi)的煤礦井下是否存在超層越界進(jìn)行全面清查，特別是對(duì)貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司所服務(wù)的礦井要全部重測(cè)，嚴(yán)防煤礦超層越界非法生產(chǎn)；二是行業(yè)管理部門(mén)要加強(qiáng)交換圖管理工作，督促煤礦按規(guī)定繪制礦用圖件，按期交換；三是安全監(jiān)管部門(mén)日常監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)煤礦存在圖實(shí)不符的，要督促其整改到位，對(duì)涉嫌超層越界開(kāi)采的，要及時(shí)移送國(guó)土資源部門(mén)立案查處。

(五)對(duì)中介機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面檢查。六盤(pán)水市有關(guān)部要對(duì)承擔(dān)煤礦安全評(píng)價(jià)、認(rèn)證、檢測(cè)、檢驗(yàn)工作及井下測(cè)量的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面清理和檢查，對(duì)不按行業(yè)管理規(guī)定、技術(shù)規(guī)范開(kāi)展工作的要從嚴(yán)處理。對(duì)弄虛作假的要及時(shí)移送資質(zhì)管理部門(mén)吊銷其資質(zhì)。

(六)加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員管理。盤(pán)縣政府、縣安全監(jiān)管局要按照《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省安全監(jiān)管局等單位貴州省地方煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》(黔府辦發(fā)〔2011〕100號(hào))及《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理工作的通知》(黔府辦發(fā)〔2013〕45號(hào))的要求，每處煤礦派駐駐礦安監(jiān)員不少于2名，安排駐礦員實(shí)時(shí)駐礦，并對(duì)其進(jìn)行有效管理。

貴州省六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦“11·27”

重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組

2014年12月22日