吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠“9.29”高空墜落事故調查報告

2018年9月29日中午12時許，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠221皮帶平廊距離皮帶頭19米的第二個下貨口處發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失80.6165萬元。

接到事故報告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局領導及監(jiān)察人員立即趕赴事故現(xiàn)場。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務院令第296號）等法律法規(guī)規(guī)定，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局監(jiān)察專員任組長，長春空港經濟開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)督管理局、長春空港經濟開發(fā)區(qū)紀工委、長春空港經濟開發(fā)區(qū)工會、長春市公安局長春新區(qū)公安分局等相關單位人員組成的事故調查組。事故調查組邀請長春市高新區(qū)人民檢察院派員參加，依法對事故進行了調查。

事故調查組經過現(xiàn)場勘察、調查取證和技術分析，查清了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司位于長春市空港經濟開發(fā)區(qū)境內，隸屬于遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司，省屬國有企業(yè)。礦井采礦許可證、安全生產許可證、營業(yè)執(zhí)照、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。礦井核定生產能力為270萬噸/年。

選煤廠位于吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面工業(yè)廣場范圍內，2008年12月25日正式投產，設計入選能力為300萬噸/年，采用重介質選煤方法，分級入選。分四個車間，分別是原煤車間、主洗車間、儲運車間、機電車間，是國內工藝先進、現(xiàn)代化程度較高的動力煤選煤廠。

二、事故經過及搶險、善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2018年9月29日8時35分，擔任原煤車間夜晚巡查任務的零點班皮帶機司機曲忠福與白班皮帶機司機劉成正常交班，交班時221皮帶平廊第二個下貨口覆蓋蓋板。

原煤車間的管理規(guī)定是白班檢修，只允許白班清理皮帶積貨；零點班和四點班不清貨，只巡查。清貨時允許通過網格篦子把皮帶下方積貨漏到地面上，或者是用鐵鍬將積貨撮到皮帶上，但是不允許通過各個下貨口往地面扒貨。各個下貨口覆蓋的蓋板是不允許私自打開的，只有落煤小車通過某個下貨口落煤時方可將該下貨口覆蓋的蓋板打開。

中午12：00許，選煤廠原煤車間主任張國良到221皮帶走廊進行每日巡查時，看見劉成在距離第二個下貨口大約1米遠的位置（遠離皮帶頭方向），站在箅子上，面向皮帶，彎著腰，正拿著耙子清理皮帶下方積貨。劉成是直接用耙子把貨通過箅子漏到地面上。張國良發(fā)現(xiàn)第二個下貨口是敞開的，沒有蓋板，就讓劉成把蓋板蓋上，然后繼續(xù)往皮帶頭方向巡查。第二個下貨口距皮帶頭19米，張國良巡查到221皮帶走廊盡頭后原路返回，走到距劉成6、7米位置，看到劉成在距離第二個下貨口大約0.5米左右（遠離皮帶頭方向），清理皮帶下方積貨的過程中一起身，身子一晃，側著身子頭朝下從第二個下貨口墜落。張國良急忙跑過去，從下貨口往下看，看到劉成趴在22.6m以下的地面上。

（二）搶救過程

張國良急忙經201皮帶趕往地面，邊跑邊給選煤廠廠長孫松仁打電話報告。在201皮帶斜廊遇到了焊工王關利，2人一同跑往劉成跌落處，扶起劉成，看到他嘴在抽搐，臉上無血跡，說不出話，但還有呼吸，呼叫沒反應。選煤廠廠長孫松仁在趕往跌落現(xiàn)場途中，給礦調度室調度員滕文打電話呼叫礦山救護車，到達現(xiàn)場后，孫松仁安排張國良和王關利將劉成隨車送往礦衛(wèi)生所。到達衛(wèi)生所后，所長陳紅梅對傷者進行了吸氧、輸液，鑒于傷情嚴重，建議緊急送往吉林延安醫(yī)院。12時44分到達吉林延安醫(yī)院，經搶救無效，于9月29日12時53分宣布臨床死亡。

（三）善后處理情況

事發(fā)后吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司積極開展善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩(wěn)定。

（四）事故應急處置評估情況

事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織救援，搶救過程中沒有發(fā)生次生事故，從事故發(fā)生到送往吉林延安醫(yī)院用時40余分鐘，相關部門人員接到事故報告后及時趕赴現(xiàn)場開展事故調查工作。

三、事故類別

其它（地面高空墜落）事故。

四、事故原因及性質

（一）直接原因：

選煤廠白班皮帶機司機劉成違反原煤車間清掃皮帶管理規(guī)定，擅自打開221皮帶平廊第二個下貨口上覆蓋的蓋板，在清理皮帶下方積貨過程中從下貨口墜落到22.6米以下的地面。

（二）間接原因：

1.選煤廠有關安全管理人員在對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

2.選煤廠有關安全管理人員未按有關規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，從業(yè)人員安全意識淡薄，未能做到自主保安和相互保安。

3.龍家堡礦業(yè)有限責任公司疏于對地面選煤廠安全管理，未嚴格督促選煤廠管理人員履行安全生產崗位職責和本單位的安全生產規(guī)章制度。

（三）事故性質：

通過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定，這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定劃分以及對事故有關責任人員的處理建議

（一）劉成，選煤廠221皮帶平廊皮帶機司機。違反原煤車間清掃管理規(guī)定，擅自打開221皮帶平廊第二個下貨口上覆蓋的蓋板，在清理皮帶下方積貨過程中不慎從下貨口墜落，對事故負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）張國良，中共黨員，選煤廠原煤車間主任（班長級），原煤車間安全生產工作第一責任人。對從業(yè)人員安全教育不到位，在對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司給予行政撤職處分。

（三）孫松仁，中共黨員，選煤廠廠長，負責選煤廠安全生產管理工作。對從業(yè)人員安全教育不到位，在對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條，建議依法撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

（四）武全德，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司機電副總工程師，分管選煤廠安全管理工作，未嚴格督促選煤廠管理人員履行安全生產崗位職責和本單位的安全生產規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司給予行政記過處分。

（五）吳勝會，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司總經理，負責公司全面工作。未嚴格督促選煤廠管理人員履行安全生產崗位職責和本單位的安全生產規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負有領導責任。2018年9月29日中午12：00許發(fā)生事故，2018年9月30日15時30分向吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局報告，屬于遲報。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第（二）項的規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局處上一年年收入60%的罰款（6.9萬元）。

六、對吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司實施行政處罰的建議

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司疏于對地面選煤廠安全管理，未嚴格督促選煤廠管理人員履行安全崗位職責和本單位的安全生產規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局處35萬元罰款。

七、事故防范和整改措施

（一）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司選煤廠要切實加強從業(yè)人員安全教育工作，提高從業(yè)人員安全意識，嚴格督促從業(yè)人員認真執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度，確保安全生產。

（二）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要采取措施，切實加強地面選煤廠安全管理，按規(guī)定對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

（三）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要加強對地面廠區(qū)綜合管理工作，將地面廠區(qū)設備設施納入安全管理范疇，落實分管領導、部門的安全管理職責和崗位責任制。

（四）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要深刻吸取事故教訓，召開事故分析會議，查找安全管理工作漏洞，舉一反三，嚴防各類事故的發(fā)生。

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠

“9?29”高空墜落事故調查組