鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故調查報告
鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故調查報告
2021年3月31日0時20分，鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦(以下簡稱裴溝煤礦)31151綜采工作面發(fā)生一起其他(物體打擊)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.328萬元。
現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱鄭煤集團)成立于1958年，為省屬骨干煤炭企業(yè)，現(xiàn)有礦井59處，核定生產(chǎn)能力2221萬噸/年。鄭煤集團下設安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部等14個職能部門，其中安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部、基建部等4個安全生產(chǎn)部門負責組織對所屬礦井進行安全檢查、隱患排查和安全風險分級管控等安全生產(chǎn)管理工作。
(二)裴溝煤礦有關情況
1.礦井概況
裴溝煤礦位于河南省新密市來集鎮(zhèn)內(nèi)，為鄭煤集團直管礦井，1960年3月開始建井，1966年3月正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型復雜，開采二1煤層，煤層自燃傾向性等級為Ⅲ類，煤塵具有爆炸性。
2005年12月礦井改制為股份制企業(yè)，2015年9月礦井股權變更，其中鄭煤集團持股40%，凱迪生態(tài)環(huán)境科技股份有限公司持股60%，由鄭煤集團負責安全管理。礦井證照齊全有效，正常生產(chǎn)礦井，法定代表人、黨委書記、總經(jīng)理馬金錄。
2.開拓及采掘布置情況
事故發(fā)生在31151綜采工作面下出口向上6m處(第4架綜采過渡支架)。31151綜采工作面位于31采區(qū)東翼，設計可采走向長1285m，傾斜長120～145m，平均煤層厚度6.2m，平均煤層傾角14°。采用走向長壁后退式采煤法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及事故報告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年3月30日17時至31日17時，地面值班領導黨委副書記、工會主席弋紅衛(wèi)。3月30日四點班井下帶班領導副總工程師兼調度室主任張保亮，3月31日零點班井下帶班領導生產(chǎn)副總經(jīng)理張海濤，兩人于3月30日22時32分在井下進行了交接班。3月30日四點班當班入井362人，其中31151綜采工作面15人。
綜采隊隊長許多兵主持當班班前會，對當班生產(chǎn)任務及安全施工進行了安排。
16時40分，當班15人到達工作面后開始采煤作業(yè)，23時30分當班生產(chǎn)任務結束，作業(yè)人員陸續(xù)離開工作面。
23時40分左右，班長陳寶珠、工程驗收員黃紅光自上而下對工程質量進行驗收。
3月31日0時10分左右，發(fā)現(xiàn)第4架綜采支架(過渡支架)偏斜180mm(大于作業(yè)規(guī)程50mm的要求)，陳寶珠安排黃紅光一起對該綜采支架進行調斜，2人將1根單體液壓支柱(DW35-100型，82.8Kg)柱腳放在第2架底座前上立柱的柱窩處(第3架滯后第2架200mm左右)，陳寶珠操作注液槍將柱頭升緊打在第4架頂梁上限位箱處后，黃紅光去找防倒繩。
0時20分左右走到第7架時，發(fā)現(xiàn)有煤塵飛揚，同時聽到“砰”的一聲，返回后看到陳寶珠坐在第4架行人通道上，面朝煤墻呈蜷縮狀態(tài)，頭部左側靠近眉骨顳部(太陽穴)處有1cm傷口，單體液壓支柱倒在陳寶珠面前，第4架前移100mm左右。
黃紅光問陳寶珠“有啥事沒”，陳寶珠說“沒啥事”。
隨后陳寶珠自行通過下安全出口離開工作面，黃紅光在工作面等待交接班。
0時30分，從工作面下班路過的張向明發(fā)現(xiàn)陳寶珠半躺在31151運輸巷第四避難硐室附近(距工作面205米)，陳寶珠說“我頭疼頭暈，不想走了”，張向明見此情形，便喊在轉載機下幫側清煤的張西銀過來幫忙，張西銀詢問情況后，0時33分用第四避難硐室的電話向調度室調度員木振州匯報了事故情況。
(二)搶險救援經(jīng)過
2021年3月31日0時33分，值班調度員木振州接到事故報告后，立即向調度室主任張保亮匯報，并通知本礦救護隊及醫(yī)院值班醫(yī)生下井救援。
1時40分左右，救護隊員和值班醫(yī)生趕到31151運輸巷第四避難硐室處，立即對傷員陳寶珠進行查體，發(fā)現(xiàn)傷者頭部擦傷，有生命體征，呼吸正常，有脈搏跳動，對傷員頭部采用三角巾進行包扎，并迅速將其抬上擔架，于2時37分升井，送至鄭煤集團總醫(yī)院救治。
8時40分，陳寶珠經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報告經(jīng)過
礦調度室主任張保亮接到事故報告后，于3月31日0時40分、1時6分分別向值班礦領導弋紅衛(wèi)、總經(jīng)理馬金錄進行了匯報，弋紅衛(wèi)、馬金錄要求立即組織救援，并安排送往醫(yī)院全力救治。
8時40分，接到陳寶珠的醫(yī)院死亡通知后，馬金錄、弋紅衛(wèi)安排調度室向上級部門報告事故，8時50分、8時53分礦井分別向新密應急管理局、河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局進行了事故報告。
接到事故報告后，礦井負責人未在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告，遲報事故。
三、事故原因和性質
(一)事故直接原因
陳寶珠使用單體液壓支柱對31151綜采工作面第4架綜采支架進行調斜時，未對單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架過程中單體液壓支柱滑落砸中其頭部，導致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.違章指揮、違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員未執(zhí)行《31151工作面處理工程問題安全技術措施》調斜作業(yè)時不得少于3人，單體液壓支柱栓掛保險繩、加墊木塊或皮帶防倒防滑措施，專人監(jiān)護，作業(yè)人員避開因支柱滑脫造成傷害的位置等規(guī)定，違章指揮冒險作業(yè)。
2.現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員使用單體液壓支柱調斜期間存在不采取防倒防滑措施等違章作業(yè)，安全管理人員未發(fā)現(xiàn)或及時制止;跟班副隊長未嚴格履行安全生產(chǎn)崗位職責，在工作面工程質量驗收前提前升井;當班帶班礦領導帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的31151綜采工作面等重點部位、關鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下。
3.安全技術措施不完善?！?1151工作面處理工程問題安全技術措施》不具體、針對性不強，未明確液壓支架調斜時單體液壓支柱與被調斜液壓支架的角度及打設位置;雖要求調架操作需由3人配合，但沒有明確每位操作人員的具體職責;未明確處理調斜時拉架人員的位置，避開單體液壓支柱滑落可能傷人的范圍。
4.職工安全培訓不到位。貫徹學習《31151工作面處理工程問題安全技術措施》流于形式，未對全員實際掌握情況進行考核，現(xiàn)場人員對綜采支架調斜作業(yè)安全措施掌握不夠;安全意識淡薄，遵章守紀和自主保安意識不強，存在習慣性違章行為。
5.風險辨識管控和隱患排查治理不到位。沒有全面辨識出液壓支架調斜時存在的單體液壓支柱傷人風險并采取有效管控措施;安全監(jiān)督檢查不力，未能有效消除違章指揮、違章作業(yè)、安全技術措施執(zhí)行不到位等事故隱患。
6.鄭煤集團履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。未有效督促下屬礦井深刻吸取本集團及省內(nèi)外煤礦事故教訓，對裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位、生產(chǎn)技術業(yè)務監(jiān)督指導不力。
(三)事故性質
經(jīng)調查認定，裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
通過對事故的調查分析，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國公職人員政務處分法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位的責任認定及處理建議如下：
(一)建議不再追究責任人員(1人)
陳寶珠，綜采隊當班班長，負責31151綜采工作面當班安全生產(chǎn)工作。在對綜采支架調斜作業(yè)時，違章指揮、違章作業(yè)，違反《31151工作面處理工程問題安全技術措施》措施規(guī)定，未對單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于在事故中死亡，建議不再追究責任。
(二)建議給予黨紀、政紀或其他處理人員(16人)
1.事故煤礦(14人)
(1)黃紅光，當班工程質量驗收員，負責31151綜采工作面當班工程質量驗收工作。違反《31151工作面處理工程問題安全技術措施》措施規(guī)定，在只有2人的情況下，配合陳寶珠使用單體液壓支柱對工作面第4架綜采支架調斜，未采取單體液壓支柱防倒防滑措施，對事故負有主要責任。
建議給予留用察看一年處分。
(2)李勇軍，當班安全檢查員，負責31151綜采工作面當班安全檢查工作。在工作面進行調斜作業(yè)時，未履行現(xiàn)場安全檢查職責，提前升井，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對事故負有主要責任。
建議給予留用察看一年處分，撤銷其安全檢查特種作業(yè)操作資格證。
(3)高國中，當班跟班副隊長，負責31151綜采工作面當班安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行跟班職責，對工作面現(xiàn)場安全管理不到位，對31151綜采工作面存在的綜采支架調斜問題，未在現(xiàn)場盯守處理，提前升井，對事故負有主要責任。
建議給予留用察看一年處分。
(4)馮新楠，中共黨員，綜采隊主管技術員，負責綜采隊技術管理工作。制定的《31151工作面處理工程問題安全技術措施》不具體、針對性不強，未明確綜采支架調斜時單體液壓支柱架設的角度、位置及操作人員的安全位置，對事故負有重要責任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(5)許多兵，中共黨員，綜采隊隊長，負責綜采隊安全生產(chǎn)全面工作。對職工安全教育培訓不到位，對工作面綜采支架調斜時違章作業(yè)行為監(jiān)督管理不到位，對事故負有重要責任。
建議給予留黨察看一年、撤職處分。
(6)張喜礦，綜采隊黨支部書記，負責綜采隊安全宣傳教育培訓工作。對職工安全教育培訓不到位，對事故負有重要責任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
(7)王紅建，中共黨員，生產(chǎn)技術科科長，協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理做好采煤工作面安全生產(chǎn)和技術管理工作。對工作面綜采支架調斜安全技術措施審批把關不嚴，對該措施的落實執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識出液壓支架調斜時存在的單體液壓支柱傷人風險并采取有效管控措施，對事故負有重要責任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(8)徐福建，中共黨員，安全質量科科長，協(xié)助安全副總經(jīng)理做好礦井安全生產(chǎn)工作。對工作面綜采支架調斜期間安全管理監(jiān)督檢查不力，對事故負有重要責任。
建議給予黨內(nèi)警告、記過處分。
(9)張保亮，中共黨員，副總工程師、調度室主任，四點班井下帶班領導，負責當班井下安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行帶班下井工作職責，帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的31151綜采工作面等重點部位、關鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下，對事故負有主要領導責任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、記大過處分。
(10)張海濤，中共黨員，裴溝煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管礦井生產(chǎn)安全組織管理工作，零點班井下帶班領導，負責當班井下安全生產(chǎn)工作。對該措施的落實執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識出液壓支架調斜時存在的單體液壓支柱傷人風險并采取有效管控措施，對事故負有重要領導責任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
(11)弋紅衛(wèi)，中共黨員，裴溝煤礦黨委副書記、工會主席，事故當班礦井值班領導，負責協(xié)調處理值班當日礦井安全生產(chǎn)工作。值班期間，井下31151綜采工作面發(fā)生單體液壓支柱滑落傷人事故，未按規(guī)定向上級有關部門報告事故情況，對事故遲報負有直接責任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
(12)張朝陽，中共黨員，裴溝煤礦總工程師，分管礦井技術管理工作。對工作面綜采支架調斜安全技術措施審批把關不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正技術措施中存在的缺陷和漏洞，對事故負有重要領導責任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(13)劉道玉，中共黨員，裴溝煤礦安全副總經(jīng)理，分管礦井安全管理工作。對煤礦職工安全培訓教育不到位，對煤礦井下現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對事故負有重要領導責任。
建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分。
(14)馬金錄，裴溝煤礦黨委書記、總經(jīng)理，負責礦井全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對煤礦井下現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任;事故發(fā)生后遲報事故，對事故遲報負有直接責任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務、撤職處分。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
裴溝煤礦發(fā)生一般事故，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項，對馬金錄處上一年年收入(173081.4元)30%的罰款，罰款51924.42元;
遲報事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項的規(guī)定，處上一年年收入70%的罰款，罰款121156.98元;共計罰款173081.4元。
2.鄭煤集團(2人)
(1)陳新生，中共黨員，鄭煤集團安全監(jiān)察局二部經(jīng)理，負責鄭煤集團直屬礦井采煤工作面安全監(jiān)督管理工作。對裴溝煤礦采煤工作面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察，對事故負有重要領導責任，建議給予警告處分。
(2)張遵海，中共黨員，鄭煤集團生產(chǎn)管理部總經(jīng)理，負責鄭煤集團所屬礦井采煤、掘進、調度、技術管理等工作。未有效督促所屬礦井深刻吸取本集團及省內(nèi)外煤礦事故教訓，對裴溝煤礦生產(chǎn)技術業(yè)務監(jiān)督指導不力，對事故負有重要領導責任，建議給予記過處分。
(三)對相關單位的處理建議
1.裴溝煤礦發(fā)生一般事故，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議對裴溝煤礦處30萬元罰款;依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一項，建議對裴溝煤礦給予警告，處10萬元罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，建議暫扣裴溝煤礦安全生產(chǎn)許可證。
2.責成鄭煤集團向河南煤礦安全監(jiān)察局作出深刻檢查。以上對事故單位和事故責任人的罰款由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局實施。
五、事故防范和整改措施
(一)修改完善綜采支架調斜安全技術措施。
(二)嚴格落實帶班跟班人員責任。
(三)扎實開展專項風險辨識和事故隱患排查。
(四)強化安全教育培訓。
(五)嚴格落實集團公司安全主體責任。
附件：鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”物體打擊事故調查組簽名表
鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司
裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)
事故調查組
