重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大 火災(zāi)事故調(diào)查報告
2020年12月4日16時40分，重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(以下簡稱吊水洞煤礦)井下發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬元。
事故發(fā)生后，李克強總理作出重要批示，要求全力做好失聯(lián)人員搜救工作，有效確保救援人員安全，認真查明事故原因，穩(wěn)妥做好善后處置工作，及時追責問責。劉鶴副總理、王勇國務(wù)委員、趙克志國務(wù)委員等中央領(lǐng)導同志也作出批示，提出明確要求。應(yīng)急管理部黨委書記黃明迅速作出安排部署。應(yīng)急管理部黨委委員、副部長，國家礦山安監(jiān)局黨組書記、局長黃玉治同志立即帶領(lǐng)工作組趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作。重慶市委、市政府堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，陳敏爾書記、唐良智市長第一時間率有關(guān)市領(lǐng)導和市級有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指揮救援，多次研究部署加強全市安全穩(wěn)定相關(guān)工作。
12 月 7 日，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，國家礦山安監(jiān)局和重慶市人民政府組織成立了重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。由國家礦山安監(jiān)局副局長李萬疆擔任組長，國家礦山安監(jiān)局、重慶市人民政府和重慶煤礦安監(jiān)局、重慶市應(yīng)急局、重慶市能源局、重慶市公安局、重慶市總工會派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請煤礦、消防、石油等方面專家，參與事故調(diào)查工作。重慶市紀委監(jiān)委同步成立事故追責問責審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調(diào)查。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、類別、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查清了勝杰回收公司、吊水洞煤礦相關(guān)情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生和救援情況
2020 年 12 月 4 日 8 時左右，勝杰回收公司回撤人員陸續(xù)到達吊水洞煤礦井下開展回撤工作。16 時 40 分左右，回撤人員在-85m 水泵硐室內(nèi)違規(guī)切割 2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣。16 時 57 分，調(diào)度值班員看見監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風巷 CO 傳感器超限報警，CO 濃度不斷上升，立即向礦長雷德云電話報告。 17 時 17 分，吊水洞煤礦調(diào)度值班員見監(jiān)控系統(tǒng)總回風 CO 傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區(qū)能源局值班室報告了事故。永川區(qū)能源局接到事故報告后，于 17 時 50 分起陸續(xù)向永川區(qū)委區(qū)政府以及相關(guān)部門報告事故情況。事故共造成 24 人被困井下。
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國家礦山安監(jiān)局和重慶市立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，全力組織救援工作。應(yīng)急管理部主要負責同志與現(xiàn)場全程視頻連線，國家礦山安監(jiān)局主要負責同志迅速帶領(lǐng)工作組趕赴現(xiàn)場指導搶險救援。重慶市、永川區(qū)黨委政府主要負責同志立即到達現(xiàn)場，了解事故情況，成立了現(xiàn)場指揮部，迅速開展搶險救援工作。重慶市和應(yīng)急管理部共調(diào)動 9 支搶險救援隊伍，343余人參與救援。重慶市衛(wèi)生健康部門共調(diào)集 24 輛救護車、100 余名醫(yī)護人員全力做好救治保障和疫情防控工作。12 月 4 日 18 時 38 分起，救護隊陸續(xù)趕到吊水洞煤礦實施救援。12 月 5 日 4 時 38 分，救出 1 名遇險人員，5 日 23 時 01 分，井下 23 名遇難者全部找到并運送出井。整個救援過程方案科學、指揮有力、調(diào)度有序、科學專業(yè)，救援過程中未發(fā)生次生事故。
(二)事故發(fā)生地點
事故發(fā)生在吊水洞煤礦-85m 水倉，該水倉長 300m、寬 3.4m、深2.4m，容積約 2500m3，水泵硐室內(nèi)安裝 1 臺 D85-45×5 型水泵(1#)、2 臺 D155-30×10 型(2#、3#)，其中 2 臺 D155-30×型水泵的排水管和吸水管為焊接;在二級行人副斜井井底至-85m 水倉口安裝有 2 臺 D85-45×5 型(4#、5#)輔助排水泵。吊水洞煤礦 K13 煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體(簡稱巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85m 水倉。正常生產(chǎn)時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸?shù)降孛?。煤礦自 2020 年 10 月 20 日停產(chǎn)后，未再安排人員收集。12 月 4 日，-85m 水平停電前水倉內(nèi)蓄水基本排完，水倉內(nèi)吸水管周圍有較厚油垢，至事故發(fā)生時水倉內(nèi)積存的巖層滲出油約 2 噸。
(三)事故發(fā)生單位基本情況
1.吊水洞煤礦情況
吊水洞煤礦位于永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定生產(chǎn)能力 12 萬噸/年?！恫傻V許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》在有效期內(nèi)，《安全生產(chǎn)許可證》已被依法注銷。吊水洞煤礦董事長劉光全，副董事長趙依明，總經(jīng)理劉明洪，董事長助理黃運健，法定代表人陽昌良，礦長雷德云，技術(shù)負責人黃賢東，安全副礦長蔣家正，生產(chǎn)副礦長吳志文，機電副礦長袁祥新，生產(chǎn)副總兼生產(chǎn)科長劉光六。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150m 和-85m 兩個水平。礦井實施關(guān)閉前，主采 K2、K8、K13 煤層，煤層傾角 57—60°，主采煤層總厚 1.38—1.53m。該礦為高瓦斯礦井，瓦斯相對涌出量為 35.1m3/t，絕對瓦斯涌出量為 8.7m3/min，開采煤層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)條件中等。
該礦通風方式為中央并列式，進風斜井、進風平硐進風，回風平硐回風。礦井采用二級排水系統(tǒng)，包括-85m 水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m 設(shè)置輔助排水設(shè)備。采用雙回路供電，一回路來自萬壽變電站，另一回路來自草坪變電站。
2.重慶市勝杰再生資源回收有限公司及回收合伙人情況
重慶市勝杰再生資源回收有限公司(以下簡稱勝杰回收公司)為自然人獨資公司，成立于 2018 年 2 月 1 日，法定代表人鄧吉電，注冊登記機關(guān)為重慶兩江新區(qū)市場監(jiān)督管理局，股東、執(zhí)行董事兼經(jīng)理為鄧吉電，營業(yè)范圍包括再生資源回收、廢舊金屬回收、廢舊物資回收。
在吊水洞煤礦設(shè)備的回收工作，由陳亮、鄧吉電、唐登寬、杜治成、杜全成合伙承擔，上述 5 人每人出資 40 萬。陳亮負責現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備的回收工作，鄧吉電負責地面吊裝貨運，唐登寬、杜治成、杜全成負責出售回撤的設(shè)施設(shè)備。
(四)吊水洞煤礦關(guān)閉退出情況
1.煤礦申請關(guān)閉退出情況
2020 年 7 月 7 日，永川區(qū)人民政府向重慶市安委辦呈報了《關(guān)于茶山竹海國家森林公園內(nèi) 3 處煤礦處置意見及懇請支持事項的報告》(永川府函〔2020〕199 號)，決定吊水洞煤礦等 3 個煤礦在 2025 年前有序退出。為吸取松藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9 月 28 日，吊水洞煤礦按要求停止生產(chǎn)整治;10 月 10 日，該礦通過復產(chǎn)驗收恢復生產(chǎn);10 月 20 日，該礦按要求再次停止井下生產(chǎn)作業(yè)。10 月 23 日，重慶市安委辦下發(fā)《關(guān)于汲取松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓嚴格開展煤礦復工復產(chǎn)驗收工作的通知》(渝安辦〔2020〕98 號)，提出了新的復產(chǎn)復工驗收標準，該礦認為自身難以達到，未再申請復產(chǎn)驗收。10 月 28 日，吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局報送了《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)于退出自然保護地以及遺留問題的解決情況申請》(永吊司〔2020〕89 號)，自愿申請于 2020 年 12 月底關(guān)閉退出。11 月 12 日，永川區(qū)人民政府向重慶市能源局報送了《重慶市永川區(qū)人民政府關(guān)于重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)閉退出煤礦有關(guān)事宜的函》(永川府函〔2020〕304 號)，同意吊水洞煤礦關(guān)閉退出并納入 2020 年度關(guān)閉礦井計劃;計劃 11 月啟動關(guān)閉、12 月中旬完成關(guān)閉、12 月 31 日前按程序完成區(qū)級、市級驗收并公告關(guān)閉成果。
2.吊水洞煤礦設(shè)備回撤方案報告情況
11 月 12 日起，吊水洞煤礦多次向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處應(yīng)急辦提交了撤出井下設(shè)備相關(guān)工作事項的報告，上報了關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施。11 月 19 日，永川區(qū)能源局召開研究吊水洞煤礦關(guān)閉退出專題會，要求吊水洞煤礦重新編制關(guān)閉礦井工作方案，并提出危險性較高的設(shè)備不予撤出等要求。11 月 23 日，永川區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處到吊水洞煤礦召開會議，會議要求煤礦回撤設(shè)備不能外包，不允許動火，危險性大的設(shè)備不許撤除。 11 月 25 日，吊水洞煤礦向永川區(qū)茶山竹海街道辦事處提交了《重慶市吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)于關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施的報告》(永吊司〔2020〕103 號)，該報告抄送永川區(qū)能源局。
(五)吊水洞煤礦井下設(shè)備回收情況
1.設(shè)備回收合同簽訂情況
11 月 3 日，陳亮、唐登寬、吳尚輝到永川區(qū)銀橋小額貸款公司(劉光全妻子趙向玲的公司，以下簡稱銀橋公司)具體商談吊水洞煤礦井下設(shè)備回收事宜。經(jīng)劉光全、趙依明與陳亮協(xié)商，吊水洞煤礦將地面設(shè)備倉庫等棚子及所有金屬材料，井下所有機電設(shè)備電纜、變壓器、抽水設(shè)備、絞車、管道、鋼軌器材等，共計折價 286 萬元人民幣出售。在達成初步協(xié)議后，陳亮向趙向玲支50 萬元履約保證金。11 月 4 日，鄧吉電、陳亮與趙向玲在銀橋公司簽訂了《合同書》，甲方為吊水洞煤礦，乙方為陳亮、勝杰回收公司。合同約定設(shè)備回收由乙方負責人員組織實施。
2.回收作業(yè)實施情況
合同簽訂后，陳亮將井下設(shè)備回撤工作交由呂修全(已在事故中死亡)負責實施，吳尚輝協(xié)助，除焊工史秀國(已在事故中死亡)、王澤兵(已在事故中死亡)由陳亮直接派遣外，其余井下回撤人員均由呂修全負責組織，勝杰回收公司累計 34 人參與了井下回撤工作。勝杰回收公司未與回撤人員簽訂書面勞動合同，也未按《合同書》約定，為回撤人員購買保險。勝杰回收公司和吊水洞煤礦商定，回撤期間帶班、跟班人員、瓦斯檢查工、電工、抽水工等人由吊水洞煤礦支付工資;其他回撤人員(包括把鉤工、絞車司機)由陳亮支付工資。設(shè)備回收期間，每班安排礦級管理人員 1 人、跟班隊長 1 人，并安排電工、抽水工、瓦斯檢查工等人員入井。12 月 2 日，吊水洞煤礦與礦級管理人員及劉光六 6 人簽訂《解除(中止)勞動合同協(xié)議書》，但劉光全仍委托這 6 人繼續(xù)下井帶班、跟班，并約定在回撤帶班、跟班期間繼續(xù)支付報酬。11 月 15 日，勝杰回收公司開始入井回收設(shè)備。至事故發(fā)生前，勝杰回收公司已經(jīng)陸續(xù)回撤了部分礦車、-98m 和+25m 水平工字鋼、軌道、水管、壓風管、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)和-98m 水平風動水泵、-98m 提升絞車、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。
二、事故直接原因
勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時，回撤人員在-85m 水泵硐室內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割 2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。
(一)燃燒物的分析認定
經(jīng)調(diào)查認定，這次火災(zāi)事故的燃燒物是-85m 水倉內(nèi)沉積的油垢和巖層滲出油。主要依據(jù)如下：
1.-85m 水倉吸水管周圍有油垢和巖層滲出油。事故當天-85m 水倉蓄水基本排完，吸水管周圍能見到約 5cm 厚的油垢。據(jù)專家估算，水倉內(nèi)積存的巖層滲出油和油垢總量約 2 噸。
2.油垢和巖層滲出油具有燃燒性能。據(jù)重慶市機械工業(yè)理化計量中心出具的《檢測報告》(油字第 20200367)，脫水油樣燃點[1]115℃、閃點[2](閉口杯法)77℃、閃點(開口杯法)100℃。原始油樣燃點 114℃、閃點(閉口杯法)79℃、閃點(開口杯法)102℃。
3.事故地點為巖石巷道，沒有其他可燃物。
(二)引火源分析認定
經(jīng)調(diào)查認定，這次火災(zāi)事故的引火源為切割-85m 水泵硐室內(nèi)2#、3#水泵共用吸水井內(nèi)吸水管時掉落的高溫熔渣。主要依據(jù)如下：
1.據(jù)現(xiàn)場勘查，+150m 車場存放的 12 月 3 日從-85m 水泵撤出的水管可看出切割痕跡。
2.事故當天作業(yè)安排拆除-85m 水泵房 1 臺變壓器、2 臺水泵，證人證實現(xiàn)場有 1 個石油液化氣罐、1 個氧氣瓶;事故當天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管時必須采用切割工藝。
3.事故地點水泵硐室吸水井上有柵欄，高溫熔渣能夠掉入吸水井?；馂?zāi)模擬實驗表明，切割鐵質(zhì)水管時，掉落的高溫熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模擬實驗表明，點燃的煙頭難以點燃油垢和巖層滲出油，排除煙頭火源;事故當天早班井下+150m 以下已斷電，排除電氣火源。
5.從尸檢報告分析，史秀國處于火災(zāi)核心位置，符合動火作業(yè)引發(fā)火災(zāi)特征。史秀國持電焊工特種作業(yè)人員操作資格證，身上有打火機。23 名事故遇難者中，死者史秀國遺體有明顯的高溫火焰灼燒跡象。
三、有關(guān)責任單位存在的主要問題
吊水洞煤礦、勝杰回收公司對事故的發(fā)生都負有責任，都是責任主體。吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序，為獨立法人，應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定;回撤方案和安全技術(shù)措施由該礦上報茶山竹海街道辦事處及永川區(qū)能源局，把相關(guān)設(shè)備設(shè)施出售給勝杰回收公司時，讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設(shè)備回撤作業(yè)，存在明顯的違法違規(guī)問題，應(yīng)為責任主體。勝杰回收公司，為獨立法人，應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》和煤炭行業(yè)有關(guān)規(guī)定和國家標準，但安全機構(gòu)不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)，存在明顯的違法違規(guī)問題，也應(yīng)為責任主體。
(一)吊水洞煤礦
1.將井下設(shè)備回撤違規(guī)發(fā)包給勝杰回收公司。吊水洞煤礦違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條[3]的規(guī)定，與勝杰回收公司簽訂的合同中，包含了勝杰回收公司回撤井下設(shè)備項目，但吊水洞煤礦未對勝杰回收公司資質(zhì)條件進行審核，違規(guī)發(fā)包給不具備條件的勝杰回收公司。
2.未按回撤方案及措施進行設(shè)備回撤。吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處報告回撤方案和措施前，已開始設(shè)備回撤工作。報告的回撤方案中沒有寫明回撤設(shè)備已由勝杰回收公司組織實施的事實，回撤方案中的設(shè)備清單與實際回撤的設(shè)
備不符，回撤方案中將井下水泵未列入回撤設(shè)備清單。永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處到礦召開會議，提出不能外包、不許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的要求后，吊水洞煤礦未執(zhí)行。
3.設(shè)備回撤安全管理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，未認真開展安全檢查，知情并放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第六百七十九條規(guī)定，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第十三條的規(guī)定，未嚴格執(zhí)行入井檢身制度，未及時制止入井人員未隨身攜帶自救器的行為。
4.煤礦管理人員收受勝杰回收公司財物。吊水洞礦級管理人員及劉光六共 6 人先后兩次收受陳亮拿出的現(xiàn)金共 5 萬元，6人進行了平分，為勝杰回收公司回撤井下設(shè)備提供方便，放松對井下回撤工作的安全管理。
(二)勝杰回收公司1.不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條的規(guī)定，未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員;違反《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》第四條的規(guī)定，未組建安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，沒有滿足煤礦井下設(shè)備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設(shè)備回撤工作。
(三)茶山竹海街道辦事處及其應(yīng)急辦
1.辦事處應(yīng)急辦對礦井關(guān)閉退出期間安全監(jiān)管不到位。接到吊水洞煤礦關(guān)閉回撤方案報告后，應(yīng)知該礦已經(jīng)開始回撤井下設(shè)備，但未采取措施強化監(jiān)管。按批準的每月 1 次安全監(jiān)督檢查計劃，11 月未對該礦開展監(jiān)督檢查。在該礦上報修改后的回撤方案及安全技術(shù)措施后，至事故發(fā)生無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況，未及時發(fā)現(xiàn)回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為。
2.辦事處應(yīng)急辦對駐礦安監(jiān)員管理不到位。日常考核流于形式，未發(fā)現(xiàn)駐礦安監(jiān)員不正確履職等問題。駐礦安監(jiān)員黃緒雙提交的《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司駐礦安監(jiān)員 2020 年月份工作總結(jié)》虛報下井 10 次，無隱患數(shù)量，應(yīng)急辦考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4 日期間，黃緒雙、蔣永川對吊水洞煤礦入井人員未隨身攜帶自救器、未嚴格執(zhí)行入井檢身制度、違規(guī)動火等違法違規(guī)行為監(jiān)管失職。
3.茶山竹海街道辦事處履行煤礦屬地監(jiān)管工作不力。對吊水洞煤礦關(guān)閉退出期間的安全管理工作督促落實不到位，沒有及時掌握煤礦回撤工作情況，未落實有關(guān)加強吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監(jiān)管的要求，未及時發(fā)現(xiàn)吊水洞煤礦回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為。未對 11 月 23 日區(qū)能源局在吊水洞煤礦召開會議確定的事項進行監(jiān)督檢查。對辦事處應(yīng)急辦履職不到位等問題失察。
(四)永川區(qū)能源局
1.對吊水洞煤礦關(guān)閉退出工作監(jiān)督管理不到位。接到吊水洞煤礦撤出井下設(shè)備的報告和駐礦安監(jiān)員向區(qū)能源局調(diào)度值班報告煤礦已進行回撤設(shè)備后，未采取針對性措施。11 月 23 日到吊水洞煤礦召開的會議確定事項責任不明確，且未檢查吊水洞煤礦落實有關(guān)回撤設(shè)備不能外包、不允許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的情況。11 月 26 日吊水洞煤礦報送修改后的關(guān)閉方案及關(guān)閉措施后，區(qū)能源局至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。
2.對茶山竹海街道辦事處煤礦安全監(jiān)管督促指導不夠。11月23 日現(xiàn)場會及 11 月 26 日吊水洞煤礦報送關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施后，未有效督促指導茶山竹海街道辦事處到該礦現(xiàn)場檢查落實情況。
(五)永川區(qū)應(yīng)急管理局
對區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處履行煤礦安全日常監(jiān)管職責的巡查、考核不夠有效。
(六)其他有關(guān)單位
永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門及茶山竹海街道辦事處對吊水洞煤礦申請關(guān)閉退出工作履行安全監(jiān)管職責不夠有力。重慶市能源局在牽頭推動 30 萬噸/年以下的煤礦分類處置及關(guān)閉過程中的程序不夠細致、責任不夠明確。重慶市應(yīng)急管理局、重慶煤監(jiān)局及渝中監(jiān)察分局督促指導永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監(jiān)管職責不夠有效。
四、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見
(一)已被公安機關(guān)采取強制措施人員(13 人)
1.勝杰回收公司人員(2 人)
(1)鄧吉電，男，群眾，勝杰回收公司法定代表人。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(2)陳亮，男，群眾，勝杰回收公司合伙人。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
吊水洞煤礦人員(11 人)
(3)陽昌良，男，群眾，吊水洞煤礦法定代表人。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(4)劉光全，男，群眾，吊水洞煤礦董事長。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。、
(5)趙依明，男，中共黨員，吊水洞煤礦副董事長。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(6)劉明洪，男，中共黨員，吊水洞煤礦總經(jīng)理。2020 年 12月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(7)黃運健，男，中共黨員，吊水洞煤礦董事長助理。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(8)雷德云，男，群眾，吊水洞煤礦礦長。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(9)黃賢東，男，中共黨員，吊水洞煤礦技術(shù)副礦長。2020年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(10)蔣家正，男，群眾，吊水洞煤礦安全副礦長。2020 年 12 月 7 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(11)劉光六，男，中共黨員，吊水洞煤礦生產(chǎn)副總兼生技科科長。2020 年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(12)趙向玲，女，群眾，劉光全之妻。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(13)袁祥新，男，群眾，吊水洞煤礦機電副礦長。2020 年12 月 9 日被永川區(qū)公安局監(jiān)視居住。
以上 13 人中趙依明、劉明洪、黃運健、黃賢東、劉光六為中共黨員，建議由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)給予相應(yīng)的黨紀處分。
(二)有關(guān)公職人員
重慶市紀委監(jiān)委已成立事故追責問責審查調(diào)查組，對地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職情況同步開展調(diào)查，對有關(guān)人員的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見，由重慶市紀委監(jiān)委提出;涉嫌刑事犯罪人員，由監(jiān)察機關(guān)移交司法機關(guān)處理。
(三)建議給予行政處罰的單位和個人
1.對勝杰回收公司及其主要負責人、吊水洞煤礦主要負責人，根據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第三條的規(guī)定，實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。
2.吊水洞煤礦、勝杰回收公司，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安全監(jiān)管總局令第 13 號，2015 年 4 月 2 日國家安全監(jiān)管總局令第 77 號第二次修正)第十六條第(二)項的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門分別給予罰款 400 萬元。
3.劉光全，吊水洞煤礦董事長，實際控制人;雷德云，吊水洞煤礦礦長。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(三)項[32]的規(guī)定，建議分別處 2019 年年收入 60%的罰款。
五、事故的主要教訓
(一)企業(yè)嚴重違法違規(guī)。吊水洞煤礦、勝杰回收公司在回撤井下設(shè)備期間，安全意識淡薄，沒有認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，安全管理制度形同虛設(shè)，管理混亂，冒險蠻干。
(二)對巖層滲出油認識不足。吊水洞煤礦在開采過程中，煤層底板長期涌出巖層滲出油，但煤礦對巖層滲出油的性質(zhì)不清楚，對其存在的風險未進行分析研判、認識估計不足，該礦在井下收集巖層滲出油的運輸、儲存等方面均不符合危險化學品管理的有關(guān)規(guī)定。
(三)屬地及部門監(jiān)管不力。茶山竹海街道辦事處和永川區(qū)能源局對吊水洞煤礦關(guān)閉期間的相關(guān)工作要求多，檢查落實少。永川區(qū)能源局多次要求吊水洞煤礦修改完善回撤方案和安全技術(shù)措施，但從回撤開始至事故發(fā)生，沒有人入井檢查回撤方案和安全技術(shù)措施執(zhí)行情況。茶山竹海街道辦事處駐礦安監(jiān)員不下井檢查且弄虛作假，形同虛設(shè)。
(四)煤礦關(guān)閉退出安全監(jiān)管規(guī)定不完善。重慶市相關(guān)煤礦關(guān)閉要求不得留設(shè)“回撤期”，落腳點是防范煤礦借回撤名義違法生產(chǎn)，對是否允許煤礦回撤井下設(shè)備缺乏具體規(guī)定;煤礦制定回撤方案和安全技術(shù)措施是否需要政府部門審批以及審批的標準也不明確。
六、事故防范和整改措施建議
(一)加強煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。要認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)重要指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導責任。要切實加強安全生產(chǎn)專項整治三年行動的統(tǒng)籌領(lǐng)導和督促指導，切實解決本地區(qū)安全生產(chǎn)存在的突出問題。加強安全監(jiān)管干部隊伍建設(shè)，完善體制機制和安全監(jiān)管方式，著力防范化解各類重大安全風險，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
(二)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。要加強從業(yè)人員及外來人員安全生產(chǎn)教育和培訓，特種作業(yè)人員必須持證上崗。要嚴格井下動火措施規(guī)定，確保在無火災(zāi)隱患的條件下實施。
(三)加強巖層滲出油的管理。全面開展安全風險分析研判，對煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開展一次排查，對滲出油的燃點、閃點等物理性質(zhì)進行檢測檢驗，對其風險進行評估，并采取有效措施進行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質(zhì)時，嚴禁實施動火作業(yè)。煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門發(fā)現(xiàn)煤礦存在運送、買賣、使用巖層滲出油的，提請地方督促有關(guān)危險化學品監(jiān)管部門加強監(jiān)管。
(四)加強煤礦駐礦安監(jiān)員管理。修改完善煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法，合理確定駐礦安監(jiān)員的職責，突出主要工作任務(wù)，明確工作要求和考核辦法;同時，要對駐礦安監(jiān)員加強監(jiān)管，對其履職情況進行監(jiān)督，落實駐礦盯守職責，及時制止并報告煤礦企業(yè)蓄意違法違規(guī)行為。
(五)明確關(guān)閉退出煤礦的管理規(guī)范。重慶市有關(guān)部門要針對這次事故暴露出的問題和教訓，進一步規(guī)范對提請關(guān)閉煤礦、自愿關(guān)閉煤礦實施關(guān)閉過程中的決策機制、程序標準、安全要求。煤礦制定的關(guān)閉方案和回撤措施必須報經(jīng)有關(guān)部門審批同意后方可實施。要明確關(guān)閉回撤期間現(xiàn)場監(jiān)管責任，加強井下現(xiàn)場監(jiān)督檢查，確保安全關(guān)閉退出。
(六)加強煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各級煤礦安全監(jiān)管部門要改進工作作風，提高監(jiān)管能力，在嚴格精準執(zhí)法上下功夫。緊盯礦長(實際控制人)、總工程師等關(guān)鍵少數(shù)，推進企業(yè)主體責任落實到位。持續(xù)推動煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出，推進煤礦高質(zhì)量發(fā)展，促進煤礦安全形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
