敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦 “2·19”機電事故調(diào)查報告

　　2022年2月19日9時18分，敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦(以下簡稱燈盞坪煤礦)91753采煤工作面上出口處發(fā)生1起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失189萬元。

　　事故發(fā)生后，省政府羅強副省長作出重要批示，國家礦山安全監(jiān)察局四川局、應急管理廳有關人員立即趕赴現(xiàn)場，了解事故情況，指導事故善后處置，組織事故調(diào)查工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)和《國家礦山安全監(jiān)察局關于印發(fā)加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》(礦安〔2021〕166號)等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局四川局會同瀘州市應急管理局、敘永縣人民政府及敘永縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等部門單位，組成敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦“2·19”機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法開展事故調(diào)查工作，邀請敘永縣紀委監(jiān)委同步開展追責問責審查調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，設技術組、管理組、綜合組開展調(diào)查工作，并聘請專家參與現(xiàn)場勘查和技術分析，委托四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司進行物證分析。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和有關人員的責任劃分和處理建議，針對暴露出的問題提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況及相關情況

　　(一)敘永鑫福煤業(yè)有限公司

　　敘永鑫福煤業(yè)有限公司(以下簡稱鑫福公司)為燈盞坪煤礦的上級公司，轄燈盞坪煤礦(21萬噸/年)和后山煤礦(15萬噸/年);公司法定代表人、總經(jīng)理陳忠良，常務副總經(jīng)理、兼燈盞坪煤礦總經(jīng)理牟新明，副總經(jīng)理唐明。鑫福公司層面未設置安全生產(chǎn)管理機構，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未辦理安全生產(chǎn)許可證。2015年3月，鑫福公司將燈盞坪煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營權轉讓給股東曾均良、易興開、杜小彬、彭銳賢等四人經(jīng)營，2021年6月、12月曾均良、易興開、杜小彬三人先后被司法機關羈押，2021年12月18日收回經(jīng)營權。

　　(二)燈盞坪煤礦

　　燈盞坪煤礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，省政府批準30萬噸/年以下分類處置方案的“少量保留礦井”，保留期至2048年12月。2021年5月，安全生產(chǎn)標準化管理體系達三級。

　　礦井采礦許可證號：C5100002009071120030000，有效期限至2028年10月22日;安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2021〕5105241720B,有效期至2023年5月18日;礦長余強明安全知識和管理能力考核合格證證號：510212197510073516，有效期至2024年4月28日;營業(yè)執(zhí)照：91510524563266865M，有效期為長期。

　　礦區(qū)井田范圍由16個拐點坐標圈定，面積為1.9193km2開采標高+1060m～+770m。許可開采C25、C24、C20、C17下、C17上、C12和C11煤層，目前開采C24、C20、C17下三層煤，煤層平均厚度分別為1.03m、0.8m、0.75m，傾角27°-30°。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等。煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類。

　　礦井采用平硐開拓，井筒為+770m主平硐、+1121m回風平硐?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為+920m水平，劃分為兩個采區(qū)(3采區(qū)、5采區(qū))，布置92035和91753兩個采煤工作面和一個92053運輸巷掘進工作面。礦井通風方式為中央分列式。礦井排水系統(tǒng)為平硐水溝自流排水。礦井采用雙回路供電，電壓等級10kV。礦井平硐和運輸大巷采用蓄電池機車運輸，采區(qū)軌道上山采用絞車串車提升。91753采煤工作面采用普通機械化采煤工藝，工作面搪瓷溜槽溜煤，運輸機巷為刮板輸送機+帶式輸送機運煤。

　　+1121m風井工業(yè)廣場建設了地面固定高、低負壓瓦斯抽采系統(tǒng)。

　　礦井安全避險“六大”系統(tǒng)完善，安裝了圖像視頻監(jiān)控系統(tǒng)等。

　　礦井核定2個采煤工作面和1個掘進面生產(chǎn)，最大班入井作業(yè)人數(shù)85人，“三·八”制作業(yè)。

　　(三)燈盞坪煤礦管理機構及人員配備情況

　　燈盞坪煤礦總經(jīng)理牟新明負責全面工作，礦長余強明負責主持安全生產(chǎn)工作。煤礦設置了安全管理科、生產(chǎn)技術科、通風科、機電運輸科、地測科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機構。2022年2月6日，燈盞坪煤礦任命楊昭俊為總工程師、胡新堯為生產(chǎn)副礦長、李天春為安全副礦長、邱旭為機電副礦長、劉繼平等5人為副總工程師、陳德均等8人為科長(主任)、舒洪平等8人為專職技術人員、羅剛等18人為隊長和副隊長，配備各類特種作業(yè)人員66人。

　　(四)燈盞坪煤礦節(jié)后整改及91753工作面整改情況

　　2022年1月20日，燈盞坪煤礦制定了《關于2022年礦井檢修期間工作安排及安全保障措施》，對春節(jié)期間停、復產(chǎn)及設備檢修、安全培訓等工作作出了全面安排。礦井于1月31日-2月4日放假過春節(jié)， 1月27-30日和2月5-7日分兩段檢修設備。2月7日煤礦收假，2月8日、9日召開收心會和組織安全培訓，其間于2月7日、9日組織開展了隱患排查。2月9日，煤礦制定了《關于2022年春節(jié)復產(chǎn)隱患整改及問題整改方案的報告》報敘永縣應急管理局備案，方案共40項整改內(nèi)容，計劃于2月11日開始整改，2月20日完成。敘永縣應急管理局采取了在該礦整改工作面、巷道設置整改止點的管控措施。

　　2月7日，礦長余強明組織召開礦井復產(chǎn)專題會議，安排胡永勝班在91753采煤工作面進行整改作業(yè)，并明確由帶班礦領導負責協(xié)調(diào)落實部分管理人員現(xiàn)場監(jiān)督。

　　(五)死者彭安賢調(diào)整崗位上崗及安全培訓情況

　　2022年2月11日，礦長余強明同意原掘進隊工人彭安賢轉崗到采煤隊工作;并于2月12日，會同安全科長孫德桃和人事科胡林對彭安賢進行培訓后安排上崗作業(yè)。培訓記錄顯示，僅培訓了采煤工基本常識，沒有組織培訓《91753采煤工作面作業(yè)規(guī)程》等內(nèi)容并進行考試或考核。

　　(六)采煤機防滑轉向滑輪使用及維修情況

　　2016年，燈盞坪煤礦進行機械化改造時聘請中介機構編制了方案設計，選擇了采煤機、刮板運輸機等主要設備，驗算了主要系統(tǒng)。沒有組織編制施工設計，未對采煤機防滑設施的選擇、安設等作出具體規(guī)定。礦井2018年實施機械化改造時，利用礦原有P-30B耙斗裝巖機尾輪作為防滑設施的轉向滑輪，經(jīng)物證分析該滑輪吊鉤材料為鑄鐵，制造工藝為鑄造，不滿足《起重機械安全規(guī)程》規(guī)定;投入運行后，滑輪吊鉤曾于2021年7月兩次發(fā)生嚴重變形(拉直)，但沒有引起重視，也沒有按之后編制的采煤工作面《作業(yè)規(guī)程》更換為5t礦用導向滑輪，而是由鉗工進行簡單維修加固后繼續(xù)使用直至此次事故發(fā)生。

　　二、事故區(qū)域及現(xiàn)場勘查情況

　　(一)91753采煤工作面情況

　　91753采煤工作面開采C17下煤層，直接底板為灰白色頁巖和灰黑色砂質(zhì)粘土巖，厚約3.46m，質(zhì)軟，易膨脹底鼓。工作面回風巷標高+1010m，運輸巷標高+965m;工作面走向長475m，還剩余180m，平均傾斜長75m，平均傾角28°，采高0.73m;走向長壁后退式回采，MG100-TP型爬底式采煤機落煤，搪瓷溜槽溜煤，采取JH-14型回柱絞車和直徑φ18.5mm鋼絲繩+轉向滑輪與采煤機連接作為采煤機防滑的措施;4排DW08-300/100型單體液壓支柱+金屬鉸接頂梁支護(事故前上缺口已更換為π型鋼梁)，柱距1.0m，排距0.8m;工作面上超前缺口斜長6m、寬1.2m，下超前缺口斜長5.4m、寬2.8m;工作面運輸巷、回風巷頂板和上幫采用錨網(wǎng)+鋼筋支護，運輸巷斷面5.25m2,回風巷斷面5.35m2，兩巷采用單體液壓支柱作加強支護。

　　(二)事故區(qū)域及現(xiàn)場勘查情況

　　91753采煤工作面回風巷距工作面上出口煤壁10m處安設1臺JH-14回柱絞車，煤壁側安設1個遠程防爆控制按鈕和1臺QBZ80N礦用隔爆性可逆磁力啟動器控制回柱絞車。工作面上安全出口距煤壁3.5m處的靠近采空區(qū)側巷道頂板上(高度1.8m)用φ18.5mm鋼絲繩制成的繩套(固定在2根支護錨桿上)，作懸掛防滑鋼絲繩轉向滑輪之用。距煤壁2m處的上出口底板上，有1個穿過防滑鋼絲繩的轉向滑輪，距轉向滑輪0.5m的巷道內(nèi)有一個斷裂的彎曲吊鉤，吊鉤長120mm，吊鉤兩側各用1塊厚2mm鋼板焊接加固，斷口下部銹蝕、斷口中部有一條裂縫，將兩斷裂件斷口對接，可重合為一個帶吊鉤的整體滑輪。懸掛轉向滑輪的繩套下方底板上有1頂“LA”標志的非礦用安全帽，其帽殼與帽襯脫離，帽殼帽檐右側有120mm×80mm破口。回風巷往外距轉向滑輪內(nèi)4m范圍底板、鋼絲繩、支柱上有明顯血跡。距上出口4.8m工作面內(nèi)煤壁安設1臺MG100-TP爬底式采煤機，JH-14回柱絞車通過鋼絲繩連接到采煤機控制臺下方的連接裝置上(詳見事故現(xiàn)場示意圖)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2月19日7時，當班帶班礦領導李天春(分管安全副礦長)組織早班47名作業(yè)人員召開班前會。其中91753采煤工作面15人、92035采面18人、通維隊8人、機電3人、運輸3人。會上安排91753采面將采煤機開到上缺口，將金屬鉸接頂梁更換為π型梁。7時30分，91753采煤工作面20人(含跟班1人、安監(jiān)科1人、瓦檢員1人、運輸2人)乘坐人車入井，8時30分許到達91753采煤工作面，3人到工作面運輸巷，13人到工作面，4人到回風巷。約9時許，彭安賢、劉成文2人從回風巷運送支護材料到工作面上缺口處，彭安賢在上缺口處休息，劉成文到上隅角處休息;約9時10分，防滑絞車司機龍林檢查回柱絞車、鋼絲繩和吊鉤，采煤機司機賀元彬在工作面距上出口5m處調(diào)試采煤機。兩人檢查調(diào)試完畢后，賀元彬打“二聲”信號鈴要求防滑絞車上提，龍林聽到信號鈴后，查看絞車和轉向滑輪區(qū)域沒有人(彭安賢聽見信號鈴聲從上出口位置進入超前缺口里避讓)，喊了一聲“不要站在鋼絲繩下面，我準備啟動絞車”，隨后啟動防滑絞車上提，采煤機上行2m、滾筒進入煤壁0.1m左右;賀元彬發(fā)現(xiàn)采煤機滾筒不轉動，打了“一聲”信號鈴要求絞車停止運行，龍林聽見信號鈴聲后沒有及時停住絞車，此時聽見“啪”的一聲，轉向滑輪吊鉤折斷，并看見進入超前缺口的彭安賢趴在工作面上出口巷道的底板上，頭部朝煤壁側、腳朝采空區(qū)，耳朵冒血。正在附近檢查的采煤副總工程師劉書云立即組織人員搶救傷員。9時20分，劉書云在91753采面回風巷電話向礦調(diào)度室報告了事故。

　　(二)事故應急處置及報告情況

　　事故發(fā)生后，劉書云立即組織現(xiàn)場人員陳懷宣、古明強、張偉等人用溜槽做成簡易擔架將彭安賢抬至+920m大巷，等候在+920m大巷的劉廷遠、商武堯、賀元清等人協(xié)助將傷員抬至+770m大巷車場乘坐人車，10時35分將傷員護送出井并由120救護車送至敘永縣人民醫(yī)院搶救。

　　9時20分，調(diào)度室值班人員郭明芳接到劉書云電話報告事故，當時在調(diào)度室的生產(chǎn)副礦長胡新堯聽到事故情況，立即電話向礦長余強明報告;9時23分，礦長余強明趕到調(diào)度室，安排胡新堯、調(diào)度室主任范啟華等人入井施救，安排人員聯(lián)系敘永縣正東鎮(zhèn)醫(yī)院救護車到礦急救。10時22分，余強明電話向敘永縣應急管理局副局長殷毅報告事故情況。11時18分，敘永縣人民醫(yī)院宣布彭安賢經(jīng)搶救無效死亡。11時25分，殷毅電話向國家礦山安全監(jiān)察局四川局監(jiān)察執(zhí)法二處匯報了事故情況。11時45分，煤礦撤出了除巡查人員、帶班領導之外的其他井下作業(yè)人員。

　　敘永縣政府及監(jiān)管部門接報后及時派員趕赴現(xiàn)場，積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，2月22日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失189萬元。

　　(二)死者基本情況

　　彭安賢，男，45歲，燈盞坪煤礦采煤工，初中文化，敘永縣正東鎮(zhèn)永興村人，身份證號：510524197702282912，本礦工齡5年。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　防滑絞車司機開車時未發(fā)現(xiàn)違章進入鋼絲繩運行危險區(qū)的作業(yè)人員，未按采煤機司機信號及時停止絞車運行，導致防滑鋼絲繩及轉向滑輪吊鉤等載荷增大致吊鉤突然折斷，轉向滑輪砸中作業(yè)人員頭部，造成事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.技術管理不到位。一是普通機械化采煤系統(tǒng)設備設施存在缺陷。使用生產(chǎn)廠家建議配備的JH-14型回柱絞車作采煤機防滑絞車，根據(jù)回柱絞車運行速度特性，不能實現(xiàn)與采煤機運行同步。二是煤礦實施機械化改造前未組織編制施工設計，未明確規(guī)定采煤機防滑安全設施的規(guī)格、參數(shù)及安設方式方法等，不能有效指導施工和生產(chǎn)。三是作業(yè)規(guī)程貫徹落實不到位，未督促及時更換作業(yè)規(guī)程規(guī)定型號的轉向滑輪。

　　2.風險辨識及隱患排查整治不到位。未分析研判出普通機械化采煤設備設施存在的缺陷及防滑安全設施存在的風險，沒有排查發(fā)現(xiàn)吊鉤選用不符合相關安全規(guī)定的隱患，以及吊鉤管理維護方面存在的問題，未及時消除事故隱患。對煤礦作業(yè)人員使用“LA”標志的非煤礦用產(chǎn)品，安全防護等級不符合規(guī)定的問題，未及時排查整改。

　　3.安全管理不到位。一是現(xiàn)場管理不落實。對工作面防滑絞車鋼絲繩及連接裝置的日常檢查維護工作不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定每天檢查1次;作業(yè)現(xiàn)場負責人、安全檢查人員對現(xiàn)場安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)風險辨識不到位，管控措施不落實，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章進入鋼絲繩運行危險區(qū)的行為。二是鑫福公司對所屬煤礦安全管理不到位，未按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構、配備安全生產(chǎn)管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，未定期對所屬礦井開展安全檢查，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。

　　4.職工安全教育培訓不到位。作業(yè)人員調(diào)整崗位前未按規(guī)定培訓合格就安排上崗作業(yè)。

　　5.煤礦安全監(jiān)管工作不到位?？h領導包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班到礦工作未按規(guī)定職責和任務開展工作，未按要求填寫檢查記錄或報送工作情況，履行工作職責不夠到位。敘永縣應急管理局對燈盞坪煤礦每日風險研判結論和管控措施基本一致、工作流于形式的問題，未引起重視并督促落實整改;安全監(jiān)管執(zhí)法檢查不細，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正煤礦在安全培訓、安全技術管理及安全設施使用維護等方面存在的問題。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員

　　彭安賢，燈盞坪煤礦采煤工。安全意識和自主保安意識差，違章進入防滑鋼絲繩運行危險區(qū)域，被折斷吊鉤的轉向滑輪砸中頭部，導致事故發(fā)生，應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

　　2.建議移送司法機關的人員

　　(1)龍林，燈盞坪煤礦事故當班絞車工。未嚴格執(zhí)行崗位安全責任制及作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程規(guī)定，違章作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)轉向滑輪吊鉤存在的隱患，未按采煤機司機信號及時停車，未及時發(fā)現(xiàn)和制止人員違章進入鋼絲繩運行危險區(qū)行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機關調(diào)查處理。

　　(2)余強明，燈盞坪煤礦礦長，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作。不認真履行安全生產(chǎn)管理職責，違章安排未經(jīng)培訓合格的調(diào)整崗位人員上崗作業(yè);風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除采煤設備缺陷、安全設施使用管理不到位及井下作業(yè)人員使用無“MA”標志安全帽等隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)項、(四)、(五)項的規(guī)定，應對事故發(fā)生負主要責任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機關調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　3.建議給予行政處罰人員

　　(1)胡永勝，燈盞坪煤礦事故當班班長，整改期間91753采煤工作面負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未發(fā)現(xiàn)并停止使用不符合規(guī)定的轉向滑輪吊鉤和無“MA”標志安全帽，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正管理范圍的違章作業(yè)，未拒絕安排未經(jīng)培訓合格的調(diào)整崗位人員上崗。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬伍仟元(15,000.00)。

　　(2)鄧銳，燈盞坪煤礦機運科科長，負責礦井機電設備安裝、檢修維護保養(yǎng)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，風險研判和隱患排查治理工作不到位，未及時排查消除采煤設備缺陷、使用不符合規(guī)定的轉向滑輪吊鉤、安全設施檢查及維護不落實不到位等問題。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00)。

　　(3)孫德桃，中共黨員，燈盞坪煤礦安全科科長，負責礦井安全管理和職工培訓教育工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對職工培訓教育不到位，未及時制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓合格安排上崗;安全管理工作不到位，風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，未及時排查采煤設備缺陷，未及時發(fā)現(xiàn)制止未按規(guī)定使用維護轉向滑輪吊鉤和使用無“MA”標志安全帽等問題，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(三)、(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬捌仟元(18,000.00)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510212197512103571)。

　　(4)劉書云，燈盞坪煤礦采煤副總工程師，事故當班91753采煤工作面跟班負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未及時發(fā)現(xiàn)消除采煤設備缺陷、采煤機防滑設施管理維護上存在的隱患，未及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違章進入鋼絲繩運行危險區(qū)域行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款壹萬捌仟元(18,000.00);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510524197602122938)。

　　(5)胡新堯，中共黨員，燈盞坪煤礦生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓合格安排上崗、井下作業(yè)人員使用無“MA”標志安全帽，未組織落實按作業(yè)規(guī)程選用維護轉向滑輪吊鉤，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正采煤設備缺陷及安全設施管理維護不到位等問題。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬捌仟元(18,000.00)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510524196605072935)。

　　(6)邱旭，燈盞坪煤礦機電副礦長，負責全礦的機電設備及運輸管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，風險研判管控和隱患排查治理工作不到位，未組織排查發(fā)現(xiàn)采煤設備存在的缺陷，未及時發(fā)現(xiàn)糾正不按規(guī)定使用維護轉向滑輪吊鉤及安全設施管理維護不到位等問題。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款壹萬玖仟元(19,000.00);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510525199107214232)。

　　(7)李天春，燈盞坪煤礦安全副礦長負責礦井安全管理工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行安全管理職責，未及時發(fā)現(xiàn)制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓合格安排上崗;風險研判管控和隱患排查治理工作不到位，未發(fā)現(xiàn)消除未按規(guī)定選用維護轉向滑輪吊鉤和使用無“MA”標志安全帽，未及時發(fā)現(xiàn)糾正安全設施管理維護不到位等問題。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款壹萬捌仟元(18,000.00);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510226196712068196)。

　　(8)楊昭俊，中共黨員，燈盞坪煤礦總工程師，分管煤礦“一通三防”和技術管理工作。未認真履行技術管理職責，礦井技術管理不到位，未組織編制機械化改造施工設計;風險研判和管控工作不到位，未及時排查發(fā)現(xiàn)采煤設備存在的缺陷;組織貫徹落實作業(yè)規(guī)程不力，未及時發(fā)現(xiàn)糾正不按規(guī)定選用維護轉向滑輪吊鉤。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)、(三)、(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00)。

　　(9)牟新明，鑫福公司常務副總經(jīng)理，燈盞坪煤礦總經(jīng)理，負責燈盞坪煤礦工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井安全生產(chǎn)管理不到位，礦井安全培訓制度執(zhí)行不嚴格，風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，安全設施使用及管理維護不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(三)、(四)、(五)項，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議對其處罰上一年收入102713.10元百分之四十的罰款計肆萬壹仟元(41,000.00)。

　　(10)陳忠良，鑫福公司法定代表人、總經(jīng)理，負責公司全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構、配備安全生產(chǎn)管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，對所屬礦井安全培訓制度執(zhí)行不嚴格、安全生產(chǎn)管理不到位、安全設施使用及管理維護不到位等監(jiān)督檢查不力，未及時督促消除事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(三)、(四)、(五)項，第二十四條，《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條等規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議對其處罰上一年收入77835元百分之四十的罰款計叁萬壹仟元(31,000.00)。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　燈盞坪煤礦，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全管理不嚴格，風險研判管控和隱患排查治理不落實，職工安全培訓制度執(zhí)行不嚴格，使用不符合規(guī)定的安全設施和無“MA”標志安全帽等，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十二條、第二十三條第一款、第二十八條第一款、第四十一條等規(guī)定，對事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議對燈盞坪煤礦處罰款柒拾玖萬元(790,000.00)

　　根據(jù)《國家煤礦安全監(jiān)察局關于印發(fā)〈煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系基本要求及評分方法(試行)〉的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕16號)規(guī)定，建議由瀘州市應急管理局撤消其安全生產(chǎn)標準化管理體系等級。

　　(三)對監(jiān)管責任的認定及處理建議

　　對事故調(diào)查中反映出的部分監(jiān)管人員履職不到位的問題線索，建議移送敘永縣紀委監(jiān)委調(diào)查處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)增強風險意識，杜絕違章指揮。煤礦管理人員特別是主要負責人，要認真吸取事故教訓，切實增強安全意識、法律意識和責任意識，扎實貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標準以及企業(yè)各項規(guī)章制度，自覺帶頭遵規(guī)守法、規(guī)范行為，杜絕違章指揮。

　　(二)強力推進煤炭生產(chǎn)綜合機械化。一是根據(jù)煤礦實際情況和安全發(fā)展需要，燈盞坪煤礦新布置采煤工作面必須采用綜合機械化生產(chǎn)工藝;二是礦井現(xiàn)采用普通機械化采煤工藝的91753和72035兩個采煤工作面，可以在消除設備缺陷和完善安全設施基礎上生產(chǎn)結束;三是優(yōu)化現(xiàn)有采煤系統(tǒng)工藝和進行礦井綜合機械化生產(chǎn)系統(tǒng)改造，必須嚴格按煤礦項目管理程序經(jīng)設計、審查、施工和竣工驗收，并同時按事故礦井安全管理規(guī)定經(jīng)整改驗收合格批準才能投入生產(chǎn)。

　　(三)切實加強技術管理。要充分發(fā)揮技術管理的先導作用，嚴格執(zhí)行單項工程安全技術管理及技術審查驗收制度，嚴格項目施工組織設計的編制和審批，做到“一工程一措施、一工程一審批”，未經(jīng)審查批準不得施工，未經(jīng)驗收合格不得投入使用，從源頭上消除事故隱患。認真組織培訓學習和貫徹落實“三大規(guī)程”和安全技術措施，定期排查解決貫徹執(zhí)行中存在的問題，消除規(guī)程措施與現(xiàn)場“兩張皮”問題。

　　(四)加強安全設施管理。納入安全標志目錄管理的礦用產(chǎn)品，必須建立健全“MA”標志審查機制，對不符合規(guī)定的嚴禁采購和入井;涉及安全的保護設施必須按照最高安全等級設防，嚴格按設計規(guī)定進行選用和采購，嚴禁使用不符合設計要求及超過保質(zhì)期限的安全設施;加強安全保護設施的日常檢查維護和校驗檢測以及使用周期安全管理，杜絕不正規(guī)維修和帶病使用。

　　(五)強化風險管控和隱患排查治理。要強化安全風險意識，做實做細全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)和每日風險研判，制定針對性的安全管控措施，尤其是要強化對機械、電氣設備的風險辨識研判，深入剖析潛在風險，提前采取相應的管控措施;對表對標開展經(jīng)常性的隱患排查整治，防止出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)，落實好事故隱患治理驗收閉環(huán)管理制度，及時排查消除事故隱患。

　　(六)強化現(xiàn)場安全管理，狠反“三違”。組織全礦管理人員和職工認真開展反思，深刻吸取事故教訓;加強作業(yè)規(guī)程、安全技術措施和操作規(guī)程的培訓，提高作業(yè)人員的操作技能、風險辨識能力和應急處置能力，增強按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。強化現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行礦級領導井下帶班和管理人員現(xiàn)場跟班制度，切實加強班組建設，強化勞動組織管理，加強作業(yè)地點的安全監(jiān)督，堅決打擊各類習慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險蠻干。

　　(七)加強監(jiān)督檢查。鑫福公司要按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構、配備管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，加強對所屬礦井安全生產(chǎn)工作及相關人員履職情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并督促煤礦消除事故隱患，解決安全管理中存在的突出問題。

　　(八)改進加強監(jiān)管執(zhí)法工作。敘永縣人民政府要組織落實國務院安委辦“十五條”硬措施，認真研究謀劃煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作，切實解決監(jiān)管執(zhí)法工作中的困難問題，規(guī)范和加強對縣領導包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班開展工作的監(jiān)督檢查和考核獎懲，督促按規(guī)定職責和任務要求開展工作;組織燈盞坪煤礦復產(chǎn)驗收工作。煤礦安全監(jiān)管部門要加強對煤礦風險管控、技術管理、安全管理、規(guī)程執(zhí)行特別是安全設備設施管理的監(jiān)督檢查，督促煤礦強化每日風險研判和管控措施落實，促進煤礦及時消除事故隱患，有效防止事故發(fā)生。