金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦“4·26”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

　2022年4月26日零時(shí)11分許，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦地面應(yīng)急物資庫房在搬運(yùn)水泥堆放過程中發(fā)生底板坍塌事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失125.22萬元。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)金沙縣人民政府批準(zhǔn)，于2022年5月1日成立了由金沙縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣能源局、縣總工會和金沙縣安洛鄉(xiāng)人民政府等部門和單位人員組成的金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦“4·26”坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對該事故進(jìn)行了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議，針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題提出了防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦是貴州鈺祥礦業(yè)集團(tuán)投資有限公司所屬礦井，位于金沙縣縣城西南約38公里的安洛鄉(xiāng)大賢村境內(nèi)，為兼并重組保留的30萬噸/年的正常生產(chǎn)礦井。統(tǒng)一社會信用代碼證號：9152000662964255W;安全生產(chǎn)許可證編號：(黔)MK安許證字〔2967〕，有效期為2021年12月9日至2024年12月08日，采礦許可證證號：C5200002011011120103778，有效期為2020年5月至2030年5月。

　　(二)應(yīng)急物資庫情況

　　2021年9月以前，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦的水泥存放在煤礦工業(yè)廣場的生活區(qū)，由于生活區(qū)附近的居民反映運(yùn)載水泥時(shí)產(chǎn)生的粉塵大，被舉報(bào)到環(huán)保部門后，煤礦礦長胡某友于2021年9月安排將水泥存放在現(xiàn)在的應(yīng)急物資庫(三)號庫房。該庫房是2006年貴州鈺祥礦業(yè)集團(tuán)投資有限公司從前任煤礦礦主購買該煤礦時(shí)就已經(jīng)建成的房屋，用于儲存應(yīng)急物資，自2021年9月份以來用于存放水泥。該庫房建在煤礦工業(yè)廣場內(nèi)的地下排水溝上，且?guī)旆康装迨怯每招念A(yù)制板搭建，并用水泥抹面清光，用肉眼不能直觀看出是用空心預(yù)制板搭建。

　　二、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援及傷亡情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年4月24日，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦為了礦上的生產(chǎn)建設(shè)需要，向水泥經(jīng)銷商文某軍(持“B2”駕駛證)處購買25噸水泥作生產(chǎn)建設(shè)準(zhǔn)備。2022年4月25日22時(shí)20分左右，經(jīng)銷商文某軍駕駛車牌號為陜J725A1的貨車，裝載25噸水泥運(yùn)送到金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦工業(yè)廣場，并以250元的卸運(yùn)費(fèi)雇傭附近農(nóng)民工王某學(xué)、王某容、楊某蘭等三人卸載25噸水泥。該礦的后勤礦長胡某友安排卸運(yùn)在應(yīng)急物資庫(三)號庫房內(nèi)。至2022年4月26日凌晨零時(shí)30分許，在卸運(yùn)存放水泥過程中(大約已存放了18噸左右)，應(yīng)急物資庫(三)號庫房的底板因承重超過負(fù)荷突然發(fā)生斷裂，從而發(fā)生坍塌事故。搬運(yùn)工王某學(xué)及楊某蘭隨著該庫房底板斷裂坍塌掉入至水溝并被水泥埋壓，導(dǎo)致搬運(yùn)工王某學(xué)及楊某蘭受傷，楊某蘭因傷勢較重經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　(二)應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦后勤礦長胡某友接到地面管理人員李某詠的電話報(bào)告：“工業(yè)廣場內(nèi) (三)號應(yīng)急物資庫房地面發(fā)現(xiàn)坍塌，卸運(yùn)水泥的工人楊某蘭和王某學(xué)受傷被埋壓”。隨后后勤礦長胡某友立即撥打120電話，地面管理人員李某詠和文某軍(水泥經(jīng)銷商，陜J725A1號貨車駕駛員)組織礦上十幾名工人將被水泥埋壓的楊某蘭和王某學(xué)從水溝里救出。王某學(xué)的意識清醒，只是腿部和胸部受傷，礦方組織礦上的車輛將王某學(xué)送到金沙縣林東醫(yī)院進(jìn)行救治，無生命危險(xiǎn);楊某蘭被救出時(shí)已處于昏迷狀態(tài)，并且傷情較重，由120急救車送到金沙縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于2022年4月26日3時(shí)許經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡情況

　　該事故致1人死亡，1人受傷。

　　死者楊某蘭，女，漢族，41歲，戶籍所在地：貴州省金沙縣安洛鄉(xiāng)**村**組**號，居民身份證號：5224241981********。

　　傷者王某學(xué)，男，漢族，39歲，戶籍所在地：貴州省金沙縣安洛鄉(xiāng)**村***組**號，居民身份證號：5224241983********。

　　三、勘察分析

　　經(jīng)實(shí)地勘察，事故現(xiàn)場位于興安煤礦工業(yè)廣場的應(yīng)急物資庫(三)號庫房，該應(yīng)急物資庫(三)號庫房的底板是采用長3m、寬0.4m的空心預(yù)制板(見附件1：事故現(xiàn)場圖1)搭建的一層庫房，搭建長2.8m、寬2.9m，面積為8.12m²，空心預(yù)制板面0.05m厚砂漿找平(見附件1：事故現(xiàn)場圖2、事故現(xiàn)場圖3)。經(jīng)測算，該庫房砂漿找平層重784kg，加之坍塌事故發(fā)生時(shí)，已在該庫房存放約18噸水泥(按照1930kg/m3計(jì)算)，導(dǎo)致其庫房空心預(yù)制板承載約23.13KN/m²(相當(dāng)于2313kg/m²)。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范GB50009-2012《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》空心預(yù)制板活荷載標(biāo)準(zhǔn)值1.5KN/m²(相當(dāng)于150kg/m²)、民用住宅樓面設(shè)計(jì)活荷載標(biāo)準(zhǔn)值2.0KN/m²(相當(dāng)于200kg/m²)，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，水泥預(yù)制板承重能力是200kg/m²，該庫房的空心預(yù)制板活荷載嚴(yán)重超過現(xiàn)行規(guī)范預(yù)制板承受的活荷載，導(dǎo)致庫房底板斷裂坍塌從而造成事故的發(fā)生。

　　四、事故原因

　　為查清事故原因，事故調(diào)查組組織開展事故調(diào)查取證，并查閱相關(guān)工作記錄，進(jìn)行綜合分析論證事故原因及性質(zhì)如下：

　　(一)直接原因

　　煤礦后勤礦長胡某友將超出應(yīng)急物資庫(三)號庫房活荷載質(zhì)量的水泥安排存放在該庫房，卸裝工人王某學(xué)等三人在不具備荷載判斷力情況下，卸運(yùn)25噸水泥存放在應(yīng)急物資庫(三)號庫房時(shí)，該庫房底板承重超負(fù)荷，導(dǎo)致底板斷裂坍塌是造成此次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.煤礦隱患排查治理不到位。一是未對煤礦工業(yè)廣場內(nèi)的建筑物進(jìn)行有效排查;二是該礦從前任煤礦業(yè)主購買之后未對工業(yè)廣場內(nèi)的建筑物進(jìn)行安全鑒定;三是未對通過該礦工業(yè)廣場的排水溝進(jìn)行排查。

　　2.金沙縣能源局承擔(dān)煤礦行業(yè)日常的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對煤礦的行業(yè)安全監(jiān)管留有死角、死面，未把煤礦的安全隱患全面(含井下、地面)納入煤礦安全檢查范圍。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)查，該事故是煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位及煤礦行業(yè)監(jiān)管部門履職不到位而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對相關(guān)人員和單位的處理建議

　　(一)對有關(guān)人員的處理建議

　　1.胡某友，群眾，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦后勤礦長。未認(rèn)真全面落實(shí)隱患排查治理制度，疏于管理，對金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦工業(yè)廣場內(nèi)的安全隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由金沙縣應(yīng)急管理局對其處以2021年年度收入40%的罰款。

　　2.張某鋒，群眾，金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦礦長。未認(rèn)真全面落實(shí)隱患排查治理制度，疏于管理，對金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦工業(yè)廣場內(nèi)的安全隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由金沙縣應(yīng)急管理局對其處以2021年年度收入40%的罰款。

　　3.夏某，群眾，金沙縣能源局執(zhí)法三中隊(duì)中隊(duì)長，未將金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦的安全生產(chǎn)全面(含井下、地面)納入日常的安全檢查，存在漏管現(xiàn)象。建議其向金沙縣能源局作書面檢查。

　　(二)對有關(guān)單位的處理建議

　　1.金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生且負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;”之規(guī)定。建議由金沙縣應(yīng)急管理局對金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦實(shí)施行政處罰。

　　2.金沙縣能源局承擔(dān)煤礦行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦的安全監(jiān)管留有死角、死面，未把煤礦的安全隱患全面(含井下、地面)納入煤礦安全檢查范圍。建議其向金沙縣人民政府作書面檢查。

　　六、防范和改進(jìn)措施建議

　　針對此次事故暴露出的問題，為進(jìn)一步強(qiáng)化全縣煤礦行業(yè)安全生產(chǎn)管理，深入推進(jìn)安全生產(chǎn)隱患排查專項(xiàng)整治行動，強(qiáng)化部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

　　(一)進(jìn)一步提高政治站位。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作的重要論述，樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識和底線思維，緊緊圍繞“從根本上消除事故隱患”為目標(biāo)，有效防范各類煤礦事故的發(fā)生。

　　(二)全面加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。全縣所有煤礦要以案為鑒，不僅要加強(qiáng)煤礦井下安全管理，同時(shí)也要加大煤礦地面事故隱患排查治理力度，對發(fā)現(xiàn)的隱患嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。

　　(三)金沙縣能源局要落實(shí)好部門監(jiān)管責(zé)任。要針對本次事故暴露出的問題，認(rèn)真貫徹國家安全生產(chǎn)方針、政策和法律法規(guī)，按照“三管三必須”的要求，認(rèn)真梳理煤礦地面檢查的重點(diǎn)和方向，針對性建立完善檢查清單，納入常態(tài)化監(jiān)管，消除事故隱患，防范類似事故再次發(fā)生。

　　附件：事故現(xiàn)場圖1-4。

　　金沙縣安洛鄉(xiāng)興安煤礦“4·26”塌陷事故調(diào)查組

　　2022年6月13日

　　附件：