華陽股份壽陽景福煤業(yè)有限公司“5·7”一般頂板事故調(diào)查報告
華陽股份壽陽景福煤業(yè)有限公司“5·7”一般頂板事故調(diào)查報告
2022年5月7日4時28分，華陽股份壽陽景福煤業(yè)有限公司(以下簡稱景福煤業(yè))井下6#煤回風大巷掘進工作面發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失198.9萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，組織壽陽縣人民政府以及壽陽縣公安局、壽陽縣應(yīng)急管理局、壽陽縣總工會等部門，于2022年5月9日成立了華陽股份壽陽景福煤業(yè)有限公司“5·7”一般頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請壽陽縣監(jiān)察委員會參加，對該起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位概況
(一)華陽新材料科技集團有限公司概況
華陽新材料科技集團有限公司(以下簡稱華陽集團)為省屬國有重點企業(yè)，位于山西省陽泉市北大西街5號，前身為陽泉煤業(yè)(集團)有限責任公司，成立于1985年12月21日，2020年10月27日更名為華陽新材料科技集團有限公司。注冊資本75.803723億元。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9114000070107060XJ，法定代表人：翟紅，營業(yè)期限：長期。
安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕GQ004Y3B2，主要負責人：翟紅，有效期限：2021年4月1日至2024年3月31日。
華陽集團領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有黨委書記、董事長，總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總經(jīng)理助理、副總工程師。下設(shè)安全監(jiān)察局、總調(diào)度室、基建處等安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。華陽集團現(xiàn)有煤礦10座，生
產(chǎn)能力為3800萬噸/年。
(二)山西華陽集團新能股份有限公司概況
山西華陽集團新能股份有限公司(以下簡稱華陽股份)位于陽泉市礦區(qū)桃北西街2號，前身為陽泉煤業(yè)(集團)股份有限公司，成立于1999年12月30日，2020年12月15日更名為山西華陽集團新能股份有限公司。注冊資本24.05億元，控股股東為華陽集團，持有公司股份58.34%，公司實際控制人為山西省國有資本投資運營公司。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：911400071599263XM，法定代表人：楊乃時，營業(yè)期限：長期。
安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字〔2019〕GQ71Y2B1，主要負責人：楊乃時，有效期限：2019年12月26日至2022年12月25日。
2020年11月11日，華陽股份設(shè)立了智能礦山事業(yè)部(以下簡稱事業(yè)部)，全面履行對集團所屬的10座煤礦的安全生產(chǎn)管理職責。事業(yè)部成立了以總經(jīng)理為組長，各副總經(jīng)理為副組長，相關(guān)職能部室負責人和各煤礦負責人為成員的管理領(lǐng)導(dǎo)組;下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、總調(diào)度室、機電動力部、通風部、地質(zhì)測量部等職能部室。
(三)景福煤業(yè)概況
1.礦井概況
景福煤業(yè)位于山西省晉中市壽陽縣平頭鎮(zhèn)南莊村，隸屬于華陽股份，屬國有重點煤礦，由華陽集團以70%股份控股并負責礦井生產(chǎn)經(jīng)營，河北旭陽焦化有限公司占股30%。該礦前身是壽陽縣罕山煤業(yè)有限公司，屬地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，始建于1980年，于1992年投產(chǎn);2006年10月由陽煤集團實行聯(lián)營重組，2007年3月正式更名為陽煤集團壽陽景福煤業(yè)有限公司;2009年12月，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室批準列為單獨保留礦井，2010年9月開工建設(shè)，2015年6月通過竣工驗收，2015年9月礦井取得安全生產(chǎn)許可證，2015年11月完成礦井生產(chǎn)能力等相關(guān)生產(chǎn)要素信息公告。
礦井核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，井田面積9.5605km2，允許開采6#、15#煤層，現(xiàn)開采煤層為15#煤層，在6#煤層布置有建設(shè)項目。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均具有爆炸性，五沖擊地壓危險，開拓
方式為立井開拓，采煤工藝為綜采一次采全高，掘進工藝為綜掘、炮掘。
2.持證情況
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140000112912821L，法定代表人：蘇新彥，有效期限：1992年6月27日至2042年6月27日。
采礦許可證證號：C1400002009121220050271，有效期限：2012年10月8日至2032年10月8日。
安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕
KSYJ003SY1，主要負責人：蘇新彥，有效期限：2021年9月2日至2024年9月1日。
景福煤業(yè)設(shè)董事長、黨委書記、總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理，機電副總經(jīng)理，安監(jiān)處長，總工程師，通風區(qū)長兼總經(jīng)理助理和通風、地質(zhì)、機電、安全、生產(chǎn)等副總工程師。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機電動力部、通風管理部、選煤廠、綜合工作部、人力資源部、地質(zhì)測量部、安全監(jiān)察處、經(jīng)營管理部、政治工作部、紀委等11個管理機構(gòu);設(shè)有綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、綜掘三隊、運輸隊、機電一隊、機電二隊、通風隊、通風綜合隊、安監(jiān)隊等10個隊組。礦井在冊人員1023人，其中安全管理人員79人，特種作業(yè)人員220人，井下作業(yè)人員674人。
礦井按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè)，早班8時至16時(檢修班)，中班16時至24時(生產(chǎn)班)，夜班24時至次日8時(生產(chǎn)班)。
4.礦井主要系統(tǒng)情況
開拓系統(tǒng)：礦井采用立井開拓，布置有主立井、副立井、回風立井3個井筒。礦井分為+720m和+810m兩個水平，+720m水平開采15#煤層，+810m水平開采6#煤層。
通風系統(tǒng)：礦井采用中央并列式通風，設(shè)有2個進風井(即主立井、副立井)，1個回風井(即回風立井)?；仫L立井安設(shè)有兩臺FBCDZ-No38型對旋式軸流通風機，配套電機2×1400kW，一用一備，擔負全礦井通風任務(wù)。
供電系統(tǒng)：礦井建有一座地面35KV變電站，采用雙回路供
電，安裝兩臺SZ11—12500/35型動力變壓器。井下設(shè)有中央變電所，供電取自35KV變電站。
排水系統(tǒng)：副立井井底設(shè)有主排水泵房，泵房內(nèi)安裝三臺MD155-67×8型礦用耐磨多級離心泵，單臺排水能力155m3/h，揚程536m;中央水倉容量為1800m3。
提升運輸系統(tǒng)：主立井擔負礦井煤炭提升任務(wù)，采用箕斗提升方式;副立井擔負礦井輔助提升任務(wù)，采用罐籠提升方式。
運輸系統(tǒng)：15#煤主運輸采用膠帶輸送機，輔助運輸采用蓄電池機車、防爆蓄電池機車、無極繩連續(xù)牽引絞車等牽引運輸;6#煤主運輸采用膠帶輸送機，輔助運輸采用JD-40調(diào)度絞車牽引
礦車運輸。
人員運輸：15#煤人員運輸采用架空乘人裝置運送，6#煤人員運輸目前采用步行方式。
防塵灑水系統(tǒng)：地面工業(yè)場地設(shè)有2座容積為400m3的靜壓水池，供水水源來自處理后的礦井水。
防滅火系統(tǒng)：礦井采用注氮、噴灑阻化劑的綜合防滅火方法，采用JSG6型礦井火災(zāi)束管監(jiān)測系統(tǒng)。
安全避險“六大系統(tǒng)”：
監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ95X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，與人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)融合聯(lián)動。
人員位置監(jiān)測系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ69J礦井人員管理系統(tǒng)。
壓風自救系統(tǒng)：礦井地面空壓機房安設(shè)3臺SA250A-10K型螺桿式空氣壓縮機，壓風管路沿副立井敷設(shè)入井，并沿井下大巷敷設(shè)。
供水施救系統(tǒng)：礦井水源引自地面高山水池，采用Φ159mm靜壓水管沿副立井入井。
通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井裝備1套SH-3000DS通訊系統(tǒng)和1套KT596型應(yīng)急語音廣播系統(tǒng)。
緊急避險系統(tǒng)：礦井井下設(shè)置有永久避難硐室1處，自救器補給站4處。
(四)安徽中掘建設(shè)工程有限公司概況
安徽中掘建設(shè)工程有限公司原名為淮北永旭礦山工程有限公司，位于合肥市濱湖新區(qū)萬達城B棟54層，成立于2012年7月31日，2019年12月7日更名為安徽中掘建設(shè)工程有限公司。注冊資本1.018億元，具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。公司領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有董事長1名、總經(jīng)理1名、副總經(jīng)理2名、總工程師1名，副總工程師5名，下設(shè)安全部、技術(shù)部、業(yè)務(wù)部、財務(wù)部等。公司在冊職工1200人，有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員477人。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91340621051469052A，法定代表人：匡義龍，有效期限：2012年7月31日至2062年7月30日。
安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字〔2019〕Y176號，主要負責人：匡義龍，有效期限：2020年1月22日至2023年1月21日。
2019年11月19日，景福煤業(yè)與安徽中掘建設(shè)工程有限公司簽訂《6#煤增層開采項目開拓大巷擴建工程》合同，合同編號為2019010292，由安徽中掘建設(shè)工程有限公司駐景福公司項目部(以下簡稱項目部)全面負責6#煤增層開采項目施工。項目部在冊人員134人，設(shè)項目經(jīng)理1名，生產(chǎn)經(jīng)理、安全經(jīng)理、機電經(jīng)理、技術(shù)經(jīng)理各1名;全面負責建設(shè)項目的現(xiàn)場施工組織、工程質(zhì)量及安全管控、人力投入、設(shè)備及材料的購置及使用。
(五)山西誠正建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司概況
山西誠正建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司成立于2000年11月，2008年3月改制后隸屬于山西辰誠建設(shè)工程有限公司，位于陽泉市礦區(qū)北大西街10號，注冊資本為618萬元，具有礦山工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。公司在冊人員294人，其中有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員186人。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9114030072818931XW，法定代表人：郝毅民，有效期限：2001年6月8日至2041年6月7日。
2020年12月7日，景福煤業(yè)與山西誠正建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司簽訂《6#煤層開采項目工程監(jiān)理》合同，合同編號為2020000093，由山西誠正建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司景福礦井工程監(jiān)理部(以下簡稱監(jiān)理部)負責工程監(jiān)理。監(jiān)理部在冊人員5人，設(shè)總監(jiān)理工程師1名，礦建監(jiān)理員2名，土建工程師1名和機電工程師1名;負責審查施工組織設(shè)計和方案，檢查施工單位現(xiàn)場工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況等工作。
二、事故發(fā)生區(qū)域情況
(一)6#煤開采項目審批情況
2019年1月29日，陽泉煤業(yè)(集團)有限責任公司以《關(guān)于6#煤層開采項目的批復(fù)》(陽煤計字〔2019〕101號)批復(fù)立項。同年3月14日，以《關(guān)于6#煤層開采初步設(shè)計的批復(fù)》(陽煤計字〔2019〕268號)批復(fù)初步設(shè)計。
2020年10月30日，山西煤礦安全監(jiān)察局以《關(guān)于陽煤集團壽陽景福煤業(yè)有限公司開采6號煤層建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》(晉煤監(jiān)安一許〔2020〕85號)批復(fù)安全設(shè)施設(shè)計。
2020年12月11日，華陽集團以《關(guān)于陽煤集團壽陽景福煤業(yè)有限公司6號煤層開采項目開工建設(shè)單位批復(fù)》(華陽基字〔2020〕947號)批復(fù)開工，2021年1月12日正式開工。
(二)6#煤開拓部署情況
6#煤層布置在+810m水平，開拓大巷沿井田東部邊界南北向平行布置，三條大巷由東向西依次分別為膠帶大巷、軌道大巷和回風大巷，巷道間距30m。6#煤層劃分為三個采區(qū)，首采區(qū)為一采區(qū)，基建項目井巷工程總量為12770m。景福煤業(yè)與安徽中掘建設(shè)工程有限公司簽訂的建設(shè)工程施工合同為井巷一期工程，井巷工程量為5902m，包括6#煤層軌道大巷2069m、6#煤層回風大巷1962m、6#煤層膠帶大巷1702m和6#煤暗斜井上部車場等。
事故發(fā)生前，6#煤有三個掘進面正在施工，事故發(fā)生在6#煤回風大巷掘進工作面，該巷道于2021年11月15日開始掘進，
至事故發(fā)生已掘進430m。
(三)6#煤回風大巷支護設(shè)計情況
6#煤回風大巷為半煤巖巷，設(shè)計斷面為矩形，凈高4m、凈寬5m，頂部采用“錨桿+錨索+W鋼帶+菱形網(wǎng)”支護，即每排布置7根錨桿，在兩排錨桿中間五花交替布置錨索;兩幫采用“錨桿+菱形網(wǎng)+W鋼護板”支護，排距0.8m。
2021年10月27日，項目部編制了《6#煤回風大巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》，2021年10月29日通過了景福煤業(yè)的審批。
(四)過X7陷落柱支護變更情況
2022年4月23日，景福煤業(yè)預(yù)測6#煤回風大巷掘進工作面 (402米處)向前掘進20m將揭露X7陷落柱。4月30日，項目部編制了《6#煤回風大巷過X7、X8陷落柱安全技術(shù)措施》，同日通過了景福煤業(yè)的審批。
措施中明確，6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間巷道斷面改為半圓拱形，凈高4.86m、凈寬5.4m，頂部采用“5根錨索+W鋼帶+雙層菱形網(wǎng)”支護，兩幫采用“錨桿+菱形網(wǎng)+W鋼護板”支護，排距仍然為0.8m。同時采用拱形棚加強支護，當頂錨索預(yù)緊力達到51MPa(含51MPa)以上時，拱形棚滯后錨網(wǎng)支護15m架設(shè);當頂錨索預(yù)緊力小于51MPa時，拱形棚緊跟錨網(wǎng)支護支設(shè)。
6#煤回風大巷掘進工作面臨時支護采用DN28型內(nèi)注式單體柱配合木鞋木帽支護，每排使用5根單體柱。臨時支護距工作面迎頭不大于0.4m，距永久支護不大于0.8m。
5月4日，6#煤回風大巷掘進工作面(420m處)迎頭揭露X7陷落柱，陷落柱填充物以砂巖和砂質(zhì)泥巖為主，膠結(jié)狀態(tài)一般，無淋水。預(yù)計X7陷落柱為橢圓柱形，長軸(東西向)61m，短軸(南北向)50m，影響范圍50m。截止5月6日中班，6#煤回風大巷掘進工作面已進入X7陷落柱10m。
三、事故發(fā)生經(jīng)過以及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年5月6日22時30分，項目部掘進隊長謝松亮組織召開夜班班前會，當班出勤26人。謝松亮安排工長周維、掘進機司機劉寶煒、支護工苗國兵、支護工李興桓、支護工林安谷、皮帶工李建清和皮帶工岳平等7人到6#煤回風大巷掘進工作面作業(yè)，并強調(diào)了安全注意事項。23時29分周維等7人由副立井
入井，23時55分到達6#煤回風大巷掘進工作面。
5月7日0時05分左右現(xiàn)場交接班完成后，周維、劉寶煒操作掘進機開始出矸、截割，支護工苗國兵、李興桓、林安谷等3人準備支護材料。
2時左右截割作業(yè)完畢后，迎頭左側(cè)和中部出現(xiàn)超掘，周維和劉寶煒進行了敲幫問頂，隨后周維與苗國兵、李興桓、林安谷等3人支設(shè)一排單體柱作為臨時支護，接著開始打設(shè)頂部錨索;4時左右頂部錨索施工完畢，周維等4人開始拆除臨時支護，臨時支護拆除完畢后，開始收拾工具、清理巷道。
4時25分左右，周維發(fā)現(xiàn)工作面迎頭左側(cè)還有一個電動油泵沒有拿出來，便安排苗國兵將其取出。大約2分鐘后，站在掘進機后方的周維等人突然聽到迎頭有“嘩”的響聲，就急忙趕到迎頭，發(fā)現(xiàn)苗國兵趴在迎頭左側(cè)距迎頭約1.8m的地方，肩背部壓著一塊約長840mm×寬580mm×高400mm的石塊。
(二)事故應(yīng)急處置情況
4時28分，發(fā)現(xiàn)苗國兵被迎頭掉落的石塊擠壓致傷后，周維、劉寶煒、林安谷和李興桓等4人立即將石塊挪開，接著，周維用工作面電話向項目部調(diào)度室進行了匯報，劉寶煒等3人用錨桿、金屬網(wǎng)、風筒布自制了簡易擔架，然后4人一起運送苗國兵升井。
4時30分，項目部調(diào)度室謝賀龍接到周維報告后，立即向隊長謝松亮報告。謝松亮隨即匯報給項目部安全經(jīng)理黃招實，黃招實立即安排車輛到副立井井口等待。
5時07分傷者苗國兵升井，黃招實和項目部司機任瑩君一起將傷者送往晉中市第一人民醫(yī)院。5時40分，苗國兵被送入急救室搶救。
2022年5月8日7時05分，苗國兵經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2022年5月7日4時30分項目部調(diào)度室謝賀龍接到事故報
告，隨后向隊長謝松亮報告，謝松亮隨即向項目部安全經(jīng)理黃招實報告。
5時，黃招實向景福煤業(yè)安監(jiān)處長司建禮報告。
6時20分，司建禮和景福煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理張建勇向景福煤業(yè)總經(jīng)理馬晨晶報告。
2022年5月8日10時34分，景福煤業(yè)向壽陽縣應(yīng)急管理局報告。11時10分，壽陽縣應(yīng)急管理局向國家礦山安全監(jiān)察局山西局報告。
景福煤業(yè)未在規(guī)定時間內(nèi)上報事故，屬遲報。
四、企業(yè)安全管理情況和存在的主要問題
(一)項目部
1.安全管理情況
項目部配備項目經(jīng)理張永輝、生產(chǎn)經(jīng)理程擁軍、安全經(jīng)理黃招實、機電經(jīng)理楊宏旺和技術(shù)經(jīng)理馮亮;負責帶班下井、隱患排查和日常安全檢查，并對重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行蹲點把關(guān)。
2.存在的主要問題
(1)現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，未及時發(fā)現(xiàn)工作面迎頭的活矸。
(2)現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，在迎頭高風險區(qū)域作業(yè)時未認真觀察周圍頂幫穩(wěn)定狀態(tài)。
(3)工作面超掘后，現(xiàn)場作業(yè)人員僅支護一排臨時支護，
未按措施要求進行有效支護。
(4)未按《6#煤回風大巷過X7、X8陷落柱安全技術(shù)措施》要求在6#煤回風大巷掘進工作面配備專職安全員。
(5)項目部帶班領(lǐng)導(dǎo)履職不到位，未按照項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度規(guī)定對重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行蹲點盯守。事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)雖去過6#煤回風大巷掘進工作面，但未進行蹲點盯守。
(6)對《6#煤回風大巷過X7、X8陷落柱安全技術(shù)措施》的貫徹不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員對措施要求掌握不清。
(7)黃招實、楊宏旺未取得煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格證上崗;馮亮、程擁軍煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格證過期后未復(fù)訓(xùn)。
(二)監(jiān)理部
1.安全管理情況
監(jiān)理部《巡視檢查和安全隱患排查制度》要求，監(jiān)理人員應(yīng)對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行巡視檢查，每旬巡視檢查1次。
經(jīng)查，2022年1月1日至5月7日，監(jiān)理部共對6#煤開采項目開展9次巡視檢查，其中1月份巡視檢查3次、2月份巡視檢查2次、3月份巡視檢查2次、4月份巡視檢查2次。
2.存在的主要問題
(1)對項目部安全管理人員上崗資格審查不嚴，未發(fā)現(xiàn)項目部多名安全管理人員未取得相關(guān)資格證上崗。
(2)未按規(guī)定每旬開展巡視檢查，2月份、3月份、4月份對施工現(xiàn)場均僅開展2次巡視檢查。
(三)景福煤業(yè)
1.安全管理情況
景福煤業(yè)《建設(shè)項目工程安全檢查制度》要求，安監(jiān)處每月組織開展一次對6#煤開采項目的安全大檢查。
經(jīng)查，2022年1月1日至5月7日，景福煤業(yè)共計組織對6#煤開采項目安全大檢查4次，共發(fā)現(xiàn)各類隱患問題52條，其中涉及6#煤回風大巷掘進工作面的問題20條，主要問題是回風巷補打的頂錨索未及時預(yù)緊、回風大巷掘進工作面無備用支護材料。
2.存在的主要問題
(1)對項目部的監(jiān)督檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)項目部的管理人員未取得相關(guān)資格。
(2)未認真執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)未按礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度要求對過構(gòu)造的6#煤回風大巷掘進工作面進行現(xiàn)場檢查。
(3)對規(guī)程措施的落實情況監(jiān)督檢查不到位，對項目部存在的超掘進循環(huán)進尺、臨時支護不到位、敲幫問頂制度執(zhí)行不到位等問題監(jiān)督檢查不力。
(4)事故當班安全員對工作面過構(gòu)造的安全風險認識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)工作面存在的安全隱患。
(5)未及時變更安全生產(chǎn)許可證。2021年8月16日華陽集團任命馬晨晶為景福煤業(yè)總經(jīng)理，同時免去蘇新彥景福煤業(yè)總經(jīng)理職務(wù)，至事故發(fā)生前，安全生產(chǎn)許可證未進行主要負責人變更。
(6)事故發(fā)生后，未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告。
(四)華陽股份
1.安全管理情況
華陽股份《安全檢查規(guī)定》要求，主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門對所屬礦井每月至少開展全面檢查指導(dǎo)一次。安全監(jiān)察部派督導(dǎo)組駐礦，對煤礦進行安全督導(dǎo)檢查。
經(jīng)查，2022年1月1日至5月7日，華陽股份共對景福煤業(yè)進行22次安全檢查，其中1月份檢查6次、2月份檢查7次、3月份檢查5次、4月份檢查4次，共發(fā)現(xiàn)各類隱患問題409條。
2.存在的主要問題
(1)華陽股份安全監(jiān)察部駐景福煤業(yè)督導(dǎo)組督促景福煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不到位，對6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱安全管控工作跟蹤指導(dǎo)不力。
(2)華陽股份生產(chǎn)技術(shù)部對基建項目和掘進工作的生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)和安全監(jiān)督工作不到位，對6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱安全管控工作督促指導(dǎo)不力。
(3)華陽股份安全監(jiān)察部對煤礦重大風險管控工作監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)景福煤業(yè)風險管控不到位的問題。
五、地方安全監(jiān)管情況和存在的主要問題
(一)安全監(jiān)管情況
按照壽陽縣人民政府《關(guān)于同意2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的批復(fù)》(縣政復(fù)〔2022〕1號)要求，壽陽縣應(yīng)急管理局綜合執(zhí)法隊每月對煤礦開展巡查檢查2次，景福煤業(yè)的巡查檢查職責由壽陽縣應(yīng)急管理局綜合執(zhí)法隊第二組履行。經(jīng)查，2022年1月至5月，綜合執(zhí)法隊第二組共對景福煤業(yè)檢查9次，發(fā)現(xiàn)各類隱患問題127條。
壽陽縣應(yīng)急管理局在景福煤業(yè)派駐一名駐礦安全特派員，主要職責是監(jiān)督檢查煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級下達的監(jiān)管指令，以及落實各項安全生產(chǎn)措施，對所駐煤礦實施日常安全檢查和重點盯守。
(二)存在的主要問題
1.綜合執(zhí)法隊第二組對景福煤業(yè)日常安全監(jiān)督檢查不到位。
2.駐礦安全特派員對景福煤業(yè)日常安全檢查不到位，督促煤礦管理人員抓好現(xiàn)場安全管理工作不到位。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故類別：經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為一起頂板事故。人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人死亡。
直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，本起事故共造成直接經(jīng)濟損失198.9萬元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
掘進工作面過陷落柱過程中，工作面迎頭超掘，且未采取有效支護措施，造成迎頭左肩處石塊掉落，將正在作業(yè)的人員擠壓致死，是造成這起事故的直接原因。
2.間接原因
(1)現(xiàn)場作業(yè)人員風險辨識能力不強，安全防范意識差?，F(xiàn)場作業(yè)人員在掘進工作面迎頭高風險區(qū)作業(yè)，對陷落柱內(nèi)巖塊存在的冒落風險認識不足，未認真觀察迎頭周圍頂幫圍巖情況。
(2)現(xiàn)場管理不到位。項目部頂板管理不到位，工作面迎頭出現(xiàn)局部超掘后，未按措施要求進行有效支護;未配備專職安全員;事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)未對過構(gòu)造的工作面進行現(xiàn)場盯守。景福煤業(yè)監(jiān)督檢查不到位，事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)帶班期間未到過陷落柱的工作面進行監(jiān)督檢查;事故當班安全員未對過陷落柱的工作面進行重點監(jiān)督檢查。
(3)安全管理不到位。項目部多名安全管理人員無證或證件過期，未按規(guī)定進行培訓(xùn);監(jiān)理部履行安全監(jiān)理職責不到位，對項目部安全管理人員進行資格審查不嚴，未按規(guī)定每旬對項目部工程監(jiān)理巡檢;景福煤業(yè)對建設(shè)項目安全管理力度不夠，未安排專職安全員對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場盯守，對項目部安全管理人員資格審查不嚴;華陽股份駐礦督導(dǎo)人員對煤礦建設(shè)項目安全風險管控督導(dǎo)不到位。
(4)地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。壽陽縣應(yīng)急管理局對景福煤業(yè)日常安全檢查不嚴不細，安全監(jiān)督檢查不到位。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
八、事故責任認定及處理建議
(一)不再追究責任人員(1人)
1.苗國兵，男，1969年9月出生，群眾，初中文化。項目部掘進隊工人。事故當班支護工，負責支護作業(yè)等相關(guān)工作。在6#煤回風大巷掘進工作面迎頭高風險區(qū)作業(yè)時未認真觀察迎頭周圍頂幫，未發(fā)現(xiàn)迎頭活矸，被迎頭掉落的石塊擠壓致死，對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予黨紀政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(20人)
項目部(6人)
2.周維，男，1990年5月出生，群眾，初中學(xué)歷，項目部掘進隊工長。負責事故當班現(xiàn)場管理和安全檢查工作。6#煤回風大巷掘進工作面迎頭局部超掘后，未按措施要求進行有效支護，未嚴格敲幫問頂制度，現(xiàn)場管理和安全檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。
建議：由安徽中掘建設(shè)工程有限公司解除與其勞動合同。
3.謝松亮，男，1979年11月出生，群眾，大專學(xué)歷，項目部掘進隊隊長，全面負責掘進隊的安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場安全管理不力，對隊組安全管理不到位，對本隊職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。
建議：由安徽中掘建設(shè)工程有限公司解除與其勞動合同。
4.程擁軍，男，1969年4月出生，中共黨員，高中學(xué)歷，項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負責6#煤開采項目生產(chǎn)工作，事故當班項目部帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認真履行職責，安全管理人員資格證書過期未復(fù)訓(xùn);6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間安全技術(shù)措施落實不力，現(xiàn)場安全管理不到位，未對重點環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場盯守，對事故發(fā)生負有主要責任。
建議：由安徽中掘建設(shè)工程有限公司撤銷其項目部生產(chǎn)經(jīng)理職務(wù)。
5.黃招實，男，1976年10月出生，群眾，初中學(xué)歷，項目部安全經(jīng)理，負責6#煤開采項目安全管理工作。未認真履行職責，未取得安全管理人員資格證上崗;6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間，未按措施要求配備專職安全員，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。
建議：由安徽中掘建設(shè)工程有限公司撤銷其項目部安全經(jīng)理職務(wù)。
6.馮亮，男，1983年2月出生，群眾，大專學(xué)歷，項目部技術(shù)經(jīng)理，負責6#煤開采項目技術(shù)管理及規(guī)程措施貫徹工作。未認真履行職責，安全管理人員資格證書過期未復(fù)訓(xùn);《6#煤回風大巷過X7、X8陷落柱安全技術(shù)措施》貫徹不到位，對事故發(fā)生負責重要責任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之
規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣叁萬零壹佰肆拾貳元伍角(¥30,142.50)。
7.張永輝，男，1980年11月出生，群眾，本科學(xué)歷，項目部經(jīng)理，全面負責6#煤開采項目安全管理工作。未認真履行職責，對項目部安全管理人員未取得相應(yīng)資格管理不到位，6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間安全技術(shù)措施落實不力，對項目部職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)
項之規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款，計人民幣貳萬肆仟元(¥24,000.00)。
監(jiān)理部(1人)
8.程連根，男，1966年12月出生，群眾，大專學(xué)歷，監(jiān)理部負責人，全面負責6#煤開采項目監(jiān)理工作。未認真履行職責，未發(fā)現(xiàn)項目部多名安全管理人員未取得相關(guān)資格證上崗，未按規(guī)定開展巡視檢查，對項目安全技術(shù)措施落實情況督促檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》
第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。
景福煤業(yè)(8人)
9.高恒寶，男，1969年1月出生，中共黨員，中專學(xué)歷，景福煤業(yè)安監(jiān)隊安監(jiān)員，負責6#煤開采項目三個工作面當班安全巡查。未認真履行職責，對工作面過構(gòu)造存在的頂板安全風險認識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)工作面存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條 第一款之規(guī)定，撤銷其安全檢查工特種作業(yè)操作證(證書編號：T142427196901232717)。
10.楊利軍，男，1971年6月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)地測副總工程師兼地質(zhì)測量部部長，全面負責地質(zhì)測量部工作，事故當班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認真履行職責，帶班期間未對過陷落柱的6#煤回風大巷掘進工作面進行現(xiàn)場檢查，對事故發(fā)生負有主要責任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。
11.耿永飛，男，1977年4月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責生產(chǎn)組織及采掘技術(shù)管理。未認真履行職責，對《6#煤回風大巷過X7、X8陷落柱安全技術(shù)措施》落實情況監(jiān)督管理不到位，對6#煤回風大巷掘進工作面現(xiàn)場管理和安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。
12.郭世杰，男，1975年11月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)安全副總工程師兼安全監(jiān)察處常務(wù)副處長，負責全礦安全管理工作。未認真履行職責，對安全風險管控不力，未安排事故當班安全員對6#煤回風大巷掘進工作面進行重點檢查，對事故發(fā)生負有重要責任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。
13.張建勇，男，1975年9月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和基建工作。未認真履行職責，對6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。2022年5月27日，華陽集團以《華陽新材料科技集團有限公司關(guān)于張海志等職務(wù)任免的通知》(華陽人字〔2022〕199號)免去張建勇景福煤業(yè)副總經(jīng)理職務(wù)。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
14.司建禮，男，1982年1月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)安監(jiān)處長，分管全礦安全管理工作。未認真履行職責，對6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱期間的安全檢查工作監(jiān)督管理不到位，對項目部培訓(xùn)工作監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。2022年5月27日，華陽集團以《華陽新材料科技集團有限公司關(guān)于張海志等職務(wù)任免的通知》(華陽人字〔2022〕199號)免去司建禮景福煤業(yè)安監(jiān)處長職務(wù)。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
15.馬晨晶，男，1982年6月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)總經(jīng)理(礦長)，全面負責公司行政工作，是安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，隱患排查和治理不到位，職工安全培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。事故發(fā)生后遲報，對遲報負直接責任。2022年5月27日，華陽集團以《華陽新材料科技集團有限公司關(guān)于張海志等職務(wù)任免的通知》(華陽人字〔2022〕199號)免去馬晨晶景福煤業(yè)總經(jīng)理職務(wù)。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》
第三十五條第(二)項之規(guī)定，處上一年年收入80%的罰款，兩項合并共處上一年年收入100%的罰款，共計人民幣貳拾陸萬肆仟捌佰捌拾捌元肆角壹分(¥264,888.41);依據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十一條第(七)項規(guī)定一次記6分。
16.陳俊明，男，1964年10月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，景福煤業(yè)董事長、黨委書記，全面負責董事會、黨委工作，領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)工作。未認真履行職責，督促落實重大危險源的安全管理措施不力，監(jiān)督檢查安全措施執(zhí)行情況不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。2022年5月27日，華陽集團以《華陽新材料科技集團有限公司關(guān)于張海志等職務(wù)任免的通知》(華陽人字〔2022〕199號)免去陳俊明景福煤業(yè)董事長職務(wù)。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
華陽股份(3人)
17.孟衛(wèi)東，男，1968年7月出生，中共黨員，大專學(xué)歷。事業(yè)部安全監(jiān)察部科長，駐景福煤業(yè)安全督導(dǎo)組組長，負責對景福煤業(yè)安全生產(chǎn)工作進行督導(dǎo)。未認真履行職責，督促景福煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不到位，對6#煤回風大巷掘進工作面過陷落柱安全管控工作跟蹤指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
18.范軍平，男，1973年8月出生，中共黨員，本科學(xué)歷。事業(yè)部生產(chǎn)技術(shù)部副部長兼開拓科科長，負責基本建設(shè)項目和掘進工作的生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)和安全監(jiān)督工作。未認真履行職責，對景福煤業(yè)基建項目和掘進工作的生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)和安全監(jiān)督工作不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對范軍平進行誡勉談話。
19.王德忠，男，1969年12月出生，中共黨員，本科學(xué)歷。事業(yè)部安全監(jiān)察部處長，負責華陽股份所屬煤礦的安全監(jiān)管工作。對景福煤業(yè)重大風險管控工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對王德忠進行誡勉談話。
地方監(jiān)管部門(2人)
20.張勇軍，男，1972年6月出生，群眾，中專學(xué)歷，壽陽縣應(yīng)急管理局派駐景福煤業(yè)的駐礦特派員，負責對景福煤業(yè)進行經(jīng)常性安全檢查和重點檢查。未認真履行職責，對景福煤業(yè)日常安全監(jiān)督檢查不到位，督促煤礦抓好現(xiàn)場安全管理工作不到位，對本起事故發(fā)生負有一定責任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，對張勇軍予以誡勉。
21.榮健，男，1987年12月出生，群眾，本科學(xué)歷，壽陽縣應(yīng)急管理局綜合執(zhí)法隊二組組長，負責景福煤業(yè)安全生產(chǎn)巡查檢查和執(zhí)法工作。對景福煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負有一定責任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，對榮健予以誡勉。
(三)對責任單位的處理建議
1.安徽中掘建設(shè)工程有限公司駐景福公司項目部發(fā)生一起一般責任事故，造成1人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對安徽中掘建設(shè)工程有限公司處人民幣壹佰萬元(¥1,000,000.00)的罰款。
2.景福煤業(yè)發(fā)生一起一般責任事故，造成1人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對景福煤業(yè)處人民幣壹佰萬元(¥1,000,000.00)的罰款。
3.景福煤業(yè)發(fā)生事故后，未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項之規(guī)定，建議對景福煤業(yè)處人民幣壹拾伍萬元(¥150,000.00)的罰款。
九、防范措施和整改建議
(一)認真落實安全生產(chǎn)主體責任
景福煤業(yè)要深刻認識和反思事故暴露出的問題，從自身做起，不斷加強安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳貫徹落實，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責任落實。要切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要加強對建設(shè)項目的安全管理工作，督促施工單位配齊安全生產(chǎn)管理人員，各級各崗位人員要緊盯建設(shè)項目的重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實好監(jiān)理責任，對監(jiān)理到位履職情況進行審查，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用，保障建設(shè)項目施工安全、高效。
(二)加強技術(shù)管理
景福煤業(yè)要立即制定科學(xué)有效措施，查明致災(zāi)地質(zhì)因素，消除災(zāi)害隱患，對頂板特殊地段加強支護。嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度等安全規(guī)定。要進一步加強地質(zhì)預(yù)測預(yù)報，開展巷道支護方式及參數(shù)與巷道圍巖條件適應(yīng)性優(yōu)化研究。加強井下施工質(zhì)量檢查與巷道圍巖穩(wěn)定性的監(jiān)測工作，確保巷道掘進與支護安全。
(三)加強職工安全教育培訓(xùn)
景福煤業(yè)要強化對干部職工的安全教育培訓(xùn)，提升全員業(yè)務(wù)素質(zhì)、安全防范意識和應(yīng)急處置能力。要建立健全應(yīng)急管理制度，完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急隊伍建設(shè)，結(jié)合礦井實際災(zāi)害情況，組織開展有針對性的應(yīng)急知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練。
(四)進一步落實主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責任
華陽股份要提升安全監(jiān)督管理實效，更大限度發(fā)揮安全監(jiān)督管理作用，幫助所屬煤礦解決制約安全發(fā)展的關(guān)鍵問題，徹底消除事故隱患。對采掘工作面過構(gòu)造的煤礦進行全面排查，嚴防類似事故再次發(fā)生。
(五)加強地方安全監(jiān)管
壽陽縣應(yīng)急管理局要落實好屬地監(jiān)管責任，進一步強化責任感和使命感，認真履行安全監(jiān)管職責。要充分發(fā)揮綜合執(zhí)法隊和駐礦安全特派員的作用，加強安全檢查，及時督促煤礦企業(yè)做好重大風險管控和隱患排查治理工作。加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高監(jiān)管人員風險辨識能力。
