拉薩市墨竹工卡縣西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司“5?14”較大生產安全事故調查報告
2019年5月14日12時許，墨竹工卡縣轄區(qū)西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司(以下簡稱“華泰龍公司”)4700箕斗井吊盤在運行過程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂，造成5人死亡、無人員受傷的事故。
事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委政府領導高度重視, 分別作出重要指示批示。區(qū)黨委常委、市委書記白瑪旺堆批示“請安委會認真貫徹落實自治區(qū)領導相關批示指示，做好善后工作，舉一反三，在全市開展安全生產隱患排查，決不能把隱患埋入生產”。自治區(qū)安委會下發(fā)了《關于對西藏華泰龍礦業(yè)公司“5•14”較大生產安全事故進行掛牌督辦的通知》(藏安委﹝2019﹞4號)，對該起事故的查處實行掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《拉薩市安全生產黨政同責暫行辦法》(拉委廳發(fā)﹝2017﹞60號)等有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，市政府于5月14日批準成立了由市委常委、常務副市長王念東為組長，市政府辦公室、紀委監(jiān)委、應急管理、自然資源、公安、總工會等相關單位負責同志為成員的墨竹工卡縣華泰龍礦業(yè)公司“5•14”較大生產安全事故調查組。事故調查組下設綜合協(xié)調組、技術分析組、紀律監(jiān)察組和善后處置組等4個工作小組，同時聘請3名礦山采礦安全專家作為技術支撐，開展事故調查工作。在現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、查驗資料等多方取證的情況下，為切實查明事故真相，根據(jù)事故調查的工作需要，事故調查組委托四川省特種設備司法鑒定中心對墨竹工卡縣華泰龍公司4700箕斗井吊盤運輸過程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂的事故原因進行技術鑒定，并出具了《技術鑒定意見書》(四川省特種設備司法鑒定中心﹝2019﹞鑒字第14號)。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下。
一、 事故發(fā)生單位概況及相關基本情況
(一) 事故發(fā)生單位概況
1. 西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司隸屬中國黃金集團香港有限公司,成立于2007年12月9日，在西藏自治區(qū)工商局注冊成立,是集地質勘探、礦山開采、選礦和科研于一體的綜合性大型礦山企業(yè)。法人代表：關士良; 注冊資本人民幣:17.6億元;經濟性質為國有控股有限責任公司;開采礦種：銅、鉬、鉛、鋅、金、銀;采礦面積:6.74平方公里;組織機構代碼:91540000783519684L。
2. 陜西德源礦業(yè)投資有限公司(以下簡稱“德源公司”),成立時間:2004年12月23日在陜西省工商局注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：9161000077000098X3。主要經營范圍為礦山工程、建筑工程、隧道工程、機電設備安裝工程、市政公路工程、鋼結構工程;礦山機械設備、礦石采掘施工;勞務分包等。德源公司具備礦山施工總承包壹級，安全生產許可證有效期為2016年7月16日至2019年7月15日。自2012年起中標承包西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴建井巷工程第1標段。
(二) 華泰龍二期建設總體項目基本情況
華泰龍公司4700箕斗井項目由該公司外包給德源公司負責承建，為華泰龍公司甲瑪銅多金屬礦二期建設工程的子項目之一。二期建設項目納入了國家《“十二五”重點產業(yè)生產力布局和調整規(guī)劃》，為西藏自治區(qū)“十二五”規(guī)劃項目方案的重大礦山項目，取得了自治區(qū)發(fā)改委《關于西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司甲瑪銅多金屬礦二期建設項目工程核準批復》(藏發(fā)改產業(yè)﹝2015﹞657號)，項目總投資49.8億元，項目擬用地規(guī)模為673.96公頃，項目主要內容為：建設采礦系統(tǒng)、選礦系統(tǒng)、環(huán)保工程以及礦區(qū)道路、供水供電、生活辦公等項目。該項目的安全設施設計于2016年6月通過原國家安監(jiān)總局的批復意見,又于2017年7月進行了設計變更,得到了原國家安監(jiān)總局的延期批復,建設期限為3年。目前該項目正在施工建設中。
(三) 事發(fā)箕斗井項目基本情況
2012年11月7日，華泰龍公司與德源公司簽訂了《西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴建井巷工程第I標段工程施工承包合同》，工程內容：箕斗井系統(tǒng)、專用入風井系統(tǒng)等工程，總進尺1244m,總掘進量22737 m3,總支護量2045 m3。原定合同期限為2012年7月1日至2013年7月31日，但因地質條件變化、施工時揭露圍巖極不穩(wěn)固等原因，先后4次簽訂補充協(xié)議將該工程延期至2019年12月31日?；肪こ逃?012月8月施工，2014年7月完成主井筒掘進施工;2014年12月至2015年4月完成4244廢石溜井與箕斗井之間皮帶道等工程，在前期相關工程基本完成后2019年4月至5月初完成井底清理，然后開始自下而上施工箕斗井井筒接茬縫處理工作，屬于箕斗井的收尾工作。
(四) 事故裝置基本結構及原理
4700箕斗井吊盤由4根鋼絲繩連接，鋼絲繩通過井架過輪與鑿井絞車滾筒連接;滾筒端部有制動輪盤，制動輪盤為斷電常閉帶式制動裝置;滾筒連接減速機輸出軸，變速器為油浴式渦輪蝸桿減速器;減速機輸入軸與制動器連接，制動器與驅動電機連接。系統(tǒng)由控制柜連動操作電機正轉、反轉、單臺電機運行，實現(xiàn)吊盤提升、下降、單根鋼絲繩作業(yè)。該鑿井絞車據(jù)使用方(德源公司)介紹，該鑿井絞車2012月8月至目前合計使用約為34個月，其余時間為停工期。
(五)事故設備相關單位基本情況
1.安陽市乾豐機械設備有限公司。穩(wěn)車生產公司，鑿井絞車出廠時間為2012年5月;該公司于1996年接手原河南安陽市礦務局王家?guī)X煤礦機械廠，取得河南省安陽市工商局龍安分局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼：91410506556936154C)，主要經營環(huán)保設備、金屬制品、不銹鋼制品、礦山機械設備、化工設備、冶金設備等。
2. 山東淄博瑞駿減速設備有限公司。減速機生產公司，取得山東省淄博市工商行政管理局博山分局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼：91370304798653704H)，主要經營減速器、電動滾筒、減速電機等產品。
二、事故發(fā)生經過和事故救援及善后處理
(一)事故發(fā)生經過
2019年5月14日早上8時，德源公司5名工人(趙運申、趙運明、靳德發(fā)、趙小五和王海忠)在佩戴勞保用品、參加班前會以及經過排班后，由箕斗井通過罐籠運送到吊盤處(吊盤所處位置距離井口約470米，井深500米，距離井底30米)，站在吊盤作業(yè)平臺上從事上下接茬縫處理工作。中午12時左右，王海忠(安全主管)通過對講機要求黎省漢安全員操作調整一下穩(wěn)盤的2號鋼絲繩，黎省漢按要求在向上提升2號鋼絲繩時，突然聽見很大的響聲，發(fā)現(xiàn)2號鋼絲繩向天輪高速飛起，然后急速墜入井下。發(fā)現(xiàn)此情況，黎省漢立即切斷電源，并向康科彬(雜工)、張輝(生產經理)電話報告情況。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即電話報告華泰龍公司相關負責人員，華泰龍公司立即組織人員趕赴現(xiàn)場進行救援，并安排停止所有施工項目、撤離人員、封鎖現(xiàn)場，同時安排分管安全副總上報墨竹工卡縣應急管理局。墨竹工卡縣在接報后陸續(xù)向縣委、縣政府及市應急管理局進行電話報告，在縣政府主要領導及分管領導帶領下趕赴現(xiàn)場救援;市應急管理局接報后立即向市委、市政府及自治區(qū)應急管理廳進行報告，并啟動礦山安全事故應急預案。市委副書記、市長果果，市委常委、常務副市長王念東及市應急管理局主要負責同志和分管同志立即趕赴現(xiàn)場，了解事故救援情況，成立事故應急救援指揮部，組織開展救援工作，緊急調動市縣兩級衛(wèi)生、縣公安等相關部門做好醫(yī)療保障、人員疏散、維護秩序、輿論引導等工作。自治區(qū)應急管理廳拉增副廳長、廳安全生產基礎處井光富處長接報后帶領相關專家第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導、協(xié)助事故搶險救援等工作。
在實施事故救援工作中，經現(xiàn)場查看4700箕斗井井口，發(fā)現(xiàn)其不具備安全施救條件后，為避免二次傷害，立即趕往與箕斗井連接的4200平巷處，經現(xiàn)場勘查后，立即組織人員確定搶救方案，全力開展救援工作。救援人員清理鋼絲繩等雜物后發(fā)現(xiàn)3人墜落至井底、2人在作業(yè)平臺上后，及時把井底3人救至地表，隨后又陸續(xù)將作業(yè)平臺上2人救至地表，截止當日19時40分左右，事發(fā)5人全部救至地表，并分兩批次安排醫(yī)護人員緊急送往拉薩市人民醫(yī)院和武警醫(yī)院進行搶救。救援結束后，事故應急指揮部及現(xiàn)場專家認真分析事故發(fā)生原因，安排進行全面的隱患排查治理工作。果果市長、王念東常務副市長先后對做好人員救治、善后處置、事故調查、輿論引導、現(xiàn)場維護等工作進行了安排部署和指示要求。
(三)善后處理工作情況
事故發(fā)生后，市政府及時成立了善后處置工作專班，抽調專門人員形成了由墨竹工卡縣一名副縣長牽頭、華泰龍公司和德源公司配合的5個善后協(xié)調小組(每組6人)，并在拉薩市設置2個臨時辦公點，與遇難者家屬進行“一對一”“多對一”的對接與安撫。5名遇難者家屬及律師先后抵達拉薩并分別入住金珠西路88號添豪精品酒店和北京西路119號豐緣大酒店。在事故善后工作組的精心安撫下，遇難者家屬情緒穩(wěn)定，并在委托律師的陪同下分別開展吊唁遇難者遺容、DNA身份確認、遺體火化、工傷補償款項協(xié)商等工作。最終，5名遇難者家屬于5月21日與企業(yè)簽訂了賠償協(xié)議，并于當日下午完成了支付工作。5月22日、24日，5名遇難者遺體相繼在拉薩西山殯儀館火化，其家屬和委托律師陸續(xù)安全返家，相關善后處理工作順利完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)人員傷亡情況
華泰龍礦業(yè)公司“5·14”生產安全事故造成其外包施工單位德源公司華泰龍項目部的5名井下作業(yè)人員死亡，名單如下: 姓名 民族 家庭住址 身份證號碼 靳德發(fā) 漢族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)傲坪村 趙運申 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 趙小五 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 趙運明 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 王海忠 漢族 山西省臨汾市堯都區(qū)段店鄉(xiāng)西堡頭村
(二)直接經濟損失
華泰龍公司“5·14”生產安全事故造成直接經濟損失981.7566 萬元。具體如下：
1、人身傷亡所支出的費用=醫(yī)療費用(含整容費用)+喪葬撫恤費用+賠償費用+歇工工資=849.4166萬元;
2、善后處理費用=處理事故的費用+搶救費用+清理現(xiàn)場費用 =105.5萬元;
3、財產損失費用=固定資產(提升絞車和鋼絲繩)損失費用=26.84萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因：一是物的不安全狀態(tài)。陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪齒圈且未及時更換磨損齒輪，致使穩(wěn)車渦輪在正常載荷下輪齒內部微裂紋和輪齒減薄不能承載而斷裂，造成不受減速蝸桿約束。二是人的不安全行為。王海忠作為安全主管，嚴重違反施工組織設計，安排超過吊盤作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過程中存在有嚴重違規(guī)行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導向繩使用，導致吊盤受力增大引發(fā)事故。因此，事故發(fā)生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盤運行過程中，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導致鋼絲繩被拖入井巷內，隨下墜鋼絲繩加速、滾筒飛車，鋼絲繩固定點在大沖擊動載荷作用下斷裂;失去約束的鋼絲繩在井巷內旋轉飛舞，打擊到穩(wěn)盤上正在施工的人員而造成的事故。
2.間接原因： (1)德源公司華泰龍項目部。2019年4月份箕斗井項目復工以來,未嚴格按照法律法規(guī)要求，健全完善安全生產管理機構，配備專職安全管理人員，且項目安全管理人員、安全員均無原自治區(qū)安監(jiān)局發(fā)放的安全培訓合格證書。對新進員工安全生產三級教育培訓內容無針對性。安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，未制定卷揚工安全操作規(guī)程，項目部安全管理制度不切合實際，其中包含有爆破作業(yè)保管員、押運員、巡守員等管理制度，與其從事的工作不相符。購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪;未嚴格按照要求對箕斗井安全設施設備進行檢維修工作，無操作穩(wěn)盤及其安全附件的檢維修記錄。未嚴格按照施工安全技術措施要求，作業(yè)現(xiàn)場配備2名及以上專職安全員，作業(yè)人員必須佩戴安全帶、施工人員乘吊桶、吊盤升降時，吊桶乘坐人數(shù)不得超過2人。未嚴格按照法律法規(guī)要求制定應急預案，并定期組織演練。(2)華泰龍公司。在德源公司項目部箕斗井開復工前,華泰龍公司未嚴格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》相關規(guī)定,在未對承包單位安全生產管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術人員、主要設備設施、安全教育和主要負責人、安全生產管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗、應急預案及演練等進行嚴格審查的前提下同意其復工。復工后,未將德源公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司的安全生產大檢查工作重點內容。未嚴格按照公司設備檢維修管理制度要求，每日深入檢修現(xiàn)場，無明顯的檢維修記錄。
(二)事故性質
綜上所述，經調查組一致認定該事故是一起較大生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
(一)事故責任的認定
1.陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部，購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪是導致事故發(fā)生的直接原因。同時，2019年4月份箕斗井施工項目復產后,該公司存在未嚴格落實項目承包單位安全生產責任，健全完善安全管理機構及安全管理制度、操作規(guī)程;未強化新進員工安全教育培訓;“三項崗位”從業(yè)人員未持證上崗;未定期對井下特種設備(穩(wěn)盤提升系統(tǒng))進行檢測檢驗等違法違規(guī)行為。因此，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部對此次事故負主要責任。
2.西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司，未對外包單位安全生產進行統(tǒng)一協(xié)調管理，未對陜西德源礦業(yè)投資有限公司項目部進行有效的監(jiān)督管理。在2019年4月份箕斗井復工審查中，在未嚴格審查箕斗井是否具有開復工安全條件的情況下準予復工;未將陜西德源礦業(yè)投資有限公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司安全生產大檢查的工作重點。因此，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司對此次事故負次要責任。
3. 王海忠，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部箕斗井工程安全主管。嚴重違反施工組織設計，安排超過吊盤作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過程中存在有嚴重違規(guī)行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導向繩使用。因此，王海忠對此次事故負有直接責任①。
4.高孝華，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部主要負責人。未嚴格建立健全安全生產責任制，項目部安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程不完善，缺失重要崗位安全操作規(guī)程;未按照國家規(guī)定，對井下特種設備進行檢測檢驗;現(xiàn)場管理混亂，且本人作為主要負責人長期不在崗，未履行安全生產主要負責人的相應職責。因此，高孝華對此次事故負有主要領導責任②。
5. 張輝, 陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部生產經理。未嚴格按照施工組織設計方案組織生產施工;未按照國家規(guī)定，對井下特種設備進行檢測檢驗;施工現(xiàn)場管理混亂，未履行生產經理的相應職責。因此，張輝對此次事故負有主要領導責任。
6.陳廷市,陜西德源礦業(yè)投資有限公司安全生產委員會主任(法人)。未嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條規(guī)定，履行安全生產主要負責人職責，對外派項目單位安全生產工作缺管、失管，致使外派單位存在重大安全隱患導致發(fā)生較大生產安全事故。因此，陳廷市對此次事故負有重要領導責任③。
7.王平，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司總經理，全面負責公司安全生產工作。作為公司總經理、主要負責人，未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致隱患的不斷積累而引發(fā)生產安全事故。因此，王平對此次事故負有重要領導責任。
8.喻米文，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經理，具體分管機械動力供應部。作為分管設備管理、設備供應部的副總，在2019年4月份復工前，未嚴格按照法律法規(guī)要求督促下屬機構、人員對外包單位機械設備安全進行統(tǒng)一協(xié)調管理，未對德源公司項目部的井下設備設施進行有效的監(jiān)督、審核,致使事故的發(fā)生。因此，喻米文對此次事故負有重要領導責任。
9.朱志彬，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經理，具體分管安全生產部。作為分管安全生產部的副總，未嚴格按照職責分工對外包施工單位進行安全監(jiān)管，復工前未對德源公司項目部安全生產嚴格審查把關;未嚴格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，朱志彬對此次事故負有重要領導責任。
10.肖曉，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司井下分礦礦長。未嚴格按照職責分工，對井下外包施工單位進行屬地化監(jiān)管;未在復工前對德源公司箕斗井安全生產條件進行嚴格把關、審核;未嚴格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，肖曉對此次事故負有重要領導責任。
11、李國峰，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司機動供應部經理。在復工前未嚴格按照職責分工對礦區(qū)提升設備、起重設備、壓力容器等開展專業(yè)化安全檢查，落實整改措施;未對德源公司項目部的井下提升系統(tǒng)、穩(wěn)盤等提升設備進行專業(yè)檢查，致使其減速機帶病運行導致事故發(fā)生。因此，李國峰對此次事故負有重要領導責任。
12、隋書波，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司安全生產部經理。在復工前, 未對德源公司項目部安全生產條件嚴格審查把關;未嚴格按照職責分工對外包施工單位進行安全監(jiān)管;未嚴格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，隋書波對此次事故負有重要領導責任。
(二)對事故責任單位(責任人)的處理建議
1.陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部。按照《中華人民共和國安全生產法》第94條、96條、109條、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第36條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第53條及《安全生產行政處罰自由裁量標準2018版》的相關規(guī)定，建議由市應急管理局對陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部未建立健全安全生產管理機構、配備專職安全管理人員依法給予行政處罰￥40000元;未定期對井下特種設備進行檢測檢驗依法給予行政處罰￥40000元;對發(fā)生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。三項合并對陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部依法合并處以￥780000元(大寫：柒拾捌萬圓整)的罰款。同時，建議自治區(qū)應急管理廳商陜西省應急管理廳按照相關法律法規(guī)規(guī)章對陜西德源礦業(yè)投資有限公司予以行政處罰。
2.西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司。按照《中華人民共和國安全生產法》第109條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第34條規(guī)定，鑒于該公司三年來連續(xù)發(fā)生安全事故,建議由市應急管理局依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第53條和《安全生產行政處罰自由裁量標準2018版》的相關規(guī)定實施上限處罰,對西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司未對陜西德源公司(承包單位)實施統(tǒng)一管理,并未對其安全生產工作實施有效監(jiān)督檢查依法給予行政處罰￥30000元; 對發(fā)生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。二項合并依法對西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司給予行政處罰￥730000元(大寫：柒拾叁萬圓整)的罰款。同時，建議西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司取消陜西德源礦業(yè)投資有限公司外包工程的承包資格。
3. 王海忠，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部箕斗井工程安全主管，在此次事故中負有直接責任。由于其已在事故中死亡，免于責任追究。
4.高孝華，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部主要負責人，在此次事故中負有主要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第91條、92條規(guī)定，建議由市應急管理局對高孝華依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥96000元×40%=￥38400元(大寫：叁萬捌仟肆佰圓整)。并建議由自治區(qū)應急管理廳商陜西省應急管理廳依法依規(guī)采取相關措施給予高孝華撤職處分，并五年內不得擔任任何生產經營單位主要負責人。
5.張輝,陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部生產經理, 在此次事故負有主要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第96條規(guī)定，建議由市應急管理對其未對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)和定期檢測的行為依法給予行政處罰￥20000元(大寫:貳萬圓整)的罰款。
6.陳廷市,陜西德源礦業(yè)投資有限公司安全生產委員會主任，在此次事故中負重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第91條、92條規(guī)定，建議由自治區(qū)應急管理廳商陜西省應急管理廳對其依法給予行政處罰。
7.王平，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥180000元×40%=￥72000元(大寫：柒萬貳仟圓整)。
8. 喻米文，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥144000元×40%=￥57600元(大寫：伍萬柒仟陸佰圓整)。
9. 朱志彬，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥153000元×40%=￥61200元(大寫：陸萬壹仟貳佰圓整)。
10.肖曉(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司井下分礦礦長)、李國峰(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司機動供應部經理)、隋書波(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司安全生產部經理)三人在此次事故中均負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條和《生產安全事故報告與調查處理條例》第40條規(guī)定，建議西藏華泰龍礦業(yè)公司按照相關法律法規(guī)規(guī)章和中國黃金集團公司相關規(guī)定立即研究對三人的責任追究處理意見并落實，相關處理情況及時報拉薩市墨竹工卡縣華泰龍礦業(yè)公司“5·14”較大生產安全事故調查組備案。
(三)對墨竹工卡縣相關單位及人員的處理建議
作為屬地政府及其行業(yè)監(jiān)管部門，未及時掌握箕斗井項目開復工情況，未有效督促企業(yè)有針對性開展安全風險和隱患排查治理，但事后積極配合事故調查組開展事故調查相關工作，并主動承擔責任。根據(jù)《拉薩市安全生產黨政同責暫行辦法》(拉委廳發(fā)﹝2017﹞60號)第二十六條和第二十七條的規(guī)定，對相關單位和人員提出以下處理建議：
1.建議責成墨竹工卡縣政府向拉薩市人民政府作出深刻的書面檢查;
2.建議責成墨竹工卡縣應急管理局向墨竹工卡縣人民政府作出深刻的書面檢查;
3.建議責成市安委會辦公室對墨竹工卡縣分管領導湯官中(縣委常委、副縣長)進行約談;
4.建議責成市應急管理局對墨竹工卡縣應急管理局局長拉巴進行約談。
六、事故防范措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題，市應急管理局已于5月14日對西藏華泰龍礦業(yè)有限公司二期建設項目做出了停工整頓的行政處罰。為深刻吸取事故教訓，進一步加強我市非煤礦山企業(yè)的安全生產管理工作，有效防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出以下防范措施建議：
(一)進一步強化安全生產紅線意識
各縣(區(qū))特別是墨竹工卡縣要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)和區(qū)、市黨委政府關于安全生產工作的重要指示批示精神，按照市安委會關于進一步加強非煤礦山安全生產工作的通知要求和安排部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，認真貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制實施細則》規(guī)定，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系。要嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實部門監(jiān)管職責，壓實安全生產責任，強化安全監(jiān)管，扎實做好我市非煤礦山領域安全監(jiān)管工作。
(二)深入開展非煤礦山領域安全專項整治
針對事故暴露出的問題，各縣(區(qū))要按照《關于立即開展非煤礦山安全生產專項整治工作的緊急通知》(拉安委辦〔2019〕15號)和市安委會的安排部署，進一步強化非煤礦山領域安全專項整治，嚴厲打擊各類非法違法違規(guī)生產經營建設、非法無證開采和超層越界開采、未批先建、惡意規(guī)避審批、違規(guī)審批、不按批準的設計施工、發(fā)生重大變更不履行報批手續(xù)等違法違規(guī)行為;嚴厲打擊長期停產停建礦山擅自復工復建行為;嚴厲打擊施工單位資質掛靠、非法轉包、分包等非法違法行為;嚴厲查處使用淘汰設備及工藝的企業(yè)等行為。重點打擊整治非煤礦山井下運輸車輛未取得安全標志、運送5人(含5人)的無軌車使用干式制動器、未執(zhí)行井下爆破等高危作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度、豎井提升系統(tǒng)使用的防墜器未定期試驗或檢測檢驗等違規(guī)行為。嚴格礦區(qū)內部通勤車輛管理，每班必須對車輛進行安全例檢，重點檢查車胎、制動裝置、方向控制等，嚴禁超設備能力運送人員、嚴禁人貨混裝運輸，嚴防運輸事故發(fā)生。
(三)嚴格非煤礦山外包施工隊伍管理
總結此次事故教訓，外包單位安全管理是非煤礦山領域安全管理的一項重點難點工作。對外包單位安全管理的好壞直接決定著企業(yè)生產經營的好壞，決定著安全管理水平的高低。西藏華泰龍礦業(yè)有限公司要進一步強化自身的安全管理，特別是要加大對外包施工隊伍的安全管理，堅決防范和減少事故的發(fā)生。各縣(區(qū))應急管理局也要深刻汲取此次事故教訓，嚴格督促各非煤礦山企業(yè)和外包施工單位遵守《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全監(jiān)管總局第78號修正)相關規(guī)定要求，明確非煤礦山外包工程的安全生產由發(fā)包單位負主體責任，承包單位對其施工現(xiàn)場的安全生產負責。要經常性地、有針對性的對非煤礦山企業(yè)外包施工隊伍安全管理進行監(jiān)督檢查。重點檢查發(fā)包單位是否依法設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員;是否對外包工程的安全生產實施管理和監(jiān)督;是否嚴格審查承包單位資質證照和項目部安全管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術人員、主要設備設施、安全教育培訓及負責人、管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗等情況;是否將工程發(fā)包給不具備相應資質的承包單位;是否與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確各自具體的安全責任，劃清各自的安全生產管理職責;是否將承包單位的安全生產工作納入企業(yè)安全管理體系統(tǒng)一管理，對承包單位每年至少進行一次安全生產考核;是否以包代管或包而不管，將自己的安全管理主體責任推卸給外包施工單位。檢查承包單位是否依法取得非煤礦山安全生產許可證和相應等級的施工資質，并在資質范圍內承包工程;是否加強對所屬項目部的安全管理，并經常性的進行安全生產檢查;是否對項目部人員每年至少進行一次安全教育培訓與考核;是否以轉讓、出租、出借資質證書等方式允許他人以本單位的名義承攬工程;是否依法健全安全生產責任體系，完善規(guī)章制度，設置管理機構，配備專職管理人員和有關工程技術人員。各縣(區(qū))應急管理部門在執(zhí)法檢查中，凡發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，一律依法依規(guī)嚴肅處理，堅決遏制外包施工單位事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。
(四)進一步提升非煤礦山從業(yè)人員專業(yè)素質
礦山企業(yè)及施工單位一定要牢固樹立“安全培訓不到位就是重大安全隱患”的理念，進一步加大對企業(yè)負責人、安全管理人員、特種作業(yè)人員和班組長及全員的培訓力度。要嚴格非煤礦山企業(yè)從業(yè)人員準入門檻，加強安全生產培訓教育，提高從業(yè)人員素質。要緊緊抓住“關鍵少數(shù)”這個環(huán)節(jié)，繼續(xù)加大對非煤礦山建設、生產企業(yè)主要負責人安全生產管理知識培訓和考核力度。要進一步加強企業(yè)特種作業(yè)人員安全知識和技能培訓，相關人員必須全面了解作業(yè)場所、工作崗位存在的安全風險，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能，提升從業(yè)人員的安全意識和能力。
(五)加強礦山企業(yè)汛期安全防范工作，強化應急預案演練
各縣(區(qū))和各非煤礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓，切實加強非煤礦山、尾礦庫汛期值班和應急管理工作，注意收聽收看天氣預報，及時掌握汛情。重點領域、重點企業(yè)和重要崗位要建立起嚴格的汛期值班制度，嚴格執(zhí)行24小時值班和領導干部帶班制度，至少保證一名領導干部在崗帶班。要進一步建立完善汛期安全生產應急救援預案，特別是要根據(jù)本轄區(qū)本企業(yè)的安全生產工作實際，做好各種應急救援裝備、物資和搶險隊伍的準備工作，做到超前謀劃、周密部署。對已制定的預案要加強培訓與演練，提高干部職工與企業(yè)員工的防災避險和應急處置能力。
(六)加大安全生產監(jiān)管執(zhí)法力度
各縣(區(qū))要認真貫徹落實區(qū)、市黨委政府關于非煤礦山安全生產工作的指示批示及會議精神和5月28日自治區(qū)應急管理廳關于非煤礦山安全監(jiān)管會議精神的要求，進一步提升執(zhí)法理念、創(chuàng)新執(zhí)法方式，加大監(jiān)管執(zhí)法力度,按照“安全隱患等同事故”的標準，始終對非法違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢，提高執(zhí)法的針對性和權威性，堅決糾正有法不依、執(zhí)法不嚴現(xiàn)象，切實解決執(zhí)法寬、松、軟和選擇性執(zhí)法問題。要規(guī)范執(zhí)法,全面推行執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”;推行以信用監(jiān)管為基礎的企業(yè)安全承諾制，切實做到對違法者“利劍高懸”，對守法者“無事不擾”，真正為企業(yè)安全發(fā)展服務。要突出重點行業(yè)領域和生產經營建設旺季、汛期等重點時段及慶祝新中國成立70周年等敏感時段，加強專項執(zhí)法檢查力度，確保重要敏感期全市安全生產形勢穩(wěn)定。
注:①直接責任:是指在其職責范圍內,不履行或者不正確履行自己的職責,對造成的損失或者后果起決定性作用的。
②主要領導責任:是指在其職責范圍內,對直接主管的工作不履行或者不正確履行職責,對造成的損失或者后果負直接領導責任的。
?、壑匾I導責任:是指在其職責范圍內,對應管的工作或者參與決定的工作不履行或者不正確履行職責,對造成的損失或者后果負次要領導責任的。
