拉薩市墨竹工卡縣西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司“5?14”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
2019年5月14日12時許，墨竹工卡縣轄區(qū)西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司(以下簡稱“華泰龍公司”)4700箕斗井吊盤在運行過程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂，造成5人死亡、無人員受傷的事故。
事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視, 分別作出重要指示批示。區(qū)黨委常委、市委書記白瑪旺堆批示“請安委會認(rèn)真貫徹落實自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)批示指示，做好善后工作，舉一反三，在全市開展安全生產(chǎn)隱患排查，決不能把隱患埋入生產(chǎn)”。自治區(qū)安委會下發(fā)了《關(guān)于對西藏華泰龍礦業(yè)公司“5•14”較大生產(chǎn)安全事故進(jìn)行掛牌督辦的通知》(藏安委﹝2019﹞4號)，對該起事故的查處實行掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《拉薩市安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》(拉委廳發(fā)﹝2017﹞60號)等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，市政府于5月14日批準(zhǔn)成立了由市委常委、常務(wù)副市長王念東為組長，市政府辦公室、紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理、自然資源、公安、總工會等相關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員的墨竹工卡縣華泰龍礦業(yè)公司“5•14”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。事故調(diào)查組下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、技術(shù)分析組、紀(jì)律監(jiān)察組和善后處置組等4個工作小組，同時聘請3名礦山采礦安全專家作為技術(shù)支撐，開展事故調(diào)查工作。在現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、查驗資料等多方取證的情況下，為切實查明事故真相，根據(jù)事故調(diào)查的工作需要，事故調(diào)查組委托四川省特種設(shè)備司法鑒定中心對墨竹工卡縣華泰龍公司4700箕斗井吊盤運輸過程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂的事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定，并出具了《技術(shù)鑒定意見書》(四川省特種設(shè)備司法鑒定中心﹝2019﹞鑒字第14號)。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。
一、 事故發(fā)生單位概況及相關(guān)基本情況
(一) 事故發(fā)生單位概況
1. 西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司隸屬中國黃金集團(tuán)香港有限公司,成立于2007年12月9日，在西藏自治區(qū)工商局注冊成立,是集地質(zhì)勘探、礦山開采、選礦和科研于一體的綜合性大型礦山企業(yè)。法人代表：關(guān)士良; 注冊資本人民幣:17.6億元;經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為國有控股有限責(zé)任公司;開采礦種：銅、鉬、鉛、鋅、金、銀;采礦面積:6.74平方公里;組織機(jī)構(gòu)代碼:91540000783519684L。
2. 陜西德源礦業(yè)投資有限公司(以下簡稱“德源公司”),成立時間:2004年12月23日在陜西省工商局注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：9161000077000098X3。主要經(jīng)營范圍為礦山工程、建筑工程、隧道工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、市政公路工程、鋼結(jié)構(gòu)工程;礦山機(jī)械設(shè)備、礦石采掘施工;勞務(wù)分包等。德源公司具備礦山施工總承包壹級，安全生產(chǎn)許可證有效期為2016年7月16日至2019年7月15日。自2012年起中標(biāo)承包西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴(kuò)建井巷工程第1標(biāo)段。
(二) 華泰龍二期建設(shè)總體項目基本情況
華泰龍公司4700箕斗井項目由該公司外包給德源公司負(fù)責(zé)承建，為華泰龍公司甲瑪銅多金屬礦二期建設(shè)工程的子項目之一。二期建設(shè)項目納入了國家《“十二五”重點產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)力布局和調(diào)整規(guī)劃》，為西藏自治區(qū)“十二五”規(guī)劃項目方案的重大礦山項目，取得了自治區(qū)發(fā)改委《關(guān)于西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司甲瑪銅多金屬礦二期建設(shè)項目工程核準(zhǔn)批復(fù)》(藏發(fā)改產(chǎn)業(yè)﹝2015﹞657號)，項目總投資49.8億元，項目擬用地規(guī)模為673.96公頃，項目主要內(nèi)容為：建設(shè)采礦系統(tǒng)、選礦系統(tǒng)、環(huán)保工程以及礦區(qū)道路、供水供電、生活辦公等項目。該項目的安全設(shè)施設(shè)計于2016年6月通過原國家安監(jiān)總局的批復(fù)意見,又于2017年7月進(jìn)行了設(shè)計變更,得到了原國家安監(jiān)總局的延期批復(fù),建設(shè)期限為3年。目前該項目正在施工建設(shè)中。
(三) 事發(fā)箕斗井項目基本情況
2012年11月7日，華泰龍公司與德源公司簽訂了《西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴(kuò)建井巷工程第I標(biāo)段工程施工承包合同》，工程內(nèi)容：箕斗井系統(tǒng)、專用入風(fēng)井系統(tǒng)等工程，總進(jìn)尺1244m,總掘進(jìn)量22737 m3,總支護(hù)量2045 m3。原定合同期限為2012年7月1日至2013年7月31日，但因地質(zhì)條件變化、施工時揭露圍巖極不穩(wěn)固等原因，先后4次簽訂補(bǔ)充協(xié)議將該工程延期至2019年12月31日。箕斗井工程于2012月8月施工，2014年7月完成主井筒掘進(jìn)施工;2014年12月至2015年4月完成4244廢石溜井與箕斗井之間皮帶道等工程，在前期相關(guān)工程基本完成后2019年4月至5月初完成井底清理，然后開始自下而上施工箕斗井井筒接茬縫處理工作，屬于箕斗井的收尾工作。
(四) 事故裝置基本結(jié)構(gòu)及原理
4700箕斗井吊盤由4根鋼絲繩連接，鋼絲繩通過井架過輪與鑿井絞車滾筒連接;滾筒端部有制動輪盤，制動輪盤為斷電常閉帶式制動裝置;滾筒連接減速機(jī)輸出軸，變速器為油浴式渦輪蝸桿減速器;減速機(jī)輸入軸與制動器連接，制動器與驅(qū)動電機(jī)連接。系統(tǒng)由控制柜連動操作電機(jī)正轉(zhuǎn)、反轉(zhuǎn)、單臺電機(jī)運行，實現(xiàn)吊盤提升、下降、單根鋼絲繩作業(yè)。該鑿井絞車據(jù)使用方(德源公司)介紹，該鑿井絞車2012月8月至目前合計使用約為34個月，其余時間為停工期。
(五)事故設(shè)備相關(guān)單位基本情況
1.安陽市乾豐機(jī)械設(shè)備有限公司。穩(wěn)車生產(chǎn)公司，鑿井絞車出廠時間為2012年5月;該公司于1996年接手原河南安陽市礦務(wù)局王家?guī)X煤礦機(jī)械廠，取得河南省安陽市工商局龍安分局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼：91410506556936154C)，主要經(jīng)營環(huán)保設(shè)備、金屬制品、不銹鋼制品、礦山機(jī)械設(shè)備、化工設(shè)備、冶金設(shè)備等。
2. 山東淄博瑞駿減速設(shè)備有限公司。減速機(jī)生產(chǎn)公司，取得山東省淄博市工商行政管理局博山分局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼：91370304798653704H)，主要經(jīng)營減速器、電動滾筒、減速電機(jī)等產(chǎn)品。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援及善后處理
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年5月14日早上8時，德源公司5名工人(趙運申、趙運明、靳德發(fā)、趙小五和王海忠)在佩戴勞保用品、參加班前會以及經(jīng)過排班后，由箕斗井通過罐籠運送到吊盤處(吊盤所處位置距離井口約470米，井深500米，距離井底30米)，站在吊盤作業(yè)平臺上從事上下接茬縫處理工作。中午12時左右，王海忠(安全主管)通過對講機(jī)要求黎省漢安全員操作調(diào)整一下穩(wěn)盤的2號鋼絲繩，黎省漢按要求在向上提升2號鋼絲繩時，突然聽見很大的響聲，發(fā)現(xiàn)2號鋼絲繩向天輪高速飛起，然后急速墜入井下。發(fā)現(xiàn)此情況，黎省漢立即切斷電源，并向康科彬(雜工)、張輝(生產(chǎn)經(jīng)理)電話報告情況。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即電話報告華泰龍公司相關(guān)負(fù)責(zé)人員，華泰龍公司立即組織人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救援，并安排停止所有施工項目、撤離人員、封鎖現(xiàn)場，同時安排分管安全副總上報墨竹工卡縣應(yīng)急管理局。墨竹工卡縣在接報后陸續(xù)向縣委、縣政府及市應(yīng)急管理局進(jìn)行電話報告，在縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下趕赴現(xiàn)場救援;市應(yīng)急管理局接報后立即向市委、市政府及自治區(qū)應(yīng)急管理廳進(jìn)行報告，并啟動礦山安全事故應(yīng)急預(yù)案。市委副書記、市長果果，市委常委、常務(wù)副市長王念東及市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)同志和分管同志立即趕赴現(xiàn)場，了解事故救援情況，成立事故應(yīng)急救援指揮部，組織開展救援工作，緊急調(diào)動市縣兩級衛(wèi)生、縣公安等相關(guān)部門做好醫(yī)療保障、人員疏散、維護(hù)秩序、輿論引導(dǎo)等工作。自治區(qū)應(yīng)急管理廳拉增副廳長、廳安全生產(chǎn)基礎(chǔ)處井光富處長接報后帶領(lǐng)相關(guān)專家第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)、協(xié)助事故搶險救援等工作。
在實施事故救援工作中，經(jīng)現(xiàn)場查看4700箕斗井井口，發(fā)現(xiàn)其不具備安全施救條件后，為避免二次傷害，立即趕往與箕斗井連接的4200平巷處，經(jīng)現(xiàn)場勘查后，立即組織人員確定搶救方案，全力開展救援工作。救援人員清理鋼絲繩等雜物后發(fā)現(xiàn)3人墜落至井底、2人在作業(yè)平臺上后，及時把井底3人救至地表，隨后又陸續(xù)將作業(yè)平臺上2人救至地表，截止當(dāng)日19時40分左右，事發(fā)5人全部救至地表，并分兩批次安排醫(yī)護(hù)人員緊急送往拉薩市人民醫(yī)院和武警醫(yī)院進(jìn)行搶救。救援結(jié)束后，事故應(yīng)急指揮部及現(xiàn)場專家認(rèn)真分析事故發(fā)生原因，安排進(jìn)行全面的隱患排查治理工作。果果市長、王念東常務(wù)副市長先后對做好人員救治、善后處置、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)、現(xiàn)場維護(hù)等工作進(jìn)行了安排部署和指示要求。
(三)善后處理工作情況
事故發(fā)生后，市政府及時成立了善后處置工作專班，抽調(diào)專門人員形成了由墨竹工卡縣一名副縣長牽頭、華泰龍公司和德源公司配合的5個善后協(xié)調(diào)小組(每組6人)，并在拉薩市設(shè)置2個臨時辦公點，與遇難者家屬進(jìn)行“一對一”“多對一”的對接與安撫。5名遇難者家屬及律師先后抵達(dá)拉薩并分別入住金珠西路88號添豪精品酒店和北京西路119號豐緣大酒店。在事故善后工作組的精心安撫下，遇難者家屬情緒穩(wěn)定，并在委托律師的陪同下分別開展吊唁遇難者遺容、DNA身份確認(rèn)、遺體火化、工傷補(bǔ)償款項協(xié)商等工作。最終，5名遇難者家屬于5月21日與企業(yè)簽訂了賠償協(xié)議，并于當(dāng)日下午完成了支付工作。5月22日、24日，5名遇難者遺體相繼在拉薩西山殯儀館火化，其家屬和委托律師陸續(xù)安全返家，相關(guān)善后處理工作順利完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)人員傷亡情況
華泰龍礦業(yè)公司“5·14”生產(chǎn)安全事故造成其外包施工單位德源公司華泰龍項目部的5名井下作業(yè)人員死亡，名單如下: 姓名 民族 家庭住址 身份證號碼 靳德發(fā) 漢族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)傲坪村 趙運申 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 趙小五 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 趙運明 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉(xiāng)道河村 王海忠 漢族 山西省臨汾市堯都區(qū)段店鄉(xiāng)西堡頭村
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
華泰龍公司“5·14”生產(chǎn)安全事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失981.7566 萬元。具體如下：
1、人身傷亡所支出的費用=醫(yī)療費用(含整容費用)+喪葬撫恤費用+賠償費用+歇工工資=849.4166萬元;
2、善后處理費用=處理事故的費用+搶救費用+清理現(xiàn)場費用 =105.5萬元;
3、財產(chǎn)損失費用=固定資產(chǎn)(提升絞車和鋼絲繩)損失費用=26.84萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因：一是物的不安全狀態(tài)。陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪齒圈且未及時更換磨損齒輪，致使穩(wěn)車渦輪在正常載荷下輪齒內(nèi)部微裂紋和輪齒減薄不能承載而斷裂，造成不受減速蝸桿約束。二是人的不安全行為。王海忠作為安全主管，嚴(yán)重違反施工組織設(shè)計，安排超過吊盤作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過程中存在有嚴(yán)重違規(guī)行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導(dǎo)向繩使用，導(dǎo)致吊盤受力增大引發(fā)事故。因此，事故發(fā)生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盤運行過程中，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導(dǎo)致鋼絲繩被拖入井巷內(nèi)，隨下墜鋼絲繩加速、滾筒飛車，鋼絲繩固定點在大沖擊動載荷作用下斷裂;失去約束的鋼絲繩在井巷內(nèi)旋轉(zhuǎn)飛舞，打擊到穩(wěn)盤上正在施工的人員而造成的事故。
2.間接原因： (1)德源公司華泰龍項目部。2019年4月份箕斗井項目復(fù)工以來,未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，健全完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理人員，且項目安全管理人員、安全員均無原自治區(qū)安監(jiān)局發(fā)放的安全培訓(xùn)合格證書。對新進(jìn)員工安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)內(nèi)容無針對性。安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，未制定卷揚工安全操作規(guī)程，項目部安全管理制度不切合實際，其中包含有爆破作業(yè)保管員、押運員、巡守員等管理制度，與其從事的工作不相符。購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪;未嚴(yán)格按照要求對箕斗井安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢維修工作，無操作穩(wěn)盤及其安全附件的檢維修記錄。未嚴(yán)格按照施工安全技術(shù)措施要求，作業(yè)現(xiàn)場配備2名及以上專職安全員，作業(yè)人員必須佩戴安全帶、施工人員乘吊桶、吊盤升降時，吊桶乘坐人數(shù)不得超過2人。未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求制定應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練。(2)華泰龍公司。在德源公司項目部箕斗井開復(fù)工前,華泰龍公司未嚴(yán)格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定,在未對承包單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育和主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗、應(yīng)急預(yù)案及演練等進(jìn)行嚴(yán)格審查的前提下同意其復(fù)工。復(fù)工后,未將德源公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司的安全生產(chǎn)大檢查工作重點內(nèi)容。未嚴(yán)格按照公司設(shè)備檢維修管理制度要求，每日深入檢修現(xiàn)場，無明顯的檢維修記錄。
(二)事故性質(zhì)
綜上所述，經(jīng)調(diào)查組一致認(rèn)定該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議
(一)事故責(zé)任的認(rèn)定
1.陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部，購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。同時，2019年4月份箕斗井施工項目復(fù)產(chǎn)后,該公司存在未嚴(yán)格落實項目承包單位安全生產(chǎn)責(zé)任，健全完善安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理制度、操作規(guī)程;未強(qiáng)化新進(jìn)員工安全教育培訓(xùn);“三項崗位”從業(yè)人員未持證上崗;未定期對井下特種設(shè)備(穩(wěn)盤提升系統(tǒng))進(jìn)行檢測檢驗等違法違規(guī)行為。因此，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部對此次事故負(fù)主要責(zé)任。
2.西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司，未對外包單位安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對陜西德源礦業(yè)投資有限公司項目部進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。在2019年4月份箕斗井復(fù)工審查中，在未嚴(yán)格審查箕斗井是否具有開復(fù)工安全條件的情況下準(zhǔn)予復(fù)工;未將陜西德源礦業(yè)投資有限公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司安全生產(chǎn)大檢查的工作重點。因此，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司對此次事故負(fù)次要責(zé)任。
3. 王海忠，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部箕斗井工程安全主管。嚴(yán)重違反施工組織設(shè)計，安排超過吊盤作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過程中存在有嚴(yán)重違規(guī)行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導(dǎo)向繩使用。因此，王海忠對此次事故負(fù)有直接責(zé)任①。
4.高孝華，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部主要負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，項目部安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程不完善，缺失重要崗位安全操作規(guī)程;未按照國家規(guī)定，對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗;現(xiàn)場管理混亂，且本人作為主要負(fù)責(zé)人長期不在崗，未履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的相應(yīng)職責(zé)。因此，高孝華對此次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任②。
5. 張輝, 陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部生產(chǎn)經(jīng)理。未嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計方案組織生產(chǎn)施工;未按照國家規(guī)定，對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗;施工現(xiàn)場管理混亂，未履行生產(chǎn)經(jīng)理的相應(yīng)職責(zé)。因此，張輝對此次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
6.陳廷市,陜西德源礦業(yè)投資有限公司安全生產(chǎn)委員會主任(法人)。未嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對外派項目單位安全生產(chǎn)工作缺管、失管，致使外派單位存在重大安全隱患導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故。因此，陳廷市對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任③。
7.王平，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。作為公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致隱患的不斷積累而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。因此，王平對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
8.喻米文，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，具體分管機(jī)械動力供應(yīng)部。作為分管設(shè)備管理、設(shè)備供應(yīng)部的副總，在2019年4月份復(fù)工前，未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求督促下屬機(jī)構(gòu)、人員對外包單位機(jī)械設(shè)備安全進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對德源公司項目部的井下設(shè)備設(shè)施進(jìn)行有效的監(jiān)督、審核,致使事故的發(fā)生。因此，喻米文對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
9.朱志彬，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，具體分管安全生產(chǎn)部。作為分管安全生產(chǎn)部的副總，未嚴(yán)格按照職責(zé)分工對外包施工單位進(jìn)行安全監(jiān)管，復(fù)工前未對德源公司項目部安全生產(chǎn)嚴(yán)格審查把關(guān);未嚴(yán)格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗，保證其安全正常運轉(zhuǎn)。因此，朱志彬?qū)Υ舜问鹿守?fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
10.肖曉，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司井下分礦礦長。未嚴(yán)格按照職責(zé)分工，對井下外包施工單位進(jìn)行屬地化監(jiān)管;未在復(fù)工前對德源公司箕斗井安全生產(chǎn)條件進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)、審核;未嚴(yán)格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗，保證其安全正常運轉(zhuǎn)。因此，肖曉對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
11、李國峰，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司機(jī)動供應(yīng)部經(jīng)理。在復(fù)工前未嚴(yán)格按照職責(zé)分工對礦區(qū)提升設(shè)備、起重設(shè)備、壓力容器等開展專業(yè)化安全檢查，落實整改措施;未對德源公司項目部的井下提升系統(tǒng)、穩(wěn)盤等提升設(shè)備進(jìn)行專業(yè)檢查，致使其減速機(jī)帶病運行導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，李國峰對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
12、隋書波，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)部經(jīng)理。在復(fù)工前, 未對德源公司項目部安全生產(chǎn)條件嚴(yán)格審查把關(guān);未嚴(yán)格按照職責(zé)分工對外包施工單位進(jìn)行安全監(jiān)管;未嚴(yán)格按照規(guī)范要求督促德源公司項目部定期對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗，保證其安全正常運轉(zhuǎn)。因此，隋書波對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)對事故責(zé)任單位(責(zé)任人)的處理建議
1.陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第94條、96條、109條、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第36條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第53條及《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)2018版》的相關(guān)規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部未建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員依法給予行政處罰￥40000元;未定期對井下特種設(shè)備進(jìn)行檢測檢驗依法給予行政處罰￥40000元;對發(fā)生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。三項合并對陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部依法合并處以￥780000元(大寫：柒拾捌萬圓整)的罰款。同時，建議自治區(qū)應(yīng)急管理廳商陜西省應(yīng)急管理廳按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章對陜西德源礦業(yè)投資有限公司予以行政處罰。
2.西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第34條規(guī)定，鑒于該公司三年來連續(xù)發(fā)生安全事故,建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第53條和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)2018版》的相關(guān)規(guī)定實施上限處罰,對西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司未對陜西德源公司(承包單位)實施統(tǒng)一管理,并未對其安全生產(chǎn)工作實施有效監(jiān)督檢查依法給予行政處罰￥30000元; 對發(fā)生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。二項合并依法對西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司給予行政處罰￥730000元(大寫：柒拾叁萬圓整)的罰款。同時，建議西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司取消陜西德源礦業(yè)投資有限公司外包工程的承包資格。
3. 王海忠，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部箕斗井工程安全主管，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任。由于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。
4.高孝華，陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部主要負(fù)責(zé)人，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第91條、92條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對高孝華依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥96000元×40%=￥38400元(大寫：叁萬捌仟肆佰圓整)。并建議由自治區(qū)應(yīng)急管理廳商陜西省應(yīng)急管理廳依法依規(guī)采取相關(guān)措施給予高孝華撤職處分，并五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。
5.張輝,陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部生產(chǎn)經(jīng)理, 在此次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第96條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理對其未對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測的行為依法給予行政處罰￥20000元(大寫:貳萬圓整)的罰款。
6.陳廷市,陜西德源礦業(yè)投資有限公司安全生產(chǎn)委員會主任，在此次事故中負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第91條、92條規(guī)定，建議由自治區(qū)應(yīng)急管理廳商陜西省應(yīng)急管理廳對其依法給予行政處罰。
7.王平，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理，在此次事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥180000元×40%=￥72000元(大寫：柒萬貳仟圓整)。
8. 喻米文，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，在此次事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥144000元×40%=￥57600元(大寫：伍萬柒仟陸佰圓整)。
9. 朱志彬，西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，在此次事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥153000元×40%=￥61200元(大寫：陸萬壹仟貳佰圓整)。
10.肖曉(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司井下分礦礦長)、李國峰(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司機(jī)動供應(yīng)部經(jīng)理)、隋書波(西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)部經(jīng)理)三人在此次事故中均負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條和《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定，建議西藏華泰龍礦業(yè)公司按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和中國黃金集團(tuán)公司相關(guān)規(guī)定立即研究對三人的責(zé)任追究處理意見并落實，相關(guān)處理情況及時報拉薩市墨竹工卡縣華泰龍礦業(yè)公司“5·14”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組備案。
(三)對墨竹工卡縣相關(guān)單位及人員的處理建議
作為屬地政府及其行業(yè)監(jiān)管部門，未及時掌握箕斗井項目開復(fù)工情況，未有效督促企業(yè)有針對性開展安全風(fēng)險和隱患排查治理，但事后積極配合事故調(diào)查組開展事故調(diào)查相關(guān)工作，并主動承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)《拉薩市安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》(拉委廳發(fā)﹝2017﹞60號)第二十六條和第二十七條的規(guī)定，對相關(guān)單位和人員提出以下處理建議：
1.建議責(zé)成墨竹工卡縣政府向拉薩市人民政府作出深刻的書面檢查;
2.建議責(zé)成墨竹工卡縣應(yīng)急管理局向墨竹工卡縣人民政府作出深刻的書面檢查;
3.建議責(zé)成市安委會辦公室對墨竹工卡縣分管領(lǐng)導(dǎo)湯官中(縣委常委、副縣長)進(jìn)行約談;
4.建議責(zé)成市應(yīng)急管理局對墨竹工卡縣應(yīng)急管理局局長拉巴進(jìn)行約談。
六、事故防范措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題，市應(yīng)急管理局已于5月14日對西藏華泰龍礦業(yè)有限公司二期建設(shè)項目做出了停工整頓的行政處罰。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)我市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，有效防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出以下防范措施建議：
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識
各縣(區(qū))特別是墨竹工卡縣要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和區(qū)、市黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示批示精神，按照市安委會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知要求和安排部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，認(rèn)真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》規(guī)定，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實部門監(jiān)管職責(zé)，壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)管，扎實做好我市非煤礦山領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。
(二)深入開展非煤礦山領(lǐng)域安全專項整治
針對事故暴露出的問題，各縣(區(qū))要按照《關(guān)于立即開展非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作的緊急通知》(拉安委辦〔2019〕15號)和市安委會的安排部署，進(jìn)一步強(qiáng)化非煤礦山領(lǐng)域安全專項整治，嚴(yán)厲打擊各類非法違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)、非法無證開采和超層越界開采、未批先建、惡意規(guī)避審批、違規(guī)審批、不按批準(zhǔn)的設(shè)計施工、發(fā)生重大變更不履行報批手續(xù)等違法違規(guī)行為;嚴(yán)厲打擊長期停產(chǎn)停建礦山擅自復(fù)工復(fù)建行為;嚴(yán)厲打擊施工單位資質(zhì)掛靠、非法轉(zhuǎn)包、分包等非法違法行為;嚴(yán)厲查處使用淘汰設(shè)備及工藝的企業(yè)等行為。重點打擊整治非煤礦山井下運輸車輛未取得安全標(biāo)志、運送5人(含5人)的無軌車使用干式制動器、未執(zhí)行井下爆破等高危作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度、豎井提升系統(tǒng)使用的防墜器未定期試驗或檢測檢驗等違規(guī)行為。嚴(yán)格礦區(qū)內(nèi)部通勤車輛管理，每班必須對車輛進(jìn)行安全例檢，重點檢查車胎、制動裝置、方向控制等，嚴(yán)禁超設(shè)備能力運送人員、嚴(yán)禁人貨混裝運輸，嚴(yán)防運輸事故發(fā)生。
(三)嚴(yán)格非煤礦山外包施工隊伍管理
總結(jié)此次事故教訓(xùn)，外包單位安全管理是非煤礦山領(lǐng)域安全管理的一項重點難點工作。對外包單位安全管理的好壞直接決定著企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的好壞，決定著安全管理水平的高低。西藏華泰龍礦業(yè)有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化自身的安全管理，特別是要加大對外包施工隊伍的安全管理，堅決防范和減少事故的發(fā)生。各縣(區(qū))應(yīng)急管理局也要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格督促各非煤礦山企業(yè)和外包施工單位遵守《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全監(jiān)管總局第78號修正)相關(guān)規(guī)定要求，明確非煤礦山外包工程的安全生產(chǎn)由發(fā)包單位負(fù)主體責(zé)任，承包單位對其施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。要經(jīng)常性地、有針對性的對非煤礦山企業(yè)外包施工隊伍安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。重點檢查發(fā)包單位是否依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員;是否對外包工程的安全生產(chǎn)實施管理和監(jiān)督;是否嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)證照和項目部安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育培訓(xùn)及負(fù)責(zé)人、管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗等情況;是否將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的承包單位;是否與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自具體的安全責(zé)任，劃清各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);是否將承包單位的安全生產(chǎn)工作納入企業(yè)安全管理體系統(tǒng)一管理，對承包單位每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)考核;是否以包代管或包而不管，將自己的安全管理主體責(zé)任推卸給外包施工單位。檢查承包單位是否依法取得非煤礦山安全生產(chǎn)許可證和相應(yīng)等級的施工資質(zhì)，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承包工程;是否加強(qiáng)對所屬項目部的安全管理，并經(jīng)常性的進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查;是否對項目部人員每年至少進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)與考核;是否以轉(zhuǎn)讓、出租、出借資質(zhì)證書等方式允許他人以本單位的名義承攬工程;是否依法健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，完善規(guī)章制度，設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，配備專職管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員。各縣(區(qū))應(yīng)急管理部門在執(zhí)法檢查中，凡發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，一律依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，堅決遏制外包施工單位事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。
(四)進(jìn)一步提升非煤礦山從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)
礦山企業(yè)及施工單位一定要牢固樹立“安全培訓(xùn)不到位就是重大安全隱患”的理念，進(jìn)一步加大對企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員和班組長及全員的培訓(xùn)力度。要嚴(yán)格非煤礦山企業(yè)從業(yè)人員準(zhǔn)入門檻，加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。要緊緊抓住“關(guān)鍵少數(shù)”這個環(huán)節(jié)，繼續(xù)加大對非煤礦山建設(shè)、生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識培訓(xùn)和考核力度。要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)特種作業(yè)人員安全知識和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場所、工作崗位存在的安全風(fēng)險，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強(qiáng)安全操作技能，提升從業(yè)人員的安全意識和能力。
(五)加強(qiáng)礦山企業(yè)汛期安全防范工作，強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案演練
各縣(區(qū))和各非煤礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)非煤礦山、尾礦庫汛期值班和應(yīng)急管理工作，注意收聽收看天氣預(yù)報，及時掌握汛情。重點領(lǐng)域、重點企業(yè)和重要崗位要建立起嚴(yán)格的汛期值班制度，嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，至少保證一名領(lǐng)導(dǎo)干部在崗帶班。要進(jìn)一步建立完善汛期安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，特別是要根據(jù)本轄區(qū)本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作實際，做好各種應(yīng)急救援裝備、物資和搶險隊伍的準(zhǔn)備工作，做到超前謀劃、周密部署。對已制定的預(yù)案要加強(qiáng)培訓(xùn)與演練，提高干部職工與企業(yè)員工的防災(zāi)避險和應(yīng)急處置能力。
(六)加大安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力度
各縣(區(qū))要認(rèn)真貫徹落實區(qū)、市黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指示批示及會議精神和5月28日自治區(qū)應(yīng)急管理廳關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管會議精神的要求，進(jìn)一步提升執(zhí)法理念、創(chuàng)新執(zhí)法方式，加大監(jiān)管執(zhí)法力度,按照“安全隱患等同事故”的標(biāo)準(zhǔn)，始終對非法違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢，提高執(zhí)法的針對性和權(quán)威性，堅決糾正有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)現(xiàn)象，切實解決執(zhí)法寬、松、軟和選擇性執(zhí)法問題。要規(guī)范執(zhí)法,全面推行執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”;推行以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的企業(yè)安全承諾制，切實做到對違法者“利劍高懸”，對守法者“無事不擾”，真正為企業(yè)安全發(fā)展服務(wù)。要突出重點行業(yè)領(lǐng)域和生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)旺季、汛期等重點時段及慶祝新中國成立70周年等敏感時段，加強(qiáng)專項執(zhí)法檢查力度，確保重要敏感期全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
注:①直接責(zé)任:是指在其職責(zé)范圍內(nèi),不履行或者不正確履行自己的職責(zé),對造成的損失或者后果起決定性作用的。
?、谥饕I(lǐng)導(dǎo)責(zé)任:是指在其職責(zé)范圍內(nèi),對直接主管的工作不履行或者不正確履行職責(zé),對造成的損失或者后果負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的。
③重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任:是指在其職責(zé)范圍內(nèi),對應(yīng)管的工作或者參與決定的工作不履行或者不正確履行職責(zé),對造成的損失或者后果負(fù)次要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的。
