貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)眾源煤礦“6·1”頂板事故調(diào)查報(bào)告
貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣
官倉(cāng)鎮(zhèn)眾源煤礦“6·1”
頂板事故調(diào)查報(bào)告
貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)
編制日期：2023年7月14日 目錄
一、事故單位基本情況 1
(一)煤礦上級(jí)集團(tuán)公司情況 2
(二)煤礦概況 2
(三)承托方基本情況 2
(四)煤礦整體托管情況 3
(五)煤礦基本情況 3
(六)事故發(fā)生地點(diǎn)情況 5
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估情況 6
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 6
(二)應(yīng)急處置及救援情況 6
(三)善后處理情況 7
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估 7
(五)事故報(bào)告經(jīng)過(guò) 7
(六)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況 7
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失 7
四、事故原因和性質(zhì) 7
(一)直接原因 7
(二)間接原因 8
(三)事故性質(zhì) 9
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 9
(一)因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員 9
(二)建議由公安機(jī)關(guān)依法查處的責(zé)任人員 9
(三)建議給予行政處罰的人員
(四)有關(guān)單位行政處罰建議
六、事故防范和整改措施建議
貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣
官倉(cāng)鎮(zhèn)眾源煤礦“6·1”
頂板事故調(diào)查報(bào)告
2023年6月1日7時(shí)20分許，貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)眾源煤礦(以下簡(jiǎn)稱眾源煤礦)發(fā)生一起頂板事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失389.4萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《中央編辦關(guān)于國(guó)家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項(xiàng)的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號(hào))等規(guī)定，2023年6月3日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局會(huì)同桐梓縣人民政府、縣工能局、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)等部門(mén)成立了桐梓縣眾源煤礦“6·1”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)桐梓縣紀(jì)監(jiān)委派員參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故單位基本情況(一)煤礦上級(jí)集團(tuán)公司情況。貴州德源能投投資有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱德源公司)是眾源煤礦的上級(jí)公司，該公司于2011年6月28日在遵義市匯川區(qū)注冊(cè)成立，法定代表人鄧某。公司于2012年8月取得安全生產(chǎn)許可證，下屬有眾源煤礦、茶林堡煤礦等8處煤礦，總設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為270萬(wàn)噸/年。公司配備了總經(jīng)理彭某國(guó)、總工程師秦某培、安全副總經(jīng)理朱某良、生產(chǎn)副總經(jīng)理羅某定等五職經(jīng)理和副總工程師。下設(shè)安全監(jiān)管部、生產(chǎn)技術(shù)部等8個(gè)職能部門(mén)，有工程技術(shù)人員20名。
(二)煤礦概況。眾源煤礦位于遵義市桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)羊復(fù)村，隸屬于德源公司。2014年貴州省能源局批復(fù)同意桐梓縣眾源煤礦與道真縣上壩煤礦兼并重組，擬定生產(chǎn)規(guī)模45萬(wàn)噸/年;2019年貴州省能源局批復(fù)同意桐梓縣眾源煤礦按30萬(wàn)噸/年建設(shè)。2020年3月25日完成開(kāi)工備案手續(xù)，8月份正式開(kāi)始建設(shè)。2022年9月26日，眾源煤礦通過(guò)安全生產(chǎn)許可證頒證條件和安全設(shè)施設(shè)計(jì)竣工驗(yàn)收，于9月29日取得安全生產(chǎn)許可證。
(三)承托方基本情況。四川旌旗建設(shè)工程有限公司于2019年5月20日成立，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，公司類型為有限責(zé)任公司，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋礦山工程等。2021年3月25日成立四川旌旗建設(shè)工程有限公司遵義分公司，授權(quán)履行承托方(乙方)權(quán)力和義務(wù)，公司類型為有限責(zé)任分公司，負(fù)責(zé)人為李某德，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋煤炭開(kāi)采、煤炭及制品銷售等。
(四)煤礦整體托管情況。2021年3月10日，眾源煤礦法定代表人李某與四川旌旗建設(shè)工程有限公司指定委托代理人李某德簽訂了《貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)眾源煤礦(兼并重組)擴(kuò)能技改及整體托管合同》，將眾源煤礦的安全生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)管理、擴(kuò)能技改工程整體委托給四川旌旗建設(shè)工程有限公司管理。眾源煤礦作為委托方，負(fù)有保證安全生產(chǎn)的主體責(zé)任;四川旌旗建設(shè)工程有限公司作為承托方，對(duì)眾源煤礦負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全、技術(shù)等各項(xiàng)工作，并確保安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施。
(五)煤礦基本情況。
1.煤礦安全機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況。眾源煤礦配備了總經(jīng)理李某、礦長(zhǎng)焦某超、總工程師劉某華、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)駱某、安全副礦長(zhǎng)周某東等五職礦長(zhǎng)和五職副總。設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)科、安全科等6個(gè)業(yè)務(wù)科(室)，以及通防隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、采煤隊(duì)，配備有特種作業(yè)人員54人。煤礦從業(yè)人員共計(jì)249人。眾源煤礦總經(jīng)理李某自2020年8月日任職以來(lái)，采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱某國(guó)自2022年9月份任職以來(lái)，均未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，長(zhǎng)期從事煤礦安全管理工作。
2.煤礦勞動(dòng)組織情況。眾源煤礦采用“三八”制作業(yè)，班次順序?yàn)橐拱?0點(diǎn)至8點(diǎn))、早班(8點(diǎn)至16點(diǎn))、中班(16點(diǎn)至0點(diǎn))。
3.煤礦安全管理制度建立情況。眾源煤礦建立了《安全目標(biāo)管理制度》等安全管理制度，建立了《礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》等安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，煤礦《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》中重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控未包含采面收尾及回撤，未落實(shí)《頂板管理制度》《11402工作面收尾安全技術(shù)措施》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
4.煤礦開(kāi)拓開(kāi)采情況。礦井采用平硐開(kāi)拓，布置有主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐三條井筒。煤礦為煤與瓦斯突出礦井、水文地質(zhì)類型為中等。礦區(qū)范圍內(nèi)自下而上有C1、C4、C5三層可采煤層，平均煤厚分別為1.37m、1.26m和1.49m，平均傾角30°，C1煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層，C4、C5煤層自燃傾向性為Ⅲ類不易自燃煤層，均無(wú)煤塵爆炸危險(xiǎn)性。目前主要開(kāi)采C4 煤層，井下布置有11401采煤工作面(高檔普采)、11402采煤工作面(待回收)和11404運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面(炮掘)。
5.煤礦主要系統(tǒng)情況。礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，建有高低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)，采用平硐自流排水。礦井采用帶式輸送機(jī)配合刮板輸送機(jī)運(yùn)煤運(yùn)矸，運(yùn)輸上山安設(shè)一部架空乘人裝置運(yùn)人，軌道上山安裝一臺(tái)輔助提升絞車運(yùn)料。礦井采用雙回路供電，一回路來(lái)自官倉(cāng)35kv變電站，另一回路來(lái)自周市35kv變電站。
6.煤礦安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)情況。礦井安裝了KJ90X型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，KJ251A型人員定位系統(tǒng)，申甌SOC8000數(shù)字程控交換機(jī)一套，KT175-Z(B)型應(yīng)急廣播系統(tǒng)。礦井建有消防系統(tǒng)，在井底車場(chǎng)建立了永久避難硐室。 (六)事故發(fā)生地點(diǎn)情況。事故發(fā)生在11402采煤工作面下出口往上32m處。
11402采煤工作面直接頂為1.5～2.5m厚的灰、深灰色泥質(zhì)粉沙巖，巖性較堅(jiān)硬、性脆易垮落;直接底為土灰色泥巖。采用DW16-300/100型單體液壓支柱配合3.2m長(zhǎng)的π型鋼梁支護(hù)頂板，支護(hù)方式為錯(cuò)梁齊柱成對(duì)布置，交替邁步前移，“三、四”排管理，柱間距和排間距均為0.8m，沿切頂線在兩棚單體柱中間加一顆單體支柱作為密集支護(hù)，兩段密集支柱之間每隔5m留有不小于0.5m以上的安全出口。
11402采煤工作面于2022年11月11日經(jīng)德源公司批復(fù)同意，于2023年3月份報(bào)請(qǐng)桐梓縣工能局同意后組織回采，2023年4月12日回采至停采線后停采，并在11402工作面運(yùn)輸巷和回風(fēng)巷采用鋼筋網(wǎng)打設(shè)柵欄禁止人員進(jìn)入采面。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察：11402采煤工作面部分地點(diǎn)缺柱、少柱，其中事故點(diǎn)靠近刮板第一排支柱缺3根支柱，工作面部分支柱卸壓失效，部分頂梁未鉸接且未接頂嚴(yán)實(shí)，支柱未排成一條直線。事故點(diǎn)從煤壁至第一排支柱位置頂板矸石垮落，長(zhǎng)約5m、寬1.3m，高約0.5m。事故地點(diǎn)煤壁側(cè)已重新打設(shè)支護(hù)，刮板輸送機(jī)上堆積有冒落的若干塊矸石，堆積長(zhǎng)度5m、寬度1.2m、厚度0.4m，其中有兩塊較大矸石(矸石1長(zhǎng)約1.8m、寬約0.4~0.7m、厚約0.3m，矸石2長(zhǎng)約0.7m、寬約0.4m、厚約0.3m)，其余均為碎矸石。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。5月31日20點(diǎn)左右，采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱某國(guó)安排工人劉某在6月1日早班前入井到11402采煤工作面巡查，并在早班班前會(huì)前向朱某國(guó)反饋巡查情況。劉某接到安排后，于5月31日22點(diǎn)24分進(jìn)入11402采煤工作面，6月1日6點(diǎn)48分再次進(jìn)入11402采煤工作面。2023年6月1日早班，煤礦共入井56人，帶班領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)駱某。朱保國(guó)在地面一直未接到劉某匯報(bào)信息，7點(diǎn)左右通過(guò)采煤隊(duì)辦公室電話聯(lián)系到11401采煤工作面班長(zhǎng)尹某輝，讓其到11402采煤工作面尋找劉某。8時(shí)30分左右，尹某輝到達(dá)11402采煤工作面發(fā)現(xiàn)劉某被矸石砸倒壓埋。 (二)應(yīng)急處置及救援情況。尹某輝發(fā)現(xiàn)劉某被矸石砸倒壓埋，立即組織搶險(xiǎn)救援。6月1日10點(diǎn)5分左右，劉某被送至桐梓縣人民醫(yī)院搶救。11點(diǎn)14分，劉某經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。救援結(jié)束后，朱某國(guó)為防止事故地點(diǎn)頂板再次垮塌，組織人員對(duì)事故地點(diǎn)進(jìn)行了維護(hù)。
(三)善后處理情況。事故發(fā)生后，桐梓縣人民政府牽頭成立了善后處置工作組，6月14日，善后處理工作結(jié)束。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估。事故發(fā)生后煤礦立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案、組織實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救援，及時(shí)召請(qǐng)救護(hù)車輛將傷員送醫(yī)救治。
(五)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)。2023年6月1日9點(diǎn)29分，礦調(diào)度值班人員張某明接到朱保國(guó)電話報(bào)告11402采煤工作面發(fā)生事故，張某明隨即向礦值班領(lǐng)導(dǎo)劉某華及礦長(zhǎng)焦某超進(jìn)行了匯報(bào)。10時(shí)47分，焦某超向桐梓縣工業(yè)和能源局王某華報(bào)告煤礦發(fā)生事故。11時(shí)8分，焦某超向德源公司朱某良報(bào)告煤礦發(fā)生事故。11時(shí)8分劉某確認(rèn)死亡后，礦長(zhǎng)焦某超于11點(diǎn)28分向桐梓縣工業(yè)和能源局王某華進(jìn)行了報(bào)告。11點(diǎn)36分，礦長(zhǎng)焦某超向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局監(jiān)察執(zhí)法六處報(bào)告了事故情況。
(六)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況。經(jīng)桐梓縣公安司法鑒定，死者劉濤系閉合性胸部損傷死亡。 三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失389.4萬(wàn)元。 四、事故原因和性質(zhì)(一)直接原因。劉濤冒險(xiǎn)進(jìn)入11402采煤工作面巡查，被頂板垮落的矸石砸傷致死。 (二)間接原因。1.違章指揮作業(yè)。采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱某國(guó)未落實(shí)《11402工作面收尾安全技術(shù)措施》①，違章指揮劉某進(jìn)入11402采煤工作面巡查，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.煤礦頂板管理不到位。11402采煤工作面自2023年4月12日停采后，未對(duì)采面支護(hù)情況進(jìn)行檢查維護(hù)，部分地點(diǎn)缺柱、少柱，部分支柱卸壓失效，部分頂梁未鉸接且未接頂嚴(yán)實(shí)，支柱未排成一條直線。
3.采煤工作面超過(guò)規(guī)定時(shí)間未封閉。11402采煤工作面2023年4月12日回采結(jié)束至6月1日事故發(fā)生，沒(méi)有按照《煤礦安全規(guī)程》二百七十四條②的規(guī)定，在回采結(jié)束后45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉。
4.主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。(1)眾源煤礦作為委托方未落實(shí)未落實(shí)主體責(zé)任，對(duì)承托方的安全生產(chǎn)管理監(jiān)督、檢查不到位，其法定代表人未每季度牽頭并組織相關(guān)人員對(duì)眾源煤礦執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、重大災(zāi)害治理、采掘部署等實(shí)施監(jiān)督檢查，未每半年審查采區(qū)設(shè)計(jì)執(zhí)行情況，未深入井下督促風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。(2)四川旌旗建設(shè)工程有限公司作為承托方未落實(shí)安全管理責(zé)任，一是管理人員資格不符合要求，煤礦總經(jīng)理李永及采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱保國(guó)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，長(zhǎng)期從事煤礦安全管理工作;二是制度不完善、落實(shí)不到位，《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》中重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控未包括采面收尾及回撤，未落實(shí)《頂板管理制度》“每月組織一次對(duì)井下所有采掘工作面頂板管理開(kāi)展安全大檢查”的規(guī)定。(3)德源公司作為眾源煤礦上級(jí)集團(tuán)公司，監(jiān)督、檢查煤礦安全生產(chǎn)工作不到位。未督促煤礦完善《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》;未督促煤礦落實(shí)《頂板管理制度》;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正煤礦總經(jīng)理、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事安全管理工作及11402采煤工作面超過(guò)規(guī)定時(shí)間未封閉的違法違規(guī)行為。
(三)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起頂板事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 (一)因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員。1.劉某，眾源煤礦事故當(dāng)班工人。冒險(xiǎn)進(jìn)入11402采煤工作面巡查導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條③規(guī)定。是事故的直接責(zé)任者。鑒于在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。 (二)建議由公安機(jī)關(guān)依法查處的責(zé)任人員。2.朱某國(guó)，眾源煤礦采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。未落實(shí)《11402工作面收尾安全技術(shù)措施》，違章指揮劉某進(jìn)入11402采煤工作面巡查，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)④規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤、《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第三條第(一)項(xiàng)⑥和第十九條⑦的規(guī)定，由桐梓縣公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?(三)建議給予行政處罰的人員。3.王某清，眾源煤礦采掘副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助生產(chǎn)副礦長(zhǎng)抓好掘進(jìn)技術(shù)管理工作，在總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下主管煤礦頂板管理工作，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，抓好采、掘作業(yè)的安全生產(chǎn)工作。落實(shí)《頂板管理制度》不到位，未按制度要求定期對(duì)11402采面頂板和支護(hù)管理情況進(jìn)行檢查。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)⑧規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之三十的罰款。
4.陳某乾，眾源煤礦安全副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助安全副礦長(zhǎng)抓好煤礦安全管理工作、安全培訓(xùn)教育、事故隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等工作。落實(shí)《頂板管理制度》不到位，未按制度要求定期對(duì)11402采面頂板和支護(hù)管理情況進(jìn)行檢查。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之三十的罰款。
5.駱某，眾源煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助礦長(zhǎng)抓好煤礦生產(chǎn)管理工作，負(fù)責(zé)支護(hù)質(zhì)量管理，定期組織開(kāi)展頂板管理專項(xiàng)檢查;事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)《頂板管理制度》不到位，未按制度要求定期對(duì)11402采面頂板和支護(hù)管理情況進(jìn)行檢查。帶班時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止劉某冒險(xiǎn)進(jìn)入11402采煤工作面巡查。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，吊銷其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之三十五的罰款。
6.周某東，眾源煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助礦長(zhǎng)抓好煤礦安全管理工作，定期組織開(kāi)展隱患排查治理，監(jiān)督隱患整改工作，組織開(kāi)展頂板管理專項(xiàng)培訓(xùn)及頂板事故警示教育工作。督促落實(shí)《頂板管理制度》不到位，督促貫徹學(xué)習(xí)《11402工作面收尾安全技術(shù)措施》不到位。違反《中華民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，吊銷其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之三十五的罰款。
7.焦某超，眾源煤礦礦長(zhǎng)，全面責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。組織制定的《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》不完善，組織實(shí)施《頂板管理制度》不到位，未按制度要求定期組織對(duì)11402采面頂板和支護(hù)管理情況進(jìn)行檢查;未按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面在回采結(jié)束后45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、第(五)項(xiàng)⑨規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)⑩，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
8.李某，眾源煤礦總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)和重大經(jīng)營(yíng)決策工作。組織制定的《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》不完善，組織實(shí)施《頂板管理制度》不到位，未按制度要求定期組織對(duì)11402采面頂板和支護(hù)管理情況進(jìn)行檢查;未按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面在回采結(jié)束后45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
9.李某德，四川旌旗建設(shè)工程有限公司遵義分公司主要負(fù)責(zé)人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，聘請(qǐng)的總經(jīng)理李某及采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱某國(guó)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事煤礦安全管理工作。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
10.李某，眾源煤礦(委托方)法定代表人。未每季度牽頭并組織相關(guān)人員對(duì)眾源煤礦執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、重大災(zāi)害治理、采掘部署等實(shí)施監(jiān)督檢查，未每半年審查采區(qū)設(shè)計(jì)執(zhí)行情況，未深入井下督促風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。違反《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》第五條第一款?。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
11.羅某定，德源公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理，頂板管理、采掘部署等工作。未督促煤礦落實(shí)《頂板管理制度》，未督促煤礦按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面進(jìn)行永久性封閉，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正煤礦總經(jīng)理、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事安全管理工作的違法違規(guī)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款計(jì)3.2941萬(wàn)元(上一年年收入為10.9806萬(wàn)元)。
12.朱學(xué)良，德源公司安全副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)檢查、教育培訓(xùn)等工作。未督促煤礦落實(shí)《頂板管理制度》，未督促煤礦按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面進(jìn)行永久性封閉，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正煤礦總經(jīng)理、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事安全管理工作的違法違規(guī)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。
13.秦某培，德源公司總工程師。負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作。帶隊(duì)到眾源煤礦檢查時(shí)未督促煤礦落實(shí)《頂板管理制度》，未發(fā)現(xiàn)和糾正煤礦總經(jīng)理、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事安全管理工作的違法違規(guī)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條，對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。
14.彭某國(guó)，德源公司總經(jīng)理。公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未督促煤礦完善《礦井重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)管控制度》，未督促煤礦落實(shí)《頂板管理制度》，未督促煤礦按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面進(jìn)行永久性封閉，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正煤礦總經(jīng)理、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證從事安全管理工作的違法違規(guī)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。 (四)有關(guān)單位行政處罰建議。1.四川旌旗建設(shè)工程有限公司。(1)作為承托方，對(duì)眾源煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，未確保安全生產(chǎn)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款?的規(guī)定。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)?的規(guī)定，對(duì)其處90萬(wàn)元的罰款。(2)未按規(guī)定對(duì)11402采煤工作面在回采結(jié)束后45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉，違反《煤礦安全規(guī)程》第二百七十四條第一款的規(guī)定，建議依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察行政處罰辦法》第十七條?的規(guī)定，對(duì)其處1萬(wàn)元的罰款。上述兩項(xiàng)合并建議對(duì)其處91萬(wàn)元的罰款。
2.眾源煤礦。作為委托方，對(duì)四川旌旗建設(shè)工程有限公司(承托方)安全生產(chǎn)管理監(jiān)督、檢查不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處60萬(wàn)元的罰款。
3.德源公司。作為眾源煤礦上級(jí)公司，對(duì)下屬眾源煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處55萬(wàn)元的罰款。 六、事故防范和整改措施建議(一)加強(qiáng)頂板支護(hù)安全管理。公司和煤礦要深刻汲取頂板事故教訓(xùn)，貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展頂板管理專項(xiàng)整治的通知》(礦安黔〔2022〕17號(hào))、《關(guān)于深刻汲取事故教訓(xùn)切實(shí)加強(qiáng)頂板管理工作的通知》(礦安黔〔2022〕37號(hào))，持續(xù)開(kāi)展頂板專項(xiàng)整治。加強(qiáng)過(guò)斷層、老巷、破碎帶、應(yīng)力集中帶等特殊地段，以及工作面初采、收尾回撤、貫通等關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)工程的頂板管理。
(二)加強(qiáng)采煤工作面收尾回撤管理。公司和煤礦要將采面收尾回撤納入重點(diǎn)工程環(huán)節(jié)加強(qiáng)管控，采煤工作面回采結(jié)束后，必須在45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉。采面收尾回撤期間必須保證通風(fēng)可靠，頂板管理、瓦斯管理到位。構(gòu)筑、維修采空區(qū)密閉時(shí)必須編制設(shè)計(jì)和制定專項(xiàng)安全措施并嚴(yán)格落實(shí)。
(三)深化隱患排查治理工作。公司和煤礦要嚴(yán)格按照《貴州省煤礦安全生產(chǎn)綜合整治實(shí)施方案》(黔能源煤安〔2023〕23號(hào))、《貴州省煤礦重大隱患專項(xiàng)排查整治2023年工作方案》(礦安黔〔2023〕41號(hào))要求，深入開(kāi)展全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)自查自改，重大事故隱患排查治理，安全責(zé)任落實(shí)自查自糾，全員安全大培訓(xùn)等工作，嚴(yán)禁走過(guò)場(chǎng)走形式，確保隱患排查治理取得實(shí)效。
(四)強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。委托方和承托方要權(quán)責(zé)清晰、各履其職，共同全面辨識(shí)管控安全風(fēng)險(xiǎn)、排查治理事故隱患、狠抓“三違”治理，確保安全生產(chǎn)條件。委托方要配備滿足監(jiān)督檢查需要的人員，法定代表人要定期對(duì)托管煤礦實(shí)施監(jiān)督檢查，并深入井下督促風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。承托方要健全落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，并強(qiáng)化制度落實(shí)考核，用制度管人管事，狠抓“三違”治理;要配齊配強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人員，切實(shí)開(kāi)展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員熟悉掌握煤礦安全生產(chǎn)條件、風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害等內(nèi)容。德源公司要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，認(rèn)真汲取本次事故的教訓(xùn)，對(duì)所屬煤礦安全制度落實(shí)情況、重大災(zāi)害治理情況、現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況等加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核，有效防范事故發(fā)生。
貴州德源能投投資有限責(zé)任公司桐梓縣官倉(cāng)鎮(zhèn)
眾源煤礦“6·1”頂板事故調(diào)查組
2023年7月14日
