內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”一般其他事故調(diào)查報告
2023年7月8日18時43分，內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司榮興西來峰煤礦(以下簡稱榮興西來峰煤礦)+1170平盤南側(cè)發(fā)生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失196.29萬元。
2023年7月9日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同鄂爾多斯市能源局，組織鄂托克旗人民政府，鄂托克旗能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會成立了內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”一般其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，邀請鄂托克旗紀委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請2名專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取視頻、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認。
經(jīng)調(diào)查認定，內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”事故是一起因現(xiàn)場生產(chǎn)管理人員違章指揮造成的一般其他生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況。
1.榮興西來峰煤礦概況。榮興西來峰煤礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂托克旗棋盤井鎮(zhèn)，隸屬于內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱棋盤井礦業(yè)公司)，民營企業(yè)，在冊員工145人。2010年3月榮興西來峰煤礦技術(shù)改造工程(變更開采方式)開工建設(shè)，2014年1月通過綜合驗收。礦區(qū)面積1.755平方公里，核定生產(chǎn)能力90萬噸/年，剩余可采儲量660.8萬噸，剩余服務(wù)年限6.7年。開采方式為露天開采，開采工藝為單斗-卡車間斷式。劃分為一個采區(qū)開采，開采煤層編號為8-1、9-2、16-1、16-2、17，事故發(fā)生時正開采16-1煤層，下部為16-2煤層。16-1煤層厚度1.4-4.06米，平均3.02米;16-2煤層厚度2.71-5.75米，平均2.56米;兩煤層層間距0.1-5.75米，平均0.98米。
煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。
2.棋盤井礦業(yè)公司概況。棋盤井礦業(yè)公司成立于2003年8月，主要從事煤炭開采、銷售等業(yè)務(wù)。在冊員工581人?，F(xiàn)所屬煤礦3處，總生產(chǎn)能力270萬噸/年，公司設(shè)安全機電部具體負責所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，配備了安全副總經(jīng)理、安全機電部部長等4名安全管理人員。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況。
1.安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況。榮興西來峰煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長，設(shè)副總工程師1名，設(shè)有生產(chǎn)調(diào)度室、安監(jiān)科、生產(chǎn)科、地質(zhì)測量科、機電設(shè)備科、安全培訓檔案科、綜合行政辦公室、區(qū)隊等部門。
2.勞動組織形式。煤礦勞動組織形式為白天一班制，由一個區(qū)隊負責采場全部采剝作業(yè)。工作時間為6時至20時，11時30分至13時30分吃飯休息。
3.安全規(guī)章制度及培訓情況。榮興西來峰煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負責人和大部分安全生產(chǎn)管理人員進行了相應(yīng)安全培訓并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(總工程師高嘉敏未取得，安檢科長王鵬偉已考試合格未領(lǐng)取證書);特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓，取得了相應(yīng)安全培訓合格證明。
4.隱蔽致災(zāi)因素普查治理情況。榮興西來峰煤礦對采空區(qū)進行了普查，經(jīng)普查，一部分采空區(qū)已經(jīng)自然塌陷，一部分采空區(qū)依然“懸而未塌”形成安全隱患，且歷史遺留采空區(qū)情況不明，對后續(xù)采剝作業(yè)產(chǎn)生較大隱患。棋盤井礦業(yè)公司委托安徽省煤田地質(zhì)局物探測量隊對榮興西來峰煤礦采空區(qū)進行勘探和治理。2021年12月，編制了《內(nèi)蒙古棋盤井礦業(yè)有限責任公司榮興西來峰煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查治理報告》，煤礦存在3層采空區(qū)，分別在9-2、16-1、16-2煤層，其中16-2煤層有西南部、中部、東部3片采空區(qū)，已在《煤礦與井工老空巷對照圖》中標注。事故發(fā)生在16-2東部采空區(qū)。制定了采空區(qū)治理措施，要求采剝作業(yè)前，開展采空區(qū)影響范圍分析，在采空區(qū)上部開采時，加強對采空區(qū)的監(jiān)測，避免人員設(shè)備掉入采空區(qū)內(nèi)。要求現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)異常情況及時上報，技術(shù)人員及時標定采空區(qū)位置，分析論證后給出處理意見。在已探明采空區(qū)的位置及范圍，采取“先探后采”的原則，實施超前鉆探，繪制采空區(qū)位置圖，標明鉆孔位置及采空區(qū)邊界線。由技術(shù)科向區(qū)隊技術(shù)交底，采取放炮崩落的方式將采空區(qū)填實。
5.事故發(fā)生前采空區(qū)安全管理情況。
(1)煤礦安全管理情況。2023年7月1日，榮興西來峰煤礦制定了《采空區(qū)專項安全技術(shù)措施》，要求將已探明和新探測的采空區(qū)及時上圖，并在現(xiàn)場進行測量標定，設(shè)置警示牌，嚴禁重型設(shè)備進入采空區(qū)上部作業(yè)。采空區(qū)作業(yè)指定現(xiàn)場作業(yè)負責人，發(fā)現(xiàn)采空區(qū)后立即撤出人員設(shè)備，對該區(qū)域進行警戒和設(shè)置警示牌板，上報煤礦采取相應(yīng)措施處理，治理完成后再組織生產(chǎn)作業(yè)。對采空區(qū)現(xiàn)場作業(yè)人員進行培訓，讓作業(yè)人員對面臨的風險有足夠的認識，確保作業(yè)人員能夠嚴格按照作業(yè)規(guī)程作業(yè)。對探明的采空區(qū)規(guī)定最低在覆蓋層12米時采用爆破方式處理。在采空區(qū)上部進行采剝作業(yè)時，采、運及輔助設(shè)備不得橫垮舊巷及采空區(qū)，必須由挖掘機站立在舊巷及采空區(qū)暴露端頭的一側(cè)進行挖掘。實際未對16-2東部采空區(qū)進行爆破處理，現(xiàn)場人員遇到采空區(qū)時，采用挖掘機鏟斗拍壓的方式壓塌采空區(qū)。
(2)上級公司安全管理情況。2023年以來，棋盤井礦業(yè)公司對榮興西來峰煤礦開展安全檢查6次，發(fā)現(xiàn)各類安全隱患和問題49項，其中2023年7月5日檢查，查出“出煤處揭露出的采空區(qū)巷道未封堵，無警示標志”，要求煤礦加強現(xiàn)場管理，遇到采空區(qū)要處理完畢后才能作業(yè)。實際煤礦未處理該區(qū)域采空區(qū)，繼續(xù)安排在采空區(qū)上部作業(yè)。棋盤井礦業(yè)公司也未對煤礦整改落實情況進行監(jiān)督。
(3)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況。榮興西來峰煤礦日常安全監(jiān)管工作由鄂托克旗能源管理綜合行政執(zhí)法大隊負責。2023年計劃檢查12次，已檢查6次，共計查出問題隱患31項，處罰6項，罰款18萬元。2023年5月24日，檢查時，查出煤礦未將采空區(qū)相關(guān)信息標注在采剝工程平面圖上，下達了現(xiàn)場處理決定書，要求煤礦整改。經(jīng)復(fù)查，煤礦于6月12日整改完成。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年7月8日7時許，當班隊長白艷雄未組織召開班前會，在現(xiàn)場簽《員工安全確認表》，白艷雄直接在現(xiàn)場安排當班工作任務(wù)，安排吳子玉駕駛5號挖掘機在+1170平盤南側(cè)采裝16-1煤，4臺自卸卡車配合，白艷雄作為現(xiàn)場作業(yè)負責人在現(xiàn)場指揮。
16時許,白艷雄在+1170平盤作業(yè)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)已揭露的16-2煤層采空區(qū)，其后未按照《采空區(qū)治理專項安全技術(shù)措施》規(guī)定撤出人員設(shè)備，未設(shè)置警示牌板警戒，也未及時上報煤礦處理，準備采完采空區(qū)上部覆蓋的16-1煤之后，再上報處理采空區(qū)，隨后指揮吳子玉駕駛5號挖掘機繼續(xù)在已揭露采空區(qū)上部采裝作業(yè)。
18時43分，吳子玉駕駛5號挖掘機在+1170平盤南側(cè)采裝作業(yè)時，采空區(qū)上部突然塌陷(見圖1)，挖掘機向東北方向側(cè)翻，駕駛室擠在5號挖掘機動臂與采空區(qū)巷道巷幫之間，駕駛室擠壓變形，吳子玉困在駕駛室內(nèi)(見圖2)?！ ?img alt="" src="/d/file/2024/01-04/f428f20b23ac255674a61e53762c6551.jpg" style="width: 671px; height: 563px;" />
(四)事故現(xiàn)場情況。
事故地點在采場+1170平盤南側(cè)，一條采空區(qū)巷道貫穿平盤，長26.3米,寬9.5米，高1.7-7.8米(見圖3)。巷道北低南高，呈斜坡狀，巷道頂部距上部16-1煤層2.6-3米(見圖4)。事故發(fā)生時5號挖掘機(型號EC480DL、自重48噸)，在采空區(qū)上部進行采裝作業(yè)，給1號自卸卡車(型號TL875B、自重29.7噸)裝煤。 
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。
1.人員傷亡情況。根據(jù)鄂托克旗公安局出具的證明材料和石嘴山市第二人民醫(yī)院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經(jīng)濟損失情況。根據(jù)棋盤井礦業(yè)公司提供的統(tǒng)計結(jié)果，確定截至2023年7月12日，事故共造成直接經(jīng)濟損失196.29萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況。
1.事故信息接報情況。
7月8日19時20分許，現(xiàn)場隊長白艷雄向棋盤井礦業(yè)公司協(xié)調(diào)許棟報告了事故情況;
7月8日22時15分，許棟向礦長李勇報告了事故情況;
7月8日22時40分，李勇向鄂托克旗能源局報告了事故情況;
7月8日22時42分，李勇向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處報告了事故情況。
經(jīng)調(diào)查認定，事故發(fā)生后礦長李勇未在規(guī)定時間內(nèi)報告負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，屬于遲報生產(chǎn)安全事故。
2.事故信息響應(yīng)情況。接到事故報告后，鄂托克旗能源局、鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處等單位人員，第一時間趕赴榮興西來峰煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場的隊長白艷雄立即用對講機呼叫在采場北區(qū)作業(yè)的副隊長朱生華、尚增山到現(xiàn)場施救，并用對講機呼叫臨近的挖掘機司機李松松和宋美寧駕駛兩臺挖掘機趕赴現(xiàn)場施救。此時吳子玉困在側(cè)翻的5號挖掘機駕駛室內(nèi)，被擠在挖掘機動臂與采空區(qū)巷道巷幫之間，無法直接救出。18時55分，白艷雄指揮兩臺救援挖掘機將側(cè)翻的5號挖掘機扶正。19時5分，現(xiàn)場救援人員將吳子玉從5號挖掘機駕駛室內(nèi)救出，隨即送往采場上部地面。
(三)醫(yī)療救治和善后情況。
1.醫(yī)療救治情況。19時20分許，運送吳子玉的車輛到達采場上部地面，白艷雄、朱生華和趕來的許棟，立即開車將吳子玉送往石嘴山市第二人民醫(yī)院搶救。2023年7月8日20時51分，吳子玉經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為肺部閉合性受損致死，至此事故救援工作結(jié)束。
2.事故善后情況。事故發(fā)生后榮興西來峰煤礦成立了善后工作組，在鄂托克旗相關(guān)部門的指導(dǎo)下，對吳子玉家屬進行善后處置及安撫工作。2023年7月11日，吳子玉家屬簽署賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評估。
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員立即在塌陷區(qū)域設(shè)置了警戒線，禁止無關(guān)人員及設(shè)備進入，現(xiàn)場人員立即對傷者進行了先期處置，并將傷者送往石嘴山市第二人民醫(yī)院進行搶救。搶險救援過程中沒有造成次生事故或因搶險不力造成事故擴大，善后事宜處置妥善。
三、事故原因分析
(一)直接原因。
當班隊長白艷雄在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)存在采空區(qū)的情況下，違章指揮吳子玉駕駛挖掘機繼續(xù)在采空區(qū)上部作業(yè)，造成采空區(qū)塌陷，挖掘機側(cè)翻進塌陷的采空區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.煤礦現(xiàn)場安全管理工作存在漏洞?，F(xiàn)場安全管理流于形式，責任懸空?，F(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)16-2煤層采空區(qū)揭露后，未按照《采空區(qū)治理專項安全技術(shù)措施》要求，及時上報處理。當班帶班礦長、安檢人員均未及時發(fā)現(xiàn)存在的安全風險和事故隱患，也未及時制止和糾正現(xiàn)場違章行為。
2.煤礦未嚴格執(zhí)行隱蔽致災(zāi)因素治理措施。對16-2煤層東部采空區(qū)，未按《采空區(qū)治理專項安全技術(shù)措施》規(guī)定要求，在采空區(qū)上部覆蓋層厚度12-20米時進行爆破處理。也未在此區(qū)域設(shè)置警示標志，嚴防車輛和人員進入。
3.煤礦各級安全管理人員重生產(chǎn)、輕安全。各級安全管理人員在知道事故區(qū)域內(nèi)存在采空區(qū)的情況下，仍然冒險組織在該區(qū)域采剝作業(yè)，對上級公司檢查提出的采空區(qū)風險不重視，未及時排除事故隱患。
4.棋盤井礦業(yè)公司未監(jiān)督落實查出的安全隱患。7月5日，棋盤井礦業(yè)公司檢查時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)事故區(qū)域有采空區(qū)，要求煤礦整改完畢后方可組織作業(yè)。棋盤井礦業(yè)公司未監(jiān)督查出安全隱患的整改落實情況，對榮興西來峰煤礦仍組織在采空區(qū)上部作業(yè)的問題失察。
四、責任劃分和處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定，提出責任劃分和處理建議如下：
(一)事故當班隊長移交公安機關(guān)依法處理;對榮興西來峰煤礦礦長、總工程師等2名責任人撤職并處以行政處罰，對安全礦長、生產(chǎn)礦長、安檢科長等3名責任人處以行政處罰;對棋盤井礦業(yè)公司安全副總經(jīng)理調(diào)整工作崗位并處以行政處罰。
(二)對事故責任單位的處理建議
1.榮興西來峰煤礦，未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，隱蔽致災(zāi)因素治理不及時，現(xiàn)場安全管理混亂，安全監(jiān)督檢查不力，安全培訓效果差，現(xiàn)場作業(yè)人員長期違章處理采空區(qū)，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
2.榮興西來峰煤礦發(fā)生一般生產(chǎn)安全死亡事故。依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議自2023年7月8日起，將榮興西來峰煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由二級降為三級。
3.事故發(fā)生后，煤礦未在規(guī)定時間內(nèi)向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門上報事故，屬于遲報生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項的規(guī)定，建議將榮興西來峰煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。
五、事故主要教訓
(一)隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作開展不力。隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作應(yīng)付了事，安全風險隱患排查治理不力，制定的治理措施落實不徹底，未及時治理揭露出的采空區(qū)，安全隱患未消除便冒險組織作業(yè)。
(二)技術(shù)管理和現(xiàn)場安全管理差。安全生產(chǎn)管理體制運行不順暢，作業(yè)現(xiàn)場安全技術(shù)措施執(zhí)行不力，相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員履職不力，現(xiàn)場安全管理流于形式，對重點崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)漏管失控，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)等“三違”行為普遍。
(三)事故警示教育不到位，安全教育培訓流于形式。事故教訓吸取不深刻，未吸取新井煤礦事故教訓。事故警示教育和安全教育培訓的針對性和質(zhì)量差，從業(yè)人員安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施掌握差。煤礦各級管理人員存在重生產(chǎn)、輕安全的思想和行為。
(四)棋盤井礦業(yè)公司安全責任落實不到位。棋盤井礦業(yè)公司安全發(fā)展理念樹立不牢，對所屬煤礦安全監(jiān)督管理不深入，落實整改問題隱患不力，安全管理人員不足，安全管理力量薄弱，對現(xiàn)場違章行為的懲治力度不夠。
六、事故防范和整改措施
(一)榮興西來峰煤礦要全面開展事故隱患排查，并認真整改排查的問題。從思想、作風、管理、制度、教育培訓等方面全面排查，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，確保安全風險隱患排查到位、整改到位。要深刻吸取事故教訓，深刻反思事故發(fā)生的深層次原因，理順管理體制，確保煤礦各環(huán)節(jié)安全可靠運行。煤礦要按照隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作要求，全面排查存在的隱蔽致災(zāi)因素風險，制定切實可行的治理措施，制定科學優(yōu)化施工方案、安全技術(shù)措施和應(yīng)急救援預(yù)案，提高現(xiàn)場作業(yè)過程的安全性、可靠性。
(二)榮興西來峰煤礦要切實加強技術(shù)管理和現(xiàn)場安全管理。安全技術(shù)措施必須要落實到位，要對各作業(yè)地點的施工作業(yè)、現(xiàn)場管理嚴格把關(guān)。各級安全管理人員要切實履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用，加大對違章行為的整治力度，強化對重點崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，堅決杜絕“三違”，有效防范事故發(fā)生。
(三)榮興西來峰煤礦要要進一步強化事故警示教育，深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系。深入反思事故暴露出的思想和作風方面的問題，提高安全教育培訓的針對性和質(zhì)量，確保各級人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施，切實提高作業(yè)人員的安全意識和按章指揮、遵章作業(yè)意識，大力提升作業(yè)人員事故防范能力。同時，要堅決糾正重生產(chǎn)、輕安全的思想和行為。
(四)棋盤井礦業(yè)公司要督促煤礦嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。棋盤井礦業(yè)公司要認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，層層壓實安全生產(chǎn)責任。要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產(chǎn)責任，做好隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作。在全公司開展事故警示教育，根據(jù)所屬煤礦風險災(zāi)害特點和安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，配好配強安全管理人員，加大對違章行為的整治力度，確保責任落實到崗位，措施落實到現(xiàn)場，嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
