2008年河南省重特大煤礦事故案例
河南省滎陽市崔廟東升煤礦
“5.4”重大煤與瓦斯突出事故
2008年5月4日6時12分，河南省滎陽市崔廟東升煤礦（以下簡稱東升煤礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤量320 噸、瓦斯量1.98萬立方米，造成16人死亡，直接經濟損失700萬元。
事故發(fā)生后，東升煤礦隱瞞不報。滎陽市有關部門和滎陽市崔廟鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等單位部分人員參與、組織瞞報事故。滎陽市政府多次組織核查未查實該事故。后河南省委、省政府主要領導針對群眾舉報作出重要批示，河南省公安廳組織專案組對瞞報事故進行偵破，于2008年11月8日查實這起事故，之后還查清了瞞報事故有關情況。
按照河南省委、省政府要求，并根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局于2008年11月9日會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院和鄭州市政府等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。另外，根據(jù)河南省委、省政府主要領導指示，由河南省紀委、省監(jiān)察廳牽頭，檢察機關、公安機關參加的聯(lián)合調查組，于2008年12月15日至12月30日，對滎陽市崔廟東升煤礦“5.4” 重大煤與瓦斯突出事故及事故瞞報背后的腐敗問題進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、詢問談話、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，發(fā)現(xiàn)并查清了一些涉及事故及瞞報事故背后的腐敗問題，提出了對事故責任者、隱瞞事故人員和涉及事故及瞞報事故背后腐敗問題的有關人員的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）東升煤礦歷史演變及其礦井有關情況
東升煤礦位于河南省滎陽市崔廟鎮(zhèn)馬寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投產；礦井絕對瓦斯涌出量為2.36立方米/噸，相對瓦斯涌出量為16.9立方米/噸，為煤與瓦斯突出（以下簡稱突出）礦井；所開采的二疊紀山西組二1煤層為傾斜煤層，傾角14-16度、平均厚度6.43米，煤層頂板附近普遍存在一低緩角度斷裂面，其上盤地層較陡，構成了上下盤地層和構造極不協(xié)調的滑動構造，瓦斯含量為18-27 立方米/噸，屬嚴重突出危險性煤層。
河南省煤炭與鋁土礦資源整合領導小組辦公室于2005年以豫資源整合辦〔2005〕11號文件批復該礦為單獨保留礦井。河南省煤炭工業(yè)管理局于2006年3月對東升煤礦技術改造初步設計予以批復。河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局于2006年7月對東升煤礦技術改造初步設計安全專篇予以批復。滎陽市煤炭管理局于2006年8月批準東升煤礦開工進行技術改造。
東升煤礦井下現(xiàn)有西翼12采區(qū)、東翼13采區(qū)兩個采區(qū)和東翼11采區(qū)的運輸上山、回風上山兩條上山巷道，其中西翼12采區(qū)為技術改造區(qū)域（以下稱西翼技術改造區(qū)域），東翼13、11采區(qū)為非技術改造區(qū)域（以下稱東翼非技術改造區(qū)域，于2007年停止采掘活動）。目前，東升煤礦仍處于技術改造階段（技術改造后，生產能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年）。實際上，東升煤礦自2007年以來未完全按照技術改造方案施工，在西翼技術改造區(qū)域長期進行邊技改邊生產的違法違規(guī)行為，尤其是于2008年5月3日在東翼非技術改造區(qū)域施工掘進11101巷道，最終導致事故發(fā)生。期間，滎陽市煤炭管理局于2008年3月3日組織進行了東升煤礦春節(jié)后的復工驗收工作，并于3月底同意其開工繼續(xù)進行技術改造工程施工。
東升煤礦采用三個立井（主井深251.45米，直徑4.0米；副井深251.45米，直徑4.5米；風井深244.46米，直徑2.6米）單水平開拓和中央并列式全負壓通風方式，風井安裝2臺BK54-6-NO18型軸流式通風機（一臺工作，一臺備用），通風能力1560-1620立方米/分鐘。
東升煤礦設置有兩回路供電線路；安裝有KJ101N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，并與滎陽市煤炭管理局安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；西翼技術改造區(qū)域采取了“四位一體”防治突出措施，并安裝有瓦斯抽放系統(tǒng)；東翼非技術改造區(qū)域沒有采取防治突出措施。
（二）東升煤礦證照情況
東升煤礦采礦許可證證號為4100000720227，有效期至2010年11月；還沒有辦理安全生產許可證、煤炭生產許可證和工商營業(yè)執(zhí)照。礦長吳鐵山，其礦長資格證證號為XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全資格證編號為安全資證豫字第0005589號，有效期至2009年8月3日。
（三）事故地點有關情況
發(fā)生事故的地點為11101巷道掘進工作面。11101巷道位于東翼11采區(qū)中部，距東翼11采區(qū)運輸上山煤倉約80米，從正對二聯(lián)巷口處在實體煤中向西掘進。該巷道于2007年停止掘進時，總長度約4米。2008年5月3日八點班，礦長吳鐵山和和副礦長史建泉帶領人員在11101巷道安裝了運輸、通風設備。當日四點班，吳鐵山安排人員開始恢復掘進11101巷道（上寬2.0米、下寬3.0米、中高1.8米，采用礦用工字鋼對棚支護，棚間距0.5-0.6米），到事故發(fā)生時，又掘進約4米，總長度約8米。
（四）對東升煤礦的安全生產監(jiān)督管理情況
滎陽市煤炭管理局負責全市煤礦的安全生產監(jiān)督管理工作，并向東升煤礦委派了負責安全、技術的副礦長，其下設的煤管二站對包括東升煤礦在內的5個煤礦實施安全生產監(jiān)督管理，并派出1名副站長和2名站員24小時駐東升煤礦開展安全生產監(jiān)督管理等工作；滎陽市安全生產監(jiān)督管理局負責全市安全生產綜合監(jiān)督管理工作，具有督促、協(xié)調滎陽市煤炭管理局等部門和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）做好安全生產工作的職責。另外，滎陽市崔廟鎮(zhèn)政府也負責對東升煤礦進行安全生產監(jiān)督管理。
二、事故發(fā)生經過、搶救情況
2008年5月4日零點班，東升煤礦包工隊負責人徐志述組織召開班前會，共安排36人下井作業(yè)，其中西翼技術改造區(qū)域20人，分別在12101運輸巷打瓦斯抽放鉆孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；東翼非技術改造區(qū)域16人，分別在11101巷道掘進工作面進行掘進作業(yè)和在11采區(qū)上山更換支架。2008年5月4日6時13分許，東升煤礦地面監(jiān)控室值班人員通過安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)11101巷道掘進工作面處的瓦斯?jié)舛扔?.02 %突然升高到99.6%，立刻向礦長吳鐵山等人匯報，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面運輸巷的瓦斯檢查員常福順接到電話后，組織西翼技術改造區(qū)域作業(yè)人員撤離升井。得知事故情況后，礦長吳鐵山、副礦長慎文成從副井下井，并在主井東大巷發(fā)現(xiàn)3名已經窒息死亡的作業(yè)人員。隨后，東升煤礦開始自行組織搶救，撤出了在西翼技術改造區(qū)域工作的20名作業(yè)人員。當天14時許，井下瓦斯?jié)舛冉档?，東升煤礦開始安排人員清理東翼非技術改造區(qū)域事故現(xiàn)場，分別在11運輸上山一部鎦子頭、一聯(lián)巷西口、一聯(lián)巷東口、二部鎦子頭、二聯(lián)巷、二聯(lián)巷東口處找到1、2、1、1、3、5具遇難作業(yè)人員遺體。最后1具遇難作業(yè)人員遺體到5月6日12時許被找到后，搶救工作結束。這次事故共造成東翼非技術改造區(qū)域的16名作業(yè)人員遇難。
三、事故性質和原因
（一）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
（二）直接原因
東升煤礦違法違規(guī)掘進11101巷道，誘發(fā)突出是導致事故發(fā)生的直接原因。
（三）間接原因
1.東升煤礦不按照礦井技術改造初步設計方案施工，擅自在東翼非技術改造區(qū)域違法違規(guī)組織掘進，且在沒有采取防治突出措施情況下，違章指揮作業(yè)人員在有嚴重突出危險的區(qū)域冒險作業(yè)。
2.東升煤礦主要負責人未依法履行安全生產管理職責，安全管理混亂，存在重大事故隱患。礦長資格證過期失效，部分副礦長無安全資格證；安全教育和培訓不到位，從業(yè)人員安全生產意識淡薄，在11101巷道掘進工作面出現(xiàn)響煤炮聲突出預兆時沒有及時撤出作業(yè)地點；存在通風系統(tǒng)不完善（特別是由于礦井 11采區(qū)沒有專用回風巷，造成事故擴大）、違反國家規(guī)定將井下全部工程承包給包工隊并以包代管、長期存在“不按照技術改造方案施工和邊技改邊生產”的違法違規(guī)生產行為等重大事故隱患。
3.滎陽市煤炭管理局、崔廟鎮(zhèn)政府煤礦安全生產監(jiān)督管理工作不到位，對東升煤礦存在的安全管理混亂狀態(tài)和重大事故隱患督促整改不嚴格，對東升煤礦在東翼非技術改造區(qū)域違法違規(guī)掘進11101巷道的行為監(jiān)管不力，放任、縱容東升煤礦違法違規(guī)生產；滎陽市安全生產監(jiān)督管理局未盡到安全生產綜合監(jiān)督管理職責，督促、協(xié)調煤礦安全生產監(jiān)督管理工作不到位。同時，中共滎陽市委和滎陽市政府貫徹、落實、執(zhí)行黨和國家有關安全生產方針政策不到位，煤礦安全生產監(jiān)管工作不力，督促、協(xié)調查處東升煤礦違法違規(guī)生產行為不到位。
四、對有關責任者的處理意見
27人被移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有14人給予黨政紀處分。
按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，東升煤礦由鄭州市人民政府予以關閉。
五、防范措施
（一）滎陽市突出礦井必須強化防突管理，嚴格執(zhí)行“四位一體”綜合防突措施，并按規(guī)定布置專用回風巷和實行分區(qū)通風，確保通風系統(tǒng)合理、完善、可靠。
（二）滎陽市各技術改造煤礦要深刻吸取事故教訓，切實加強安全生產現(xiàn)場管理，明確安全生產責任，嚴格排查各類事故隱患，并嚴格按照技術改造設計施工，嚴禁在礦井非技術改造區(qū)域施工和邊技改邊生產等違規(guī)行為。
（三）滎陽市有關部門和各煤礦企業(yè)要加強煤礦安全生產教育和培訓，提高煤礦從業(yè)人員安全意識，提高其安全生產水平和災害防范意識，杜絕違章作業(yè)、抵制違章指揮，防止重特大事故發(fā)生。
（四）滎陽市各級政府和負有安全監(jiān)督管理職責的部門要按照各自職責，加強對煤礦企業(yè)的安全生產監(jiān)督管理，及時督促整改“將井下全部工程全部承包給包工隊以包代管、通風系統(tǒng)不完善”等重大事故隱患，嚴肅查處“在礦井非技術改造區(qū)域進行生產、邊技改邊生產”等違規(guī)行為。同時，要建立健全事故信息傳遞網(wǎng)絡，完善事故信息報告機制，嚴厲打擊瞞報事故行為。
河南省義馬煤業(yè)（集團）有限責任公司
千秋煤礦“6.5”重大沖擊地壓事故
2008年6月5日15時57分，河南省義馬煤業(yè)（集團）有限責任公司千秋煤礦（以下簡稱千秋煤礦）發(fā)生一起沖擊地壓事故，造成13人死亡、11人受傷，直接經濟損失950萬元。
事故發(fā)生后，河南省義馬煤業(yè)（集團）有限責任公司（以下簡稱義煤集團）向政府有關部門報告事故造成9人死亡、11人受傷。后經群眾舉報和河南煤礦安全監(jiān)察局督促核實，義煤集團于2008年11月16日向政府有關部門報告事故共造成13人死亡、11人受傷。
2008年12月1日，按照河南省人民政府要求并根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）千秋煤礦歷史演變及其礦井有關情況
千秋煤礦隸屬于義煤集團(為河南省管企業(yè))，位于河南省義馬市南1到2公里的義馬煤田中部區(qū)域，于1956年籌建，1958年投產；井田位于義馬向斜北翼，基本構造形態(tài)為單斜構造，主要可采煤層為二3煤；開拓方式為立井、斜井、二水平雙翼上下山混合式開拓；采用混合抽出式通風方法；為低瓦斯礦井（絕對瓦斯涌出量為28.33立方米/分鐘，相對涌出量為8.55立方米/分鐘）；安裝有KJ95N型安全監(jiān)控系統(tǒng)；現(xiàn)核定生產能力210萬噸/年，2007年生產原煤209.6萬噸，2008年1到5月生產生產原煤87.1萬噸。
（二）千秋煤礦證照情況
千秋煤礦采礦許可證證號為4100000040749，有效期自2000年6月至2020年6月；安全生產許可證編號為（豫）MK安許證字〔2005〕000406，有效期自2005年6月2日至2008年6月2日（已辦理延期手續(xù)，由于該事故，新的安全生產許可證被河南煤礦安全監(jiān)察局暫扣）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為豫工商企4112811700001，于2008年5月經過義馬市工商行政管理局年度檢驗。礦長劉保申，其安全資格證編號為安全資證豫字第0005427號，礦長資格證編號為MK41YIM0044，均在有效期內。
（三）事故地點有關情況
發(fā)生沖擊地壓事故地點為21201綜采工作面下副巷，距地表垂深736.37米，設計凈斷面15平方米、凈寬4.8米、凈高3.4米，采用錨網(wǎng)和工字鋼拱型支架復合支護方式，于2006年1月開始施工，2007年3月施工完畢。事故發(fā)生前，21201綜采工作面下巷外口以里650-930米段巷道底鼓變形，其中下巷外口以里750-810米段巷道底鼓變形嚴重，巷道斷面為7平方米左右，巷道寬度和高度均為2.6米左右。
21201綜采工作面平均采深674.8米，位于千秋煤礦二水平21采區(qū)下山西翼，東鄰21采區(qū)下山煤柱，西鄰礦井邊界煤柱，南鄰未開采的煤層實體，北鄰21181采空區(qū)?；夭傻亩?煤煤層平均厚度11.57米，煤的硬度系數(shù)為1.5到2.3，傾角9到13度；直接頂為性脆易斷的致密狀泥巖，間夾極薄層細砂巖、粉砂巖；老頂為中、上侏羅系雜色礫巖、砂巖；底板為灰質泥巖、砂巖及礫巖。
（四）千秋煤礦安全生產管理有關情況
千秋煤礦設有調度室、安檢科、通風區(qū)、生產科（內設防治沖擊地壓辦公室）、機電科、地測科等有關安全管理機構，配有主管生產、機電、采煤、安全的副礦長和總工程師、副總工程師等有關安全管理人員，并制定有《千秋煤礦2008年度災害預防與處理計劃》、《千秋煤礦21201采煤工作面作業(yè)規(guī)程》等安全生產措施和規(guī)定；在21201采煤工作面采取了利用KBD—5型流動電磁輻射儀對工作面上、下副巷200 米范圍進行監(jiān)測預報（事故發(fā)生前10天監(jiān)測數(shù)據(jù)均在安全指標范圍內）、對煤體進行高壓注水等防治沖擊地壓措施，但未按照《義煤集團預防沖擊地壓暫行技術規(guī)定》進行煤巖沖擊傾向性指數(shù)測定，未制定沖擊地壓防治人員責任制、沖擊地壓分析排查制度和沖擊地壓資料收集匯報制度。同時，義煤集團設有安監(jiān)局等安全生產管理機構，對千秋煤礦等下屬煤礦實施安全生產管理。
二、事故發(fā)生經過、報告和搶險救災情況
（一）事故發(fā)生經過、報告情況
2008年6月5日八點班，千秋煤礦安排14名、4名礦工分別在21201綜采工作面下副巷外口以里750-810米處、805米處從事擴修巷道和做防火工程等工作。6月5日15時55分許，綜采二隊潘續(xù)祖、鄭聯(lián)委兩人走到21201綜采工作面下副巷外口以里750米處時看到前方有人正在在維修支護設施，沒有發(fā)現(xiàn)工作環(huán)境有異常（稍后，兩人聽到“悶雷”似的響聲，身體被彈起并昏迷）。6月5日15時57分，千秋煤礦21201綜采工作面下副巷外口以里725-830米處發(fā)生沖擊地壓事故，巷道圍巖瞬間釋放的巨大能量致使105米長的巷道發(fā)生嚴重底鼓，巷道斷面急劇縮小到1平方米左右，巷道內的皮帶輸送機架子和托輥被擠到巷道頂梁上。事故造成上述18名礦工和剛進入21201綜采工作面下副巷的6名四點班礦工被困。正在千秋煤礦調度室的值班人員通過安全監(jiān)控系統(tǒng)終端發(fā)現(xiàn)21201綜采工作面上安全出口處瓦斯?jié)舛壬咧涟俜种笥?、風速降至0.1米到0.2米/秒后，立即了解有關情況并于6月5日16時36分通過電話向義煤集團報告了事故初步情況。隨后，義煤集團總調度室和安監(jiān)局于6月5日17時55分接到千秋煤礦調度室事故情況的傳真報告后，于6月5日17時58分向政府有關部門報告了事故有關情況。
（二）事故搶險救災情況
事故發(fā)生后，義煤集團立即啟動事故搶險應急救援預案，成立了以義煤集團總經理翟源濤為組長的搶險領導小組和以千秋煤礦礦長劉保申為指揮長的搶險救災指揮部，全面開展搶險救災工作。義煤集團礦山救護大隊于2008年6月5日16時35分接到召請電話后，立即趕赴事故現(xiàn)場下井偵察并和千秋煤礦救援人員一起搜救人員，分別從21201綜采工作面下巷外口以里770米、776米、780米、783米、785米、789米、792米、796米、798米、807米、811米、823米、827米處找到13名遇難礦工尸體，從21201綜采工作面下副巷外口以里747米到832米處救出11名受傷人員。截止到2008年6月6日14時， 13名遇難礦工尸體全部被找到，11名受傷礦工全部被搶救升井，搶險救災工作結束。遇難礦工善后工作于2008年7月底完成，義煤集團共向遇難礦工家屬兌付賠償金額358萬元。
接到事故報告后，省委書記徐光春、省長郭庚茂、時任國家安全生監(jiān)督管理總局局長王君、國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘分別作出重要批示。河南省政府副省長史濟春、副秘書長張慶義、河南省安全生產監(jiān)督管理局局長張國輝、河南煤礦安全監(jiān)察局副局長李尚寬和總工程師許勝銘、河南省煤炭工業(yè)管理局局長常建華和副巡視員王連海以及三門峽市主要負責同志和國家安全生產應急救援指揮中心綜合部主任王端武等立即趕赴事故現(xiàn)場，指導事故搶救工作。
（三）事故遇難人數(shù)漏報過程
2008年6月5日17時58分許，事故搶險救災指揮部向河南煤礦安全監(jiān)察局、河南省煤炭工業(yè)管理局、河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局等單位報出第一份事故情況報告（該事故報告程序為：由事故搶險救災指揮部指揮長劉保申審閱事故情況報告后，以義煤集團事故搶險救災指揮部名義向政府有關部門報告），主要內容是：事故造成一死一傷，另有13人情況不明；6月6日7時30分報出第二份事故情況報告，主要內容是：截止6月6日4時30分已搶救出19人（其中11人生還、8人死亡），尚有一人下落不明。隨后，又先后報出四份事故情況報告。到6月6日7時，剩余的一人也被找到。這時，事故搶險救災指揮部認為被困人員已被全部救出，便于6月6日8時30分向政府有關部門發(fā)出第七份（也是最后一份）事故情況報告，主要內容是：截止6月6日7時，經全力搶救，20名遇險的礦工已全部找到，其中11人生還、9人遇難，11名生還礦工中輕傷9人、重傷2人。這一情況還通過新聞媒體向社會予以公開。
之后，事故搶險救災指揮部安排人員繼續(xù)清理修復事故發(fā)生區(qū)域巷道。6月6日7時20分左右，事故搶險救災指揮部接到井下?lián)岆U救災人員“事故傷亡人數(shù)不對”的電話匯報后，便立即安排人員在井下繼續(xù)搜尋被困礦工，并于20余分鐘后，確定有4人仍下落不明。到6月6日14時， 4名遇難礦工尸體全部被找到并運送升井。事故搶險救災指揮部指揮長、千秋煤礦礦長劉保申因當時在井下指揮搶救救災，并于次日又接著指揮該礦井下滅火工作（該礦21201綜采工作面從2008年5月因煤層自燃發(fā)火而出現(xiàn)井下火災，滅火工作于2008年6月底結束），且認為義煤集團有專門人員負責遇難礦工善后事宜，自己不必再過問遇難礦工具體人數(shù)，就未安排人員向義煤集團報告另有4人死亡的事故情況；而義煤集團負責遇難礦工善后事宜的人員雖然在處理善后工作過程中知悉事故共造成13人死亡，但認為上報事故情況的工作應由事故搶險救災指揮部或者千秋煤礦負責，也未將事故共造成13人死亡的情況向義煤集團主要領導報告；義煤集團主要領導在事故搶險救災結束后沒有再安排對事故死亡人數(shù)進行核實，最終導致4名遇難礦工被漏報。此后，義煤集團內部多次會議上都說事故共造成9人死亡。
2008年6月7日，河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局按照一次死亡3-9人煤礦事故的有關程序組織事故調查組對事故進行了調查，后因群眾舉報，又于2008年7月和9月兩次組織事故核查組對事故死亡人數(shù)進行了核查。在事故調查和核查期間，先后詢問了千秋煤礦礦長等大量有關人員，并和舉報人予以聯(lián)系，但被詢問人員繼續(xù)稱該事故共造成9人死亡。同時，其他有關人員也未提供事故遇難人數(shù)超過9人的有關情況。
2008年11月10日，義煤集團接到河南煤礦安全監(jiān)察局要求核查事故遇難人數(shù)的通知后，十分重視，對事故傷亡人數(shù)進行核實后證實：千秋煤礦“6.5”沖擊地壓事故共造成13人遇難、11人受傷，并于11月16日向河南煤礦安全安全監(jiān)察局予以報告。
三、事故性質和原因
（一）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省義馬煤業(yè)（集團）有限責任公司千秋煤礦“6.5”重大沖擊地壓事故是一起自然事故。
（二）直接原因
由于千秋煤礦開采深度大、煤層頂板堅硬，在地應力和采動應力共同作用下巷道周圍煤巖體彈性變形能聚積，擴修巷道支架、清落巷道底板誘發(fā)圍巖聚積的能量在短時間內急劇釋放，導致21201綜采工作面下副巷外口以里725-830米處巷道嚴重底鼓，是事故發(fā)生的直接原因。
（三）間接原因
千秋煤礦對礦井大采深堅硬頂板條件下地應力和采動應力影響增大、誘發(fā)沖擊地壓發(fā)生的不確定因素增多認識不足，未組織人員按照《煤礦安全規(guī)程》第八十一條規(guī)定編制開采沖擊地壓煤層專門設計；貫徹落實《義煤集團預防沖擊地壓暫行技術規(guī)定》不到位，未進行煤巖沖擊傾向性指數(shù)測定，未制定沖擊地壓防治人員責任制、沖擊地壓分析排查制度和沖擊地壓資料收集匯報制度；對21201綜放工作面貫徹落實防止沖擊地壓措施情況監(jiān)督檢查不夠。同時，義煤集團公司督促檢查千秋煤礦安全生產工作不到位。
四、對有關責任者的處理意見
5名責任人被給予黨政紀處分。
五、防范措施
（一）義煤集團要提高對礦井大采深條件下地應力和采動應力影響增大、誘發(fā)沖擊地壓發(fā)生的不確定因素增多的認識，深入開展礦壓觀測工作，探索和采用先進監(jiān)測手段對防治沖擊地壓的有關參數(shù)進行實時監(jiān)測，提高監(jiān)測預報的能力，并及時采取針對性措施。
（二）千秋煤礦要建立健全防治沖擊地壓的專門機構，充實專業(yè)技術人員，建立各項規(guī)章制度，加強職工安全技術培訓，提高干部職工防沖意識，提升沖擊地壓防治水平。
（三）義煤集團要認真查找事故報告工作中存在的漏洞，進一步加強事故統(tǒng)計報告管理，健全事故報告制度，完善事故報告機制，嚴格事故報告責任，杜絕漏報事故遇難人數(shù)情況發(fā)生。
河南省濟源煤業(yè)有限責任公司
八礦“7.10”重大墜罐事故
2008年7月10日8時30分，河南省濟源煤業(yè)有限責任公司八礦（以下簡稱濟煤八礦）發(fā)生1起墜罐事故，造成11人死亡，直接經濟損失330萬元。
事故發(fā)生后，國家安全生產監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局和河南省委、省政府高度重視，王君局長、趙鐵錘局長作出重要指示；徐光春書記和郭庚茂代省長、史濟春副省長對事故作出重要批示，要求認真總結教訓，嚴格追究責任，制定整改措施，防止類似事故發(fā)生。
根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等部門組成事故調查組，同時聘請專家組，對事故進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）礦井概況
河南省濟源煤業(yè)有限責任公司（原為濟源市屬地方國有煤礦企業(yè)，后改制為公司全員入股的股份制企業(yè)，現(xiàn)下轄9個煤礦）八礦位于河南省濟源市克井鎮(zhèn)交地村，其前身為濟源市克井交地煤礦。2005年4月21日，河南省煤炭鋁土礦資源整合領導小組辦公室同意將濟源市克井交地煤礦整合到河南省濟源煤業(yè)有限責任公司，更名為河南省濟源煤業(yè)有限責任公司八礦。濟煤八礦技術改造后，礦井生產能力將由6萬噸/年提高到15萬噸/年。
（二）濟煤八礦持證情況
濟煤八礦采礦許可證證號為4100000720649，有效期自2007年11月至2008年5月，經河南省國土資源廳同意，有效期臨時延期至2008年10月。礦長郎恒書的礦長資格證證號為MK41JYS0022，有效期自2008年4月至2010年4月，其安全資格證證號為安全資證豫字第0004325號，有效期自2007年3月至2010年3月。作為濟煤八礦前身的濟源市克井交地的煤礦安全生產許可證、煤炭生產許可證在2005年資源整合時被有關部門注銷，工商營業(yè)執(zhí)照自2005年以來未辦理年度檢驗。濟煤八礦還未辦理安全生產許可證、煤炭生產許可證和新的工商營業(yè)執(zhí)照。
（三）濟煤八礦技術改造有關情況
2008年3月17日，濟源市煤炭管理局對濟煤八礦的技術改造初步設計予以批復，濟煤八礦設計在其井田范圍內新建兩個立井（主、副井各1個），其中新建的主井（以下統(tǒng)稱新建主井）井口坐標X：3896328，Y：38369368，Z：+325，井筒凈直徑為4.5米，井深255米。2008年4月30日，河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局對濟煤八礦的安全設施設計予以批復。2008年5月4日，濟源市煤炭管理局對濟煤八礦的技術改造工程施工組織設計予以批復。2008年5月20日，濟源市煤炭管理局同意濟煤八礦開工進行技術改造。因此，按照以上有關部門的批準程序，濟煤八礦應當于2008年5月20日起進行技術改造工程施工建設，但實際情況如下：
2007年3月，浙江人藍天華假冒虛構的溫州建設集團井巷工程公司（經聯(lián)系溫州建設集團公司得知，溫州建設集團公司下屬分支機構中僅有溫州建設集團礦山工程公司，沒有溫州建設集團井巷工程公司）名義通過競標，取得新建主井井筒工程的承建權。2007年4月12日，藍天華仍假冒溫州建設集團井巷工程公司名義與河南省濟源煤業(yè)有限責任公司簽定了新建主井井筒施工合同，約定施工期限為2007年5月1日到9月18日。合同簽訂后，藍天華將新建主井井筒工程轉包給朱芳就（浙江人，其項目部經理資格證系托人購買而得，其安全資格證系虛報大專學歷并以浙江中宇實業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱中宇公司）名義參加吉林省組織的培訓后所得），從中獲利11萬元。朱芳就假冒中宇公司名義組織施工單位（以下統(tǒng)稱施工單位）于2007年5月開始施工建設新建主井（于2007年年底完工）。在此期間，河南省濟源煤業(yè)有限責任公司和濟煤八礦得知“溫州建設集團井巷工程公司”將新建主井井筒施工工程轉包給了中宇公司（不知道朱芳就假冒中宇公司一事），但認為中宇公司施工單位施工質量較好，且井架、絞車等施工現(xiàn)場設備也是施工單位的，就未經招標程序，又于2008年3月26日與朱芳就（朱芳就仍假冒中宇公司名義）簽定了濟煤八礦井下技術改造工程施工合同，約定施工期限為2008年4月6日到2009年5月26日（實際開工日期為2008年3月，到事故發(fā)生時，新建主井井底車場及附近巷道已經開掘150余米，與副井還未貫通）。
（四）對濟煤八礦的安全監(jiān)督管理情況
河南省濟源煤業(yè)有限責任公司設立有安全生產部、信息裝備部等9個管理部門，對包括濟煤八礦在內的下轄煤礦實行安全監(jiān)管和技術指導（派任有礦長、安全副礦長、總工程師和財務主管），至少每月進行一次安全檢查，并對技術改造工程質量予以監(jiān)督驗收。濟煤八礦設置有工程技術科、機電科、安監(jiān)科等安全生產管理機構。
濟源市安全生產監(jiān)督管理局負責“依法監(jiān)察全市煤礦企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)程、標準和安全生產條件、設備設施安全”等工作，曾于2007年6月14日發(fā)現(xiàn)“濟煤八礦在安全設施設計未按規(guī)定報經有關部門審批的情況下擅自施工建井”且未按時整改后，對其責令立即停止建設并罰款3萬元；濟源市工業(yè)經濟發(fā)展服務局為濟源市煤炭公司（企業(yè)）的主管部門，負責“全市煤礦生產和煤炭經營”等工作；濟源市工業(yè)經濟發(fā)展服務局下設濟源市煤炭管理局，負責“煤炭行業(yè)生產及經營管理、煤礦安全”等工作。濟源市煤炭管理局克井煤管站也對所轄區(qū)域內濟煤八礦等煤礦行使安全監(jiān)督管理職責。濟源市煤炭管理局及其克井煤管站2008年以來多次到濟煤八礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)其存在“未辦理相關手續(xù)擅自進行技術改造工程建設”的違法行為和“（新建主井）絞車無準運證、絞車運行記錄不規(guī)范、絞車司機無證上崗”等事故隱患，對濟煤八礦下達了責令整改通知書，并采取了在絞車上貼封條等措施。
（五)發(fā)生事故的絞車及有關設備情況
新建主井臨時絞車房內安裝一臺JTK1.6/1.2型單滾筒提升絞車（用于新建主井建井和井下技術改造工程施工）。該絞車系河南省宏發(fā)礦山機械廠假冒焦作市日安礦山設備制造有限公司拼裝生產而成，由朱芳就等人于2007年4底以8萬元的價格購買后，由河南省宏發(fā)礦山機械廠于2007年5月安裝完畢。朱芳就等人違反國家安全生產監(jiān)督管理總局《煤礦在用提升絞車系統(tǒng)安全檢測檢驗規(guī)范》有關規(guī)定，在未經有關機構檢測檢驗的情況下便將該絞車投入使用。
該絞車滾筒直徑1.6米、寬度1.2米，最大靜張力和最大靜張力差均為45千牛；減速器為ZQ1000-31.5-7型齒輪減速器，速比為1:31.5，系江蘇泰興市星辰減速機制造有限公司于2007年2月制造；采用YR315-8交流繞線式電動機（380伏、130千瓦、739轉/分鐘）提供驅動力，系山西電機制造有限公司于2007年1月制造；由操作人員通過控制手柄操縱LK1-10/06型主令控制器 (生產廠家為茗東起重電器有限公司)進行電阻切除與投入，實現(xiàn)絞車運行的加速與減速；提升系統(tǒng)除過卷保護外，未安裝其它保護；提升用鋼絲繩型號為6×19FC-21.5-1670，系湘潭鋼鐵集團有限公司于2007年6月8日生產。
該絞車共有三套制動閘，其中工作閘1套，位于減速機高速端，由操作人員通過手柄控制；安全閘2套，分別由安裝在滾筒上的重錘式塊閘和安裝在電動機端的彈簧式小抱閘構成，由操作人員通過操作臺上的緊急制動腳踏開關和緊停按鈕控制。
該絞車開始投入使用時配備1吊桶。2008年4月，吊桶被更換為GS1/6/1/1型罐籠（自重2203公斤，底板有效面積為2.3平方米，每次最多允許乘12人），配套安裝FZA-10型防墜器。
2008年6月中旬，該絞車滾筒和減速器之間的聯(lián)軸器右側擋板聯(lián)結螺栓被拉斷，擋板脫落。之后，擋板未再安裝，聯(lián)軸器外齒軸套齒輪長期露出聯(lián)軸器外殼10毫米以上，一直運行至事故發(fā)生。
二、事故經過和搶險救災情況
（一）事故經過
濟煤八礦2008年7月10日零點班，有11人在新建主井井下作業(yè)。2008年7月10日凌晨4-5時，新建主井零點班絞車司機王改麗發(fā)現(xiàn)絞車聯(lián)軸器外齒軸套齒輪露出聯(lián)軸器外殼約30毫米后不敢再開動絞車。施工單位現(xiàn)場負責人包勁松和管理人員陳小平得知情況并到現(xiàn)場察看后認為絞車可以繼續(xù)使用。陳小平等人使用電鉆和錘子將絞車聯(lián)軸器復位后又繼續(xù)讓王改麗開動絞車。絞車開動過程中，因聯(lián)軸器經常出現(xiàn)滑脫，造成絞車多次停止運行。8時左右，八點班絞車司機趙小娜接班上崗，此時聯(lián)軸器滑脫現(xiàn)象已經很嚴重，滑脫長度達30毫米以上，陳小平和其他幾名工人不時的用錘子和撬杠將聯(lián)軸器復位以使絞車得以運行。8時20分左右，5名八點班工人乘上罐籠，到達新建主井井底后去維修水泵，7月10日零點班的11名工人則乘上罐籠準備升井下班。趙小娜接到提升信號后，開始開動絞車提升罐籠，此時陳小平手拿撬杠一直在聯(lián)軸器旁，試圖用撬杠阻止聯(lián)軸器滑脫。當罐籠提升約30米時，趙小娜聽到絞車電機發(fā)出“哼哼”的聲音并發(fā)現(xiàn)絞車運轉不動，就手拉工作閘并切斷電源，實現(xiàn)安全制動，使罐籠懸停。這時，陳小平見絞車聯(lián)軸器內齒軸套滑脫嚴重，就又用撬杠將聯(lián)軸器內齒軸套復位并用撬杠別住聯(lián)軸器，隨后罵著讓趙小娜（趙小娜認為不能再開動絞車）繼續(xù)開動絞車。趙小娜一邊緊拉工作閘手把，以工作閘穩(wěn)住滾筒，一邊按下送電按鈕，解除安全制動，將絞車主令控制器控制手柄推至一檔檔位，發(fā)現(xiàn)滾筒不轉動后，就推至二檔檔位。這時，絞車聯(lián)軸器旋轉并瞬間滑脫至極限位置，滾筒則開始反向轉動，罐籠迅速下降。趙小娜趕緊雙手緊拉工作閘，但制動失效，罐籠（內有11名工人）墜落井底。同時，鋼絲繩在自身重力和慣性力作用下全部墜落至井下，并帶動絞車滾筒高速旋轉，滾筒襯板被全部拉裂并在離心力作用下飛出。
（二）事故搶險救災情況
事故發(fā)生后，河南省濟源煤業(yè)有限責任公司立即成立事故搶險救災指揮部，啟動應急救援預案，開展搶險救援工作，并向有關部門報告了事故情況。濟源市安監(jiān)局于2008年7月10日9時15分接到報告后，立即通知濟源市礦山救援中心救援人員趕赴事故現(xiàn)場，并報告濟源市委、市政府和河南煤礦安全監(jiān)察局及豫西監(jiān)察分局、河南省安全生產監(jiān)督管理局、河南省煤炭工業(yè)管理局等部門。
接到事故報告后，河南煤礦安全監(jiān)察局副局長薛純運、河南省安全生產監(jiān)督管理局副局長王澤河、河南省煤炭工業(yè)管理局副巡視員王連海、濟源市市長趙素萍、濟源市委副書記薛興國和副市長田志華以及有關部門負責人先后趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。
截止到7月10日15時50分，井下人員及遇難者遺體全部升井，搶險救災工作結束。這次事故共造成11人死亡。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
施工單位現(xiàn)場管理人員在明知新建主井絞車聯(lián)軸器損壞的情況下，違章指揮，強令絞車司機冒險作業(yè)，最終導致聯(lián)軸器失效，同時由于絞車安全保護不全，絞車完全失去提升動力和制動力，造成墜罐事故。
（二）間接原因
1.施工單位負責人對安全生產所必需的資金投入不足，低價購買假冒偽劣絞車，且違反國家有關規(guī)定，不經有關機構檢測檢驗就投入使用，且在絞車聯(lián)軸器損壞后不采取根本措施予以維修，長期帶病運行，最終導致事故發(fā)生。
2. 施工單位負責人假冒他人名義和資質從事井下工程施工，長期不在施工現(xiàn)場，不履行安全管理職責，致使施工單位安全管理混亂。新建主井絞車司機未取得特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)，且每班只有一名司機，不配副司機；機電設備管理混亂，不對新建主井絞車及其防護裝置定期檢查、維修和建立技術檔案；未按照國家有關規(guī)定對井下作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓；不設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員，施工現(xiàn)場負責（管理）人員既無項目部經理資質，也無安全生產管理人員安全資格證。
3.河南省濟源煤業(yè)有限責任公司和濟煤八礦在新建主井井筒工程招標和發(fā)包過程中，不對參與競標施工單位身份及資質進行核實，且不經過招標程序，將濟煤八礦井下技術改造工程承包給既無相應資質，也不具備基本安全生產條件的施工單位。同時，對施工單位的安全生產監(jiān)督管理工作不到位，經過多次安全檢查未發(fā)現(xiàn)新建主井絞車沒有經過有關機構檢測檢驗的基本情況，也未發(fā)現(xiàn)絞車司機無證上崗和絞車聯(lián)軸器損壞等事故隱患。尤其是濟煤八礦對井下技術改造工程安全管理工作以包代管，既不履行安全監(jiān)管職責，也未派人員對施工現(xiàn)場進行安全管理。
4.濟煤八礦在未經有關部門批準的情況下，擅自進行礦井技術改造工程建設，且無視政府有關部門監(jiān)管，拒不執(zhí)行有關部門下達的停止施工和事故隱患整改指令，長期在存在重大事故隱患的情況下違法進行礦井技術改造工程建設。
5.濟源市煤炭管理部門對濟煤八礦和施工單位安全監(jiān)督管理不到位，未采取有效措施制止?jié)喊说V在未經有關部門批準的情況下擅自進行礦井技術改造工程建設的違法行為，未督促消除濟煤八礦井下技術改造工程施工過程中存在的事故隱患；濟源市安全生產監(jiān)督管理部門行使其綜合安全生產監(jiān)督管理職責不到位，沒有及時督促、協(xié)調有關部門對濟煤八礦和施工單位存在的違法行為和事故隱患進行有力查處。
（三）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省濟源煤業(yè)有限責任公司八礦“7.10”重大墜罐事故是一起責任事故。
四、對有關責任者的處理意見
（一）對有關責任人的處理
8人被依法移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有8人被給予黨政紀處分。
（二）對濟煤八礦和施工單位的行政處罰
按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，濟煤八礦由濟源市人民政府予以關閉。另外由河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局依據(jù)有關法律法規(guī)對濟煤八礦和施工單位實施行政處罰。
（三）對生產、販賣假冒偽劣絞車廠家的處理
由濟源市有關部門對生產、販賣假冒偽劣絞車廠家依法查處。
五、防范措施
（一）濟源市煤礦企業(yè)及礦井工程施工單位必須確保安全生產所必須的資金投入，購買正規(guī)廠家生產的煤礦機電設備，并按照有關規(guī)定申請檢測檢驗，在未通過有關機構監(jiān)測檢驗合格前不得投入使用；必須按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等有關要求，加強事故隱患排查治理工作，消除機電設備帶病運行等事故隱患，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)行為。
（二）濟源市煤礦企業(yè)及礦井工程施工單位要對礦用提升設備進行經常性專項檢查，特別是對隱蔽性較強的絞車聯(lián)軸器等關鍵部件要逐臺檢查，發(fā)現(xiàn)存在擋板松動、螺栓拉斷或脫扣等情況的，要立即停止使用，認真查找原因，及時維修更換；要立即查清正在使用JTK系列絞車的來源，凡發(fā)現(xiàn)假冒其它廠家生產的，必須立即停止使用并報告有關部門依法處理。
（三）濟源市煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格按照規(guī)定程序進行井下工程招標和發(fā)包工作，認真核實參與競標施工單位的身份和資質，并立即重新核查正在本礦從事礦井工程施工單位的身份和資質，一經發(fā)現(xiàn)假冒他人名義和資質從事礦井工程施工的，必須依法解除施工合同，同時報告有關部門對其嚴厲處罰。同時，必須加強對礦井工程施工單位的安全監(jiān)督管理，嚴禁對礦井工程建設安全生產工作以包代管，發(fā)現(xiàn)施工單位存在的重大事故隱患的，要立即要求施工企業(yè)停止施工并報告有關部門。
（四）濟源市人民政府要督促煤炭管理、安全生產監(jiān)督管理等有關部門按照其職責做好以下工作：一是對未按有關程序批準擅自建設的煤礦，一律責令停止施工并予以處罰，拒不執(zhí)行的，依法吊銷其采礦許可證和實施關閉；二是對煤礦在用安全設備進行經常性專項檢查，依法查封、扣押未按照國家有關規(guī)定檢測檢驗的煤礦在用安全設備，情節(jié)嚴重的，依法責令停產整頓。三是加大煤礦井下作業(yè)人員安全教育培訓檢查，并充分利用現(xiàn)代科技手段，通過建立和利用安全教育培訓和特種作業(yè)人員信息數(shù)據(jù)便攜查詢系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)未經安全教育培訓就從事井下作業(yè)和特種作業(yè)人員無證上崗的違法行為并依法處理。四是對不具有相應資質、不具備安全生產條件、假冒他人名義和資質參與礦井工程建設或者擅自將工程轉包的施工單位依法嚴厲處罰，并清除出礦井工程建設市場領域。五是進一步開展隱患排查治理工作，嚴厲打擊違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動紀律行為，將重大煤礦事故消滅在萌芽狀態(tài)。
河南平禹煤電有限責任公司四礦
“8.1”重大煤與瓦斯突出事故
2008年8月1日1時03分，河南平禹煤電有限責任公司四礦（以下簡稱平禹四礦）發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，突出煤量2555噸，突出瓦斯量26萬立方米，造成23人死亡，直接經濟損失830萬元。
根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，同時聘請專家組，對事故進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）平禹四礦有關情況
平禹四礦是由平煤集團控股的國有煤礦企業(yè)，距禹州市西南8公里，始建于1958年，于1960年建成投產。截止2008年6月，礦井剩余可采儲量787.7萬噸。礦井設計生產能力為30萬噸/年，開采二1煤層，井下有一采區(qū)、二下采區(qū)2個生產采區(qū)。
平禹四礦屬煤與瓦斯突出（以下簡稱突出）礦井，礦井瓦斯絕對涌出量10.17立方米/分鐘，相對瓦斯涌出量17.77立方米/噸。礦井通風方式為中央邊界抽出式，建有三條進風斜井和一條回風斜井，回風斜井安裝2臺（一臺運行，一臺備用）型號為BDK-6-№19的主要通風機（電機功率2×160千瓦，電機型號YB355S2-6），現(xiàn)工作負壓2540帕，風機工作風量4066立方米/分鐘，礦井總回風量3910立方米/分鐘，礦井等積孔1.53平方米。采區(qū)為分區(qū)通風，有專用回風巷。
平禹四礦井下一采區(qū)和二下采區(qū)各設置一臺60 立方米瓦斯抽放泵（型號為2BEA-303-0），瓦斯通過管路排至專用回風巷內；配有由地面三臺40立方米空氣壓縮機提供風源的壓風系統(tǒng)，向井下采煤工作面、煤巷掘進工作面等作業(yè)地點供風；裝配一套型號為KJ-70N型安全監(jiān)測系統(tǒng)。
（二）平禹四礦證照情況
平禹四礦采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證、礦長安全資格證、工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內。
（三）平禹四礦安全生產管理有關情況
平禹四礦設置有安檢科、防突科、通風科等安全生產管理機構，配備有專職防突副礦長，制定有安全管理制度，建立了安全責任制，同時通過設置防突隊和通風隊等專業(yè)防治突出隊伍、開展瓦斯地質工作、貫徹防治突出“四位一體”措施等方式防治突出事故。
（四）發(fā)生事故的12190機巷有關情況
12190機巷位于二下采區(qū)東翼，沿二1煤層（該區(qū)域二1煤層平均傾角13度，平均煤厚4米，煤層頂板為大占砂巖，局部有偽頂，底板為泥巖、粉砂巖）頂板施工，工作面標高-361至-366米，垂深600米，設計走向長1320米，于2006年10月開始掘進，掘進方式為炮掘，事故發(fā)生前已施工978米；12190機巷開口以里600米采用工字鋼梯形支護，頂寬3.2米，中高2.4米；剩余巷道采用錨網(wǎng)索支護，巷道斷面為斜矩形，寬4.4米，上幫高3.2米，下幫高2.3米。12190機巷掘進工作面煤體松軟，煤體屬Ⅳ類破壞煤，堅固性系數(shù)f值為0.12，瓦斯放散初速度△P為26，煤層原始瓦斯含量為9.23 立方米/噸。
平禹四礦在12190機巷掘進工作面采用2×30千瓦對旋局部通風機供風，使用三專雙電源供電并配有自動倒臺、甲烷風電閉鎖裝置；安裝有瓦斯抽放管路；設有T1瓦斯傳感器（位于12190機巷掘進工作面距迎頭5米處）、T2瓦斯傳感器（位于軌道下山聯(lián)絡巷與12190機巷交匯處沿12190機巷向其掘進工作面方向10米處）2個瓦斯傳感器，設定報警值為0.6%，斷電值為0.8%，量程為0-40%。
平禹四礦在12190機巷采取了利用瑞利波進行物探和施工長探地質鉆孔等驗證地質構造情況的措施；在工作面前方施工超前預抽瓦斯抽放孔和在巷道上、下幫施工排卸壓孔等局部防治突出措施；在工作面迎頭布置三個效檢孔進行突出危險性預測。同時，還采取了安設壓風自救系統(tǒng)、設置避難硐室、人員佩戴隔離式自救器、進行遠距離爆破和安裝防突反向風門等安全防護措施。
二、事故發(fā)生經過和報告、搶險救災情況
（一）事故發(fā)生經過
2008年7月31日4點班，平禹四礦掘進二隊在12190機巷掘進工作面迎頭施工第5號抽放孔時，出現(xiàn)“卡鉆”現(xiàn)象，鉆桿被卡在孔內無法退出。監(jiān)鉆工劉紅超將該情況向防突隊值班領導楊中申進行了匯報，楊中申認為“卡住鉆桿的事過去也發(fā)生過”，就沒有向礦領導匯報。
2008年8月1日零點班，掘進二隊隊長、零點班值班領導屠春貴召開班前會，布置在12190機巷掘進工作面迎頭繼續(xù)施工8個15米深的超前預抽瓦斯抽放孔。事故當班共有14人在12190機巷作業(yè)，其中掘進二隊11人（跟班隊長1人，檢修工1人，另有6人從事施工抽放孔作業(yè)、2人進行巷道支護、1人看管通風機），防突隊監(jiān)鉆工、檢修工各1人，安檢科瓦檢工1人。當班作業(yè)人員到達12190機巷掘進工作面后，大約在8月1日0點30分左右，開始使用ZDY-400型鉆機施工超前預抽瓦斯抽放孔。1時02分許，正在12190機巷760米處的安檢科瓦檢工郭松峰和防突隊檢修工趙炳朝聽到幾聲“煤炮”聲，并看到煤粉從掘進工作面方向涌過來，就立即跑進附近的避難硐室。同時向調度室報告了事故情況。這時，位于地面的通風調度值班人員通過安全監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)12190機巷瓦斯?jié)舛燃眲∩撸?2190機巷T1瓦斯傳感器斷線不能探測瓦斯?jié)舛?、T2瓦斯傳感器探測到的瓦斯?jié)舛冗_到40%以上，井下12190風巷、二下采區(qū)總回風巷、一采區(qū)各作業(yè)地點等多處地點出現(xiàn)瓦斯超限情況。1時05分，采煤二隊隊長朱廣寨從井下通過電話向調度室報告12160采煤工作面風流逆轉。
（二）事故報告和搶險救災情況
接到報告后，礦長楊建民判定發(fā)生了突出事故后，立即啟動應急救援預案，并采取了相應應急措施。同時按規(guī)定及時向有關部門報告了事故情況。
經過清點人數(shù)和井下偵查，發(fā)現(xiàn)事故造成14人死亡，2人被困在12190機巷750米處避難硐室內，另有9人下落不明。
平煤集團公司董事長陳建生、總經理梁鐵山在事故發(fā)生后立即趕到事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調河南平禹煤電有限責任公司立即全面開展應急救援工作。
接到事故報告后，國家煤礦安全監(jiān)察局副局長王樹鶴、河南省副省長史濟春，帶領河南煤礦安全監(jiān)察局、河南省煤炭工業(yè)管理局、河南省安全生產監(jiān)察管理局、許昌市委市政府及有關部門人員先后趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。
經過搶險救援，被困的2人于8月2日5時40分成功獲救。截至8月11日20時55分，12190機巷突出的煤被清理完畢，9名下落不明人員（全部位于12190機巷開口695米處以內）的遺體全部被找到并運至地面，搶險救援工作結束。這次事故共造成23人死亡。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
平禹四礦12190機巷掘進工作面前方煤體松軟，煤層由薄變厚，為瓦斯富集區(qū)；采取的防突措施沒有消除突出危險，鉆機施工瓦斯抽放孔引發(fā)突出。
（二）間接原因
1.平禹四礦防突工作人員對突出征兆信息的敏感性不強，未能及時收集、匯總、分析研究突出征兆信息，特別是對事故發(fā)生前一班在抽放孔施工過程中出現(xiàn)“卡鉆”和瓦斯涌出增加的情況未引起高度重視，既沒有向礦領導匯報，也沒有采取停止作業(yè)等措施，使抽放孔施工工作繼續(xù)進行。
2.河南平禹煤電有限責任公司和平禹四礦對防治突出工作重視不夠，未采取區(qū)域性防治突出措施。同時，安全教育工作不到位，職工防治突出知識薄弱、意識不強。
3.礦井通風系統(tǒng)抗災能力差，突出導致12160采煤工作面風流逆轉造成事故擴大。
（三）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南平禹煤電有限責任公司四礦“8.1”重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
四、對有關責任者的處理意見
7名責任人被給予黨政紀處分。按照有關規(guī)定，對平禹四礦給予100萬元罰款。
五、防范措施
（一）平煤集團必須深刻吸取事故教訓，全面加強瓦斯綜合治理工作。要采取開采保護層、做專用抽排巷、從地面深孔打鉆預抽等技術手段，加大區(qū)域性防治突出措施力度。要不斷補充完善瓦斯地質參數(shù)，搞好瓦斯預測預報，為超前治理瓦斯提供依據(jù)。
（二）河南平禹煤電有限責任公司和平禹四礦要建立健全穩(wěn)定可靠的礦井通風系統(tǒng)、科學合理的瓦斯抽采體系、有效管用的監(jiān)測監(jiān)控網(wǎng)絡和嚴格規(guī)范的現(xiàn)場管理制度。進一步提高上至領導決策層、下至井下一線作業(yè)人員對突出征兆信息的敏感性，建立健全突出事故隱患信息傳遞和處理工作體系，及時收集、匯總、分析研究突出征兆信息，及時采取有效措施，將突出事故消滅在萌芽狀態(tài)。
（三）平禹煤電有限責任公司和平禹四礦要加大對防突工作人員的培訓力度，提高其防突業(yè)務水平，及時發(fā)現(xiàn)突出征兆并果斷處置事故隱患，并進一步優(yōu)化礦井通風系統(tǒng)，使其簡單、穩(wěn)定、可靠，提高礦井抗災防災能力，嚴防突出事故發(fā)生。
河南省禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限
責任公司“9.7”重大透水事故
2008年9月7日5時40分，河南省禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責任公司發(fā)生1起重大透水事故，造成6人死亡，另有12人下落不明，直接經濟損失1545.18萬元。
根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責任公司歷史演變及其礦井有關情況
2005年9月，河南省煤炭鋁土礦資源整合領導小組辦公室同意將禹州市萇莊鄉(xiāng)梨園福順煤礦等11個小煤礦調整加入鶴煤集團。鶴煤集團將梨園福順煤礦、梨園溝煤礦規(guī)劃整合為1個煤礦，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局將煤礦的名稱預核準為禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責任公司（以下簡稱該礦）。
2006年12月，鶴煤集團和范明欽（以禹州市萇莊鄉(xiāng)梨園福順煤礦名義）簽定了出資協(xié)議書，協(xié)議該礦注冊資本1500萬元，鶴煤集團出資51%，梨園福順煤礦出資49%。2008年5月，河南省煤炭工業(yè)管理局對鶴煤集團提出的該礦的技術改造初步設計修改予以批復(技術改造后生產能力由6萬噸/年提高到30萬噸/年)。
該礦位于禹州市萇莊鄉(xiāng)梨園村境內，礦區(qū)面積1.2372平方公里，可采儲量343萬噸，開采二1煤層；目前共有老主井（井深120米，技術改造完成后改作風井）、老風井（技術改造完成后報廢）、主井（井深213.7米，尚未與副井貫通）、副井（井深136米）4個立井；通風方式為中央并列抽出式，老主井和副井進風，老風井回風；礦井正常涌水量120立方米/小時，最大涌水量200立方米/小時，礦井水的主要組成部分為二1煤層底板巖溶裂隙承壓水，其井田淺部老空積水較多。該礦在副井底和二平巷分別設有臨時水倉和泵房，副井底水倉泵房安裝兩臺D155—30×7水泵，一備一用（流量為155立方米／小時，功率為160千瓦、揚程為210米)，二平巷臨時水倉和泵房安裝有兩臺D155—30×7型水泵，配備3趟直徑為150毫米的排水管。
（二）該礦證照情況
該礦采礦許可證證證號為4100000730658，有效期自2007年11月至2015年6月。總經理紀丙壯，其礦長資格證編號為MK41HEM0013，有效期自2007年12月至2009年12月，尚未取得安全資格證。該礦還未辦理安全生產許可證、煤炭生產許可證和工商營業(yè)執(zhí)照。
（三）事故地點有關情況
事故發(fā)生地點為11021工作面上付巷一探巷（見附件3），一探巷斜長為41.8米，下段開口處采用單體液壓支柱加∏型鋼梁支護，上段采用木支護，在其上部向西施工有四個平巷，向東施工一個平巷。各平巷均為2米×2米木支護的梯形巷道。2008年9月5日，井下作業(yè)人員在掘進一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接著向東掘進一個平巷7米后，該巷道又出水，于是停止施工，開始在二平巷采煤。
（四）該礦安全生產管理有關情況
鶴煤集團為對資源整合煤礦進行統(tǒng)一管理，組建了鶴煤集團鄭鶴公司。鄭鶴公司于2007年9月與該礦簽定了安全生產委托管理協(xié)議。之后，鶴煤集團又明確禹州煤炭資源整合籌建處（成立于2005年）在鄭鶴公司的領導下對該礦開展日常安全生產管理工作。該礦配有董事長、總經理（礦長）和負責生產、技術、安全的負責人，其中董事長和負責技術、安全的負責人由鶴煤集團委派。
鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處今年以來，對該礦進行過多次安全檢查，發(fā)現(xiàn)仁和礦業(yè)公司存在通風系統(tǒng)不完善、水文地質資料不清、探放水設備設施不完備等重大事故隱患。2008年8月7日，鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處對該礦檢查后，下達了要求從2008年8月7日-31日“停止一切采掘活動，只允許整改重大隱患”的安全監(jiān)察人員意見書及停止作業(yè)通知書，并將該礦的井口絞車鎖住。2008年9月1日，禹州煤炭資源整合籌建處在該礦安全檢查時發(fā)現(xiàn)該礦私自撬開井口絞車的鎖并違法組織生產活動，同時事故隱患也未整改到位，便給予5000元罰款，并于9月2日又一次下發(fā)了停止作業(yè)通知書。但該礦繼續(xù)違規(guī)進行生產活動，直至事故發(fā)生。
二、事故發(fā)生經過和搶險救災情況
（一）事故發(fā)生經過
2008年9月7日零點班，該礦副總經理楊松長和礦井調度負責人張書燦安排62人在井下從事維修、掘進及采煤等工作。2008年9月7日4時30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，事故瞬時出水量達3000立方米以上，很快將一聯(lián)絡巷、二聯(lián)絡巷和皮帶下山等839米巷道淹沒，沖垮巷道200多米，多處巷道冒頂嚴重，11021工作面上付巷低洼處被水和淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯?jié)舛冗_到10%以上。事故發(fā)生后，有38人安全升井，24人被困井下。
（二）事故報告和搶險救災情況
事故發(fā)生后，該礦沒有及時向有關部門報告，部分負責人和知情人員逃匿。當日7時57分，鄭鶴公司總經理靳利民接到該礦安全生產工作負責人王洪超事故報告后，立即向鶴煤集團報告，鶴煤集團隨即向上級有關部門報告了事故情況。鶴煤集團啟動事故應急救援預案，成立了以鶴煤集團董事長李永新、總經理苗河根為指揮長的事故搶險救災指揮部開展搶險救災工作。截止到2008年9月18日，共搜救出12名遇險礦工，其中6人生還、6人死亡，還有12名礦工下落不明。截止到事故調查工作結束，搶險搜救工作仍在進行中。
接到事故報告后，河南省政府張大衛(wèi)副省長立即帶領河南煤礦安全監(jiān)察局和河南省安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局等部門主要負責人趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援工作；郭庚茂代省長兩次來到事故現(xiàn)場聽取事故搶險情況匯報并對搶險工作提出具體要求；史濟春副省長在外出差期間得知事故情況后，立即從外地趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援。國家煤礦安全監(jiān)察局付建華副局長于事故發(fā)生當天帶領有關司、局和國家應急救援指揮中心負責同志趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。
三、事故原因和性質
（一）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責任公司“9.7”重大透水事故是一起責任事故。
（二）直接原因
該礦違反技術改造初步設計，擅自在老空邊界開掘一探巷采煤，導致老空積水潰出，是事故發(fā)生的直接原因。
（三）間接原因
1.該礦不服管理，對上級管理機構先后兩次下達的停止作業(yè)通知書置之不理，在老空邊界進行亂挖濫采的采煤活動，特別是在一探巷有明顯透水征兆的情況下，繼續(xù)組織井下作業(yè)人員冒險作業(yè)。
2.該礦安全管理混亂，存在安全管理機構不健全、不按照有關要求配備“五職礦長”、水文地質資料不清、違反國家規(guī)定在井下使用包工隊作業(yè)等重大事故隱患。同時，安全教育和培訓不到位，井下作業(yè)人員事故防范意識不強，在出現(xiàn)明顯透水征兆的情況下仍冒險作業(yè)。
3.鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處沒有認真履行安全管理職責，對該礦安全管理不力，沒有及時督促解決該礦存在的重大事故隱患，對該礦的違規(guī)生產行為沒有采取有效措施予以制止。
4.鶴煤集團對該礦安全生產管理重視不夠，沒有使該礦的人員素質、技術裝備水平和安全生產水平得到實質性提高。
四、對有關責任者的處理意見
15人被給予黨政紀處分。
按照有關規(guī)定對該礦處以210萬元罰款。
五、防范措施
（一）鶴煤集團要采取有效措施，按照“誰整合、誰投資、誰管理、誰負責”的原則，切實加強對資源整合礦井的監(jiān)督管理，堅決制止資源整合技改礦井違規(guī)組織生產行為。
（二）鶴煤集團對資源整合礦井的資源、資產、人員等生產要素予以優(yōu)化重組，并按照生產管理、技術管理、安全管理、考核標準、各種報表“五統(tǒng)一”的原則，納入到集團公司的管理體系中去，真正提高資源整合煤礦的人員素質、技術裝備水平和安全生產水平。
（三）鶴煤集團資源整合煤礦要嚴格按照《煤礦安全規(guī)程》和國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局《關于進一步加強煤礦水害防治工作的通知》（安監(jiān)總煤調〔2008〕160 號）要求，嚴格落實水害防治責任制，建立健全水害防治專門機構，進一步充實礦井水文地質專業(yè)技術人才，配齊探放水設備，保證防治水工程、資金、措施、責任落實到位，并按照“預測預報，有疑必探，先探后掘，先治后采”原則，認真開展防治水工作，防止類似事故再次發(fā)生。
河南省新安縣鑫泰煤業(yè)有限公司
“9.13”重大透水事故
2008年9月13日13時30分，洛陽市新安縣鑫泰煤業(yè)有限公司（以下簡稱鑫泰煤業(yè)公司）發(fā)生一起重大透水事故，造成10人死亡，1人受傷，直接經濟損失282.53萬元。
事故發(fā)生后，國家安全生產監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局和河南省委、省政府高度重視。國家安監(jiān)總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘同志作出重要批示，并指派人員趕赴現(xiàn)場協(xié)調指導搶險救援工作。河南省委常委、洛陽市委書記連維良、副省長史濟春要求集中人力、物力，不惜一切代價，千方百計搶救被困礦工，有關單位要認真吸取教訓，嚴防類似事故再發(fā)生。
根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）鑫泰煤業(yè)公司基本情況
鑫泰煤業(yè)公司位于新安縣石寺鎮(zhèn)西溝村附近，由原石寺鎮(zhèn)棠前煤礦、棠子溝煤礦、三號橋煤礦、棠西煤礦、棠東煤礦整合而成，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。原有礦井全部關閉，現(xiàn)正在技改。該礦新設計采用一對斜井開拓。設計生產能力15萬噸/年，開采二疊系山西組二1煤，可采儲量177.86萬噸。屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸性，礦井正常涌水量15m3/h，最大涌水量90m3/h。
鑫泰煤業(yè)公司采礦證號4100000730497，有效期為2007年9月至2014年3月。2006年11月5日洛陽市煤炭局以洛煤[2006]222號文批準該礦技術改造初步設計，2006年11月14日河南煤礦安全監(jiān)察局豫西分局以豫西安監(jiān)[2006]137號文批準該礦安全專篇；2007年9月13日洛陽市煤炭局以洛煤[2007]127號文批復該礦技術改造開工許可。礦井概算投資1613萬元，目前該礦地面土建工程已基本完工,井下礦建工程已完成80%（兩條上山基本到位、水倉已基本形成、首采11011工作面正在掘進）, 礦井提升系統(tǒng)、通風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、消防滅塵供水系統(tǒng)已形成。
該礦水文地質條件屬第二類第一型，即以頂板裂隙和老窯充水為主的水文地質條件簡單的礦床類型。大氣降水是礦井充水的主要水源，礦區(qū)范圍內老窯多、分布廣、采空區(qū)面積大，采空區(qū)積水對煤礦開采威脅較大。
該礦排水系統(tǒng)中內環(huán)水倉已投入使用，外環(huán)水倉正在施工。泵房內安裝有兩臺水泵（一用一備），一臺型號為MD155-30×5，另一臺型號為MD155-30×6，敷設２趟直徑為133毫米的排水管路，排水能力為155立方米/小時。
礦井配備有4臺探水鉆，其中1臺為ZDY550S型全液壓坑道鉆機，2臺為KHYD140型巖石電鉆，1臺為KHYD40型巖石電鉆。編制有礦井探放水措施。
鑫泰煤業(yè)公司配有礦長和分管生產、安全、技術、機電工作的副礦長，設有安全科、生產科、技術科、調度室等管理機構，配備有3名安全員（兼瓦檢工）、設有探水隊配9名探水工。共有6個掘進隊，分別在井下1個巖巷掘進工作面（外環(huán)水倉）和5個煤巷掘進工作面(11051繞巷、11051上巷、11011上巷、11011下巷、軌道上山）作業(yè)。
2008年7月底，該礦開始施工11051下巷，采用風鎬掘進，掘進過程中進行了探放水。8月份，該礦派人對在其井田內東北部的水井位置進行了測量和上圖，上圖后發(fā)現(xiàn)水井位于11051下巷正前。8月30日，11051下巷掘進到120米時，在巷道迎頭探出水（水量約10立方米/小時），就停止掘進，排水觀察。為了躲避水井積水威脅，礦上經研究決定后退30米向右開11051繞巷，繞巷中寬2.4米，高2.1米,工字鋼支護,并于9月7日零點班開始施工。11051繞巷掘進5米后，于9月11日八點班和四點班進行了探水，共打了5個鉆孔，最深孔只有15米，在此后的掘進過程中沒有再進行探水，各班也沒有按規(guī)定用3米的鉆桿探水，就冒險進行掘進，截止事故發(fā)生時共掘進21米。
（二）水井情況
根據(jù)坐標對照,井下發(fā)現(xiàn)的立井即為井田內東北部的水井，井深118米、直徑2.5米，儲水水量約450米3，水深84.9米。事故發(fā)生時，11051繞巷迎頭右?guī)途嗨谥挥?米距離。
二、事故發(fā)生經過和搶險救災情況
9月13日八點班，開完班前會后，該礦共有70名工人入井， 其中：11011上巷17人安裝皮帶、11011下巷13人掘進、皮帶上山9人安裝探水鉆、外環(huán)水倉6人掘進、11051上巷6人掘進、11051繞巷掘進工作面11人（掘進9人、皮帶工1人、放煤工1人）、另有水泵房開泵1人、皮帶下山開皮帶1人、皮帶上山探水工2人、電工1人、測量工1人、瓦檢工1人、跟班礦長1人。
入井后，11051下巷皮帶工賈保明先在上倉皮帶巷清理落煤，清理完后，沿11051下巷從皮帶機頭處向里清理落煤，當清理到距東聯(lián)巷口以里20多米時，聽到里邊有人喊“趕快走”，就扭頭往外走，剛走了二、三步，就被水打翻，滾了幾下，倒在水里，爬起來向后一看，發(fā)現(xiàn)里邊巷道被雜物堵嚴，巷道內有水，知道發(fā)生了事故，就趕快升井了。大約13時30分，八點班瓦檢工賈學敏在11051上巷掘進工作面，看到井下有煤塵揚起，下到11051下巷看到有水漫出。事故發(fā)生后，60人安全升井，10人被困井下。
接到事故報告后，新安縣委、縣政府立即啟動煤礦事故應急預案，成立搶險指揮部，下設搶險組、善后組、后勤組等7個工作組，開展搶險工作。河南省委常委、洛陽市委書記連維良，省政府副秘書長趙瑞東等省、市領導和省直有關部門負責人迅速趕赴現(xiàn)場，指導事故搶險工作。
9月14日0時10分，井下巷道右上角出風、風無異味、風力較大。根據(jù)出現(xiàn)的情況，省委常委、洛陽市委書記連維良再次主持召開搶險指揮部會議，按照省、市專家的意見和建議，搶險指揮部果斷決策，采取先全力排水再小斷面修復冒頂區(qū)掘進的搶險方案，立即調集水泵９臺，全力開展排水工作；同時，在井下、井口各成立指揮小組，負責排水、修復冒頂及搶險物資供應，全力營救被困人員。9月14日0時20分，冒頂區(qū)以里水量基本排完，經測算，突水量約450m3。
9月14日5時45分，在修復冒頂區(qū)域2米處，發(fā)現(xiàn)6名遇難者； 20時40分，井下共恢復巷道12米，發(fā)現(xiàn)第10名遇難人員。23時50分，最后一名遇難者升井。搶險工作結束。
經反復調查核實，這起事故造成了在11051繞巷內掘進作業(yè)的9名工人和來此處安裝煤電鉆綜合保護開關的1名電工共10人死亡。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
施工11051繞巷時，導致水井井筒內積水瞬間潰出，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.鑫泰煤業(yè)公司探放水措施執(zhí)行不到位。11051繞巷掘進5米后，進行了一次探水，打了5個鉆孔，最深孔只有15米深，在以后掘進中，直至事故發(fā)生沒有再進行探水；事故當班也沒有按規(guī)定用3米鉆桿進行探水，是事故發(fā)生的主要原因之一。
2.鑫泰煤業(yè)公司對水井位置的測量和上圖嚴重失誤。礦上測量人員對水井位置測量后，上圖的水井位置偏離實際位置直線距離約70米。11051下巷及繞巷違反技改程序施工，在外環(huán)水倉及上山沒有施工結束的情況下違規(guī)提前施工。也是事故發(fā)生的主要原因之一。
3.鑫泰煤業(yè)公司礦井安全管理存在重大漏洞。礦井安全管理人員對11051繞巷掘進過程中沒有嚴格執(zhí)行探放水措施監(jiān)督管理不到位，對探水孔深度沒有驗收，探水人員未經培訓上崗，五職礦長除礦長陳天成外均無上崗資格證，今年以來技術礦長連換5人。煤礦管理混亂，也是事故發(fā)生的主要原因之一。
4.新安縣煤炭局對上級監(jiān)管部門檢查指令重視不夠，安排部署落實工作不扎實；對煤礦安全生產監(jiān)管不力，檢查督促煤礦落實上級監(jiān)管部門整改要求不到位，沒有采取斷然措施使煤礦真正停工整改、消除事故隱患；對檢查過程中發(fā)現(xiàn)煤礦存在的無證上崗等問題沒有及時要求整改解決。這是事故發(fā)生的重要原因之一。
5.新安縣和石寺鎮(zhèn)政府對煤礦安全生產監(jiān)督管理安排部署不周密，對煤礦礦長和職工安全教育培訓監(jiān)督檢查不夠。石寺鎮(zhèn)政府落實百日安全督查活動不到位，設置煤管站不規(guī)范，煤管站職責規(guī)定不明確，管理駐礦員不規(guī)范。也是事故發(fā)生的重要原因之一。
（三）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省新安縣鑫泰煤業(yè)有限公司“9.13”重大透水事故是一起責任事故。
四、對有關責任者的處理意見
10人被移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有8人被給予黨政紀處分。
按照有關規(guī)定，對鑫泰煤業(yè)公司處以100萬元罰款。按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，鑫泰煤業(yè)公司由洛陽市人民政府予以關閉。
五、防范措施
（一）新安縣煤礦企業(yè)要認真落實企業(yè)主體責任，加強安全管理工作，嚴格落實各項安全生產規(guī)章制度。加強職工安全教育和培訓工作，煤礦安全生產管理人員和特種作業(yè)人員必須經過培訓，培訓合格后持證上崗。加強技術管理和探放水工作，充實技術隊伍，提高技術管理和測量水平，安排專人對探放水工作進行現(xiàn)場監(jiān)督、驗收。煤礦必須嚴格按照技改設計和程序施工。
（二）新安縣煤礦安全監(jiān)管部門要扎實開展煤礦安全生產監(jiān)管工作，繼續(xù)創(chuàng)新工作思路和方法，從細處著手，督促煤礦充實技術力量、抓好職工培訓和持證上崗工作、提高辦礦水平；對發(fā)現(xiàn)隱患要督促整改并跟蹤落實，消除事故隱患，杜絕違法違規(guī)施工現(xiàn)象。
（三）新安縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要高度重視和周密部署煤礦安全生產監(jiān)督管理工作，明確煤管局、煤管站和駐礦員職責，規(guī)范管理；督促煤礦企業(yè)加大安全投入，認真進行職工安全教育和培訓，提高安全生產水平。
河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿
有限公司新豐某礦“9.21”特別重大
煤與瓦斯突出事故
2008年9月21日0時55分，河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦發(fā)生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受傷，直接經濟損失1766余萬元。
黨中央、國務院對這起事故高度重視，溫家寶總理、張德江副總理作出重要批示。河南省人民政府代省長郭庚茂、省委副書記陳全國、副省長史濟春帶領相關部門負責人立即趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險救災。國家安全生產監(jiān)督管理總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘就搶險救援和善后處理工作提出明確要求，國家煤礦安全監(jiān)察局副局長王樹鶴以及監(jiān)察部、全國總工會等有關部門負責同志趕到事故現(xiàn)場，指導事故搶險和善后處理工作。
根據(jù)國家有關法律法規(guī)，并報請國務院同意，于9月24日成立了由王樹鶴同志任組長、史濟春同志等為副組長，國家安全生產監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國總工會和河南省人民政府及其有關部門人員組成的國務院河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，并聘請技術專家協(xié)助事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組經過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱相關資料和技術鑒定，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。事故有關情況如下：
一、礦井的基本情況
鄭州廣賢工貿有限公司（以下簡稱廣賢公司）為民營股份制企業(yè)，由新豐煤礦、新豐某礦和新豐三礦組成。2007年9月，依據(jù)河南省豫資源整合辦〔2007〕8號文件，新豐某礦由原登封市陳樓煤礦和原登封市東梁莊煤礦整合而成，以整合主體廣賢公司名義單獨辦理了采礦許可證，有效期至2008年9月底。但實際上是獨立投資（投資人高萬忠）、獨立經營、獨立納稅的礦井，屬技術改造礦井。該礦技改設計于2008年5月經鄭州市煤炭管理局批復，安全專篇于2008年6月經河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局批復，技改開工許可于2008年7月經登封市煤炭管理局批復。
該礦開采二1煤層，設計生產能力15萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。初步設計方案采用三個斜井單水平上下山開拓，即利用原登封市東梁莊煤礦主、副斜井作為技改后的主、副斜井，利用原登封市陳樓煤礦主斜井作為技改后回風井，礦井有東、西兩個生產區(qū)域，一三采區(qū)為東生產區(qū)域（以下簡稱東區(qū)），一一采區(qū)和二一采區(qū)為西生產區(qū)域（以下簡稱西區(qū)），東區(qū)、西區(qū)兩套生產系統(tǒng)相對獨立，通過運輸巷（四平巷）聯(lián)通，四平巷裝有兩道調節(jié)風門。
東區(qū)布置有62006、42003兩個采煤工作面，采煤方法為走向長壁后退式回采，單體液壓支柱配π型鋼梁支護。有六個掘進工作面，即62011上副巷掘進工作面、62011下副巷掘進工作面(俗稱六平巷)、62011繞道掘進面、西二延伸巷掘進工作面、三平巷技改巷掘進工作面、東翼回風巷掘進工作面。
東區(qū)、西區(qū)共用一套KJ95型礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，但傳感器數(shù)量不足，種類不全，安裝地點不符合規(guī)定，系統(tǒng)未按AQ6201－2006等有關標準要求進行升級改造。
二、事故發(fā)生經過及搶險救援情況
（一）事故發(fā)生經過
2008年9月21日0點班,該礦東區(qū)安排4個掘進隊、5個維修隊、2個采煤隊共108人入井作業(yè)。作業(yè)人員在62011下副巷掘進工作面作業(yè)過程中，發(fā)生煤與瓦斯突出事故，64人安全升井，有44人被困井下。
（二）事故報告及搶險救援情況
事故發(fā)生后，礦方組織自救。登封市礦山救護隊3時49分接到新豐某礦請求救援的電話，4時15分趕到現(xiàn)場，4時20分入井偵察。登封市煤炭管理局接到事故報告后，立即上報登封市、鄭州市人民政府和有關部門，以及河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局等單位。登封市委、市政府及有關部門主要領導立即趕到事故現(xiàn)場,及時啟動事故應急救援預案,成立了搶險指揮部，組織事故搶險救援。河南省委書記徐光春作出指示，要求及時妥善做好善后工作，切實加強煤礦安全生產。河南省人民政府代省長郭庚茂、省委副書記陳全國、副省長史濟春、國家煤礦安監(jiān)局副局長王樹鶴、鄭州市委和市政府的主要領導及有關部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場,指導事故搶險救援工作。經全力搶救，21日8時30分，7名受傷礦工被救出。21日22時20分，遇難的37名礦工遺體被全部找到并升井，搶險救援工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
新豐某礦62011下副巷掘進工作面煤層具有突出危險性。在沒有采取“四位一體”綜合防突措施的情況下，打鉆作業(yè)誘發(fā)了煤與瓦斯突出；該掘進工作面與62006采煤工作面串聯(lián)通風，致使事故擴大。
（二）間接原因
1.新豐某礦無視政府監(jiān)管，長期違法組織生產，安全管理混亂。
（1）違法組織生產。2008年3月，新豐某礦在技術改造設計、安全專篇未經有關部門批準的情況下，違法組織技術改造施工并開始違法組織生產。2008年7月，該礦取得技術改造工程開工許可后，無視嚴禁邊技改邊生產的規(guī)定，無視監(jiān)管部門關于停止采掘活動的安全指令，違法組織生產。該礦技術改造設計能力15萬噸/年，但2008年3月至8月生產原煤就已達到11多萬噸，其中東區(qū)生產原煤5.1萬噸?！逗幽鲜∪嗣裾P于對全省小煤礦進行停工停產整頓的緊急通知》（豫政明電〔2008〕5號）下發(fā)后，登封市煤炭管理局、大金店鎮(zhèn)政府向該礦下達了關于停止采掘作業(yè)的指令，并采取了鎖井措施，但該礦強行撬鎖繼續(xù)違法組織生產，直至事故發(fā)生。
（2）安全管理混亂。新豐某礦通風系統(tǒng)存在重大安全生產隱患，該礦為煤與瓦斯突出礦井，沒有采取“四位一體”綜合防突措施。62011下副巷掘進工作面進入實體煤后，多次出現(xiàn)煤炮、夾鉆、噴孔、瓦斯升高等煤與瓦斯突出征兆, 仍繼續(xù)冒險作業(yè);沒有專用回風巷，違反《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條“開采有瓦斯噴出或有煤（巖）與瓦斯突出危險的煤層時，嚴禁任何兩個工作面之間串聯(lián)通風”的規(guī)定，采用串聯(lián)通風；礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善，傳感器數(shù)量不足、種類不全，位置安裝不當，故障處理不及時；井下多頭作業(yè)，東區(qū)布置2個采煤工作面和6個掘進工作面；井下采掘作業(yè)多個承包隊施工，以包代管；0點班和4點班下井作業(yè)人員不攜帶自救器。
2.廣賢公司未認真履行安全生產管理職責。
廣賢公司發(fā)現(xiàn)新豐某礦未經有關部門許可就擅自進行技術改造施工、邊技改邊生產等違法問題后，雖然下發(fā)了停止技術改造、停產整頓文件，采取了鎖該礦運輸皮帶等措施，但沒有制止住該礦的違法行為。
3.有關職能部門未認真履行監(jiān)管職責，對新豐某礦安全生產監(jiān)管不到位。
（1）登封市煤炭管理局以及該局所屬大金店煤管站，2008年3月份以來，21次發(fā)現(xiàn)新豐某礦在技改安全專篇、開工許可未經批復就違法施工、邊技改邊生產等違法行為，但未按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》（以下簡稱《特別規(guī)定》）嚴肅查處到位。發(fā)現(xiàn)該礦井下采掘工作面存在串聯(lián)通風、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行等問題，但沒有作為重大安全生產隱患依法予以處理。對該礦“四位一體”綜合防突措施雖然作了安排，但沒有采取措施督促該礦落實。落實豫政明電〔2008〕5號文件不力，對該礦落實停工停產要求的情況監(jiān)督檢查不到位，直至事故發(fā)生時該礦違法生產行為沒有得到有效制止。登封市煤炭管理局明知新豐某礦是技術改造礦井，不允許生產，卻仍向該礦安排了當年8月份的1萬噸煤炭生產任務。
鄭州市煤炭管理局對技術改造礦井邊技改邊生產的行為組織查處不力，沒有發(fā)現(xiàn)新豐某礦長期違法生產問題。組織開展安全生產隱患排查治理和百日督查專項行動不深入，對新豐某礦存在的“四位一體”綜合防突措施不落實、采掘工作面串聯(lián)通風等重大隱患失察。
（2）登封市安全生產監(jiān)督管理局未認真履行安全生產綜合監(jiān)管職責，對登封市煤炭管理局和大金店鎮(zhèn)政府履行煤礦安全監(jiān)管職責督促指導不力。協(xié)調組織開展安全生產隱患排查治理和百日督查專項行動不深入，對新豐某礦長期違法邊技改邊生產問題以及未落實“四位一體”綜合防突措施、采掘工作面串聯(lián)通風等重大隱患失察。
鄭州市安全生產監(jiān)督管理局履行指導、協(xié)調和監(jiān)督煤炭行業(yè)的安全生產工作職責不到位，協(xié)調組織開展安全生產隱患排查治理和百日督查專項行動不深入，對新豐某礦長期違法邊技改邊生產問題失察。
4.大金店鎮(zhèn)、登封市、鄭州市三級人民政府履行煤礦安全生產監(jiān)管職責不到位。
（1）大金店鎮(zhèn)政府未認真落實《特別規(guī)定》等法律法規(guī)，對發(fā)現(xiàn)的新豐某礦長期違法生產問題，沒有按照《特別規(guī)定》嚴肅處理到位。沒有按照《鄭州市人民政府關于強力推進全市煤礦技術改造工作有關問題的通知》（鄭政發(fā)〔2007〕88號）要求，向新豐某礦派出專門人員實行24小時監(jiān)管。落實豫政明電〔2008〕5號文件關于小煤礦停工停產的要求不力，沒有制止住新豐某礦違法生產行為。
（2）登封市人民政府落實《特別規(guī)定》等法律法規(guī)不力，執(zhí)行鄭政發(fā)〔2007〕88號文件不到位，沒有按照規(guī)定對每個技改礦井派出3人監(jiān)管小組，實行24小時監(jiān)管。明知技改礦井不允許組織生產，卻以登封市煤炭安全生產專項治理整頓領導小組文件向該礦下達了當年8月份的1萬噸煤炭生產任務。組織領導安全生產隱患排查治理和百日督查專項行動不深入。落實豫政明電〔2008〕5號文件關于小煤礦停工停產的要求不力，對落實情況監(jiān)督檢查不到位。
（3）鄭州市人民政府對安全生產隱患排查治理和百日督查專項行動組織領導不力，對登封市人民政府未認真執(zhí)行鄭政發(fā)〔2007〕88號文件的情況檢查不到位，對有關職能部門未認真履行職責的問題失察。
5.河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局履行職責不到位。
新豐某礦是河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局2008年度重點監(jiān)察礦井。鄭州監(jiān)察分局曾于2008年3月對新豐某礦進行過重點檢查，發(fā)現(xiàn)了該礦安全專篇未經批復就擅自施工的問題，依據(jù)有關規(guī)定進行了罰款和責令其停止施工作業(yè)，但之后未將該礦重大隱患情況向登封市人民政府及相關煤礦安全監(jiān)管部門通報。
（三）事故性質
調查認定，河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
四、對有關責任者的處理意見
20人被移送司法機關依法追究刑事責任。另外還有22人被給予黨政紀處分。
對新豐某礦沒收違法所得和罰款共計6305.6萬元。按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，新豐某礦由鄭州市人民政府予以關閉。
五、防范措施
（一）嚴厲打擊非法違法生產行為。河南省要針對技改礦井發(fā)生事故較多的情況，進一步規(guī)范礦井資源整合和技術改造工作，加大監(jiān)管工作力度，要建立打擊非法違法聯(lián)合機制、打擊非法違法長效機制和打擊非法違法行為工作責任制；鄭州市、登封市整合礦井多，對整合技改礦井，必須采取有針對性的監(jiān)管措施，切實加強日常監(jiān)督管理，強化聯(lián)合執(zhí)法機制，嚴厲打擊私挖亂采、超層越界開采、已關閉礦井死灰復燃以及技改礦井違規(guī)組織生產、停產整頓礦井私自組織生產等違法行為。
（二）樹立正確的發(fā)展觀，加強煤礦安全監(jiān)管工作。地方政府要正確處理好安全與生產、安全與效益、安全與發(fā)展的關系，認真貫徹執(zhí)行國家有關安全生產的法律法規(guī)和各項政策，完善安全生產責任體系，確保監(jiān)督執(zhí)法到位，徹底解決政令不通、以罰代管等問題。地方煤礦安全監(jiān)管、煤炭行業(yè)管理部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機構要認真負起責任，盡職盡責、嚴格執(zhí)法，加大對煤礦企業(yè)尤其是資源整合、技改礦井的監(jiān)督檢查力度，嚴防借“技術改造”、“改擴建”或“資源整合”之名違法組織生產，嚴厲打擊少數(shù)礦主漠視礦工生命、不具備安全生產條件的礦井組織生產的行為。嚴禁地方政府和有關部門向非生產礦井下達生產指標。
（三）強化防治煤與瓦斯突出和通風管理工作。地方政府及有關部門要督促有煤與瓦斯突出礦井的煤礦企業(yè)嚴格落實“四位一體”綜合防突措施，堅持先抽后采，先抽后掘，真正做到不采突出面，不掘突出頭。防突措施要以區(qū)域防突為主，對沒有防突能力的礦井要責令限期整改，達不到防突要求的煤礦要堅決予以關閉。督促煤礦企業(yè)加強通風管理工作，建立合理完善的通風系統(tǒng)，高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井必須按規(guī)定布置專用回風巷，生產水平和采區(qū)必須實行分區(qū)通風，采掘工作面必須實行獨立通風，嚴禁違規(guī)串聯(lián)通風。加強對瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)的日常維護檢查，保障系統(tǒng)穩(wěn)定可靠和正常運行。
（四）深刻反思，認真吸取事故教訓。鄭州市人民政府及有關部門要深刻吸取這次事故的教訓，舉一反三，強化防范措施的落實，堅決遏制重特大事故的發(fā)生。認真落實政府安全生產的監(jiān)管責任，督促企業(yè)落實安全生產的主體責任，下井人員必須按規(guī)定攜帶自救器，井下作業(yè)嚴禁以包代管。針對資源整合不到位、技術改造礦井邊技改邊生產等突出問題，組織有關部門認真研究有效措施，確保落實到位。抓好對干部的教育、監(jiān)督和管理工作，解決工作中存在的作風不深入、責任不落實、管理不到位問題。
河南省濟源市馬莊煤礦
“10.29”重大透水事故
2008年10月29日19時10分許，河南省濟源市馬莊煤礦（以下簡稱馬莊煤礦）發(fā)生一起重大透水事故，造成21人死亡（其中3人下落不明），直接經濟損失590萬元。
事故發(fā)生后，河南省委、省政府高度重視，徐光春書記從國外打回電話，就事故搶救和善后處理作出重要指示；郭庚茂代省長、陳全國副書記、李克常務副省長對事故搶救、事故查處和善后處理分別作出重要批示。史濟春副省長帶領河南省安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局和河南煤礦安全監(jiān)察局有關負責同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。10月30日早上 ，國家安監(jiān)總局和國家煤礦安監(jiān)局分別派出趙蘇啟副司長和孟斌成副主任等3人緊急趕赴事故現(xiàn)場指導事故搶險救援工作，并傳達了張德江副總理和趙鐵錘局長的重要指示精神,要求全力搶救事故,避免次生事故發(fā)生,盡速查明事故原因,吸取事故教訓,采取得力措施,扭轉安全生產被動局面。
根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經過調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
一、事故單位概況
（一）礦井基本情況
馬莊煤礦始建于1984年，為個人獨資企業(yè)，屬于資源整合單獨保留的技術改造礦井，礦井法人代表、礦長范旭營。礦井設計生產能力15萬噸/年，服務年限5.8年，可采儲量112.86萬噸。礦井設計采用一對立井單水平上下山開拓方式，中央并列抽出式通風。開采二1煤層，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，礦井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100m3/h。
馬莊煤礦采礦證號4100000620188，有效期為2006年12月至2012年9月。2005年12月11日，河南省煤炭鋁土礦資源整合領導小組辦公室以豫資源整合辦[2005]25號文件批準該礦單獨保留。2006年9月8日濟源市安全生產監(jiān)督管理局以濟安監(jiān)[2006]128號文件批準了該礦的技術改造初步設計，生產能力由6萬噸/年改造為15萬噸/年。2006年10月9日河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局以豫西煤安監(jiān)[2006]109號文件批準了該礦的技術改造初步設計安全專篇。2006年10月30日濟源市安全生產監(jiān)督管理局以濟安監(jiān)[2006]145號文件批準該礦技改工程開工。
事故發(fā)生前，馬莊煤礦礦井提升系統(tǒng)、通風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、消防滅塵供水系統(tǒng)已形成；井底內、外水倉已投入使用，水倉容量677m3，泵房內安裝有三臺水泵，兩臺型號為D85-45×5，一臺型號為D155-30×8，敷設直徑Ф133和直徑Ф159的排水管路兩趟，順主井敷設至地面，礦井排水能力為325m3/h；礦井無專用探水鉆，使用煤電鉆代替探水鉆進行探放水。
馬莊煤礦正式文件任命并持證上崗的五職礦長除礦長和安全礦長外其余均不履行職責，而是另外找來無證人員代替履職。設有生產科、機電科、安全科（3名帶班隊長兼任安全員，實際無安全員）等管理機構，有專職探水工2名。共有5個包工隊，2個在技改區(qū)施工巖巷，3個在非技改生產區(qū)施工煤巷。
（二）礦井防治水情況
2005年4月和2007年2月，馬莊煤礦委托河南省焦作地質工程勘察院，在地表做了礦區(qū)富水性高密度物探，圈定了礦井富水區(qū)域，現(xiàn)生產區(qū)域二平巷向南（向上山煤層露頭風化帶）水平最近距離55米處進入富水區(qū)，并在礦區(qū)周圍施工了三口排水井，其中兩口井已投入使用。同時，主井正常排水量為50 m3/h。
馬莊煤礦所有煤巷掘進沒有探放水專用措施，但有一個通用的探放水制度，掘進過程中進行了探放水，探放水制度要求探水鉆孔個數(shù)不少于5個，深度不少于30米。探水使用煤電鉆打孔，實際掘進工作面一般打4個探水鉆孔，孔深一般5-12米，最深孔只有15米，鉆孔沒人檢查驗收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘進，巷道開在實體煤中，兩條巷在掘進過程中曾探過水，打過的鉆孔都有滲水現(xiàn)象；在小溜子巷內距巷口5～6米處，向西幫打了個6米深的鉆孔探水時發(fā)現(xiàn)有報廢的老巷道，當時又打了個13米的鉆孔，鉆孔內有少許水流出。
（三）開采現(xiàn)狀
馬莊煤礦沒有反映井下實際開采情況的圖紙，非技改區(qū)所有生產掘進工作面沒有作業(yè)規(guī)程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底車場、水倉、泵房均已完工；技改區(qū)域兩條巖巷下山（運輸下山和軌道下山）基本到位，尚未開拓其它巷道，技改區(qū)所有巷道全部采用工字鋼支護。
馬莊煤礦副井延伸落底后，開始在副井底非技改區(qū)維修、掘進并生產出煤。非技改生產區(qū)現(xiàn)有生產掘進工作面為：一下山正頭、二下山正頭、三聯(lián)絡巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，沒有正規(guī)采煤工作面。該礦非技改區(qū)的生產區(qū)域及向南到煤層風化帶全部處于2004年以前巷采法采過的老空區(qū)內。現(xiàn)生產區(qū)域一平巷向南（向上山煤層露頭風化帶）最近水平距離55米處進入富水區(qū)。2007年以來，在非技改區(qū)域上平巷40米以上部分（為上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生產。2008年5月份，開始維修掘進上平巷，采用巷采法把原來留下的40米寬煤柱進行了穿采，同時在上平巷南側預留10米寬煤柱。在巷采過程中曾多次遇到以前的老空區(qū)巷道，部分巷道還有空間（沒壓實）。截至事故發(fā)生，共出煤約3萬噸（2008年出煤2萬噸）。
2008年 9月17日，按照濟源市政府要求，馬莊煤礦停止了井下一切作業(yè)活動。10月17日，濟源市批準馬莊煤礦維修與技改有關的巷道，當天該礦開始維修，并在非技改區(qū)安排工人掘進維修巷道。截至10月29日，零點班包工隊在小溜子巷內維修6個班、此巷道高度只有1米，為長期停工頂板下壓所致。29日零點班，已經維修到接近溜子頭，發(fā)現(xiàn)小溜子巷內小溜子頭處從巷道里面沿底板有水流出，水量約4 m3/h，比9月17日放假時要大些。
二、事故發(fā)生及搶險救援經過
2008年10月29日15時，四點班代班長兼安全員常云奇到馬莊煤礦生產礦長王小莊辦公室領活，15時20分開始開班前會，隨后范中全在井口點名，當班共有32人入井。在技改區(qū)軌道下山底部安排浙江包工隊5名工人維修巖巷，其中1人開泵，1人開絞車，3人在下山修棚；在非技改生產區(qū)姚衛(wèi)東班入井27人，其中副井底安排孟富平和衛(wèi)國軍2人把罐推車，一下山上部溜子頭2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米處2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米處2人修巷，一下山底部水渦和中部水渦安排周小文1人開泵，二下山底部水倉口處修棚2人，二下山高處水渦開泵1人，二下山底部水倉清淤及開泵2人，二下山底部聯(lián)絡巷開泵1人、開溜子1人、整理溜子4人，二下山高處安排3人運風機并由流動電工張國民1人來此安裝，二下山高處開溜子1人，二下山安排代班長1人兼安全員，包工隊隊長姚衛(wèi)東1人。
入井后，工人按分工到各自地點開始作業(yè)。15時50分，四點班包工頭姚衛(wèi)東下井，先在二聯(lián)絡巷和8點班工人一起修溜子，17時左右，8點班工人出井，姚衛(wèi)東接著走到一下山正頭等修巷地點查看情況。之后，姚衛(wèi)東幫助從井底往修巷地點運材料，運完料后坐在一下山上部溜子頭處休息，19時10分許，聽到在一下山內距小溜子巷口向上約10米處維修的工人周文舉喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文舉、小強、周愛國、梁光元四人立即往外跑，姚衛(wèi)東聽到喊聲后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米處，看到有水正從小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并帶有“轟轟”的響聲。姚衛(wèi)東拔腿就往外跑，順著一下山、上平巷跑到副井底和周文舉四人一起乘罐出井，在井口姚衛(wèi)東看了看表是19時20分，并問井口的人，得知在副井底的兩個人已經升井了。19時15分許，從副井底上來的2個工人（衛(wèi)國軍、孟富平）跑到地面辦公樓院子里，見到礦長范旭營和副礦長范營柱后跟他們報告說井下出水了。范營柱立即順副井下井看情況。約19時18分鐘，聽到井下出水的消息后，負責技改區(qū)軌道下山巖巷施工的包工頭沈亞青立即換衣服從副井下井，尋找本隊在軌道下山巖巷修棚的工人，在井底碰到本隊逃出的四個工人（裴幫奎、馬中銀、裴幫慶、蔡義成），沒有吳水嶺，因為水已淹到1.2米深，他就趕快帶領本隊的4個工人升井了，升井時在井底見到安全礦長范營柱和管理人員呂國營。范營柱走到副井底下平巷一聯(lián)絡巷口看到水已淹滿巷道，無法前行，遂返回立即升井。約19時35分，范營柱升井并跟范旭營講井下水已淹到副井底，范旭營立即給濟源市工業(yè)經濟發(fā)展服務局局長和正新報告并請求救援。約19時55分，濟源市煤炭管理局局長王波趕到了礦上，20時10分許，濟源市礦山救援中心趕到礦上參加救援，20時35分，濟源市政府主要領導趕到事故現(xiàn)場，啟動應急救援預案，全力組織實施搶救。10月30日中午10時，在巖石下山軌道巷救出一名遇難人員；11月4日中午11：40分在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)第二名遇難人員; 隨后分別于11月12日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月13日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)二名遇難人員; 11月14日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月15日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月16日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)兩名遇難人員; 11月17日在二下山平巷一個廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)三名遇難人員; 11月18日分別在二下山四部平巷兩個廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)六名遇難人員;至此，二下山及巖石下山軌道巷共一十八名遇難者全部運送出井。
搶險過程中，事故搶險指揮部多次請有關專家前來指導。經檢測化驗，地面三個測水井：1號監(jiān)測井、2號監(jiān)測井、井下水系一個水系；3號監(jiān)測井為一個水系。11月20日，經過短暫的休整后，救援工作轉到一下山。11月30日至12月2日，突水十幾次，特別是11月30日夜里的一次突水，水深達80公分，下山軌道巷幾乎被淹，12月2日，老空水竟從搶險工作面后方流出，搶險工作嚴重受阻；12月10日，引沁渠放水后，在短短的幾天內，3號測水井水位竟上漲了將近3米。經專家分析，搶險工作已無法進行。12月24日，搶險指揮部研究決定停止現(xiàn)場搶救工作，馬莊煤礦開始撤出井下的主要設備，并于12月25日下午14：00前將井下設備全部撤出，井下所有人員全部升井，13：00井下全部斷電。12月26日中午13：26分，馬莊煤礦關閉到位，救援工作結束。
這次事故造成馬莊煤礦在非技改生產區(qū)一、二下山內維修及掘進作業(yè)的20名工人和在技改區(qū)軌道下山修棚的1名工人共21人遇難。截止12月24日，已救出18名遇難人員，尚有3人被困井下（推定死亡）。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
突水點（馬莊煤礦一下山中部小溜子巷內的西拐巷正頭）西部以上存有大量的老空區(qū)，老空區(qū)內存有大量的承壓水，突水點處到老空區(qū)的防隔水煤柱寬度不夠，在承壓水長期的壓迫和浸滲下，防隔水煤柱被突然沖垮，老空區(qū)內的水瞬間潰出，是造成這起透水事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.馬莊煤礦長期違法違規(guī)生產。該礦為技改礦井，應該按照批準的技改設計的工程施工，不得施工與技改無關的工程，但該礦自去年以來，長期組織在非技改區(qū)域開掘巷道、生產出煤。
2.馬莊煤礦防治水措施不到位，存在重大安全隱患。用煤電鉆代替探水鉆進行探水；探放水人員沒有經過培訓；探放水工作無人監(jiān)督檢查，探放水制度落實不到位。在探水時發(fā)現(xiàn)了西拐巷正頭周圍有老空區(qū)并且鉆孔有少許水流出，接近老空區(qū)的西拐巷在掘進及探水時發(fā)現(xiàn)有滲水、淋水等透水征兆，這些水害重大隱患沒有引起礦上的重視，并采取措施徹底消除。
3.馬莊煤礦安全生產管理混亂，技術管理嚴重疏漏。部分礦井管理人員無上崗資格證，礦上任命的部分管理人員不參與實際管理；人員配備不齊，缺少跟班安全檢查員和瓦斯檢查員，缺少專職技術人員；技術管理混亂，對礦井的水文地質情況了解的不清，沒有繪制井下實際工程圖，缺少作業(yè)規(guī)程，沒有專項探放水措施。
4.濟源市煤礦安全監(jiān)管部門和克井鎮(zhèn)政府對煤礦長期違法生產監(jiān)管不力。濟源市煤炭管理局在發(fā)現(xiàn)馬莊煤礦存在在非技改區(qū)域作業(yè)問題的情況下，沒有采取有效措施予以制止，違反上級指令擅自批準馬莊煤礦進行技改施工；濟源市安全生產監(jiān)督管理局對煤礦安全生產綜合監(jiān)督管理不到位，在煤礦安全監(jiān)管職責末調整之前，放松了對煤礦安全的監(jiān)管；濟源市克井鎮(zhèn)政府對馬莊煤礦長期違法生產監(jiān)管不力，督促整改落實不到位。
5.濟源市政府對煤礦安全生產工作重視不夠，監(jiān)管機構設置不合理，專業(yè)技術人員配備不強。濟源市煤炭管理局為濟源市工業(yè)經濟發(fā)展服務局下設的事業(yè)單位，行政執(zhí)法能力受到限制；濟源市安全生產監(jiān)督管理局煤礦安全監(jiān)察科只有1人，不能充分履行執(zhí)法監(jiān)察職責。
（三）事故性質
經過對事故的調查分析，認定河南省濟源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故是一起責任事故。
四、對有關責任者的處理建議
10人被移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有12人被追究黨政紀責任。
按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，馬莊煤礦由濟源市人民政府予以關閉。
五、防范措施
（一）濟源市技改煤礦必須嚴格按照技改設計程序施工，不得擅自施工與技改設計無關的巷道。
（二）濟源市煤礦企業(yè)要認真落實企業(yè)主體責任，加強安全管理工作，嚴格落實各項安全生產規(guī)章制度。加強職工安全教育和培訓工作，煤礦安全生產管理人員和特種作業(yè)人員必須經過培訓，培訓合格后持證上崗。加強技術管理和探放水工作，充實技術隊伍，井下工程施工情況及時上圖，研究并掌握井下地質條件變化情況，掌握礦井水文和老空區(qū)情況；建立專業(yè)探放水隊伍，采用專用探水鉆，制定專項探放水措施和作業(yè)規(guī)程，安排專人對探放水工作進行現(xiàn)場監(jiān)督、驗收。
（三）濟源市煤礦安全監(jiān)管部門要扎實開展煤礦安全生產監(jiān)管工作，創(chuàng)新工作思路和方法，督促煤礦充實技術力量、抓好職工培訓和持證上崗工作、提高辦礦水平；對發(fā)現(xiàn)隱患要督促整改并跟蹤落實，消除事故隱患，杜絕違法違規(guī)施工現(xiàn)象。
（四）濟源市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要高度重視和周密部署煤礦安全生產監(jiān)督管理工作，合理設置監(jiān)管機構，配足專業(yè)技術人員，明確職責，規(guī)范管理；督促煤礦企業(yè)加大安全投入，認真進行職工安全教育和培訓，提高安全生產水平。
