河南省濟源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故

河南省濟源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故
 
 2008年10月29日19時10分許，河南省濟源市馬莊煤礦（以下簡稱馬莊煤礦）發(fā)生一起重大透水事故，造成21人死亡（其中3人下落不明），直接經(jīng)濟損失590萬元。
 事故發(fā)生后，河南省委、省政府高度重視，徐光春書記從國外打回電話，就事故搶救和善后處理作出重要指示；郭庚茂代省長、陳全國副書記、李克常務副省長對事故搶救、事故查處和善后處理分別作出重要批示。史濟春副省長帶領河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局和河南煤礦安全監(jiān)察局有關負責同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。10月30日早上 ，國家安監(jiān)總局和國家煤礦安監(jiān)局分別派出趙蘇啟副司長和孟斌成副主任等3人緊急趕赴事故現(xiàn)場指導事故搶險救援工作，并傳達了張德江副總理和趙鐵錘局長的重要指示精神,要求全力搶救事故,避免次生事故發(fā)生,盡速查明事故原因,吸取事故教訓,采取得力措施,扭轉安全生產(chǎn)被動局面。
 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經(jīng)過調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經(jīng)過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
 一、事故單位概況
 （一）礦井基本情況
 馬莊煤礦始建于1984年，為個人獨資企業(yè)，屬于資源整合單獨保留的技術改造礦井，礦井法人代表、礦長范旭營。礦井設計生產(chǎn)能力15萬噸/年，服務年限5.8年，可采儲量112.86萬噸。礦井設計采用一對立井單水平上下山開拓方式，中央并列抽出式通風。開采二1煤層，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，礦井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100m3/h。
 馬莊煤礦采礦證號4100000620188，有效期為2006年12月至2012年9月。2005年12月11日，河南省煤炭鋁土礦資源整合領導小組辦公室以豫資源整合辦[2005]25號文件批準該礦單獨保留。2006年9月8日濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以濟安監(jiān)[2006]128號文件批準了該礦的技術改造初步設計，生產(chǎn)能力由6萬噸/年改造為15萬噸/年。2006年10月9日河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局以豫西煤安監(jiān)[2006]109號文件批準了該礦的技術改造初步設計安全專篇。2006年10月30日濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以濟安監(jiān)[2006]145號文件批準該礦技改工程開工。
 事故發(fā)生前，馬莊煤礦礦井提升系統(tǒng)、通風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、消防滅塵供水系統(tǒng)已形成；井底內、外水倉已投入使用，水倉容量677m3，泵房內安裝有三臺水泵，兩臺型號為D85-45×5，一臺型號為D155-30×8，敷設直徑Ф133和直徑Ф159的排水管路兩趟，順主井敷設至地面，礦井排水能力為325m3/h；礦井無專用探水鉆，使用煤電鉆代替探水鉆進行探放水。
 馬莊煤礦正式文件任命并持證上崗的五職礦長除礦長和安全礦長外其余均不履行職責，而是另外找來無證人員代替履職。設有生產(chǎn)科、機電科、安全科（3名帶班隊長兼任安全員，實際無安全員）等管理機構，有專職探水工2名。共有5個包工隊，2個在技改區(qū)施工巖巷，3個在非技改生產(chǎn)區(qū)施工煤巷。
 （二）礦井防治水情況
    2005年4月和2007年2月，馬莊煤礦委托河南省焦作地質工程勘察院，在地表做了礦區(qū)富水性高密度物探，圈定了礦井富水區(qū)域，現(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域二平巷向南（向上山煤層露頭風化帶）水平最近距離55米處進入富水區(qū)，并在礦區(qū)周圍施工了三口排水井，其中兩口井已投入使用。同時，主井正常排水量為50 m3/h。
 馬莊煤礦所有煤巷掘進沒有探放水專用措施，但有一個通用的探放水制度，掘進過程中進行了探放水，探放水制度要求探水鉆孔個數(shù)不少于5個，深度不少于30米。探水使用煤電鉆打孔，實際掘進工作面一般打4個探水鉆孔，孔深一般5-12米，最深孔只有15米，鉆孔沒人檢查驗收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘進，巷道開在實體煤中，兩條巷在掘進過程中曾探過水，打過的鉆孔都有滲水現(xiàn)象；在小溜子巷內距巷口5～6米處，向西幫打了個6米深的鉆孔探水時發(fā)現(xiàn)有報廢的老巷道，當時又打了個13米的鉆孔，鉆孔內有少許水流出。
 （三）開采現(xiàn)狀
 馬莊煤礦沒有反映井下實際開采情況的圖紙，非技改區(qū)所有生產(chǎn)掘進工作面沒有作業(yè)規(guī)程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底車場、水倉、泵房均已完工；技改區(qū)域兩條巖巷下山（運輸下山和軌道下山）基本到位，尚未開拓其它巷道，技改區(qū)所有巷道全部采用工字鋼支護。
 馬莊煤礦副井延伸落底后，開始在副井底非技改區(qū)維修、掘進并生產(chǎn)出煤。非技改生產(chǎn)區(qū)現(xiàn)有生產(chǎn)掘進工作面為：一下山正頭、二下山正頭、三聯(lián)絡巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，沒有正規(guī)采煤工作面。該礦非技改區(qū)的生產(chǎn)區(qū)域及向南到煤層風化帶全部處于2004年以前巷采法采過的老空區(qū)內?，F(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域一平巷向南（向上山煤層露頭風化帶）最近水平距離55米處進入富水區(qū)。2007年以來，在非技改區(qū)域上平巷40米以上部分（為上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生產(chǎn)。2008年5月份，開始維修掘進上平巷，采用巷采法把原來留下的40米寬煤柱進行了穿采，同時在上平巷南側預留10米寬煤柱。在巷采過程中曾多次遇到以前的老空區(qū)巷道，部分巷道還有空間（沒壓實）。截至事故發(fā)生，共出煤約3萬噸（2008年出煤2萬噸）。
    2008年 9月17日，按照濟源市政府要求，馬莊煤礦停止了井下一切作業(yè)活動。10月17日，濟源市批準馬莊煤礦維修與技改有關的巷道，當天該礦開始維修，并在非技改區(qū)安排工人掘進維修巷道。截至10月29日，零點班包工隊在小溜子巷內維修6個班、此巷道高度只有1米，為長期停工頂板下壓所致。29日零點班，已經(jīng)維修到接近溜子頭，發(fā)現(xiàn)小溜子巷內小溜子頭處從巷道里面沿底板有水流出，水量約4 m3/h，比9月17日放假時要大些。
 二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過
 2008年10月29日15時，四點班代班長兼安全員常云奇到馬莊煤礦生產(chǎn)礦長王小莊辦公室領活，15時20分開始開班前會，隨后范中全在井口點名，當班共有32人入井。在技改區(qū)軌道下山底部安排浙江包工隊5名工人維修巖巷，其中1人開泵，1人開絞車，3人在下山修棚；在非技改生產(chǎn)區(qū)姚衛(wèi)東班入井27人，其中副井底安排孟富平和衛(wèi)國軍2人把罐推車，一下山上部溜子頭2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米處2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米處2人修巷，一下山底部水渦和中部水渦安排周小文1人開泵，二下山底部水倉口處修棚2人，二下山高處水渦開泵1人，二下山底部水倉清淤及開泵2人，二下山底部聯(lián)絡巷開泵1人、開溜子1人、整理溜子4人，二下山高處安排3人運風機并由流動電工張國民1人來此安裝，二下山高處開溜子1人，二下山安排代班長1人兼安全員，包工隊隊長姚衛(wèi)東1人。
 入井后，工人按分工到各自地點開始作業(yè)。15時50分，四點班包工頭姚衛(wèi)東下井，先在二聯(lián)絡巷和8點班工人一起修溜子，17時左右，8點班工人出井，姚衛(wèi)東接著走到一下山正頭等修巷地點查看情況。之后，姚衛(wèi)東幫助從井底往修巷地點運材料，運完料后坐在一下山上部溜子頭處休息，19時10分許，聽到在一下山內距小溜子巷口向上約10米處維修的工人周文舉喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文舉、小強、周愛國、梁光元四人立即往外跑，姚衛(wèi)東聽到喊聲后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米處，看到有水正從小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并帶有“轟轟”的響聲。姚衛(wèi)東拔腿就往外跑，順著一下山、上平巷跑到副井底和周文舉四人一起乘罐出井，在井口姚衛(wèi)東看了看表是19時20分，并問井口的人，得知在副井底的兩個人已經(jīng)升井了。19時15分許，從副井底上來的2個工人（衛(wèi)國軍、孟富平）跑到地面辦公樓院子里，見到礦長范旭營和副礦長范營柱后跟他們報告說井下出水了。范營柱立即順副井下井看情況。約19時18分鐘，聽到井下出水的消息后，負責技改區(qū)軌道下山巖巷施工的包工頭沈亞青立即換衣服從副井下井，尋找本隊在軌道下山巖巷修棚的工人，在井底碰到本隊逃出的四個工人（裴幫奎、馬中銀、裴幫慶、蔡義成），沒有吳水嶺，因為水已淹到1.2米深，他就趕快帶領本隊的4個工人升井了，升井時在井底見到安全礦長范營柱和管理人員呂國營。范營柱走到副井底下平巷一聯(lián)絡巷口看到水已淹滿巷道，無法前行，遂返回立即升井。約19時35分，范營柱升井并跟范旭營講井下水已淹到副井底，范旭營立即給濟源市工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展服務局局長和正新報告并請求救援。約19時55分，濟源市煤炭管理局局長王波趕到了礦上，20時10分許，濟源市礦山救援中心趕到礦上參加救援，20時35分，濟源市政府主要領導趕到事故現(xiàn)場，啟動應急救援預案，全力組織實施搶救。10月30日中午10時，在巖石下山軌道巷救出一名遇難人員；11月4日中午11：40分在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)第二名遇難人員; 隨后分別于11月12日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月13日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)二名遇難人員; 11月14日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月15日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月16日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)兩名遇難人員; 11月17日在二下山平巷一個廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)三名遇難人員; 11月18日分別在二下山四部平巷兩個廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)六名遇難人員;至此，二下山及巖石下山軌道巷共一十八名遇難者全部運送出井。
 搶險過程中，事故搶險指揮部多次請有關專家前來指導。經(jīng)檢測化驗，地面三個測水井：1號監(jiān)測井、2號監(jiān)測井、井下水系一個水系；3號監(jiān)測井為一個水系。11月20日，經(jīng)過短暫的休整后，救援工作轉到一下山。11月30日至12月2日，突水十幾次，特別是11月30日夜里的一次突水，水深達80公分，下山軌道巷幾乎被淹，12月2日，老空水竟從搶險工作面后方流出，搶險工作嚴重受阻；12月10日，引沁渠放水后，在短短的幾天內，3號測水井水位竟上漲了將近3米。經(jīng)專家分析，搶險工作已無法進行。12月24日，搶險指揮部研究決定停止現(xiàn)場搶救工作，馬莊煤礦開始撤出井下的主要設備，并于12月25日下午14：00前將井下設備全部撤出，井下所有人員全部升井，13：00井下全部斷電。12月26日中午13：26分，馬莊煤礦關閉到位，救援工作結束。
 這次事故造成馬莊煤礦在非技改生產(chǎn)區(qū)一、二下山內維修及掘進作業(yè)的20名工人和在技改區(qū)軌道下山修棚的1名工人共21人遇難。截止12月24日，已救出18名遇難人員，尚有3人被困井下（推定死亡）。
 三、事故原因和性質
 （一）直接原因
 突水點（馬莊煤礦一下山中部小溜子巷內的西拐巷正頭）西部以上存有大量的老空區(qū)，老空區(qū)內存有大量的承壓水，突水點處到老空區(qū)的防隔水煤柱寬度不夠，在承壓水長期的壓迫和浸滲下，防隔水煤柱被突然沖垮，老空區(qū)內的水瞬間潰出，是造成這起透水事故發(fā)生的直接原因。
 （二）間接原因
 1.馬莊煤礦長期違法違規(guī)生產(chǎn)。該礦為技改礦井，應該按照批準的技改設計的工程施工，不得施工與技改無關的工程，但該礦自去年以來，長期組織在非技改區(qū)域開掘巷道、生產(chǎn)出煤。
 2.馬莊煤礦防治水措施不到位，存在重大安全隱患。用煤電鉆代替探水鉆進行探水；探放水人員沒有經(jīng)過培訓；探放水工作無人監(jiān)督檢查，探放水制度落實不到位。在探水時發(fā)現(xiàn)了西拐巷正頭周圍有老空區(qū)并且鉆孔有少許水流出，接近老空區(qū)的西拐巷在掘進及探水時發(fā)現(xiàn)有滲水、淋水等透水征兆，這些水害重大隱患沒有引起礦上的重視，并采取措施徹底消除。
 3.馬莊煤礦安全生產(chǎn)管理混亂，技術管理嚴重疏漏。部分礦井管理人員無上崗資格證，礦上任命的部分管理人員不參與實際管理；人員配備不齊，缺少跟班安全檢查員和瓦斯檢查員，缺少專職技術人員；技術管理混亂，對礦井的水文地質情況了解的不清，沒有繪制井下實際工程圖，缺少作業(yè)規(guī)程，沒有專項探放水措施。
 4.濟源市煤礦安全監(jiān)管部門和克井鎮(zhèn)政府對煤礦長期違法生產(chǎn)監(jiān)管不力。濟源市煤炭管理局在發(fā)現(xiàn)馬莊煤礦存在在非技改區(qū)域作業(yè)問題的情況下，沒有采取有效措施予以制止，違反上級指令擅自批準馬莊煤礦進行技改施工；濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對煤礦安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位，在煤礦安全監(jiān)管職責末調整之前，放松了對煤礦安全的監(jiān)管；濟源市克井鎮(zhèn)政府對馬莊煤礦長期違法生產(chǎn)監(jiān)管不力，督促整改落實不到位。
 5.濟源市政府對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，監(jiān)管機構設置不合理，專業(yè)技術人員配備不強。濟源市煤炭管理局為濟源市工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展服務局下設的事業(yè)單位，行政執(zhí)法能力受到限制；濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤礦安全監(jiān)察科只有1人，不能充分履行執(zhí)法監(jiān)察職責。
 （三）事故性質
 經(jīng)過對事故的調查分析，認定河南省濟源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故是一起責任事故。
 四、對有關責任者的處理建議
 10人被移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有12人被追究黨政紀責任。
 按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，馬莊煤礦由濟源市人民政府予以關閉。
 五、防范措施
 （一）濟源市技改煤礦必須嚴格按照技改設計程序施工，不得擅自施工與技改設計無關的巷道。
 （二）濟源市煤礦企業(yè)要認真落實企業(yè)主體責任，加強安全管理工作，嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度。加強職工安全教育和培訓工作，煤礦安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)過培訓，培訓合格后持證上崗。加強技術管理和探放水工作，充實技術隊伍，井下工程施工情況及時上圖，研究并掌握井下地質條件變化情況，掌握礦井水文和老空區(qū)情況；建立專業(yè)探放水隊伍，采用專用探水鉆，制定專項探放水措施和作業(yè)規(guī)程，安排專人對探放水工作進行現(xiàn)場監(jiān)督、驗收。
 （三）濟源市煤礦安全監(jiān)管部門要扎實開展煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，創(chuàng)新工作思路和方法，督促煤礦充實技術力量、抓好職工培訓和持證上崗工作、提高辦礦水平；對發(fā)現(xiàn)隱患要督促整改并跟蹤落實，消除事故隱患，杜絕違法違規(guī)施工現(xiàn)象。 
（四）濟源市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要高度重視和周密部署煤