良田煤礦“1.9”機電（觸電）事故案例分析
漣源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9”機電(觸電)事故調(diào)查報告
事故發(fā)生單位概況
?、褰鹛锩簶I(yè)公司概況
金田煤業(yè)公司屬普通合伙企業(yè)，于2008年11月注冊成立，公司共有股本金9000萬元，其中邱衛(wèi)雄占股3600萬元，龔夢龍占股2700萬元，蘇世光占股1800萬元，羅平占股900萬元。公司設(shè)置董事會，由邱衛(wèi)雄擔(dān)任董事長，龔夢龍擔(dān)任總經(jīng)理兼法人代表，羅平為董事會成員。金田煤業(yè)公司下轄謝家沖煤礦和良田煤礦。
㈡良田煤礦基本情況
1、礦井基本情況
良田煤礦位于漣源市伏口鎮(zhèn)良相村境內(nèi)，距漣源市城區(qū)34km，207國道從該礦東面經(jīng)過，交通十分方便。該礦于1986年建井，1987年建成投產(chǎn)，原系村辦集資企業(yè)，現(xiàn)為普通合伙企業(yè)。
2、礦井技改情況
良田煤礦為湖南省人民政府規(guī)劃保留技改擴(kuò)能礦井，生產(chǎn)能力擬由1萬噸/年提高到6萬噸/年，其技改設(shè)計已由婁底市煤炭局于2007年11月6日以《婁市煤生監(jiān)[2007]240號》予以批復(fù)，安全設(shè)施設(shè)計由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局于2008年7月21日以《婁煤安監(jiān)[2008]235號》予以批復(fù)。設(shè)計在礦區(qū)中部新掘主斜井，利用原半塘煤礦的主井作風(fēng)井，布置一個水平(+100m)、兩個采區(qū)：11采區(qū)和12采區(qū)。
新掘主斜井已經(jīng)落底至+100m，正在進(jìn)行+100m運輸大巷掘進(jìn)和+198m三石門下山掘進(jìn)。老井(平硐)主要在進(jìn)行巷道的維修。
3、礦井作業(yè)制度
良田煤礦老井分兩班(早班：8：00-15：30、中班：15：30-22：30)進(jìn)行維修作業(yè)，新井分三班(早班：8：-15：30、15:30 -22:30、22:30 -7:00)進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。
礦井由龍飛任法人代表，負(fù)責(zé)礦井對外協(xié)調(diào);礦長吳品軍負(fù)責(zé)整個礦井的井下安全生產(chǎn)工作，側(cè)重于新井;安全副礦長劉新平負(fù)責(zé)新井安全生產(chǎn)工作;生產(chǎn)副礦長李世雄負(fù)責(zé)老井安全生產(chǎn)工作;新井共配備有3名瓦斯檢查員(曾日清、劉尚欽和龍臥分)和3名安全員(曾豐龍、曾祥益和龔運吾);老井分別由生產(chǎn)副礦長李世雄和安全員李新華各帶一個班，沒有配備專職瓦斯檢查員和安全員。事故當(dāng)班老井值班礦長為李世雄。機電副礦長吳高榮負(fù)責(zé)全礦機電管理，側(cè)重于新井;井下電鉗工李國華負(fù)責(zé)老井的機電管理，至事故發(fā)生時，李國華尚未取得井下電鉗工操作證。
5、礦井證照情況
良田煤礦的《采礦許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》和《煤炭生產(chǎn)許可證》已過有效期，《工商營業(yè)執(zhí)照》通過年檢。礦長吳品軍已通過礦長資格證和礦長安全資格證培訓(xùn)學(xué)習(xí)，尚未取得證照。
6、礦井開采技術(shù)條件
礦井開采石炭系測水組煤層。其中5下煤層為礦井主采煤層，傾角一般為10°-20°左右，平均厚0.95m，煤層賦存不穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)屬簡單類型。5下煤層偽頂為炭質(zhì)泥巖、泥巖，一般厚1.0 m，隨采隨落。直接頂為深灰～灰黑色、薄層狀砂質(zhì)泥巖夾粉砂巖，厚約8.Om。底板為灰黑色薄至中厚層狀砂質(zhì)泥巖，一般厚4.0m。
礦井屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為7.12m3/t，相對二氧化碳涌出量為4.7m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為60m3/h，屬水文地質(zhì)條件較中等的礦井。
7、礦井供電情況
礦井供電電源來自漣源市伏口鎮(zhèn)35kv變電站，LGJ-3×70mm2架空線10kv輸送到礦，供電距離3km。自備有一臺150kw柴油發(fā)電機組作為備用電源。礦井在主井地面安裝有二臺變壓器，一臺KS9-315/10/0.69型變壓器中性點不接地專供井下用電,一臺S9-160/10/0.4型變壓器中性點接地供地面動力和照明用電。老井安裝有一臺S7-125/10/0.4型變壓器中性點不接地專供井下用電。因變電所進(jìn)行改造進(jìn)行了重新安裝，檢漏繼電器拆除后未安裝運行。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在老井+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處。該運輸大巷采用料石砌碹支護(hù)。沿新主井鋪設(shè)一趟MY1000,3×12O+1×70電力電纜至新、老井聯(lián)絡(luò)平巷，然后通過一臺DW80-350饋電開關(guān)(位于+300m)控制后一路采用MYJV-3×16電纜向老井一級暗斜井絞車供電;一路采用MYJV-3×35電纜向+259m水平及以下供電，鋪設(shè)電纜440m至+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處由一個MBF-200A的接線盒分線向二級暗斜井絞車和+259m回風(fēng)巷送電。下井電壓等級660V。
接線盒采用普通鐵絲懸掛于巷道進(jìn)去方向左邦， 1月9日11時30分，生產(chǎn)副礦長李世雄在路過此處時發(fā)現(xiàn)接線盒因固定不牢墜落到地面，被礦車碰撞后上蓋出現(xiàn)了一個0.1m×0.05m的破洞。
(詳見附件4：事故現(xiàn)場示意圖)
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
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11時40分，李世雄找到老井井下電鉗工李國平，要他對+259m運輸大巷接線盒進(jìn)行維修。由于到了出班時間，李世雄便沒有和李國平一起下井，準(zhǔn)備組織召開中班進(jìn)班會。
李國平接到指示后，于12時換好衣服開始下井。由于控制接線盒的饋電開關(guān)(DW80-350型)距離接線盒有440m，李國平想切斷電源太麻煩，恰好遇到準(zhǔn)備去井底車場吃班中餐的二水平絞車司機鄧宗海，便喊上鄧宗海一起進(jìn)行維修、更換接線盒，至12時30分李國平拆卸了5個端蓋螺母后，手不小心觸摸到接線盒內(nèi)裸露的接線柱上，當(dāng)即被高壓的電流擊倒在地，鄧宗海伸手去拉李國平時也觸電倒在地上。
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由于井下作業(yè)地點固定，中班安排在三下山作業(yè)的維修大工趙立中和小工吳慶安沒有參加進(jìn)班會，小工吳慶安首先在地面準(zhǔn)備支護(hù)材料，大工趙立中一個人先下井。13時，趙立中走到+259m運輸大巷時看到前面倒了2個人，喊了一聲“你們是誰”。但是沒有回答，估計可能出問題了。趙立中有點害怕，便跑到地面將情況向生產(chǎn)副礦長李世雄進(jìn)行匯報。13時20分，生產(chǎn)副礦長李世雄和礦長吳品軍一起組織人員下井進(jìn)行搶救，到達(dá)出事地點后，看到李國平倒在巷道左幫，鄧宗海倒在右?guī)停?jīng)檢查，兩人均已經(jīng)死亡。于是，搶救人員將兩名遇難者運送到地面，搶救工作結(jié)束。
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事故發(fā)生后，法人代表龍飛于1月9日13時50分接到事故報告;1月9日20時，漣源市煤炭局接到良田煤礦事故報告;1月9日21時13分，漣源市安監(jiān)局接到漣源市煤炭局關(guān)于良田煤礦事故的電話報告;1月9日22時7分，湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局接到漣源市安監(jiān)局事故報告?zhèn)髡妗?/p>
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成2人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失62萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
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1、老井+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處接線盒懸掛不牢固，掉落后被礦車碰撞導(dǎo)致外蓋破損，接線柱外露。
2、李國平維修接線盒時，違章帶電作業(yè)觸摸到接線盒內(nèi)接線柱觸電身亡;鄧宗海在沒有斷開電源便直接拖拽李國平時亦觸電身亡，擴(kuò)大了事故。
㈡事故間接原因
1、機電管理混亂。一是接線盒懸掛維護(hù)不及時，且嚴(yán)重失爆;二是地面變電所改造時，將井下供電主變壓器總開關(guān)出線側(cè)的檢漏繼電器拆除沒有及時安裝恢復(fù)使用，人體觸電時不能立即切斷事故地點的電源;三是仍使用淘汰的DW80系列開關(guān)(沒有漏電保護(hù)裝置);四是礦井沒有按規(guī)定填繪井上、下配電系統(tǒng)圖和井下電氣設(shè)備布置示意圖。
2、勞保裝備不全。電工作業(yè)時沒有佩戴絕緣手套、穿絕緣靴。
3、特種作業(yè)人員配備不足，且無證上崗。一是老井井下供電系統(tǒng)復(fù)雜，且線路嚴(yán)重老化，設(shè)備、線路維護(hù)工作量很大，只配備一名沒有取得井下電鉗工操作證的電鉗工;二是老井分兩班維修作業(yè)，沒有配備專職瓦斯檢查員和安全員。
4、安全教育培訓(xùn)不到位。一是井下作業(yè)人員缺少必要的機電方面的安全常識;二是全員輪訓(xùn)質(zhì)量不高，內(nèi)容不全，職工安全意識淡薄。
5、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。一是安全、生產(chǎn)副礦長和機電負(fù)責(zé)人分別負(fù)責(zé)新井和老井安全工作，沒有納入統(tǒng)一管理，責(zé)任制不落實;二是生產(chǎn)副礦長安排電鉗工維修作業(yè)時，沒有及時通知撤離井下作業(yè)人員并要求斷電和懸掛“有人工作、不準(zhǔn)送電”的警示牌。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
?、褰ㄗh不再追究責(zé)任的人員
1、李國平，井下電鉗工。違章帶電作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
2、鄧宗海，絞車司機。實施搶救時沒有先斷開電源，拖拽施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
?、娼ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
1、吳高榮，機電負(fù)責(zé)人。對井下電氣設(shè)備檢修督促不及時;井下供電主變壓器總開關(guān)出線側(cè)及時沒有安裝檢漏繼電器;沒有要求電工作業(yè)時佩戴絕緣手套、穿絕緣靴;沒有繪制井上、下配電系統(tǒng)圖和井下電氣設(shè)備布置示意圖。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣2000元。
2、李世雄，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)老井井下生產(chǎn)安全工作。安排電鉗工維修作業(yè)，沒有及時通知撤離井下作業(yè)人員并要求斷電和懸掛“有人工作、不準(zhǔn)送電”的警示牌。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣2000元。
3、劉新平，安全副礦長。安全教育培訓(xùn)不到位，井下作業(yè)人員缺少必要的機電方面的安全常識;全員輪訓(xùn)質(zhì)量不高，內(nèi)容不全，職工安全意識淡薄。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣1000元。
4、吳品軍，礦長。特種作業(yè)人員配備不足，且無證上崗。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條，建議給予上年年收入30%行政處罰。
5、龍飛，法人代表。礦井安全機構(gòu)不完善，新老井的安全工作沒有進(jìn)行統(tǒng)一管理;仍使用淘汰的DW80系列開關(guān);事故發(fā)生后上報不及時。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》罰款處罰暫行規(guī)定》第十一條，建議給予上年年收入40%行政處罰。
6、良田煤礦發(fā)生了”1.9”機電事故，責(zé)令其暫停技改施工;并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
七、事故防范和整改措施
漣源市人民政府及煤礦安全監(jiān)督管理部門要進(jìn)一步加強煤礦安全監(jiān)管工作，舉一反三，督促全市煤礦認(rèn)真吸取良田煤礦”1.9”機電事故教訓(xùn)，切實做好2010年安全生產(chǎn)工作。
㈠良田煤礦必須落實企業(yè)主體責(zé)任，加強安全管理。
1、良田煤礦必須確保向井下供電主變壓器總開關(guān)出線側(cè)檢漏繼電器正常運轉(zhuǎn)，必須立即組織合格的電工對+259m運輸大巷距二級暗斜井絞車房45m處接線盒和井下所使用的DW80-350饋電開關(guān)予以更換。
2、老井必須停止生產(chǎn)，新井必須暫停技改施工，按照事故調(diào)查組提出的整改措施和要求進(jìn)行認(rèn)真整改，并制定整改方案，落實整改措施和安全技術(shù)規(guī)定;隱患整改到位后必須嚴(yán)格按照湘政辦明電6號的要求按照批準(zhǔn)的技改設(shè)計和安全專篇組織技改施工，老井嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)，下井人數(shù)不得超過20人。
3、配齊機電管理人員和操作人員，嚴(yán)格機電管理。一是井下電工必須按現(xiàn)場工作量要求配齊并經(jīng)培訓(xùn)合格持證上崗，非專職電工或非值班電氣人員不得擅自操作電氣設(shè)備;二是井下不得帶電檢修、搬遷電氣設(shè)備、電纜和電線。檢修或搬遷前，必須切斷電源，檢查瓦斯，在其巷道風(fēng)流中瓦斯?jié)舛鹊陀?.0%時，再用與電源電壓相適應(yīng)的驗電筆檢驗。所有開關(guān)的閉鎖裝置必須能可靠地防止擅自送電，防止擅自開蓋操作，開關(guān)把手在切斷電源時必須閉鎖，并懸掛“有人工作，不準(zhǔn)送電”字樣的警示牌，只有執(zhí)行這項工作的人員才有權(quán)取下此牌送電;三是井下電工作業(yè)時必須戴絕緣手套，并穿電工絕緣靴;四是井下低壓饋電線上，必須裝設(shè)檢漏保護(hù)裝置或有選擇性的漏電保護(hù)裝置，保證自動切斷漏電的饋電線路，每天必須對低壓檢漏裝置的運行情況進(jìn)行1次跳閘試驗。
4、及時更換淘汰設(shè)施設(shè)備。對井下使用的電氣設(shè)備必須及時統(tǒng)計，做出預(yù)算，籌集資金，逐步更換，嚴(yán)禁使用非阻燃電纜、風(fēng)筒和DW80系列開關(guān)等淘汰產(chǎn)品。
5、健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一是良田煤礦必須健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，只能一套系統(tǒng)，一套安全生產(chǎn)管理班子，明確專門的安全副礦長、生產(chǎn)副礦長和機電負(fù)責(zé)人，明確安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，落實管理責(zé)任，不得采取分片管理模式;二是切實完善礦領(lǐng)導(dǎo)跟班制度，做到班班有人盯守，對發(fā)現(xiàn)的隱患必須跟蹤整改到位;三是必須嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管指令，并積極整改監(jiān)管部門指出的安全隱患。
6、強化安全教育培訓(xùn)。對新入礦工人必須進(jìn)行72小時的入井前強制性安全教育培訓(xùn)，對在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦瓦斯、頂板、水災(zāi)、火災(zāi)和機電方面基本知識，增強自?；ケ！⒆跃然ゾ饶芰?。
7、嚴(yán)格事故上報。良田煤礦企業(yè)負(fù)責(zé)人接到事故信息報告后應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)報告事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、駐地煤礦安全監(jiān)察分局，及時開展事故救援，盡最大可能性挽救生命，不得遲報、瞞報或謊報事故。
二、漣源市、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及其各級職能部門要進(jìn)一步加強對煤礦的安全監(jiān)管。
1、針對本次事故，建議漣源市人民政府組織相關(guān)煤礦企業(yè)進(jìn)一步召開事故分析會，通報事故情況，防止同類事故的再次發(fā)生。
2、繼續(xù)探索新思路、新舉措，想辦法解決煤礦存在資金不足、融資難問題。當(dāng)今煤礦企業(yè)出現(xiàn)銀行貸款困難，資金不足，導(dǎo)致煤礦安全投入不足、隱患整改不到位、技改緩慢、非法違法生產(chǎn)等現(xiàn)象嚴(yán)重，因此各級各部門務(wù)必高度重視，務(wù)必從深層次、多角度考慮，繼續(xù)想方設(shè)法解決煤礦企業(yè)資金不足問題，引導(dǎo)煤礦企業(yè)按要求、按進(jìn)度完成技改工程。
3、強化日常安全監(jiān)管。一是臨近年關(guān)，煤炭市場回暖，要嚴(yán)查部分礦井為了效益，擴(kuò)大生產(chǎn)，超能力生產(chǎn)，或以技改為幌子，違法組織原煤生產(chǎn);二是對存在重大安全隱患的礦井，要掛牌督辦，跟蹤治理，逐一銷號，對一時難以完成整改的，要落實專人盯守，24小時嚴(yán)密監(jiān)控;三是在春節(jié)和“兩會”期間，所有突出礦井嚴(yán)禁石門揭煤和突出煤層煤巷掘進(jìn)，水文地質(zhì)條件復(fù)雜礦井停止含水層巖石巷道掘進(jìn)和水患威脅區(qū)域采掘活動。
附件：
?、睗i源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9”機電事故傷亡人員名單。
?、矟i源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9” 機電事故調(diào)查組成員名單。
?、碀i源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9” 機電事故直接經(jīng)濟(jì)損失表。
⒋漣源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9” 機電事故現(xiàn)場示意圖。
⒌漣源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9” 機電事故技術(shù)鑒定報告。
?、稘i源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9” 機電事故資料清單。
漣源市伏口鎮(zhèn)良田煤礦“1.9”機電事故聯(lián)合調(diào)查組
二0一0年二月九日
