塬林煤礦“11·18”較大頂板事故調(diào)查報告
2011年11月18日3時10分,內(nèi)蒙古錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦101高檔普采采煤工作面發(fā)生一起頂板事故,造成5人死亡,8人受傷(傷亡人員名單見附件1),事故直接經(jīng)濟損失651.5萬元。
事故發(fā)生后,國家安全生產(chǎn)管理總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘做出重要批示,內(nèi)蒙古自治區(qū)政府副主席趙雙連親自趕到事故現(xiàn)場指揮救援。內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和錫林郭勒盟委、盟行署、鑲黃旗委、旗政府高度重視,內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和赤峰監(jiān)察分局主要領(lǐng)導均及時趕赴事故現(xiàn)場協(xié)助錫盟行署和鑲黃旗政府組織搶救,對事故救援和調(diào)查處理工作多次作出指示,并會同自治區(qū)煤炭工業(yè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、總工會組成事故督導組趕赴事故現(xiàn)場進行督導。錫林郭勒盟委、盟行署主要領(lǐng)導親自趕赴事故現(xiàn)場,對事故搶險救援、善后處理及事故調(diào)查處理工作作出明確要求。
錫盟行署迅速成立了以盟委副書記、盟長劉俊辰為總指揮的現(xiàn)場搶險救援指揮部,啟動應急救援預案,同時成立了事故救援、醫(yī)療救治、對外宣傳報道、維護穩(wěn)定、后勤保障、綜合協(xié)調(diào)和家屬接待等七個工作組,先后調(diào)集多倫協(xié)鑫礦業(yè)公司搶險救援隊、錫盟礦山救護隊、平煤救護大隊和錫盟醫(yī)療救治專家指導組等單位的人員、設備全面展開搶險救援工作。
2011年11月18日6時30分,內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局赤峰監(jiān)察分局(以下簡稱分局)接到塬林煤礦事故報告后,分局局長立即帶人在第一時間趕到事故現(xiàn)場,配合地方政府搶險救援。
這次事故搶險救援工作決策科學,組織得當,工作有序,搶救及時有效,現(xiàn)場救援人員科學施救、措施得力、以人為本,一線救援人員不怕疲勞、冒著生命危險,經(jīng)過多方面不懈的努力,11月19日凌晨5時25分、5時32分第一批被營救的兩名礦工安全升井;11月19日上午9時48分、10時02分、11時36分第二批被營救的三名礦工安全升井;11月20日凌晨2時15分和3時18分第三批被營救的兩名礦工安全升井,同時,還有兩名遇難礦工的遺體升井;11月20日15時18分和15時24分又有兩名遇難礦工的遺體升井;11月21日16時09分最后一名遇難礦工的遺體被抬出礦井。至此,這次事故被困的12名礦工中,7名幸存者安全升井,5名遇難者也已全部升井,救援工作結(jié)束。
2011年11月21日下午,依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定,赤峰監(jiān)察分局會同錫林郭勒盟安監(jiān)局、經(jīng)信委、監(jiān)察局、公安局、工會等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組(人員名單見附件2),并邀請錫林郭勒盟人民檢察院派員參加,同時展開了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組先后調(diào)查詢問有關(guān)人員25人次,制作調(diào)查筆錄26份,收集各種材料103份,勘察事故現(xiàn)場2次。通過查閱大量資料、現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定和綜合分析,查明了事故發(fā)生的時間、地點、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,確定了事故性質(zhì)、類別,并對事故原因、責任進行了分析,提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議,并對避免類似事故的發(fā)生提出了防范整改措施和建議。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下:
一、事故單位概況
(一)塬林煤礦隸屬情況
塬林煤礦為個人獨資企業(yè),出資人為常占明,企業(yè)法人代表常亮系常占明之子,長年在澳大利亞定居,不參與煤礦經(jīng)營管理,煤礦經(jīng)營管理實際上主要是常占明負責。
(二)礦井概況
該礦井田位于錫林郭勒盟石匠山煤田。井田面積10.423平方公里,資源儲量1175萬噸,可采儲量743萬噸。該礦井田主要可采煤層為1、3、4號煤層,平均厚度分別為2.35米、1.74米、1.78米,為大部可采或局部可采的較穩(wěn)定煤層,煤的工業(yè)牌號為無煙煤。井田基本構(gòu)造形態(tài)為軸向北東-北東東的向斜構(gòu)造,地層傾角一般10度左右,北部傾角大于20度,井田內(nèi)褶曲較發(fā)育。該礦井為低瓦斯礦井,煤塵無爆炸性,煤層屬三類不易自燃煤層。礦井采用立井單水平開拓方式。回采工作面采用走向長壁后退式采煤方法,高檔普采回采工藝。雙回路供電。礦井采用中央并列式通風方式,通風方法采用機械抽出方法。礦井裝備一套安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。
該礦現(xiàn)有職工人數(shù)為368人,勞動組織采用“三八制”作業(yè)方式。
塬林煤礦具有采礦許可證,證號:C1500002009061110020563,有效期限為2010年12月3日到2012年6月3日。目前升級改造項目已經(jīng)完成環(huán)保、水保、消防等單項驗收。安全驗收和綜合驗收尚未進行,未取得煤炭生產(chǎn)許可證和安全生產(chǎn)許可證。營業(yè)執(zhí)照注冊號:150000000002909,營業(yè)期限自2008年1月29日至2012年7月29日。礦長武月祥,礦長資格證號:MK15080213,有效期至2013年4月24日,已參加復審,礦長安全資格證號:蒙A310032,有效期至2013年4月24日,職業(yè)衛(wèi)生資格證號:內(nèi)職衛(wèi)安培615號,有效期至2014年4月22日。
(三)事故前礦井建設情況
2009年4月14日,內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會以內(nèi)發(fā)改能源字[2009]723號文件核準錫盟塬林煤業(yè)公司塬林煤礦升級改造項目。2009年10月20日內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局以內(nèi)煤局字[2009]503號文件批復錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦升級改造初步設計。2010年3月4日內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局赤峰監(jiān)察分局以內(nèi)煤安赤監(jiān)字[2010]8號文件批復鑲黃旗塬林煤礦升級改造初步設計安全專篇。
塬林煤礦升級改造項目2010年5月正式開工建設,主體工程于2011年9月份基本建設完成,2011年10月11日內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局以內(nèi)煤局字[2011]413號文件批復同意該項目進行聯(lián)合試運轉(zhuǎn),試運轉(zhuǎn)期限為2011年10月15日到2012年1月15日。
發(fā)生事故時該礦正在進行聯(lián)合試運轉(zhuǎn)。
(四)煤礦安全管理機構(gòu)概況
塬林煤礦的礦長武月祥由投資人常占明聘任,礦長對投資人負責,礦長收入采用年薪制。礦長負責煤礦的日常管理,煤礦配有生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師及4名帶班副礦長,其中生產(chǎn)、安全、機電副礦長及總工程師取得了安全資格證。副礦長及其他人員聘用及管理均由礦長武月祥負責。投資人常占明不參與煤礦日常管理及人員任用。4名帶班副礦長無安全資格證常占民不知道。2011年安全副礦長武曉淵長期請假,礦安全工作由帶班礦長張前和負責,張前和無安全資格證。礦內(nèi)設有安全科、技術(shù)科等職能部門。
(五)事故地點概況
事故發(fā)生地點為東一采區(qū)101回采工作面,采煤工藝高檔普采。
(六)事故發(fā)生前政府及部門管理情況
依據(jù)鑲黃旗人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)鑲黃旗經(jīng)濟和信息化局主要職責內(nèi)設機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》之規(guī)定,塬林煤礦安全監(jiān)管工作由鑲黃旗經(jīng)濟與信息化局負責,經(jīng)查該局未健全《煤礦安全監(jiān)管制度》和成立相應的專門監(jiān)管機構(gòu),所配備兩名兼職人員沒有相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗,對該礦無法進行正規(guī)監(jiān)管。今年以來只下過一次井,也沒有到采煤工作面,對采面采空區(qū)大面積懸頂不了解。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
事故經(jīng)過
2011年11月17日21時,鑲黃旗塬林煤礦采煤隊副隊長楊彥魁布置晚班班前會,19人參加了班前會,楊彥魁安排晚班打放頂眼、加強工作面支護質(zhì)量(將原來柱距大的調(diào)整為0.8米、0.2米和加密切頂柱),以及平時經(jīng)常說的一些注意事項。其中黃群兵、唐道華2人打放頂眼,于穩(wěn)學、蔡守軍、尹慧生、侯克軍、劉朝林、馮啟祥、李衛(wèi)紅7人負責支護、郭新平、杜利法、楊軍、羅應平4人運送支護材料。班長牛建文和副班長張銀順及另外3人打超前支護,1人開液壓泵。下井后打眼工從機尾向機頭順序打放頂眼,眼深3米,眼距1-1.5米(之前已在工作面中間用液壓鉆成排打了6米深的放頂眼),7名支柱工從工作面中間60米處向機尾方向順序調(diào)整支架。當支護工7人已經(jīng)調(diào)整17-18架對棚(中間加了5-6架棚子)、打眼工打了20個放頂眼、運料工4人將材料運到7名支護工跟前時,突然“轟”的一聲一陣風吹來,工作面頂板大面積垮落,將在工作面作業(yè)的13人埋壓在冒頂區(qū)內(nèi),打眼工黃群兵發(fā)現(xiàn)后連跑帶爬跑到上出口外。班長牛建文和副班長張銀順發(fā)現(xiàn)工作面冒頂后先后打電話給副隊長楊彥魁報告情況,在井上休息的楊彥魁接到報告時是凌晨3點左右,楊彥魁與隊長黃龍華一起下井。下井后,他們在工作面回風巷遇到了當班的牛建文、張銀順、楊正紅、劉彥書、段祥彬、杜建忠。楊彥魁、黃龍華當即又跑到工作面機尾喊話、敲打采煤機線槽,沒有聽到回聲后,又繞到工作面下出口機頭處喊話、敲打采煤機線槽,也沒有聽到回聲后,楊彥魁等人往外走。帶班礦長李守財知道發(fā)生事故時正在井下運輸大巷,于3時10分給值班室打電話告訴馬占錄發(fā)生事故,馬占錄馬上通知礦領(lǐng)導,武月祥、張前和、王文來到調(diào)度室,馬占錄、張前和、王文穿衣服下井,在軌道巷過橋處碰到帶班礦長李守財后向工作面下出口走,正碰到楊彥魁等人往外走,簡單介紹情況后大家一起又向工作面上出口走,到距機尾10米處發(fā)現(xiàn)了在巷幫躺著的黃群兵(自己爬出來的)。楊彥魁從冒落的大塊石頭縫兩次爬進去20多米遠搜尋,沒有找到被埋人員。副礦長王文等人升井組織搶救。
搶險救援過程
副礦長王文升井后組織開會,安排人員開始搜救,同時逐級匯報了事故情況。18日5時50分鑲黃旗安監(jiān)局接到電話匯報,6時30分內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局赤峰監(jiān)察分局接到電話匯報。鑲黃旗領(lǐng)導及有關(guān)部門人員于7時到達事故煤礦,錫盟行署領(lǐng)導及有關(guān)部門也陸續(xù)趕到并下井勘察。赤峰監(jiān)察分局于10時30分到達事故現(xiàn)場,并同盟、旗領(lǐng)導下井勘察。升井后馬上成立搶險救援指揮部和搶險救援組。這之前,已經(jīng)通知錫盟救護隊、平煤救護隊參加搶險救援,同時請求多倫協(xié)鑫礦業(yè)公司救護隊和工人支援。多倫協(xié)鑫礦業(yè)公司救護隊和工人于12時30分到達事故煤礦,并下井進行勘察,提出初步施救方案。其他兩隊陸續(xù)到達后,搶險救援組制定搶險救援方案,即延煤壁炮掘2米斷面巷道搜尋被困人員。搶險救援組在維護支架、打木垛并向里喊話時,聽到被壓的人員有回話,得知有7名工人幸存,搶險救援組當機立斷改變施救方案,即貼煤壁清理塌方巖塊切割阻擋的單體和鋼梁、維護出一條救援通道、不進行爆破,防治頂板二次冒落。18日18時,多倫協(xié)鑫礦業(yè)公司工人和本礦工人分成8個班組,救護隊也分成8個組,分兩個地點(上出口從上向下、下出口從下向上維護出救援通道),每個地點分四班進行搶險救援。經(jīng)搶險救援組艱難奮力搶救,到19日5時25分,救出第1名生還者,到20日3時20分救出第7個生還者,20日上午4名遇難礦工被救出,到21日16時09分最后一名遇難礦工被救出。至此搶險救援組共救出于侯克軍、馮啟祥、李衛(wèi)紅、郭新平、杜利法、楊軍和羅應平7名幸存者,救出于穩(wěn)學、蔡守軍、尹慧生、劉朝林和唐道華5名遇難者。
具體搶險救援過程詳見內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責任公司、錫盟礦山救護隊和平莊煤業(yè)救護大隊救援報告。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
101回采工作面老頂堅硬,強制放頂老頂冒落未嚴,工作面推進至此中段出現(xiàn)斷層,老頂初次來壓,造成采煤工作面頂板大面積垮落,將在該工作面作業(yè)的12名工人壓埋。
(二)間接原因
1、強制放頂時未按《強制放頂安全技術(shù)措施》規(guī)定打木垛和戧柱。工作面初次來壓前已有預兆,但調(diào)整支架施工順序違反采煤作業(yè)規(guī)程規(guī)定。工作面支架密度不足、強度不夠。
2、對101采煤工作面強制放頂老頂冒落不嚴的重大隱患認識不足,未采取有效安全措施,也未停止采煤作業(yè)進行有效放頂。
3、該礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理機構(gòu)不健全,職能職責沒有劃分,人員配備混亂,存在沒有安全資格證人員擔任安全生產(chǎn)管理工作。沒有認真落實礦長帶班入井等十余項安全管理制度。
4、采煤作業(yè)規(guī)程和聯(lián)合試運轉(zhuǎn)方案中沒有明確初次放頂距離,缺少有關(guān)頂板管理等重要內(nèi)容,不能有效指導安全生產(chǎn),安全管理不到位。
5、鑲黃旗經(jīng)信局對塬林煤礦安全生產(chǎn)缺乏有效的監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)以上事故原因分析,認定這是一起責任事故。
四、責任認定和處理建議
(一)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、楊彥魁,群眾,采煤隊副隊長 、技術(shù)員、強制放頂領(lǐng)導小組副組長,作為采煤隊副隊長、技術(shù)員和強制放頂領(lǐng)導小組副組長應對采煤隊安全生產(chǎn)負責。對工作面支護質(zhì)量不符合作業(yè)規(guī)程失察。17日晚安排打切頂眼之前,未要求工人按強制放頂安全技術(shù)措施的要求打木垛和戧柱,對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰6000元。
2、黃龍華,群眾,采煤隊隊長、強制放頂領(lǐng)導小組副組長,是采煤隊安全生產(chǎn)第一責任者,應對采煤隊安全生產(chǎn)負主要責任。沒有下井指揮全隊安全生產(chǎn)工作,對工作面支護質(zhì)量不符合作業(yè)規(guī)程失察。17日晚安排打切頂眼之前,未要求工人按強制放頂安全技術(shù)措施的要求打木垛和戧柱,對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰7000元。
3、馬占錄,群眾,強制放頂領(lǐng)導小組組長,負責101高檔普采工作面強制放頂工作。對強制放頂時老頂冒落不嚴,采空區(qū)出現(xiàn)老頂大面積懸空的重大隱患未采取有效措施進行處理。11月17日晚安排打切頂眼之前,未要求工人按強制放頂安全技術(shù)措施的要求打木垛和戧柱,對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰8000元。依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定,建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
4、陳潤喜,群眾,安全科科長,對101高檔普采工作面中部向上17對支架柱距超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定,工作面支護強度不足的安全隱患未及時排查消除,對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰5000元。
5、張前和,群眾,代理安全副礦長兼調(diào)度室主任,未履行安全副礦長職責,沒有組織礦井安全檢查,未召開全礦安全工作方面會議及布置相關(guān)工作,對本礦101采煤工作面采空區(qū)老頂人工強制放頂不能全部垮落,采空區(qū)懸頂面積過大問題重視不夠,未采取安全措施,對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰9900元。
6、王文,群眾,生產(chǎn)副礦長,對本礦101采煤工作面采空區(qū)老頂人工強制放頂不能全部垮落,采空區(qū)懸頂面積過大認識不足、回采過程中未對工作面出現(xiàn)的斷層采取有效措施,仍然組織生產(chǎn),對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰9900元。
7、張國杰,中共黨員,總工程師,分管該礦技術(shù)管理工作。負責制定的《強制放頂安全技術(shù)措施》、《采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《礦井聯(lián)合試運轉(zhuǎn)方案》中沒有明確老頂初次強制放頂距離,未規(guī)定循環(huán)放頂步距,致使作業(yè)人員對采空區(qū)老頂大面積懸空的重大隱患認識不到位。對101高檔普采工作面采空區(qū)老頂采取強制放頂時不能全部垮落的重大隱患,未及時組織相關(guān)部門和技術(shù)人員進行專題研究,制定有效的安全技術(shù)措施,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定,給予其行政處罰9900元,依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定,建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
8、武月祥,群眾,礦長,在101高檔普采工作面的采空區(qū)老頂不能自然垮落,人工強制放頂又不能全部垮落情況下沒有組織相關(guān)部門和技術(shù)人員專題研究,制定有效的安全技術(shù)措施;在總工程師外出培訓期間未指定有資格人員代理總工工作,指定無礦長安全資格證的人員負責本礦安全工作;指定無安全資格證人員為帶班礦長代替礦長帶班,礦長帶班入井記錄簽字做假;技術(shù)科長、安全科長無任命文件。技術(shù)科科長由地質(zhì)工程師兼任,只有兩個人,煤礦配備技術(shù)人員數(shù)量不足沒有明確兩個科室的職責。因其在該礦發(fā)生事故后逃逸,沒有組織開展搶救工作,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>行政處罰暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定,給予其處上一年年收入100%的罰款,共處罰款120000元,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定,撤銷其礦長安全資格證和礦長資格證,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條和《刑法》第一百三十四條的規(guī)定,建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
9、新吉勒圖,中共黨員,鑲黃旗經(jīng)濟和信息化局副局長,分管煤礦安全監(jiān)管工作,對煤礦安全監(jiān)管能力欠缺,對塬林煤礦的安全生產(chǎn)工作未能進行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條,建議給予其行政警告處分。
10、建議責成鑲黃旗人民政府向錫林郭勒盟行署作出深刻書面檢查。
(二)對事故責任單位實施行政處罰建議
塬林煤礦作為事故直接責任單位,安全管理制度不落實,安全隱患排查治理制度執(zhí)行不嚴,對101采煤工作面采空區(qū)老頂不能自然垮落、人工強制放頂無效情況下未采取有效安全措施,采煤工作面頂板大面積垮落,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有責任,依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>行政處罰暫行規(guī)定》第十五條,建議給予該礦行政處罰29萬元。該煤礦違反《煤礦安全規(guī)程》第四十九條、第五十六條的規(guī)定,作業(yè)規(guī)程未明確初次放頂距離,又未停止采煤作業(yè)有效放頂。依據(jù)《國務院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第八條、第十條的規(guī)定,建議給予該礦行政處罰150萬元,合并處罰款179萬元。
五、防范措施和建議
1、該煤層老頂頂板為厚層狀堅硬頂板,強制放頂效果不好,目前所采用的高檔普采回采工藝不適應該頂板條件。塬林煤礦須聘請相關(guān)專家論證,提出適應該煤礦頂板條件下的安全可靠的采煤方法。
2、結(jié)合本礦實際重新設置安全、生產(chǎn)、技術(shù)科室,充實具有煤礦相關(guān)專業(yè)技術(shù)的人員,與安全掛鉤明確各個管理崗位的責權(quán)利,使其能夠正確履行安全管理職責。
3、嚴格落實礦長帶班入井制度和事故隱患排查制度等各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全生產(chǎn)責任制。
4、鑲黃旗人民政府應配備具有煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)知識和相關(guān)經(jīng)驗的人員負責安全監(jiān)管工作,鑲黃旗經(jīng)濟和信息化局應健全煤礦安全監(jiān)管制度,切實加強煤礦安全監(jiān)管工作。
5、錫林郭勒盟行署應從事故中深刻吸取教訓,堵塞漏洞,加強煤礦安全監(jiān)管部門的機構(gòu)設置、人員配備,建立有效的安全監(jiān)管機制,以滿足煤礦安全監(jiān)管工作需要。
附件:1、事故傷亡人員情況表
2、直接經(jīng)濟損失計算與統(tǒng)計表
3、事故現(xiàn)場示意圖
4、事故調(diào)查組人員名單
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟鑲黃旗塬林煤礦
“11·18”較大頂板事故調(diào)查組
二○一一年十二月二十日