勝利東二露天煤礦“6·25”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2012年6月25日9時(shí)00分，內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二露天煤礦在建二期外委剝離施工項(xiàng)目部發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成3人死亡（傷亡人員情況見附件1），事故直接經(jīng)濟(jì)損失290.9萬元。
事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同自治區(qū)監(jiān)察廳組成事故督導(dǎo)組趕赴事故現(xiàn)場督導(dǎo)。
內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局赤峰監(jiān)察分局接到報(bào)告后立即派員趕赴事故現(xiàn)場，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，會(huì)同錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、錫林郭勒盟煤炭局、錫林郭勒盟監(jiān)察局、錫林郭勒盟總工會(huì)、錫林郭勒盟公安局等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)了錫林郭勒盟檢察院參加。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，查閱各類資料115份，提取證人材料15份，其他材料66份。查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。
一、事故單位概況
（一）勝利東二露天煤礦隸屬情況
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司由大唐國際發(fā)電股份有限公司、中國大唐集團(tuán)煤業(yè)有限公司共同出資成立，負(fù)責(zé)勝利東二號(hào)露天煤礦項(xiàng)目的開發(fā)、建設(shè)和運(yùn)營。
?。ǘ┑V井概況
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二號(hào)露天煤礦（以下簡稱大唐錫林浩特公司東二露天礦）位于勝利煤田的中部，礦權(quán)境界東西長7.3～8.0km，南北寬6.1～6.3km，面積49.63km2。開采煤層為4～11號(hào)煤層，其中露天開采煤層為4、5、6號(hào)煤?？們?chǔ)量7038.26 Mt，露天開采資源儲(chǔ)量為5318.72Mt，可采儲(chǔ)量3970.02 Mt，平均剝采比2.93m3/t。屬中灰、高揮發(fā)分、中硫、低中軟化、中熱值煤，發(fā)熱量(Qnet.d)為19.47-24.90MJ/kg，煤種為褐煤二號(hào)（HM2）。具有埋藏深、煤層厚、巖性軟的特點(diǎn)，露天開采最大深度623米。
該礦現(xiàn)有職工人數(shù)為1600人，勞動(dòng)組織采用“三八制”作業(yè)方式。
該礦一期工程設(shè)計(jì)能力1000萬噸/年，實(shí)際生產(chǎn)能力為1000萬噸/年。證照齊全，且在有效期內(nèi)，采礦許可證證號(hào)：C1000002010021110056345，有效期：2010.2-2040.2；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（蒙）MK安許證字[2010]HG001，有效期：2010.7-2013.7；煤炭生產(chǎn)許可證證號(hào)：201525000433，有效期：2010.7-2035.7；礦長資格證證號(hào)：MK150801044，有效期：2012.4-2014.4；礦長安全資格證證號(hào)：蒙B310072，有效期：2010.6-2013.6；營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：1525022000222，有效期：2007.8-2037.8。職業(yè)危害申報(bào)備案證書證號(hào)：內(nèi)煤職安健HG004。
?。ㄈ┦鹿是暗V井建設(shè)生產(chǎn)情況
2008年12月28日，內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二號(hào)露天礦一期工程通過國家發(fā)展和改革委員會(huì)的核準(zhǔn)（發(fā)改能源[2008]3633號(hào)）。該礦安全設(shè)施于2010年1月21、22日由內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局牽頭組織有關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收符合有關(guān)規(guī)定通過竣工驗(yàn)收。2010年3月14日通過內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局竣工驗(yàn)收。2010年6月11日露天礦一期工程通過國家發(fā)改委竣工驗(yàn)收，已形成10Mt/a生產(chǎn)能力，同年7月5日露天礦二期工程被國家發(fā)改委列為2010年西部大開發(fā)新開工建設(shè)的23個(gè)重點(diǎn)工程之一，2011年2月24日露天礦二期工程獲得核準(zhǔn)（國發(fā)能源〔2011〕386號(hào)文件）。
事故發(fā)生時(shí)該礦處于二期工程建設(shè)期間。
?。ㄋ模┟旱V及外委剝離施工單位安全管理機(jī)構(gòu)概況
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二號(hào)露天礦設(shè)總經(jīng)理、黨委書記、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理兼總工程師、其他2名副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理以及7名副總工程師，均取得安全資格證，證件在有效期內(nèi)。建立了以總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，下設(shè)安全環(huán)保部為安全監(jiān)督管理辦公室，負(fù)責(zé)安全管理的日常工作。該礦按照國家相關(guān)規(guī)定，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)制度、事故隱患排查治理制度、安全操作規(guī)程管理制度、安全監(jiān)督檢查制度、安全投入保障制度、安全獎(jiǎng)罰制度、安全會(huì)議等二十七項(xiàng)安全基本管理制度。
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二號(hào)露天礦二期擴(kuò)建剝離工程采取外委招標(biāo)形式進(jìn)行，工程剝離分別由中國有色金屬工業(yè)第十六冶金建設(shè)公司大唐國際錫礦項(xiàng)目部（以下簡稱中色十六冶項(xiàng)目部）和廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司錫盟大唐項(xiàng)目部（以下簡稱廣西華南項(xiàng)目部）等八家剝離施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)。大唐錫林浩特公司東二露天礦與剝離施工單位分別簽訂了剝離施工合同，同時(shí)簽訂了安全管理協(xié)議書，約定雙方各自的權(quán)利和義務(wù)。剝離施工單位負(fù)責(zé)制定落實(shí)本單位各項(xiàng)安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)安全管理、安全教育。大唐錫林浩特礦業(yè)有限公司東二露天礦采礦部對(duì)外委施工單位進(jìn)行安全監(jiān)管，對(duì)外委施工隊(duì)伍資格審查、進(jìn)場車輛審查及安全培訓(xùn)等。安全環(huán)保部（安全檢查站）負(fù)責(zé)對(duì)外委施工隊(duì)伍人員培訓(xùn)、考核。另外大唐錫林浩特礦業(yè)公司成立了有外委施工單位項(xiàng)目經(jīng)理參加的大安委會(huì)，項(xiàng)目經(jīng)理任副主任，每月召開一次大安委會(huì)會(huì)議，每個(gè)施工單位出2人成立大安檢辦，進(jìn)行聯(lián)合檢查。外委施工單位對(duì)本單位進(jìn)行日常生產(chǎn)管理及安全檢查，組織生產(chǎn)安全班前會(huì)議。
?。ㄎ澹┦鹿实攸c(diǎn)概況
事故發(fā)生地點(diǎn)在內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利東二號(hào)露天煤礦觀禮臺(tái)下方丁字路口處。
?。┦鹿拾l(fā)生前政府及部門管理情況
依據(jù)錫林浩特市人民政府規(guī)定，錫林浩特市經(jīng)濟(jì)與信息化局負(fù)責(zé)該礦安全監(jiān)管工作。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援過程
2012年6月25日9時(shí)許，中國有色金屬工業(yè)第十六冶金建設(shè)公司項(xiàng)目部侯建成駕駛的14號(hào)自卸車在排土場卸完土后準(zhǔn)備返回露天坑裝車地點(diǎn)，車輛行駛到運(yùn)輸線下坡段距丁字路口80米處,侯建成心臟病突發(fā)(根據(jù)法醫(yī)鑒定)失去車輛駕駛能力,造成車輛失控，致使車輛沿下坡高速下滑,到達(dá)丁字路口處竄入重車道，先與滿載上行的廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司邢海濤駕駛的21066號(hào)自卸車相撞，隨后又與薛杰駕駛的正在對(duì)21066超車的21005號(hào)滿載自卸車相撞,將邢海濤和薛杰撞傷死亡，侯建成甩出車外，最終造成三名駕駛員死亡。
事故發(fā)生后事故調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)勘察并分析觀禮臺(tái)攝像頭捕捉的影像資料，發(fā)現(xiàn)侯建成駕駛的車輛在肇事前沒有使用剎車及扭動(dòng)方向，沿下坡直線加速下滑最終發(fā)生事故。隨后事故調(diào)查組委托錫林浩特市公安局對(duì)侯建成做尸檢，由于錫林浩特市公安局沒有病理組織鑒定資質(zhì)，又委托具有司法鑒定許可證的吉林大學(xué)司法鑒定中心對(duì)侯建成做法醫(yī)病理組織檢驗(yàn)，錫林浩特市公安局根據(jù)吉林大學(xué)司法鑒定檢驗(yàn)結(jié)果和尸檢做出刑事鑒定，結(jié)論為侯建成系由于心臟病突發(fā)，車輛失控進(jìn)而發(fā)生撞車事故導(dǎo)致頸椎骨折、頸髓損傷死亡。
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司、十六冶和華南公司在事故發(fā)生后立即開展善后處理工作，按有關(guān)規(guī)定對(duì)遇難者的家屬進(jìn)行了撫恤和救濟(jì)賠償。
三、事故原因及性質(zhì)
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中國有色金屬工業(yè)第十六冶金建設(shè)公司司機(jī)侯建成駕駛自卸車行駛到運(yùn)輸線下坡段距丁字路口80米處,心臟病突發(fā)(根據(jù)法醫(yī)鑒定)失去車輛駕駛能力,造成車輛失控、超速下滑,到達(dá)丁字路口處直線竄入重車道，與滿載上行的廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司邢海濤駕駛的21066號(hào)重型自卸車和薛杰駕駛的21005號(hào)重型自卸車先后相撞,造成三名駕駛員死亡。
?。ǘ╅g接原因
1、侯建成駕駛車輛時(shí)沒有系安全帶。
2、廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司的21005號(hào)自卸車重車對(duì)同為滿載重車的210066號(hào)自卸車違章超車時(shí)被撞，造成事故擴(kuò)大。
3、發(fā)生事故路段車輛行車間距過小，安全行車距離不夠。
4、現(xiàn)場缺乏有效的安全監(jiān)督、檢查、管理。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
根據(jù)以上事故原因分析，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故，事故等級(jí)為較大事故。
四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、苗義，中色十六冶項(xiàng)目部隊(duì)長，對(duì)作業(yè)人員駕駛車輛不系安全帶檢查不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰9000元。
2、韓義，中色十六冶項(xiàng)目部副經(jīng)理，分管安全管理工作，對(duì)駕駛員未系安全帶的違章行為沒有嚴(yán)格監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰6000元。
3、程代貴，中色十六冶項(xiàng)目部經(jīng)理，對(duì)駕駛員安全教育不到位，司機(jī)駕駛車輛不系安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰9000元。
4、王偉，廣西華南項(xiàng)目部經(jīng)理，安全管理不到位，21005號(hào)自卸車違章超車，對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰6000元。
5、董澤玲，大唐錫林浩特公司采礦部書記、副經(jīng)理，中共黨員，分管該部外委施工單位安全管理工作，對(duì)外委剝離車輛違章隱患排查消除不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰5000元。
6、劉富有，大唐錫林浩特公司采礦部經(jīng)理，中共黨員，對(duì)外委剝離單位安全管理不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，給予其行政處罰5000元。
?。ǘ?duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰建議
1、中國有色金屬工業(yè)第十六冶金建設(shè)公司項(xiàng)目部安全管理有漏洞，自卸車司機(jī)侯建成駕駛時(shí)沒有系安全帶，招收作業(yè)人員體檢工作管理不到位，自卸車司機(jī)侯建成行駛中突發(fā)心臟病，車輛失控導(dǎo)致發(fā)生運(yùn)輸事故，根據(jù)發(fā)改能源[2010]709號(hào)文件規(guī)定項(xiàng)目施工單位中色十六冶對(duì)煤礦建設(shè)施工負(fù)安全主體責(zé)任，是事故直接責(zé)任單位，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條，給予該項(xiàng)目部行政處罰29萬元。
2、廣西華南項(xiàng)目部安全管理有漏洞，重車上坡行駛時(shí)車距過小，上坡超車，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條，給予該項(xiàng)目部行政處罰21萬元。
五、防范措施和建議
1、大唐公司及施工單位對(duì)從業(yè)人員入礦要嚴(yán)格把關(guān)，做好體檢及病史排查工作，杜絕不適合煤礦工作崗位的病癥人員上崗作業(yè)。
2、加強(qiáng)安全管理，提高駕駛員安全意識(shí)，必須強(qiáng)制執(zhí)行駕駛車輛系安全帶的措施。
3、大唐公司及施工單位要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)厲懲處違章超車及行車安全距離不夠的行為，杜絕行車安全隱患。
4、必須按有關(guān)規(guī)定對(duì)礦用自卸車進(jìn)行檢測檢驗(yàn)。
5、加強(qiáng)外用工的入礦培訓(xùn)及教育，提高員工遵章守紀(jì)的自覺性。
附件：1、事故傷亡人員情況表
2、直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算與統(tǒng)計(jì)表
3、事故現(xiàn)場示意圖
4、事故調(diào)查組人員名單
內(nèi)蒙古大唐國際錫林浩特礦業(yè)有限公司勝利
東二露天煤礦“6·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組
二○一二年九月六日
