陽煤豐喜臨猗分公司“10.25”事故案例分析
一、事故簡要經(jīng)過
2010年10月25日凌晨5時(shí)50分左右，山西陽煤豐喜肥業(yè)(集團(tuán))臨猗分公司甲醇分廠合成車間在停車后的開車過程中，合成車間的合成系統(tǒng)進(jìn)口氣體流量5時(shí)20分達(dá)到107000Nm3/h，合成系統(tǒng)運(yùn)行正常。5時(shí)25分左右，巡檢工王某在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)“液氨分離器出口法蘭有大量氣體泄漏”并向當(dāng)班班長王某進(jìn)行了匯報(bào)，在匯報(bào)的同時(shí)，聽到合成框架附近一聲巨響。班長王某立即要求巡檢工王某緊急停車，切斷氣源，隨后立即報(bào)告當(dāng)班調(diào)度武某和車間值班干部樊某，組織合成系統(tǒng)緊急停車。并組織對事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行搜救，在搜救過程中發(fā)現(xiàn)巡檢工王某仰面躺在合成框架東南樓梯處，在巡檢房周圍發(fā)現(xiàn)副巡檢工張某和循環(huán)機(jī)操作工劉某受傷，立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。其中，巡檢工王某搶救無效死亡。
二、事故原因
甲醇分廠合成車間巡檢工王某在到合成框架二樓關(guān)閥過程中，因現(xiàn)場條件復(fù)雜，不慎從合成框架東南二樓平臺(tái)處墜落到一樓，是導(dǎo)致事故的直接原因。
臨猗分公司氨醇改造項(xiàng)目安裝過程中，對合成車間氨分離器出口管道未安裝固定管卡，導(dǎo)致生產(chǎn)過程中氨分離器出口管道發(fā)生振動(dòng)，氨合成氣在法蘭處泄漏，現(xiàn)場管理人員未及時(shí)采取緊急措施，致使泄漏的大量氨合成氣與法蘭持續(xù)摩擦產(chǎn)生靜電火花，引起空間爆炸，是這次事故發(fā)生的又一個(gè)直接原因。
中國化學(xué)工程第四建設(shè)分公司對外安裝項(xiàng)目組和豐喜集團(tuán)臨猗分公司在氨分離器安裝、驗(yàn)收、拆檢、試生產(chǎn)過程中，對設(shè)備安裝質(zhì)量管理不細(xì)、檢查不到位;臨猗分公司對生產(chǎn)過程中的設(shè)備異常情況管理不規(guī)范，職工教育部到位，都是這次事故發(fā)生的間接原因。
三、防范措施
1、全部管線的防振動(dòng)設(shè)施進(jìn)行全面檢查，杜絕事故隱患。
2、修訂事故應(yīng)急預(yù)案中氨泄漏現(xiàn)場處置方案的內(nèi)容，嚴(yán)格開停車方案的審批，減少現(xiàn)場巡檢人員的數(shù)量，對異常情況實(shí)行報(bào)告制度，開展員工事故應(yīng)急教育，進(jìn)行事故演練，熟悉本崗位現(xiàn)場工況，遇到突發(fā)事件不能慌亂，避免事故擴(kuò)大。
3、對項(xiàng)目安全管理制度、設(shè)備安全管理制度進(jìn)行全面檢查，要落實(shí)現(xiàn)場施工監(jiān)管人員責(zé)任，從嚴(yán)從細(xì)全方位落實(shí)設(shè)計(jì)要求，加大工程監(jiān)督力度，明確工程監(jiān)理責(zé)任，細(xì)化承包合同中的管理?xiàng)l款，嚴(yán)格審查施工隊(duì)伍的相關(guān)資質(zhì)。
4、施工單位應(yīng)對加強(qiáng)外安裝工程質(zhì)量管理，制定安裝和驗(yàn)收現(xiàn)場確認(rèn)表，加強(qiáng)設(shè)備安裝檢查工作。
