河津杜家溝煤業(yè)公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析
河津杜家溝煤業(yè)公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析
一、礦井基本情況
霍州煤電集團河津杜家溝煤業(yè)有限責任公司由運城市杜家溝煤礦、河津市楊洼煤礦、山西河津高門溝煤業(yè)有限責任公司、山西河津朝陽煤業(yè)有限責任公司4座煤礦整合而成，企業(yè)性質為股份制企業(yè)，公司注冊資本金22010.21萬元，霍州煤電集團股比63.459%，三礦股比36.541%(楊洼煤礦占11.141%，高門溝煤業(yè)占12.626%,朝陽煤業(yè)占12.747%)。
礦井井田面積8.79KM2，開采2號、10號煤層，核定生產能力60萬t/a,目前已取得采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證、礦長安全資格證，均在有效期內。礦井采用平硐開拓，主平硐進風兼混合運輸，副斜井回風。屬低瓦斯礦井。
通風系統(tǒng)：采用“一進一回”中央分列式、機械抽出式通風，安裝2臺Y4--73№18D離心式風機，礦井總進風量2300m³/min，總回風量2543m³/min。
運輸系統(tǒng)：平硐采用ZK10-7/250型架線電機車、1t礦車配套38kg/m鐵軌運輸，采區(qū)運煤系統(tǒng)采用4部SPG-1000型帶式輸送機運輸，輔助運輸采用40KW調度絞車、24kg/m軌道運輸。
供電系統(tǒng)：現有35KV變電站1座,主變?yōu)?臺S9-1000/35/6.3型，并聯運行,電源來自清澗110KV變電站385開關,供電容量2000KVA。采用中鋁山西分公司石灰石礦6KV電源作為礦井另一回路。
排水系統(tǒng)：現井下設有一個水倉，水倉容量80m3,泵房安裝3臺7.5kw潛水泵，排水量54m³/h。主排水管路為Φ159mm無縫鋼管。
壓風系統(tǒng)：在井口工業(yè)廣場安裝2臺LG90-10型空氣壓縮機，井下安裝Φ108×4無縫鋼管。
供水及綜合防塵系統(tǒng)：礦井在工業(yè)廣場建有一座100m3沉淀水池，生活區(qū)建有深井一座，配套100m3供水池，兩臺250QJ32-154型水泵，供水管徑Φ76mm，供水總長度3200m，供水量為18m3/h。三級供水至風井靜壓水池，井下Φ89mm灑水管路送至各作業(yè)點灑水防塵。
安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：型號為KJ2000N型，運行正常。
井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)：型號為KJ128A型,正在調試。
通訊系統(tǒng)：已更換為KT105型,運行正常。
采掘系統(tǒng)：10-607面采用MXG一150/350WDH成套采煤機組，配套SGZ一630/220刮板輸送機，ZY3200/16/32型掩護式液壓支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。
二、事故經過
根據礦井生產銜接安排，從9月21日開始，全礦井停產開展系統(tǒng)達標治理，綜采隊進行10-607面安裝，兩個掘進隊、機運隊進行采區(qū)皮帶更換、安裝。目前10-607工作面已安裝完成，正在進行正副兩巷達標治理。
2011年11月25日零點班全礦出勤80人，入井73人，帶班長是礦總工程師張常勝。綜采隊共出勤18人，帶班副隊長焦申林，當班主要安排成國軍、王玉龍、高洪杰、寧偉平、趙素元等五人在10-6072巷與六采區(qū)軌道上山巷交叉處起底整道，徐文軍、楊玉平、龐飛、關四賢、吳同賢等五人在10-6072巷中部開挖臨時水倉，尚力強、賈國章、張強、董博淵、趙奪元、雷濤、劉金鎖等七人工作面切巷及正巷機電維修。7時12分，班長徐文軍在10-6072巷電話向調度室匯報，在尋找副隊長焦申林驗收工作時未找到，又同工人吳同賢一道尋找，在尋至10-6072巷與六采區(qū)膠帶上山巷交叉點處，發(fā)現原六采區(qū)膠帶上山巷閉墻打開0.7m寬左右，隨后安排當班作業(yè)人員采取通風措施，確認無危險后，用濕毛巾捂住口鼻進入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發(fā)現副班長成國軍、機電工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鮮風流處人工呼吸搶救并組織出井，同時繼續(xù)往里在原六采區(qū)軌道上山巷盡頭發(fā)現副隊長焦申林倒在地上，立即抬出搶救。8時25分，將3人送到河津市人民醫(yī)院搶救，10時30分，經醫(yī)院搶救無效死亡，初步確認系窒息死亡。
三、事故發(fā)生時間
根據詢問筆錄及當班調度臺賬記錄，推斷本次窒息事故發(fā)生時間為2011年11月25日2時-6時30分。
四、事故類別認定
經現場勘查和調查取證，認定這起事故為窒息事故。
五、事故發(fā)生地點
經現場勘查和詢問筆錄，認定這起窒息事故發(fā)生在原六采區(qū)皮帶巷和聯絡巷內。
六、事故原因
(一)直接原因
經調查認定，這起事故的直接原因是：零點班副隊長焦申林違章盲目進入被打開的密閉巷道內，導致其缺氧窒息死亡;當班帶班長徐文軍違章指揮成國軍和高紅杰兩人進入被打開的密閉巷道內尋找焦申林，導致二人缺氧窒息死亡。
(二)間接原因
1、綜采隊隊長楊建文在與生產礦長李建強、通風隊政工負責人師宏達協(xié)商未果的情況下，違章指揮本隊11月24日四點班帶班長黃運發(fā)組織當班職工違章打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻，往外運渣。楊建文安排11月25日零點班職工繼續(xù)從打開的六采區(qū)皮帶上山密閉墻內往外運渣，是造成這起事故的主要原因。
2、該礦盲目拆除回采工作面風橋，造成采區(qū)通風系統(tǒng)不完善;通風設施管理工作存在漏洞，未按照拆除風橋安全技術措施構筑密閉，井下密閉不規(guī)范，管理不到位，相關人員發(fā)現密閉被打開后，未采取措施并及時上報，是造成這起事故的重要原因。
3、礦井安全管理人員配備不足，安全管理混亂;領導跟班下井制度不落實，存在空班現象;各項規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格;職工安全教育培訓不力，安全意識淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。
4、霍州煤電集團晉南煤業(yè)公司對該礦安全、技術、管理、培訓監(jiān)督指導不力，安全生產監(jiān)督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。
七、事故性質
經調查認定，這起事故是一起責任事故。
八、責任追究
依據霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線”管理制度》、《安全生產問責制度》及國家安監(jiān)總局33號令《煤礦領導干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》對相關責任人經濟處罰執(zhí)行臨汾煤監(jiān)分局事故調查組決定，行政處分如下：
(一)、對杜家溝煤業(yè)相關責任人責任及追究處理決定
1、焦申林，綜采隊當班安質副隊長，對當班工人職工違章從打開的六采區(qū)皮帶上山密閉墻內往外運渣，不予制止，且違章進入被打開的密閉巷道內，對這起事故負有直接責任，鑒于事故中已經死亡，不予追究責任。
2、綜采隊當班職工成國軍、高紅杰二人在帶班長徐文軍的安排下，違章進入打開的密閉巷道內尋找焦申林，是這起事故的直接責任者，鑒于事故中已經死亡，不予追究責任。
3、徐文軍，綜采隊當班帶班長，為當班安全生產第一責任人，違章指揮工人在密閉區(qū)域作業(yè)，違章指揮成國軍和高紅杰兩人進入打開的密閉巷道內尋找焦申林，導致事故擴大。事故發(fā)生后未如實供述真實情況，干擾了事故調查，對這起事故負有直接責任，給予留用察看處分。
4、綜采隊當班職工王玉龍、趙素元、寧偉平三人違章進入打開的閉墻內往外清渣，違犯安全管理規(guī)定，對三人各罰款2000元。
5、高有杰，當班瓦檢員，負責當班巡檢區(qū)域的瓦斯檢查及沿途通風設施的檢查。發(fā)現事故區(qū)域的密閉墻被打開，未及時上報且未采取任何措施，對這起事故負有主要責任，給予留用察看處分。
6、肖祖軍，綜采隊11月24日4點班安質副隊長，對當班工人違章打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻往外運渣不予制止，也未向礦上匯報，對這起事故的發(fā)生負有主要責任，給予行政撤職留用察看處分。
7、黃運發(fā)，綜采隊11月24日4點班帶班長，在隊長安排下違章指揮工人打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻往外運渣，對這起事故負有主要責任，給予留用察看處分。
8、綜采隊11月24日4點班副帶班長朱國兵帶領暢曉光、閆大文、嚴國俊、趙二強四人違章打開密閉進入盲巷清渣，違犯安全管理規(guī)定，對以上五人各罰款2000元。
9、郝志俊，綜采隊II月24日4點班瓦檢員，沒有認真履行職責，對四點班職工違章打開閉墻沒有及時發(fā)現制止，對事故負重要責任，給予留用察看處分。
10、楊建文，綜采隊隊長，違章安排綜采隊11月24日四點班帶班長黃運發(fā)組織當班職工打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻，往外運渣;零點班又繼續(xù)安排工人從打開的六采區(qū)皮帶上山密閉墻內往外運渣，事故發(fā)生后未如實供述真實情況，干擾了事故調查，對這起事故負有直接責任，給予行政撤職，留用查看處分。
11、張遠輝，綜采隊書記，作為當班跟班隊干，未按規(guī)定下井跟班，給予撤銷黨內職務，留用察看處分。
12、李東澤，綜采隊技術員，現場安全生產技術管理不到位，給予撤銷技術員職務處分。
13、師宏達，通風區(qū)政工負責人，同生產礦長李建強、綜采隊長楊建文協(xié)商打開皮帶上山密閉墻后，請示通風區(qū)長張建平時，張建平不同意打開閉墻，但未及時反饋給生產礦長和綜采隊長.對這起事故負有主要責任，給予行政撤職，留用察看處分。
14、李國強，通風區(qū)技術員對現場一通三防管理混亂負技術責任，給予撤銷技術員職務處分。
15、王志民，通風科主管，負責礦井“一通三防”業(yè)務工作，對一通三防現場存在的嚴重問題沒有及時檢查發(fā)現，并采取有效措施，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。
16、宋德華，安全培訓科副科長，未認真履行安全監(jiān)督檢查職責，對職工安全教育培訓不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。
17、趙晉良，調度室主任，對調度工作管理不到位，造成事故當班無帶班礦領導，對事故負一定責任，給予行政降級處分。
18、張建平，礦長助理兼通風區(qū)長，一通三防現場管理混亂，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分。
19、李建強，生產副礦長，負責礦井生產組織管理，在協(xié)調打開皮帶上山閉墻沒有明確結果的情況下，沒有對此事進行進一步的詢問安排，導致綜采隊違章打開密閉進入盲巷取渣，對這起事故負有主要管理責任，給予行政撤職處分。
20、張常勝，總工程師，負責礦井“一通三防’’工作?，F場“一通三防’’管理混亂，沒有嚴格執(zhí)行干部下井帶班管理規(guī)定，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。
21、侯利華，機電副礦長，為11月24日4點班帶班礦頜導，在帶班下井期間，檢查不到位，未及時發(fā)現并制止井下職工違章作業(yè)，對這起事故負有一定責任，給予行政降級處分。
22、胡建紅，安全處長，負責礦井安全生產監(jiān)督檢查工作，未認真履行安全監(jiān)督檢查職責，對職工安全培訓教育不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政撤職處分。
23、徐滿錄，礦長，是本礦安全生產第一責任者，對礦井安全工作要求不嚴;對職工安全教育不重視;對領導帶班制度執(zhí)行不力，對這起事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分。
24、根據臨汾煤監(jiān)分局事故調查組決定，對杜家溝煤業(yè)罰款50萬元。
25、根據集團公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，對杜家溝煤業(yè)罰款300萬元。
26、根據集團公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，否決杜家溝煤業(yè)3個月安全績效工資，并否決杜家溝礦班子成員全年安全績效和安全風險抵押，并扣除安全風險抵押本金。
(二)對晉南公司相關責任人責任及追究處理決定
1、崔海平，晉南煤業(yè)公司通風處長，負責公司所屬煤礦的“一通三防’’業(yè)務工作，對該礦通風管理混亂未及時發(fā)現和處理，對這起事故負有重要責任，給予行政降級處分。
2、王永魁，晉南煤業(yè)公司安全處長，負責公司所屬煤礦的安全監(jiān)督檢查工作，對該礦安全生產監(jiān)督檢查不力，對這起事故負有重要責任，給予行政降級處分。
3、衛(wèi)學林，晉南煤業(yè)公司副總經理兼總工程師，負責晉南公司的生產技術工作，對杜家溝煤礦存在的安全隱患檢查不到位，對這起事故負有重要責任，給予行政記大過處分。
4、靳文虎，晉南煤業(yè)公司董事長、黨委書記，負責公司全面工作。對杜家溝煤礦安全管理不力，對各級干部安全生產責任制履行要求不嚴，對這起事故負有主要領導責任，給予行政記大過處分。
5、根據集團公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，否決晉南公司班子成員及職能部室考核期內安全績效和安全風險抵押獎勵，并扣除安全風險抵押本金。
(三)、對集團公司相關責任人責任及追究處理決定
1、劉艷紅，集團公司通風部長，對本起事故負有通風業(yè)務管理不到位責任，給予行政記過處分。
2、朱學斌，集團公司礦管部長，對本起事故負有業(yè)務管理不到位責任，給予行政記過處分。
3、王海明，集團公司副總師兼安監(jiān)局常務副局長，對本起事故負有安全監(jiān)督不到位責任，給予行政警告處分。
4、焦永奎，集團公司安監(jiān)局監(jiān)察三處處長，負責資源整合礦井安全監(jiān)督檢查，對本起事故負有監(jiān)督檢查不到位責任，給予行政記大過處分。
5、李長春，集團公司副總師兼總調度室主任，對本起事故負有調度業(yè)務管理不到位責任，罰款3000元。
6、張建榮，集團公司副總經理，分管資源整合工作，對本起事故負有分管領導責任，給予行政警告處分。
7、李慎舉，集團公司總工程師，對本起事故負有技術業(yè)務分管領導責任，給予行政警告處分。
8、張金耀，集團公司副總經理兼安監(jiān)局長，對本起事故負有安全指導監(jiān)督領導責任，給予行政警告處分。
9、楊新華，集團公司總經理，對本起事故負有領導責任，要求在山西焦煤總經理安全辦公例會上作書面檢查。
10、李國彪，集團公司董事長、黨委書記，對本起事故負有領導責任，要求在山西焦煤黨政聯席會上作書面檢查。
九、防范措施
1、霍州煤電集團有限責任公司要進一步加強對整合礦井的安全管理工作，從安全、技術、管理、培訓等方面予以指導及協(xié)調，強化安全監(jiān)督檢查，加大重大隱患排查和治理工作，提高礦井抗災防災能力。
2、杜家溝煤業(yè)有限責任公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實各項安全生產責任制和規(guī)章制度，完善通風系統(tǒng)及設施，強化“一通三防”管理及監(jiān)督檢查工作，加大重大隱患排查和治理工作，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。
3、加強礦井通風管理，完善通風設施。井下施工密閉、風橋、風門等通風設施時，要嚴格從設計、施工、驗收、日常管理上把關，確保設計合理、施工規(guī)范、驗收達標、管理到位。
4、加強現場管理，規(guī)范操作行為，杜絕一切違章指揮、違章作業(yè)行為。井下拆除風橋、打開密閉、調整通風系統(tǒng)時必須制定專項安全技術措施，嚴格按照規(guī)程、措施施工作業(yè)，嚴禁破壞通風設施，嚴禁違章冒險作業(yè)。
5、加強對職工“一通三防”知識的培訓和教育，增強安全意識，提高自保、互保能力。所有職工上崗前必須經過崗前培訓，重點對崗位技能、操作規(guī)范、防災避災、應急處置、搶險救護等進行培訓，做到持證上崗。礦井要配足、配齊監(jiān)測儀器，職工要熟練掌握自救器的性能及使用方法，確保在應對突發(fā)事故時能正確使用，做到自救、互救。
6、嚴格落實各項安全管理制度，切實加強現場安全監(jiān)管。從體制、制度建設、人員配置、職責劃分等方面進行整頓，查找存在的問題，制定整改方案，消除安全監(jiān)管盲區(qū)。嚴格執(zhí)行領導帶班下井制度，加強對井下重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的巡查，及時發(fā)現和消除事故隱患。
