霍寶干河煤礦“11·9”頂板事故案例分析
一、事故經(jīng)過：
2011年11月9日4點班，綜二隊在2-103切巷施工。切巷設(shè)計230米，已掘進(jìn)185米。4點班班前會由書記鄒云峰主持，當(dāng)班出勤11人，安質(zhì)副隊長趙俊強(qiáng)，帶班長劉記紅。
接班后，對工作面頂板、支護(hù)及安全設(shè)施情況進(jìn)行了檢查，16:00開始進(jìn)刀割煤，掘進(jìn)兩個循環(huán)進(jìn)度后，安質(zhì)副隊長趙俊強(qiáng)要求帶班長劉記紅升起機(jī)載臨時支護(hù)，進(jìn)行敲幫問頂，劉記紅在沒有升起前探支護(hù)的情況下擅自進(jìn)入工作面準(zhǔn)備測量切割后的巷道寬度，剛進(jìn)工作面，頂板落下來一塊約長1.5米，寬0.6米，厚0.2米的偽頂，呈三角形，將劉記紅砸倒，隨后趙俊強(qiáng)組織人員對劉記紅進(jìn)行搶救，并在17:08向調(diào)度室匯報，調(diào)度室立即通知干河礦衛(wèi)生所做好搶救準(zhǔn)備工作，17:25傷者出井搶救，17:50救護(hù)車到礦，經(jīng)搶救無效死亡，診斷為雙小腿骨折，腹腔出血。
二、事故原因
1、主要原因：
(1)工作面超循環(huán)掘進(jìn)。
(2)機(jī)載支護(hù)未升起，人員擅自進(jìn)入工作面空頂區(qū)域。
2、直接原因
當(dāng)班帶班班長劉記紅違章指揮作業(yè)，掘進(jìn)現(xiàn)場未按過斷層措施規(guī)定短掘短支，超循環(huán)掘進(jìn)，造成空頂距超0.6-1.1米;未按規(guī)定使用機(jī)載支護(hù)，未進(jìn)行敲幫問頂，擅自進(jìn)入工作面空頂區(qū)拉尺子，偽頂垮落將其砸到受傷致死是這起事故發(fā)生的直接原因。
3、間接原因
(1)安全副隊長趙俊強(qiáng)對現(xiàn)場違章作業(yè)制止不利，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位是這起事故發(fā)生的主要原因。
(2)煤礦相關(guān)管理部門對該隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部到位是這起事故發(fā)生的重要原因。
三、事故責(zé)任追究：
(1)綜掘二隊帶班長劉記紅，作為當(dāng)班現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，違章超控頂距作業(yè)，未按規(guī)定使用機(jī)載支護(hù)，未進(jìn)行敲幫問頂，擅自進(jìn)入工作面空頂區(qū)拉尺子，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究。
綜掘二隊職工郝鐵兵互保意識不強(qiáng)，沒有及時制止劉記紅違章進(jìn)入空頂區(qū)作業(yè)，罰款2000元。
(3)綜掘二隊跟班安全副隊長趙俊強(qiáng)，對劉記紅現(xiàn)場違章作業(yè)制止不力，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰1000元。
(4)綜掘二隊隊長李天平，是本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本隊現(xiàn)場安全管理不到位，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
(5)綜掘二隊黨支部書記鄒云峰，事故當(dāng)班班前會議主持人，當(dāng)班安全工作安排不具體，對職工日常安全培訓(xùn)教育不到位，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
(6)綜掘二隊技術(shù)員張延剛作為當(dāng)班跟班隊干，沒有按規(guī)定下丼跟班，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予撤銷技術(shù)員職務(wù)處分，兩年內(nèi)不得從事技術(shù)工作。
(7)生產(chǎn)部長鄧躍東，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對綜掘二隊過斷層期間安全技術(shù)措施執(zhí)行情況檢查不到位，對本起事故負(fù)業(yè)務(wù)保安責(zé)任，罰款5000元。
(8)安全部副部長鮑加峰，主持安全部全面工作，對本起事故負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，罰款3000元。
(9)生產(chǎn)副經(jīng)理弓海軍，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織工作。對綜掘二隊過斷層期間安全技術(shù)措施執(zhí)行情況強(qiáng)調(diào)安排不到位，對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組處理決定，罰款35000元。(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)
(10)安全處長張勇，對本起事故負(fù)安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，并根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組處理決定，罰款50000元。(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)
(11)礦長李民族、黨委書記宗亮亮，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分別給予行政警告處分，分別罰款2000元，并向集團(tuán)公司寫出書面檢查。
(12)根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組決定，對該礦罰款15萬元。
(13)根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，對該礦罰款50萬元。
(14)根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，否決干河礦11月份安全績效工資，并否決干河礦班子成員考核期內(nèi)所有安全績效和安全風(fēng)險抵押。
四、事故教訓(xùn)及采取措施
1、全礦全面停產(chǎn)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，逐頭逐面進(jìn)行安全大檢查，查找存在和潛在的隱患，立即進(jìn)行全面整改，凡未經(jīng)專業(yè)組驗收，不得恢復(fù)生產(chǎn)。同時在全礦立即組織開展大反思大討論大整頓，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭、分系統(tǒng)、分區(qū)隊、分班組、對現(xiàn)行制度、機(jī)制、工藝、現(xiàn)場管理存在的問題和危及安全的隱性問題進(jìn)行分析討論，制定專項措施，進(jìn)行落實整改。
2、由分管領(lǐng)導(dǎo)組織現(xiàn)場辦公，對存在問題列出治理項目和重點，立即開展專項治理，明確責(zé)任獎罰，嚴(yán)格落實考核。不折不扣地將嚴(yán)禁超循環(huán)作業(yè)、不使用機(jī)載支護(hù)掛紅牌的措施落實到現(xiàn)場，并舉一反三，引深到各系統(tǒng)重點部位、環(huán)節(jié)。
3、嚴(yán)格認(rèn)真開展干部作風(fēng)整頓，從思想認(rèn)識、業(yè)務(wù)保安、現(xiàn)場管理、機(jī)制管理查找不足和差距，轉(zhuǎn)變思想，提高認(rèn)識，切實提高干部職工的安全意識。加強(qiáng)安全第一的思想理念，做到警鐘長鳴，消除麻痹、僥幸心理，防止思想滑坡，放松要求。
4、加強(qiáng)班組建設(shè)管理。要求所有隊組對職工思想動態(tài)進(jìn)行排查，對思想、情緒不穩(wěn)定人員不得上崗，當(dāng)天的值班人員參加隊組班前會，班前會必須由隊長、書記組織。班組長必須認(rèn)真組織召開班后會進(jìn)行分析總結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行手指口述，崗位確認(rèn)。
5、加強(qiáng)對班組長、安質(zhì)副隊長的管理，嚴(yán)把源頭關(guān)、過程關(guān)、細(xì)節(jié)關(guān)。從即日起對所有班組長、副隊長進(jìn)行專門培訓(xùn)10天，考試不合格人員不得上崗。對于現(xiàn)有班組長、安質(zhì)副隊長進(jìn)行民主測評，不能認(rèn)真履行安全職責(zé)，安全責(zé)任心不強(qiáng)的班組長、副隊長不得任用。
6、狠反“三違”，狠抓職工規(guī)范操作。各級管理人員要嚴(yán)格按照規(guī)定要求，加大對三違人員的追處力度，三違人員要嚴(yán)格過關(guān)程序，嚴(yán)格考核兌現(xiàn)。特別是對習(xí)慣性違章、支架組裝、運(yùn)輸、安裝和非正常作業(yè)，必須班班有領(lǐng)導(dǎo)跟班到現(xiàn)場，非正常作業(yè)工作票和措施必須落實到現(xiàn)場，落實到現(xiàn)場的每個人，貫徹不到位，技術(shù)員罰款500元。
7、狠抓干部帶班、跟班管理。干部必須帶著問題、課題下井，有重點有目的地查找生產(chǎn)過程中的不足和問題，安全科要對干部下井質(zhì)量每周進(jìn)行一次評比，對二次下井質(zhì)量差的人員，要作為典型進(jìn)行批評，亮相。
8、狠抓現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)化管理，嚴(yán)格正規(guī)操作。各隊組要加大小班的質(zhì)量驗收和把關(guān)，樹立工序過程質(zhì)量一次達(dá)標(biāo)的理念，提升標(biāo)準(zhǔn)，抓好過程驗收，班結(jié)班清，切實提高現(xiàn)場工程安全質(zhì)量。
9、各單位各部門要全面分析總結(jié)，高度重視當(dāng)前的安全生產(chǎn)形勢，各業(yè)務(wù)科長、隊組三職隊干連續(xù)跟班10天，要撲下身子，狠抓現(xiàn)場管理，確保安全生產(chǎn)。
