醫(yī)保門急診監(jiān)管審核政策如何規(guī)定？

    問：高女士是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城保”）參保人員，今年年初，由于身體原因門急診就醫(yī)次數(shù)較多，她聽說從4月1日開始本市就進(jìn)入新的醫(yī)保年度，詢問之前的就醫(yī)次數(shù)和費(fèi)用是否都會“清零”重新累計，具體政策如何規(guī)定？

    答：為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用的管理，促進(jìn)職工合理就醫(yī)，保障絕大多數(shù)參保職工的合法權(quán)益，醫(yī)保部門對于參保人員門診費(fèi)用和就診次數(shù)異常進(jìn)行審核管理。門急診“兩個異?！北O(jiān)管主要包括以下情形：1、月門診就診次數(shù)累計15次（含）以上的；2、月門急診就診次數(shù)累計20次（含）以上的；3、連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次（含）以上的；4、連續(xù)3個月內(nèi)門急診就診次數(shù)累計40次（含）以上的；5、月門診醫(yī)療費(fèi)用累計5000元（含）以上的；6、月急診醫(yī)療費(fèi)用累計5000元（含）以上的；7、月門急診醫(yī)療費(fèi)用累計6000元（含）以上的；8、同一醫(yī)保年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的；9、同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的；10、同一醫(yī)保年度內(nèi)門急診醫(yī)療費(fèi)用累計2.5萬元（含）以上的。

    符合以上情形的參保職工仍享受基本醫(yī)療保險待遇，但門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式由記帳結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算，醫(yī)保監(jiān)督檢查部門會以書面形式通知參保人到就近的醫(yī)療保險辦公室辦理登記審核手續(xù)，登記審核結(jié)案2個有效工作日后恢復(fù)網(wǎng)上結(jié)算。