濟三煤礦副井上井口礦車墜井事故案例分析
一、事故時間
2003年4月28日上午9：50分。
二、事故地點
副井上井口。
三、事故經(jīng)過
28日早班運輸工區(qū)上井口崗位工接班后正常提升。8：20分絞車房通知雙罐停止提升對液壓泵站臨時檢修，9：35分絞車房通知檢修完畢恢復提升。大約在9：40分雙罐北鉤第一鉤提至上井口，空、重車交換后，北鉤下井。9：50分雙罐南鉤提至上井口，信號工武瑞欽觀察罐籠到位自停后，依次操作，落搖臺，提起安全門，打開阻車器，用推車機填車。在南鉤推車機啟動的同時，井口東側(cè)的把鉤工張安江發(fā)現(xiàn)北鉤推車機同時啟動推車，西側(cè)把鉤工也發(fā)現(xiàn)北鉤搖臺、安全門與南鉤同時動作，兩人都大聲呼喊，但由于存車地點距搖臺距離過小，且北鉤搖臺無罐籠支承下垂，兩個1.5噸空礦車順坡而下墜入井內(nèi)。事故發(fā)生后信號工電話匯報調(diào)度室，礦長李位民、機電副礦長任毅等有關(guān)領(lǐng)導立即趕到現(xiàn)場組織事故處理。
大筒工從上井口沿梯子間進入井筒現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)一個礦車落到距上井口193米處的單罐頂部，造成單罐懸掛裝置輕度損壞，另一礦車落到仰井雙罐側(cè)防撞梁上。經(jīng)對井筒檢查沒有發(fā)現(xiàn)罐道、管線、鋼絲繩明顯損傷。
四、原因分析
1.副井操車計算機控制系統(tǒng)設(shè)計有缺陷,軟件程序設(shè)計存有問題。南北兩鉤同時到位信號不閉鎖；操車系統(tǒng)設(shè)計沒有硬件閉鎖；兩罐操作臺共用一套按鈕控制兩套操車設(shè)備；操車計算機系統(tǒng)突發(fā)性程序紊亂造成誤動作；是事故的直接原因；
2.上井口信號工只注意對南罐的操作，對相鄰北罐偶然發(fā)生的到位信號、搖臺、安全門、阻車器異常動作觀察不細，沒有及時發(fā)現(xiàn)；東側(cè)把勾工與信號工配合不好，監(jiān)護不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)搖臺、安全門、阻車器狀態(tài)異常；是造成事故的主要原因；
3.機電技術(shù)人員長期依靠自動化，過分相信計算機控制系統(tǒng)的可靠性，導致思想麻痹，預防措施進展緩慢，是事故的重要原因；
4.上井口的存車方式存在缺陷，罐籠未到位，推車機運行段阻車器前不應提前放入礦車，這也是事故的重要原因；
5.重大事故隱患排查方面考慮不周全，排查深度不夠，對副井提升西屋系統(tǒng)出現(xiàn)的通訊故障，沒有及時從更深層次上采取措施加以解決。
五、預防措施：
1.副井操車控制系統(tǒng)，在原西屋計算機系統(tǒng)的后面增加繼電器硬件閉鎖保護，確保在計算機程序紊亂時不會造成誤動作。本項工作已經(jīng)完成并通過測試投入運行。
2.改進了上井口存貯車方式，推車機運行段在罐籠未提升到位前嚴禁存車。只有當罐籠到位的情況下，才能允許車輛進入推車機運行范圍。
3.增加單罐阻車裝置和專用掩車用具，防止意外停壓風導致的阻車裝置失效。
4.舉一反三接受事故教訓，4月30日下午召開全礦干部事故分析通報會，嚴格要求各級領(lǐng)導干部強化責任和安全意識，防止類似事故發(fā)生。
5.5月1日開展了全礦的安全大檢查，參加人員45人，分采煤、掘進、機電、運輸、通防、火工品、防治水七個專業(yè)組，對井上下進行檢查。對查出的問題以整改單落實了整改措施、責任人和時間，并對重要問題在會議上進行通報。
6.盡快組織對西屋計算機控制系統(tǒng)的更換工作，爭取年內(nèi)完成。系統(tǒng)更換前制定專門可靠的安全技術(shù)措施，確保安全運行。
7.按照公司領(lǐng)導4月30日的要求，針對副井提升系統(tǒng)的現(xiàn)狀，重新制訂嚴密的安全技術(shù)措施，嚴格傳達貫徹到區(qū)隊。
8.對西屋計算機控制系統(tǒng)繼續(xù)進行試驗、分析、研究，隱患進行整改，同時將設(shè)計不合理和缺陷通報給ABB公司。
9.加強業(yè)務技術(shù)學習，盡量掌握各計算機控制技術(shù)和軟件編程，強化隱患排查工作，力爭從深層次上分析解決問題。
10.認真落實機電日常檢修工作，確保日檢修的時間、項目、內(nèi)容按計劃完成，詳細填寫記錄。管理科室定期進行檢查。
11.嚴格執(zhí)行信號工、把鉤工技術(shù)操作規(guī)程和監(jiān)督監(jiān)護制度，信號工操車前必須對相鄰提升設(shè)備設(shè)施詳細觀察，確認無誤，并得到把鉤工允許操作信號后才能操車。
12.進一步強化“四級”事故隱患的排查制度。對主副井提升系統(tǒng)及其它機電、運輸系統(tǒng)進行全面落實排查，確保機電設(shè)備的各種安全保護、斜巷運輸安全設(shè)施、膠輪車的剎車及閉鎖裝置的穩(wěn)定、可靠性。
13.加強職工安全教育，強化安全管理，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，繼續(xù)強化學習新版《煤礦工人技術(shù)操作規(guī)程》，從而提高職工的業(yè)務水平和安全意識。
