山西省“12.5”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

山西省“12.5”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

2007年12月5日23時7分，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司(原洪洞縣新窯煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成105人死亡，18人受傷(其中4人重傷)，直接經(jīng)濟損失4275萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，中共中央政治局常委、國務(wù)院溫家寶總理和中共中央政治局常委、中央政法委書記周永康同志都作出重要批示。中共中央委員、山西省委書記張寶順、山西省人民政府時任代省長孟學(xué)農(nóng)，時任副省長靳善忠，安全監(jiān)管總局時任局長李毅中、時任副局長王顯政、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘以及監(jiān)察部、國土資源部、全國總工會有關(guān)同志迅速趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶救和善后工作，組織開展事故調(diào)查，并慰問了參加搶險的救護(hù)隊員。

依照國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院同意，12月9日成立了以李毅中為組長，孟學(xué)農(nóng)、趙鐵錘、監(jiān)察部副部長屈萬祥、國土資源部黨組成員王瑞生、全國總工會書記處書記張鳴起、靳善忠、煤礦安監(jiān)局副局長付建華為副組長的國務(wù)院事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組。同日成立了由趙鐵錘同志兼任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、煤礦安全監(jiān)察局、國土資源部、全國總工會和山西省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的國務(wù)院事故調(diào)查組，并聘請技術(shù)專家參與事故調(diào)查。最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和技術(shù)鑒定，查清了事故的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、瑞之源煤業(yè)有限公司基本情況

(一)礦井沿革及證照情況

山西洪洞瑞之源煤業(yè)有限公司位于山西省臨汾市洪洞縣左木鄉(xiāng)紅光村，該礦原為左家溝鄉(xiāng)辦煤礦，2004年臨汾市進(jìn)行煤礦明晰產(chǎn)權(quán)、上交資源價款試點，該礦由鄉(xiāng)辦企業(yè)變?yōu)樗綘I企業(yè)。

2006年山西省煤炭資源整合和有償使用工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤整合辦核[2006]72號文批準(zhǔn)該礦單獨保留.事故發(fā)生前“六證”齊全，均在有效期內(nèi)，采礦許可證批準(zhǔn)開采2#、3#煤層，實際開采2#煤層，并超層違法盜采9#煤層。

(二)礦井概況

該礦核定生產(chǎn)能力21萬噸/年，開采的2#煤層平均厚度2m，采煤方法為壁式炮采，2#煤層瓦斯絕對涌出量為1.81m3/min，相對涌出量3.91m3/t，為低瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，為易自燃煤層。該礦2005年底開始越層進(jìn)入9#煤層盜采，9#煤層平均厚度2m，未進(jìn)行瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定。

礦井采用斜井、平峒混合開拓方式，主井為斜井，副井、回風(fēng)井為平峒。通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量為1444m3/min，總排風(fēng)量為1533 m3/min。

該礦在2#煤倉和9#煤倉的底部做了一暗立井繞道，形成了2#煤層和9#煤層間的聯(lián)絡(luò)巷，擔(dān)負(fù)9#煤層開采系統(tǒng)的行人、進(jìn)風(fēng)，檢查時礦方用鋼板和煤渣掩蓋。

該礦2#煤層生產(chǎn)系統(tǒng)布置有一個回采工作面，2個掘進(jìn)工作面。9#煤層非正規(guī)開采，事故當(dāng)班有10個以掘代采工作面，均為放炮落煤；另布置有2個掘進(jìn)工作面。

礦井主斜井采用TD75型皮帶輸送機提升，副平峒輔助提升采用礦車運輸。2#煤層回采工作面采用刮板輸送機運輸，

順槽為刮板輸送機與膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 JD-11.4型調(diào)度絞車運輸；9#煤層采用人工裝車，三輪車運至主斜井煤倉，再由主斜井皮帶提升到地面。

礦井2#煤層安裝了KJ70型安全監(jiān)控系統(tǒng)，防塵灑水與防火系統(tǒng)管路共用。9#煤層未建立安全監(jiān)控系統(tǒng)和防塵灑水、防火系統(tǒng)。

事故發(fā)生前，井下作業(yè)人員128人。其中2#煤層有作業(yè)人員73人；9#煤層有作業(yè)人員55人。

二、事故的發(fā)生與搶救情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2007年12月5日23時7分，正在礦調(diào)度室值班的任天會聽到爆炸聲，立即通過副礦長秦三順向礦長高建民作了匯報，礦井主要通風(fēng)機停止運行，高建民立即開車從礦部趕到井口(大約5分鐘)，到檢身房詢問有關(guān)情況后，又到主要通風(fēng)機房送電，由于井下爆炸，主要通風(fēng)機無法運行，高建民返回調(diào)度室組織自救。

(二)事故搶險救援情況

2007年12月6日5時，該礦向洪洞縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局匯報了該礦發(fā)生爆炸事故情況。12月6日5時30分，臨汾市礦山救護(hù)大隊接到召請電話，立即出動兩個值班小隊趕赴事故礦井，7時15分到達(dá)現(xiàn)場。到礦后在了解到井下2#煤層采區(qū)尚有生存礦工時，迅速組織兩個小隊由副平硐進(jìn)入2#煤層施救。

與此同時，搶險指揮部命令臨汾市礦山救護(hù)大隊直屬的另外兩個小隊和鄉(xiāng)寧中隊的三個小隊立即趕赴事故礦井。為進(jìn)一步加強搶險救護(hù)力量，搶險指揮部又召集霍州煤電集團(tuán)礦山救護(hù)大隊和汾西礦業(yè)集團(tuán)礦山救護(hù)大隊增援。

事故發(fā)生后，礦方在長達(dá)6小時1 3分的時間內(nèi)，未按照規(guī)定及時上報事故情況，盲目組織人員(37人)下并搶救，致使其中15人遇難。在自救過程中，為搶救在2#煤層作業(yè)的唐元平隊24人，在未將2#煤層其他人員撤出的情況下，盲目打開2#煤層與9#煤層之間的聯(lián)絡(luò)密閉，導(dǎo)致2#煤層風(fēng)流短路，造成次生事故，擴大了事故死亡人數(shù)。

這次事故共造成105人死亡，其中，發(fā)生事故的9#煤層52人死亡，2#煤層53人死亡(包括15名自救人員)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

該礦非法盜采的9#煤層以掘代采作業(yè)點(40m巷道)無風(fēng)作業(yè)，造成瓦斯積聚，達(dá)到爆炸濃度界限；由于違章放炮產(chǎn)生火焰，引爆瓦斯；煤塵參與爆炸。

(二)間接原因

1.瑞之源煤業(yè)有限公司長期超層越界非法盜采9#煤層，超能力、超定員組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)管理混亂，盲目施救，遲報事故。

(1)該礦超層越界非法盜采9#煤層。該礦采礦許可證批準(zhǔn)開采2#和3#煤層，但又非法在9#煤層布置一套系統(tǒng)，采取做假密閉、暗道等手段，長達(dá)2年時間違法盜采國家煤炭資源。

(2)該礦遲報事故，盲目施救。事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時上報，遲報6個多小時，貽誤了搶救時機；盲目組織施救，打開2#煤與9#煤層之間的聯(lián)絡(luò)密閉，擴大了死亡人數(shù)。

(3)該礦嚴(yán)重超能力、超定員組織生產(chǎn)。該礦生產(chǎn)能力核定每年21萬噸，在停產(chǎn)整頓期間，2006年生產(chǎn)原煤60多萬噸，2007年生產(chǎn)原煤22萬多噸。按規(guī)定該礦每班井下作業(yè)人員不得超過61人，但事故發(fā)生時當(dāng)班井下作業(yè)人員多達(dá)128人。

(4)該礦安全生產(chǎn)管理混亂。該礦盜采9#煤層時，多頭采煤，無風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，沒有合理的通風(fēng)系統(tǒng)，沒有安裝瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，該礦違規(guī)大量使用非防爆機動三輪車，不使用防爆接線盒連接電纜；該礦層層轉(zhuǎn)包，以包代管；培訓(xùn)制度不落實，沒有嚴(yán)格的下井登記制度。

2.煤炭工業(yè)管理部門對煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司安全管理混亂，超能力、超定員組織生產(chǎn)的問題失察，對嚴(yán)重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣煤炭工業(yè)局(安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)未正確履行職責(zé)，沒有對瑞之源煤業(yè)有限公司改擴建工程組織竣工初驗；對該礦借巷道維護(hù)之名違規(guī)組織盜采行為失察；對該礦嚴(yán)重超層越界、超能力、超定員非法組織生產(chǎn)并在井下違規(guī)使用非防爆機動三輪車等重大安全隱患排查、監(jiān)管不力。

(2)臨汾市煤炭工業(yè)局對煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，未按照規(guī)定對瑞之源煤業(yè)有限公司礦井改擴建工程認(rèn)真組織竣工驗收；對該礦長期超層越界盜采9#煤層違法行為失察；對該礦安全生產(chǎn)管理混亂、超能力、超定員組織生產(chǎn)、井下違規(guī)使用非防爆機動三輪車等重大安全隱患等問題失察。

(3)山西省煤炭工業(yè)局對煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，未能認(rèn)真督促、檢查下級煤炭工業(yè)管理部門開展煤炭安全生產(chǎn)管理工作，對縣、市煤炭工業(yè)局的工作指導(dǎo)不力；煤礦專項整治工作存在薄弱環(huán)節(jié)。

3.國土資源管理部門監(jiān)管礦產(chǎn)資源開發(fā)利用和保護(hù)工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司嚴(yán)重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣國土資源局未正確履行職責(zé)，在該礦末如實填報違法開采行為、未按時足額繳納采礦權(quán)價款、局資源管理服務(wù)中心未認(rèn)真進(jìn)行塊段開采考核的情況下，同意該礦年檢工作合格；在該礦未提供采礦權(quán)價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉(zhuǎn)讓采礦權(quán)和換發(fā)證照的審核意見：對瑞之源煤業(yè)有限公司嚴(yán)重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(2)臨汾市國土資源局對煤炭資源管理工作監(jiān)管不力，督促、檢查下級部門查處超層越界行為、審查年檢材料、審核采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓和監(jiān)督儲量塊段開采等工作不力；對縣國土資源局業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作不到位；在瑞之源煤業(yè)有限公司未提供采礦權(quán)價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉(zhuǎn)讓采礦權(quán)和換發(fā)證照的審核意見；對該礦長期存在嚴(yán)重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(3)山西省國土資源廳對煤炭資源開發(fā)管理和保護(hù)工作監(jiān)管不力，對下級國土資源管理部門履行礦產(chǎn)資源監(jiān)管工作不到位的情況督促檢查不力，在洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司未提供采礦權(quán)價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，違規(guī)同意轉(zhuǎn)讓采礦權(quán)和換發(fā)采礦許可證。

4.勞動保障部門監(jiān)管煤礦企業(yè)勞動用工工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司未按照核定人員數(shù)量進(jìn)行全員簽訂勞動合同和參加就業(yè)培訓(xùn)的問題督促整改不到位；對該礦存在嚴(yán)重超定員非法用工的問題失察。

5.洪洞縣公安機關(guān)監(jiān)管煤礦企業(yè)使用火工品工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司火工品供應(yīng)量的審核把關(guān)不嚴(yán)，對該礦私自購買、使用民用爆炸物品的違法行為失察。

6.煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)對煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)察不力，對該礦特種作業(yè)人員未持證上崗的問題督促、檢查不到位，對該礦長期存在嚴(yán)重超層越界、超能力、超定員組織生產(chǎn)的違法行為失察。

7.洪洞縣、臨汾市人民政府貫徹落實國家安全生產(chǎn)方針政策和《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》等法律法規(guī)工作不力，對煤炭工業(yè)管理、國土資源監(jiān)管等職能部門的工作督促、檢查不到位，組織開展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查專項行動不到位，隱患排查不徹底。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司 “12.5”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

共對山西臨汾市市長、煤礦安全監(jiān)察局臨汾分局局長等77位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。其中移送司法機關(guān)處理39人、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分38人。

五、防范措施

(一)山西省有關(guān)部門要嚴(yán)厲查處超層越界等非法盜采行為，規(guī)范采礦秩序。進(jìn)一步健全政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門共同參與的聯(lián)合執(zhí)法機制，制訂具體的制度和辦法，明確有關(guān)部門的職責(zé)，依法做好煤炭資源開發(fā)和保護(hù)工作，嚴(yán)厲打擊私挖亂采、超層越界、已關(guān)閉礦井死灰復(fù)燃等非法、違法開采行為。對已關(guān)閉礦井和列入資源整合礦井要派專人盯守，并加大巡回檢查力度。對發(fā)現(xiàn)有超層越界、弄虛作假、逃避監(jiān)管等非法違法行為的礦井，要依法取締關(guān)閉，沒收非法所得，并嚴(yán)肅追究礦主和有關(guān)人員的責(zé)任。

(二)山西省煤礦企業(yè)要突出抓好“一通三防”管理。要認(rèn)真組織制定并落實“一通三防”專項措施，通風(fēng)系統(tǒng)必須合理、穩(wěn)定，通風(fēng)設(shè)施必須完善、可靠；嚴(yán)禁巷道式采煤、以掘代采、多頭作業(yè)，堅決杜絕無風(fēng)、微風(fēng)作業(yè).一旦發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)地點無計劃停風(fēng)或瓦斯超限，必須立即停止作業(yè)、撤出人員采取措施處理；嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，加強對采掘工作面的瓦斯檢查；必須按規(guī)定的地點和數(shù)量安裝瓦斯監(jiān)測監(jiān)控裝置，并確保系統(tǒng)正常工作。

(三)山西省有關(guān)部門要切實加強對煤礦勞動組織的監(jiān)管。督促煤礦認(rèn)真落實煤礦勞動定員管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制井下作業(yè)人數(shù)，立即糾正勞動組織管理方面的混亂問題。對多水平、多采區(qū)同時生產(chǎn)的礦井，必須按規(guī)定嚴(yán)格控制采掘工作面?zhèn)€數(shù)，達(dá)不到勞動定員要求的礦井要堅決壓產(chǎn)減人。合理安排作業(yè)工序，嚴(yán)禁交叉作業(yè)。除帶班人員和要害崗位、特殊工種人員需現(xiàn)場交接班外，嚴(yán)禁其他人員在采掘作業(yè)現(xiàn)場交接班。嚴(yán)禁在井下使用非礦用機電設(shè)備和非防爆機動三輪車。

(四)山西省要吸取“12.5”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強煤礦隱患排查工作。按照“隱患治理年”的總體部署，按照查大系統(tǒng)、治大隱患，防大事故的要求，認(rèn)真落實礦井瓦斯防治方面隱患排查治理。嚴(yán)格排查、檢查煤礦通風(fēng)系統(tǒng)是否合理，通風(fēng)設(shè)施是否完善、可靠，是否有無風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)運行是否正常等，及時發(fā)現(xiàn)和查處違章指揮、違章作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。對重大安全隱患要實施“掛牌”督辦，對整改措施不落實、違法違規(guī)組織生產(chǎn)的，要依法嚴(yán)厲懲處。要繼續(xù)深化煤礦隱患排查治理，進(jìn)行全方位的隱患排查，對檢查出的各類隱患，要在規(guī)定時間內(nèi)全面整改到位，通過驗收合格后才可恢復(fù)生產(chǎn)，逾期未能通過的要按《特別規(guī)定》堅決關(guān)閉；對在驗收過程中走過場，致使存在重大事故隱患礦井通過驗收的，要按照《特別規(guī)定》對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。