臨礦集團株柏煤礦“1·30”頂板事故剖析材料
(2015年4月30日)
一、事故概況
2015年1月30日11時37分，株柏煤礦九采區(qū)2914柔性掩護支架回采工作面，在收尾撤架開掘上山溜煤眼期間，發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約313.5萬元，事故為一起責任事故。
二、事故經(jīng)過及搶救過程
(一)事故經(jīng)過
2015年1月30日，采煤二工區(qū)支部書記高希望為當天值班人員，早4點50分召開班前會，對當天早班工作進行安排，因29日夜班匯報，2914上山溜煤眼已通過鉆桿與2914回采工作面探透(距離約1.5米)，要按照貫通措施施工抬棚進行加固。早班作業(yè)人員到達現(xiàn)場后，當班班長孫憲才與跟班區(qū)長董勤明，首先沿2914上山行人小眼去透點上方檢查，發(fā)現(xiàn)柔掩支架工作面支架下部中間部位有探孔透點(直徑約30厘米左右)。查看完柔掩支架工作面之后，孫憲才與董勤明沿上山行人小眼返回，并至2914上山溜煤眼掘進迎頭，對安全狀況及工程質(zhì)量進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該掘進迎頭上段木盤腰幫背頂不實，需要加固處理。于是，董勤明根據(jù)現(xiàn)場情況，安排班長孫憲才在2914上山溜煤眼距下運巷13 米的地方，開始向上施工抬棚，進行加固。根據(jù)董勤明的安排，班長孫憲才和其他5人(吳清波、孫傳德、張成海、杜秀廷、劉子彬)到2914運輸巷制作抬棚用料。架設(shè)完第2架抬棚后，孫憲才等4人到下運巷制作、運送、架設(shè)第3架抬棚材料，杜秀廷和劉子彬到上山溜煤眼迎頭進行腰幫背頂。上午11點20分左右，生產(chǎn)科副科長于同聚到達2914回采工作面運輸巷，在向?qū)O憲才了解了當班工作安排后，沿2914上山溜煤眼到迎頭檢查工作，當行至上山溜煤眼中部時，于同聚突然聽到前方有聲響，立即躲藏在護身柱后面，發(fā)現(xiàn)其上部巷道出現(xiàn)垮塌、冒落。同時班長孫憲才發(fā)現(xiàn)上山溜煤眼冒落后，立即趕到上山溜煤眼冒落點下方，并向事故地點大聲呼喊，發(fā)現(xiàn)里面有回聲。孫憲才隨即返回下運巷組織人員營救，并向已返回下運巷的于同聚匯報，說明工作面有2名職工被困。約11點37分，于同聚通過上山溜煤眼附近的電話，向礦調(diào)度室進行了事故匯報，隨后，當班跟班生產(chǎn)副礦長張作利到達事故地點。調(diào)度室接到事故報告后，立即通過語音廣播通知九采區(qū)人員去現(xiàn)場參加救援，并先后通知礦長、礦兼職救護隊、礦醫(yī)院以及集團公司救護隊。
(二)事故搶救過程
事故發(fā)生后，株柏煤礦立即啟動應急救援預案，成立了由礦長為組長的搶險救援指揮部和由生產(chǎn)副礦長為組長的現(xiàn)場搶險救災組。12時34分株柏煤礦向臨沂礦業(yè)集團匯報事故情況，申請臨礦集團救護大隊救援。臨礦集團救護大隊接到召請后，立即安排駐株柏煤礦中隊趕赴現(xiàn)場，實施救援。12時40分駐株柏煤礦中隊趕到株柏煤礦搶險救援指揮部，并立即下井開展救援。期間，省煤炭工業(yè)局、省煤礦安全監(jiān)察局、臨礦集團領(lǐng)導到場指揮救援。
因被困人員在上山溜煤眼內(nèi)，該巷道傾角較大(約50度)，為確保救援人員的安全，防止次生災害的發(fā)生，經(jīng)研究決定，首先對上山溜煤眼透點處上方工作面支架和頂板進行維護、加固，加固完成后采用沿2914上山溜煤眼自下而上的方法實施現(xiàn)場救援?，F(xiàn)場救援人員在對上山溜煤眼下部原木盤進行加固后，開始扒取上部煤矸，并用單體液壓支柱支設(shè)木托梁，對上山溜煤眼進行加固挖掘。向上挖掘約2.5米(距2914上山溜煤眼下口18米)后，發(fā)現(xiàn)第一名被困人員， 并與17時19分將劉子彬救出。18時27分，劉子彬升井，隨即送往郯城縣人民醫(yī)院進行救治，19時20分經(jīng)搶救無效死亡。2月1日零時36分，在距2914上山溜煤眼下運巷20米處，救出第二名被困人員杜秀廷，發(fā)現(xiàn)已無生命體征，隨即升井并送往郯城縣人民醫(yī)院。
事故發(fā)生后，臨礦集團迅速成立了善后處理小組，2015年2月2日，事故善后處理工作完成。
三、事故原因及教訓
(一)事故原因
1、直接原因
2914回采工作面(含上山溜煤眼)施工沒有根據(jù)現(xiàn)場變化情況，按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定采取加強支護措施，導致煤體片幫，泥巖偽頂冒落，推倒溜煤眼架盤，致使事故發(fā)生。
2、間接原因
(1)區(qū)隊安全管理不到位、安全生產(chǎn)責任制落實不力是事故發(fā)生的主要原因。
(2)礦井安全管理、隱患排查治理、安全監(jiān)督檢查不到位是事故發(fā)生的重要原因。
(3)礦井對職工安全教育不到位、職工安全意識不強是事故發(fā)生的又一重要原因。
(4)職工安全意識薄弱，自主保安能力差。現(xiàn)場作業(yè)人員對溜煤眼煤壁冒落的危害認識不夠，在透點后10米范圍內(nèi)未進行加固支護的情況下，仍到距迎頭1.5米附近違章進行冒險作業(yè)。
(二)事故教訓
1、株柏煤礦安全周期較長，上下都產(chǎn)生了麻痹思想、自滿情緒，主觀上對安全管理不嚴、不深、不細，這是導致事故發(fā)生的根本原因。
2、技術(shù)管理方面?，F(xiàn)場措施落實不到位，對預透三岔點未按措施要求采取及時加固措施。
3、安全管理方面。安全生產(chǎn)、工區(qū)跟班管理人員及安監(jiān)員對現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未嚴格執(zhí)行“一表一卡一手冊”制度，對上一班腰幫背頂不實情況，未果斷采取針對性措施。
4、現(xiàn)場管理方面。在透點存在隱患未排除的情況下，帶班及班組人員，對現(xiàn)場存在的隱患嚴重性認識不足，憑經(jīng)驗冒險作業(yè)。
5、教育培訓方面。安全培訓的針對性和實效性存在不足，缺乏現(xiàn)場實際操作培訓，危險性辨識能力差。
四、事故“四不放過”落實情況及下步工作措施
(一)事故“四不放過”落實情況
1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，對事故責任人進行嚴肅處理。對2名事故直接責任人分別給予開除礦籍留用察看、行政撤職及黨內(nèi)嚴重警告處分；對4名事故重要責任人分別給予留用察看及調(diào)離工作崗位、行政記過處分；對4名事故主要責任人按事故責任劃分，分別給予了留用察看、調(diào)離崗位、行政記過、黨內(nèi)警告、行政撤職及黨內(nèi)嚴重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
2、事故發(fā)生后，株柏煤礦立即進行停產(chǎn)整頓和開展反事故斗爭活動，反三違、反事故,查思想、查隱患、查落實，深刻剖析事故原因，從中吸取慘痛教訓。在學習整頓中，要求人人反思，班組長以上管理人員人人發(fā)言，從自身找原因、找根源，觸動思想，觸及靈魂。同時加強職工安全教育，學規(guī)程、學措施，增強職工互保、自保和按章作業(yè)意識，提高崗位正規(guī)操作能力和應急處置能力。
3、針對大傾角采煤的實際情況，認真分析論證柔性掩護采煤工作面收尾撤架方法。采用局部通風和回柱絞車回撤支架，避免因打溜煤眼期間發(fā)生類似事故。
(二)下步工作措施
1、提升思想境界，牢固樹立“安全第一”的思想。株柏煤礦頂板事故發(fā)生在年初和省“兩會”期間，給全省安全工作造成巨大的被動。在今后工作中，我們將從講政治、識大局、保穩(wěn)定、促發(fā)展的高度，充分認清抓好安全生產(chǎn)的極端重要性和特殊意義，下最大決心，盡最大努力，嚴防各類事故發(fā)生。
2、深刻吸取事故教訓，強力扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。牢固樹立“紅線”意識和底線思維，嚴格落實省局各項會議精神、各項安全管理制度，落實“三無一不準”，無跟班人員，無安監(jiān)員，無現(xiàn)場帶班人員，一律不準作業(yè)。
3、嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，遏制事故發(fā)生。健全完善各項安全生產(chǎn)責任制和崗位責任制，采取有效措施保證制度落實到位；加大隱患排查的落實力度，及時發(fā)現(xiàn)并治理事故隱患，堵塞安全管理漏洞，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，做到超前防范，防止類似事故的發(fā)生。
4、加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，提高工程質(zhì)量。特別是抓好上山溜煤眼、巷道貫通點等特殊地段的安全管理工作，管理人員必須跟班到現(xiàn)場，加大對井下施工現(xiàn)場的監(jiān)管力度，重點工作和要害地點有專門的安全管理人員在現(xiàn)場盯靠，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產(chǎn)。
5、加強職工安全教育，提高操作技能。提高干部職工有效辨識隱患能力、操作水平和自主保安意識，增強責任心，按章作業(yè)，嚴格按照煤礦安全規(guī)程、操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程作業(yè)，切實提高崗位操作技能，提高職工的業(yè)務(wù)技能和風險辨識力。
