臨礦集團(tuán)株柏煤礦“1·30”頂板事故剖析材料
(2015年4月30日)
一、事故概況
2015年1月30日11時(shí)37分，株柏煤礦九采區(qū)2914柔性掩護(hù)支架回采工作面，在收尾撤架開(kāi)掘上山溜煤眼期間，發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約313.5萬(wàn)元，事故為一起責(zé)任事故。
二、事故經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程
(一)事故經(jīng)過(guò)
2015年1月30日，采煤二工區(qū)支部書記高希望為當(dāng)天值班人員，早4點(diǎn)50分召開(kāi)班前會(huì)，對(duì)當(dāng)天早班工作進(jìn)行安排，因29日夜班匯報(bào)，2914上山溜煤眼已通過(guò)鉆桿與2914回采工作面探透(距離約1.5米)，要按照貫通措施施工抬棚進(jìn)行加固。早班作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，當(dāng)班班長(zhǎng)孫憲才與跟班區(qū)長(zhǎng)董勤明，首先沿2914上山行人小眼去透點(diǎn)上方檢查，發(fā)現(xiàn)柔掩支架工作面支架下部中間部位有探孔透點(diǎn)(直徑約30厘米左右)。查看完柔掩支架工作面之后，孫憲才與董勤明沿上山行人小眼返回，并至2914上山溜煤眼掘進(jìn)迎頭，對(duì)安全狀況及工程質(zhì)量進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該掘進(jìn)迎頭上段木盤腰幫背頂不實(shí)，需要加固處理。于是，董勤明根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，安排班長(zhǎng)孫憲才在2914上山溜煤眼距下運(yùn)巷13 米的地方，開(kāi)始向上施工抬棚，進(jìn)行加固。根據(jù)董勤明的安排，班長(zhǎng)孫憲才和其他5人(吳清波、孫傳德、張成海、杜秀廷、劉子彬)到2914運(yùn)輸巷制作抬棚用料。架設(shè)完第2架抬棚后，孫憲才等4人到下運(yùn)巷制作、運(yùn)送、架設(shè)第3架抬棚材料，杜秀廷和劉子彬到上山溜煤眼迎頭進(jìn)行腰幫背頂。上午11點(diǎn)20分左右，生產(chǎn)科副科長(zhǎng)于同聚到達(dá)2914回采工作面運(yùn)輸巷，在向?qū)O憲才了解了當(dāng)班工作安排后，沿2914上山溜煤眼到迎頭檢查工作，當(dāng)行至上山溜煤眼中部時(shí)，于同聚突然聽(tīng)到前方有聲響，立即躲藏在護(hù)身柱后面，發(fā)現(xiàn)其上部巷道出現(xiàn)垮塌、冒落。同時(shí)班長(zhǎng)孫憲才發(fā)現(xiàn)上山溜煤眼冒落后，立即趕到上山溜煤眼冒落點(diǎn)下方，并向事故地點(diǎn)大聲呼喊，發(fā)現(xiàn)里面有回聲。孫憲才隨即返回下運(yùn)巷組織人員營(yíng)救，并向已返回下運(yùn)巷的于同聚匯報(bào)，說(shuō)明工作面有2名職工被困。約11點(diǎn)37分，于同聚通過(guò)上山溜煤眼附近的電話，向礦調(diào)度室進(jìn)行了事故匯報(bào)，隨后，當(dāng)班跟班生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張作利到達(dá)事故地點(diǎn)。調(diào)度室接到事故報(bào)告后，立即通過(guò)語(yǔ)音廣播通知九采區(qū)人員去現(xiàn)場(chǎng)參加救援，并先后通知礦長(zhǎng)、礦兼職救護(hù)隊(duì)、礦醫(yī)院以及集團(tuán)公司救護(hù)隊(duì)。
(二)事故搶救過(guò)程
事故發(fā)生后，株柏煤礦立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立了由礦長(zhǎng)為組長(zhǎng)的搶險(xiǎn)救援指揮部和由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救災(zāi)組。12時(shí)34分株柏煤礦向臨沂礦業(yè)集團(tuán)匯報(bào)事故情況，申請(qǐng)臨礦集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)救援。臨礦集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)接到召請(qǐng)后，立即安排駐株柏煤礦中隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施救援。12時(shí)40分駐株柏煤礦中隊(duì)趕到株柏煤礦搶險(xiǎn)救援指揮部，并立即下井開(kāi)展救援。期間，省煤炭工業(yè)局、省煤礦安全監(jiān)察局、臨礦集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)指揮救援。
因被困人員在上山溜煤眼內(nèi)，該巷道傾角較大(約50度)，為確保救援人員的安全，防止次生災(zāi)害的發(fā)生，經(jīng)研究決定，首先對(duì)上山溜煤眼透點(diǎn)處上方工作面支架和頂板進(jìn)行維護(hù)、加固，加固完成后采用沿2914上山溜煤眼自下而上的方法實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救援?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員在對(duì)上山溜煤眼下部原木盤進(jìn)行加固后，開(kāi)始扒取上部煤矸，并用單體液壓支柱支設(shè)木托梁，對(duì)上山溜煤眼進(jìn)行加固挖掘。向上挖掘約2.5米(距2914上山溜煤眼下口18米)后，發(fā)現(xiàn)第一名被困人員， 并與17時(shí)19分將劉子彬救出。18時(shí)27分，劉子彬升井，隨即送往郯城縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治，19時(shí)20分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2月1日零時(shí)36分，在距2914上山溜煤眼下運(yùn)巷20米處，救出第二名被困人員杜秀廷，發(fā)現(xiàn)已無(wú)生命體征，隨即升井并送往郯城縣人民醫(yī)院。
事故發(fā)生后，臨礦集團(tuán)迅速成立了善后處理小組，2015年2月2日，事故善后處理工作完成。
三、事故原因及教訓(xùn)
(一)事故原因
1、直接原因
2914回采工作面(含上山溜煤眼)施工沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)變化情況，按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定采取加強(qiáng)支護(hù)措施，導(dǎo)致煤體片幫，泥巖偽頂冒落，推倒溜煤眼架盤，致使事故發(fā)生。
2、間接原因
(1)區(qū)隊(duì)安全管理不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力是事故發(fā)生的主要原因。
(2)礦井安全管理、隱患排查治理、安全監(jiān)督檢查不到位是事故發(fā)生的重要原因。
(3)礦井對(duì)職工安全教育不到位、職工安全意識(shí)不強(qiáng)是事故發(fā)生的又一重要原因。
(4)職工安全意識(shí)薄弱，自主保安能力差?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)溜煤眼煤壁冒落的危害認(rèn)識(shí)不夠，在透點(diǎn)后10米范圍內(nèi)未進(jìn)行加固支護(hù)的情況下，仍到距迎頭1.5米附近違章進(jìn)行冒險(xiǎn)作業(yè)。
(二)事故教訓(xùn)
1、株柏煤礦安全周期較長(zhǎng)，上下都產(chǎn)生了麻痹思想、自滿情緒，主觀上對(duì)安全管理不嚴(yán)、不深、不細(xì)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因。
2、技術(shù)管理方面?，F(xiàn)場(chǎng)措施落實(shí)不到位，對(duì)預(yù)透三岔點(diǎn)未按措施要求采取及時(shí)加固措施。
3、安全管理方面。安全生產(chǎn)、工區(qū)跟班管理人員及安監(jiān)員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行“一表一卡一手冊(cè)”制度，對(duì)上一班腰幫背頂不實(shí)情況，未果斷采取針對(duì)性措施。
4、現(xiàn)場(chǎng)管理方面。在透點(diǎn)存在隱患未排除的情況下，帶班及班組人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，憑經(jīng)驗(yàn)冒險(xiǎn)作業(yè)。
5、教育培訓(xùn)方面。安全培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性存在不足，缺乏現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作培訓(xùn)，危險(xiǎn)性辨識(shí)能力差。
四、事故“四不放過(guò)”落實(shí)情況及下步工作措施
(一)事故“四不放過(guò)”落實(shí)情況
1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)2名事故直接責(zé)任人分別給予開(kāi)除礦籍留用察看、行政撤職及黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；對(duì)4名事故重要責(zé)任人分別給予留用察看及調(diào)離工作崗位、行政記過(guò)處分；對(duì)4名事故主要責(zé)任人按事故責(zé)任劃分，分別給予了留用察看、調(diào)離崗位、行政記過(guò)、黨內(nèi)警告、行政撤職及黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
2、事故發(fā)生后，株柏煤礦立即進(jìn)行停產(chǎn)整頓和開(kāi)展反事故斗爭(zhēng)活動(dòng)，反三違、反事故,查思想、查隱患、查落實(shí)，深刻剖析事故原因，從中吸取慘痛教訓(xùn)。在學(xué)習(xí)整頓中，要求人人反思，班組長(zhǎng)以上管理人員人人發(fā)言，從自身找原因、找根源，觸動(dòng)思想，觸及靈魂。同時(shí)加強(qiáng)職工安全教育，學(xué)規(guī)程、學(xué)措施，增強(qiáng)職工互保、自保和按章作業(yè)意識(shí)，提高崗位正規(guī)操作能力和應(yīng)急處置能力。
3、針對(duì)大傾角采煤的實(shí)際情況，認(rèn)真分析論證柔性掩護(hù)采煤工作面收尾撤架方法。采用局部通風(fēng)和回柱絞車回撤支架，避免因打溜煤眼期間發(fā)生類似事故。
(二)下步工作措施
1、提升思想境界，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。株柏煤礦頂板事故發(fā)生在年初和省“兩會(huì)”期間，給全省安全工作造成巨大的被動(dòng)。在今后工作中，我們將從講政治、識(shí)大局、保穩(wěn)定、促發(fā)展的高度，充分認(rèn)清抓好安全生產(chǎn)的極端重要性和特殊意義，下最大決心，盡最大努力，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
2、深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。牢固樹(shù)立“紅線”意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)省局各項(xiàng)會(huì)議精神、各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)“三無(wú)一不準(zhǔn)”，無(wú)跟班人員，無(wú)安監(jiān)員，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)帶班人員，一律不準(zhǔn)作業(yè)。
3、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，遏制事故發(fā)生。健全完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位責(zé)任制，采取有效措施保證制度落實(shí)到位；加大隱患排查的落實(shí)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治理事故隱患，堵塞安全管理漏洞，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，做到超前防范，防止類似事故的發(fā)生。
4、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，提高工程質(zhì)量。特別是抓好上山溜煤眼、巷道貫通點(diǎn)等特殊地段的安全管理工作，管理人員必須跟班到現(xiàn)場(chǎng)，加大對(duì)井下施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，重點(diǎn)工作和要害地點(diǎn)有專門的安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)盯靠，確保安全措施落實(shí)到位，做到不安全不生產(chǎn)。
5、加強(qiáng)職工安全教育，提高操作技能。提高干部職工有效辨識(shí)隱患能力、操作水平和自主保安意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，按章作業(yè)，嚴(yán)格按照煤礦安全規(guī)程、操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程作業(yè)，切實(shí)提高崗位操作技能，提高職工的業(yè)務(wù)技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)力。
