淄博光正實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“3.16”事故案例剖析

淄博光正實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“3.16”事故案例剖析

一、事故基本情況

1.事故時(shí)間：2015年3月16日夜班5:00左右

2.事故地點(diǎn)：-430水平主暗斜井底車場(chǎng)

3.事故類別：運(yùn)輸事故

4.事故性質(zhì)：責(zé)任事故

5.傷者概況：姓名:高榮森，性別：男，年齡：43，傷害程度：死亡，工齡：24年，工種：水泵工，文化程度：初中，入礦時(shí)間：1991年9月，原籍：無(wú)棣縣車鎮(zhèn)鎮(zhèn)，培訓(xùn)情況：正常培訓(xùn)，就業(yè)類型：合同制工人。

6.事故損失及危害：高榮森事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失200多萬(wàn)元，使公司今年安全工作陷入了極端被動(dòng)的局面，也給地方安全工作帶來(lái)了較大的壓力，更為重要的是給死者家庭帶來(lái)了巨大的痛苦。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程

3月16日夜班5:00左右，運(yùn)搬區(qū)值班區(qū)長(zhǎng)張文收匯報(bào)-430水平大巷電機(jī)車壓著人了，調(diào)度員王孔成立即通知值班領(lǐng)導(dǎo)蘇作會(huì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，夜班和早班帶班領(lǐng)導(dǎo)通知后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，一面組織人員護(hù)送傷者高榮森升井，一面安排人員保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向地面調(diào)度室匯報(bào)。地面調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即通打了120指揮中心，同時(shí)向礦長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)，我及時(shí)趕到調(diào)度室，做了詳細(xì)安排，全力組織搶救。傷者高榮森被緊急送到地面后，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，并由120救護(hù)車，緊急送往淄礦集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)淄礦集團(tuán)醫(yī)院全力搶救無(wú)效，于06時(shí)00分死亡。6點(diǎn)30分左右礦長(zhǎng)向區(qū)煤炭局、魯東監(jiān)察分局、市煤炭局匯報(bào)。

夜班帶班領(lǐng)導(dǎo)汪立國(guó)、早班帶班領(lǐng)導(dǎo)安監(jiān)處處長(zhǎng)焦向東、值班領(lǐng)導(dǎo)蘇作會(huì)等人現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)勘察和詢問(wèn)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析及電機(jī)車司機(jī)丁昌民和運(yùn)輸站調(diào)度員翟乃棟陳述，電機(jī)車司機(jī)未發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)度員未聽(tīng)到異音，待電機(jī)車行駛異常，下車查看時(shí)，死者已在電機(jī)車下與軌道面90mm的空間，死者臥于兩軌道之間。

三、事故原因分析

1.事故的直接原因：機(jī)電科水泵工高榮森違規(guī)進(jìn)入電機(jī)車道，是這次事故的直接原因。

2.事故的間接原因：

一是運(yùn)搬區(qū)電機(jī)車司機(jī)丁昌民和運(yùn)輸站調(diào)度員翟乃棟，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在電機(jī)車運(yùn)輸過(guò)程中對(duì)軌道觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違規(guī)進(jìn)入電機(jī)車軌道的高榮森，是造成該起事故的重要原因。

二是安全教育培訓(xùn)流于形式，區(qū)隊(duì)管理人員班前會(huì)薄弱人物排查不認(rèn)真工作不到位，是造成該起事故的間接原因。

四、事故教訓(xùn)

該起事故的發(fā)生，充分暴露出我們?cè)谶\(yùn)輸管理、安全教育、職責(zé)履行以及薄弱人物排查等方面存在的許多漏洞，需要我們?cè)谝韵聨追矫嫔羁谭此己途X(jué)。

1.職工的安全教育和培訓(xùn)流于形式，這需要今后加大安全教育特別是警示教育的力度，效果，切實(shí)增強(qiáng)全員的安全意識(shí)，提高各工種、崗位人員操作技能和相互保安、自主保安能力。

2.進(jìn)一步學(xué)好法律法規(guī)，依法依規(guī)做好安全工作，增強(qiáng)紅線意識(shí)，把人的生命安全放在一切工作的首位，嚴(yán)格按法按規(guī)組織生產(chǎn)，做到不帶隱患生產(chǎn)，不違章作業(yè)。

3.嚴(yán)格薄弱人物排查。各區(qū)隊(duì)安排工作前，必須由值班隊(duì)長(zhǎng)，跟班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)共同對(duì)薄弱人物進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的排查，對(duì)排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作、重點(diǎn)監(jiān)控、安全聯(lián)保、調(diào)整工作崗位等方法。凡排查不認(rèn)真，造成薄弱人物上崗的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。

4.隱患排查治理工作要進(jìn)一步細(xì)致?；鶎訂挝幻堪嘁慌挪椋V上每天一排查，對(duì)查出隱患要以治理為主，治理措施要細(xì)致、全面，具體，責(zé)任落實(shí)要明確。現(xiàn)場(chǎng)“三大員”要認(rèn)真執(zhí)行好程序化檢查和質(zhì)量班評(píng)估制度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，處理要果斷，及時(shí)消除事故隱患。

5.機(jī)電運(yùn)輸安全管理不到位。進(jìn)一步完善機(jī)電運(yùn)輸各崗位操作規(guī)范，排查現(xiàn)場(chǎng)不安全行為，不安全因素，并及時(shí)整改，凡整該不徹底的一律不準(zhǔn)上崗工作。

6.安全管理再加強(qiáng)。安監(jiān)處組織人員不定時(shí)間、不定班次進(jìn)行突擊檢查，對(duì)薄弱地點(diǎn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱時(shí)間進(jìn)行檢查，對(duì)查出的問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)盯著整改，抓好現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，對(duì)安全無(wú)把握的作業(yè)地點(diǎn)、崗位堅(jiān)決停止作業(yè)。

五、整改措施

為避免此類事故再次發(fā)生，確保今后實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)，我們決心在以后工作中努力做到以下幾點(diǎn)。

1.認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)，接受各類安全事故教訓(xùn)，進(jìn)一步抓好當(dāng)前公司安全管理，及時(shí)下發(fā)了《關(guān)于接受事故教訓(xùn)進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理的特別規(guī)定》，要求人人學(xué)習(xí)，簽字，明確具體內(nèi)容和考核條文，并抓好現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)。要求井下現(xiàn)場(chǎng)所有作業(yè)點(diǎn)都必須有管理人員、安監(jiān)員盯靠，和工人同下同上，否則不準(zhǔn)工作。

2.進(jìn)一步落實(shí)安全責(zé)任，簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)。尤其是對(duì)當(dāng)前安全回撤工作高度重視，專門成立以董事長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)十個(gè)工作小組，進(jìn)一步明確安全責(zé)任，與各單位在年初簽訂了目標(biāo)責(zé)任書(shū)的基礎(chǔ)上，為吸取事故教訓(xùn)，搞好礦井回撤工作，又與各口負(fù)責(zé)人、各單位又重新簽訂了安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

3.進(jìn)一步提高各級(jí)管理業(yè)務(wù)人員的執(zhí)行力，強(qiáng)化井下現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，把檢查的問(wèn)題真正落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作的落實(shí)、預(yù)測(cè)、控制，狠抓問(wèn)題的查處整改力度，形成安全生產(chǎn)信息運(yùn)行閉環(huán)、實(shí)現(xiàn)安全的無(wú)縫隙管理，特別是認(rèn)真抓《關(guān)于安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作及問(wèn)題閉環(huán)管理的規(guī)定》的落實(shí)。

4.嚴(yán)格薄弱人物排查。各區(qū)隊(duì)安排工作前，必須由值班隊(duì)長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)共同對(duì)薄弱人物進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的排查，每班排查情況做好記錄，并匯報(bào)安監(jiān)處，對(duì)排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作進(jìn)行安全學(xué)習(xí)、重點(diǎn)監(jiān)控、安全聯(lián)保、家屬聯(lián)保、調(diào)整工作崗位等方法。凡排查不認(rèn)真，造成薄弱人物上崗的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)值班隊(duì)長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)和班組長(zhǎng)各罰款250元。

5.認(rèn)真開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)，注重實(shí)效性，堅(jiān)持周一、三、五安全教育，突出警示教育，學(xué)習(xí)典型事故案例，用案例來(lái)教育人，提高安全意識(shí)和做好安全的自覺(jué)性。

6.修改完善隱患排查治理制度，礦上每天下午召開(kāi)碰頭會(huì)，專門排查生產(chǎn)、回撤過(guò)程中的隱患問(wèn)題，落實(shí)整改責(zé)任人，整改時(shí)間、復(fù)查時(shí)間，凡影響安全的一律停下來(lái)，整改完畢經(jīng)驗(yàn)收后方可組織生產(chǎn)、回撤。

7.積極發(fā)揮班組長(zhǎng)在現(xiàn)場(chǎng)的安全管理作用，做到安排工作責(zé)任到人，安全責(zé)任落實(shí)到位，確保員工在工作中做到相互保安和自主保安。

8.各級(jí)管理人員認(rèn)真履行好一崗雙責(zé)，在今后的特殊時(shí)期真正發(fā)揮好模范帶頭作用，及時(shí)掌握職工的所思所想，有針對(duì)性開(kāi)展好安全工作，為企業(yè)順利關(guān)閉做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

六、事故“四不放過(guò)”落實(shí)情況

按照煤礦事故“四不放過(guò)”的原則，我們對(duì)此次事故中的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

1.高榮森，機(jī)電科水泵工。提前脫離工作崗位，不按規(guī)定在人行道行走，違規(guī)進(jìn)入電機(jī)車道，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.丁昌民，運(yùn)搬區(qū)電機(jī)車司機(jī)，不嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全技術(shù)操作規(guī)程，未注意觀察人員、行車道障礙物，未發(fā)現(xiàn)行車道上的高榮森，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予開(kāi)出礦籍，留礦查看一年處分。

3.翟乃棟，運(yùn)搬區(qū)運(yùn)輸站調(diào)度員。不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)入行車道的高榮森，在未完全確保安全的情況下發(fā)出行車信號(hào)，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，給予開(kāi)除礦籍，留礦查看一年處分。

4.孫XX，機(jī)電科副科長(zhǎng)，事故當(dāng)班機(jī)電科值班領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真執(zhí)行薄弱人員排查制度，對(duì)單崗值班人員要求不嚴(yán)不細(xì)，崗位值班考核不嚴(yán)格，班前會(huì)安全教育不到位，未認(rèn)真履行管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予撤職處分。

5.運(yùn)搬區(qū)區(qū)長(zhǎng)，中共黨員，事故當(dāng)班運(yùn)搬區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本工區(qū)安全管理工作，未嚴(yán)格履行管理職責(zé)，班前會(huì)安全教育不到位，對(duì)崗位值班人員要求的不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予撤職處分，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.機(jī)電科科長(zhǎng)，中共黨員，機(jī)電科安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)單崗值班人員考核不嚴(yán)格，值班制度制定不詳實(shí)，薄弱人員排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予降級(jí)處分，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.機(jī)電副礦長(zhǎng)，中共黨員，分管礦井機(jī)電、運(yùn)輸工作。對(duì)分管的礦井機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)安全工作要求不嚴(yán)，對(duì)單崗作業(yè)人員考勤、上下井制度、薄弱人員排查等制度執(zhí)行不力監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)處分，給予黨內(nèi)警告處分。

8.安全副礦長(zhǎng)，中共黨員，對(duì)安全生產(chǎn)管理工作負(fù)全面責(zé)任。對(duì)安全管理人員管理、教育不到位，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)值班人員不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制、上下井考核不嚴(yán)格、薄弱人員排查制度不落實(shí)等制度執(zhí)行不力監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分。

9.總工程師，中共黨員，安全技術(shù)管理第一負(fù)責(zé)人，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

10.礦長(zhǎng)，中共黨員，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。