山東能源棗礦集團柴里煤礦“8.15 ”頂板事故剖析
2015年8月15日13時21分，山東能源棗礦集團柴里煤礦23下600安裝工作面調(diào)架區(qū)發(fā)生一起冒頂傷人事故，造成2人死亡。具體情況剖析如下：
一、事故基本情況
柴里煤礦位于滕州市西崗鎮(zhèn)境內(nèi)，1964年建成投產(chǎn)，后歷經(jīng)三次改擴建，現(xiàn)核定生產(chǎn)能力240萬噸/年。礦井開拓方式為立井暗斜井多水平開拓，現(xiàn)有二水平232采區(qū)、236采區(qū)和袁堂九采區(qū)交替組織生產(chǎn)。主采煤層為3上、3下煤層。采煤方法為走向長壁全部垮落法，采煤工藝為綜采、綜采放頂煤。
發(fā)生事故的23下600綜放工作面，為走向長度423-518米、傾向長度44-275米的不規(guī)則工作面，井下位于236采區(qū)中部，開采3下及部分3上煤，經(jīng)一分層開采，剩余3上煤厚平均2.67米，中矸厚平均0.78米，3下煤厚平均4.24米。工作面頂板為3下煤-中矸-3上煤及上分層冒落帶。經(jīng)上分層及周邊工作面開采揭露證實，對工作面開采有影響的斷層7條，其中落差1米以上的3條。
工作面切眼掘進采用梁為3.8米、腿為3.0米的工字鋼架棚交叉布置支護，上凈寬7.06米、下凈寬8.06米、凈高2.7米。
工作面生產(chǎn)采用ZF5200-17/33型液壓支架支護頂板。其安裝調(diào)架支護方法為：在原工字鋼棚中套木棚，替代原工字鋼棚支護。套棚棚梁長度為：面前煤幫側(cè)2.8m,面后老塘側(cè)3.8m,扶對頭棚,用單體液壓支柱打齊一梁三柱；對需回撤的工字鋼棚梁逐棚打好兩棵單體液壓支柱,用單體液壓支柱替換工字鋼棚腿,人工撤掉原工字鋼棚腿及棚梁；在套好的木梁下扶三架3.8m傾斜木抬棚,用單體液壓支柱作腿,始終保持一梁四柱,木抬棚一端插入液壓支架頂梁不少于0.2m。其中，一架扶在頂梁前沿向后200-400mm左右,托住面前側(cè)2.8m木梁；一架扶在巷道中間,另一架扶在頂梁與掩護梁鉸接處，共同托住面后側(cè)3.8m木梁。
23下600綜放工作面切眼長275米，共需安裝液壓支架181架，由安裝準備工區(qū)從運輸巷開始安裝，至8月15日已安裝160架。
二、事故發(fā)生及搶險經(jīng)過
2015年8月15日早6點00分，安裝準備工區(qū)值班人員副區(qū)長程廣玉安排當天早班工作，由副區(qū)長李靖等12人，負責23下600工作面面內(nèi)調(diào)架工作。到達現(xiàn)場后，李靖帶人在切眼待調(diào)架區(qū)進行調(diào)架前的替棚準備工作。
13時許，替棚維護工作完畢，李靖安排本組其他人員外運工字鋼，準備進架，其本人與尹允社留在替棚處負責尾工處理。
13時21分，負責外段運輸支架的副區(qū)長姚輝克將支架運到機尾后，去面內(nèi)查看準備情況，當走到距調(diào)架區(qū)約10米的位置時，看到二人正在卸前切眼側(cè)抬棚下的單體液壓支柱，頂板瞬間垮落，二人躲閃不及，被冒落的煤矸掩埋。冒頂區(qū)位于調(diào)架區(qū)面前側(cè)，長4米、寬3米，與上分層采空區(qū)冒通。姚輝克立即組織現(xiàn)場人員施救，同時，安監(jiān)員滿建東向礦調(diào)度室進行了匯報。調(diào)度員接到匯報后，立即啟動事故救援應(yīng)急預案，要求現(xiàn)場人員保證安全、積極組織搶救，并安排附近區(qū)域人員趕赴施救，同時向礦領(lǐng)導進行了匯報。礦立即成立了地面、井下?lián)岆U指揮部，組織礦管理人員、救護隊員、醫(yī)務(wù)人員等迅速趕赴現(xiàn)場進行救援。
19時40分，被困人員尹允社被救出，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。20時20分，被困人員李靖被救出，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，礦及時向集團公司、魯南監(jiān)察分局、省煤炭工業(yè)局等上級部門進行了匯報。棗礦集團董事長、工會主席、總工程師及安全生產(chǎn)處室、救護大隊等有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場救援。同時，山東省煤炭工業(yè)局副局長黃傳富、安全監(jiān)督管理處領(lǐng)導，魯南監(jiān)察分局局長、書記、監(jiān)察一室有關(guān)人員，山東能源集團總經(jīng)理、總工程師等領(lǐng)導趕赴現(xiàn)場指導救援。
三、事故原因
事故調(diào)查組通過察看井下現(xiàn)場和地面資料，并調(diào)查現(xiàn)場施工人員后分析認定，造成本次事故的主要原因是嚴重違章作業(yè)。
(一)直接原因
現(xiàn)場作業(yè)人員李靖、尹允社違章作業(yè)，嚴重違反作業(yè)規(guī)程中“調(diào)架時必須堅持先支后回的原則”、“不得隨意擴大調(diào)架空間”、“傾斜木抬棚必須動態(tài)保持一梁四柱”、“進支架時遇到柱子，人應(yīng)在支架下回柱”等規(guī)定，違章提前回撤調(diào)架區(qū)域的單體液壓支柱，嚴重降低了該區(qū)域支護強度，導致頂板冒落，造成了自身傷害。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場作業(yè)人員“安全第一”的思想樹立不牢，安全意識差，自主保安和互保聯(lián)保不到位，施工人員沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，為加快調(diào)架速度、節(jié)省調(diào)架時間，圖省事、怕麻煩，冒險蠻干，在沒有進支架的情況下提前回撤調(diào)架區(qū)支柱，對潛在的危險因素沒有及時發(fā)現(xiàn)。
2.現(xiàn)場施工人員對施工安全的認識不到位，思想重視程度不夠，沒有嚴格按照作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，對工作面替棚區(qū)支柱初撐力進行測定，不能準確掌控支護的可靠程度，同時也沒有對現(xiàn)場施工地點安全狀態(tài)進行確認。
3.現(xiàn)場隱蔽致災(zāi)因素排查不徹底。在切眼掘進期間現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)斷層跡象，但該區(qū)域臨近上分層回采期間的斷層尖滅區(qū)，靠近煤機滾筒硐室，該區(qū)域面里側(cè)頂板受多種因素影響，造成頂板穩(wěn)定性變差，未及時采取加強支護措施。
4.當班安監(jiān)員現(xiàn)場安全檢查不細致，巡查不到位，沒有對頂板管理進行重點監(jiān)管。對施工人員提前回柱造成調(diào)架區(qū)域頂板支護強度不足等安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場的安全監(jiān)管出現(xiàn)了漏洞。
5.礦井安全周期較長，已連續(xù)12年安全生產(chǎn)，部分管理人員出現(xiàn)了松懈麻痹思想。事發(fā)時，該工作面設(shè)計安裝的180個支架已完成了160架，安裝工作已臨近收尾，現(xiàn)場管理人員對支架安裝安全管理有所忽視，檢查不到位，把關(guān)不嚴。
四、事故教訓
(一)思想上的隱患是最大的隱患。思想上任何的松懈麻痹都會形成安全管理上的放松，造成安全事故的發(fā)生，來之不易的安全形勢就會毀于一旦。必須要牢固樹立“安全第一”的思想，始終堅守紅線意識和底線思維，切實增強抓好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責任感、使命感，嚴禁一切不顧安全生產(chǎn)條件的冒險作業(yè)，堅決做到不安全不生產(chǎn)。
(二)違章作業(yè)是事故發(fā)生的根源。違反規(guī)程、違章作業(yè)就是拿生命當兒戲，就要付出沉重的代價。必須要增強干部職工的互保、自保和按章作業(yè)意識，規(guī)范崗位操作要求，提高職工的崗位正規(guī)操作能力，切實按章作業(yè)，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)安全生產(chǎn)的主體責任落實不到位。明確安全管理的責任主體，嚴格責任落實，才能保證安全管理無死角、無盲區(qū)。必須要認真落實各級、各部門、各崗位的安全生產(chǎn)責任制，明確誰主管誰負責，做到責、權(quán)、利相結(jié)合，確保安全管理系統(tǒng)運行良好，生產(chǎn)作業(yè)地點的安全管理全覆蓋。
(四)隱患的排查治理不夠深入。生產(chǎn)現(xiàn)場安全隱患的排查治理和隱蔽性致災(zāi)因素隱患的排查治理，是超前防范安全事故發(fā)生的關(guān)鍵。必須要加強對重要工序、重點環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位和安全薄弱人物的排查，要加大隱蔽致災(zāi)因素的排查治理，對排查出的安全隱患問題要及時解決處理，堅決做到隱患不除不生產(chǎn)。
(五)現(xiàn)場安全制度不能有效落實。區(qū)隊跟班管理人員安全責任落實不力、現(xiàn)場履職不到位，現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查不到位。抓安全必須要有高度的責任心、事業(yè)心和良心，必須要有對生命安全的敬畏之心。
五、改進措施
(一)組織全礦干部職工開展反思大討論活動。按照省煤炭工業(yè)局開展以“查隱患、嚴治理、防事故、保安全”為主題的安全生產(chǎn)大檢查，以及能源集團“五查五反五整治”和集團公司“七查七看七反”活動要求，結(jié)合實際，深入開展“三查三反三促”活動，即：查思想、反麻痹松懈、促管理境界提升，查隱患、反管控不嚴、促現(xiàn)場問題落實，查履職、反懶散浮漂、促工作作風轉(zhuǎn)變，礦班子成員以身作則，各級管理人員人人寫出反思書，職工人人寫出安全承諾書，做到層層討論，人人反思，痛定思痛，深刻吸取事故教訓。
(二)加強對職工安全教育和業(yè)務(wù)培訓。組織各區(qū)隊干部職工認真學習新《安全生產(chǎn)法》，學習三大規(guī)程，學習各項規(guī)程措施，做到全員學習簽字，組織全員考試，凡考試不合格人員一律不準上崗。
(三)加強工作面安裝工藝流程管理。凡是工作面切眼使用工字鋼架棚支護的，安裝支架一律不再替棚，傾斜抬棚梁使用花邊工字鋼。堅決杜絕圖省事、怕麻煩，提前回撤支柱現(xiàn)象。掘進期間，架棚支護切眼鋪設(shè)雙層金屬頂網(wǎng)，加幫錨支護，前后切眼工字鋼棚使用鐵拉條連鎖加強支護。
(四)重新對采掘工作面周邊隱蔽致災(zāi)因素排查分析。針對排查出的各類隱蔽致災(zāi)因素，實行掛牌管理，超前編制科學合理的防治措施，一并納入作業(yè)規(guī)程，嚴格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編審流程，確保作業(yè)規(guī)程符合現(xiàn)場實際。
(五)開展為期一個月的“安全隱患集中大排查、大治理”活動。從嚴抓好安全隱患的排查治理，對排查出的隱患問題，明確責任到人，限定整改時間，確保隱患治理到位，做到隱患不消除嚴禁組織生產(chǎn)。
(六)嚴格執(zhí)行管理人員“走基層”包保制度。對采掘工作面實施全流程包保管理，保證 24小時有包保人員跟班在現(xiàn)場、幫扶在現(xiàn)場、監(jiān)督在現(xiàn)場、管控在現(xiàn)場。抽調(diào)精干力量成立工作組對事故單位進行重點幫扶，抓好職工的安全教育和思想引導，確保安全生產(chǎn)和職工隊伍的穩(wěn)定。
(七)強化生產(chǎn)流程安全監(jiān)督檢查。加大對薄弱時間、薄弱地點、薄弱環(huán)節(jié)和薄弱人物排查盯防。違章作業(yè)的一律嚴肅查處，違章指揮的一律免職。
