珙縣泰源礦業(yè)有限責任公司“12·26”頂板事故調查報告

2017年12月26日3時40分，珙縣泰源礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱泰源煤礦)6212采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失97萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局牽頭，會同宜賓市安全監(jiān)管局，珙縣監(jiān)察委員會、安全監(jiān)管局、公安局、總工會、人社局等部門組成珙縣泰源礦業(yè)有限責任公司“12·26”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

泰源煤礦位于珙縣巡場鎮(zhèn)，核定生產能力150kt/a，法定開采B2、B3+4、C5煤層，開采標高為+760m～+600m，目前僅開采B2煤層，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。該礦屬高瓦斯礦井，水文地質類型為中等。煤礦證照齊全，采礦許可證：C5100002009051120015161(有效期至2019年5月19日)；安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2015〕5115261916B(有效期至2018年8月21日)；營業(yè)執(zhí)照：9151152657755757H(有效期長期)。法定代表人黎光洪，礦長陳豐德，煤礦“五長五科五隊”機構和特種作業(yè)人員配備齊全，配備有采煤、掘進、機電、通風、地測技術員各1名。

2017年12月25日，珙縣安全監(jiān)管局以珙安監(jiān)發(fā)〔2017〕216號文同意該礦恢復生產，核定1個采煤工作面(6212采煤工作面)，2個掘進工作面(一帶區(qū)運輸巷、6214運輸平巷掘進工作面)。

(二)礦井生產系統(tǒng)情況

礦井平硐開拓，一個進風井、一個回風井，采用中央并列抽出式通風，安裝2臺FBCDZ№14B軸流式通風機，總進風量為1480m3/min，總回風量1518m3/min。雙回路電源供電。目前開采+630m水平 B2煤層，布置1個采煤工作面(6212采煤工作面)，采用走向長壁后退式開采，采煤機落煤(采煤機于12月23日損壞，礦級領導開會決定采用放炮落煤)，機巷采用刮板運輸機運煤；2個掘進工作面(一帶區(qū)運輸巷、6214開切眼)均為炮掘。斜坡運輸方式采用串車提升，平巷運輸采用機車牽引。

(三)事故當班井下人員情況

事故當班入井33人。到6212采煤工作面生產作業(yè)7人，其中，何定成、黃銀華、楊朝林負責運輸，王正祥、趙廷高(死者)、趙有軍、何啟強在工作面打炮眼、出煤。9人在6214運輸平巷維修刮板運輸機和加固支護，5人在一帶區(qū)運輸巷維修作業(yè)，安全副礦長楊義華入井帶班，輔助工和特種作業(yè)人員12人。

(四)事故傷亡損失情況

事故造成1人死亡，死者趙廷高，45歲，采煤工，工齡5年。事故直接經濟損失97萬元。

(五)事故區(qū)域和相鄰區(qū)域概況

1.6212采煤工作面頂板為炭質泥巖，厚度為0.5m，底板為砂巖，厚度為5m，煤層厚度為1.8m，煤層傾角6～7°，屬無煙煤。工作面走向長約110m，傾向長度為90m，采煤工作面采高2m，采用走向長壁后退式回采，放炮落煤，刮板輸送機運輸出煤。6212采煤工作面上段的上部為B3+4煤層采空區(qū)，B3+4煤層與 B2煤層間距為4m, 6212采煤工作面中部處于B3+4煤層采動應力集中區(qū)。

2.6212采煤工作面運輸巷為梯形巷道，巷道上寬2.0m、下寬3.2m、凈高2.0m，采用11#工字鋼架棚支護，間距為0.8m；運輸巷安設兩臺SGB620-40T刮板運輸機，中段安設有一組(30個，40L/個)隔爆水袋。

3.《6212采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用單體液壓支柱配π型梁支護 ，“見四回一”，柱距為1.0m，排距為0.6m，垮落法管理頂板，最大控頂距為3.4m，最小控頂距為2.8m 。據現場勘查，該采煤工作面機頭以上25m-30m段采用兩排單體液壓支柱配π型梁支護，其余段采用三排單體液壓支柱配π型梁支護。

4.事故點位于6212采煤工作面機頭以上30m處，頂板發(fā)生漏頂，推倒支柱與π型梁，垮落的煤矸石將工作面四根體液壓支柱、四架π型梁壓倒；垮落長度3m、寬2.5m、高3.1m，垮塌處堆積煤矸石(沿工作面傾向長度約8m、工作面走向寬約1.5m、厚度約1m)約20噸。

二、事故發(fā)生經過及搶險救援經過

(一)事故發(fā)生經過

2017年12月25日23時30分，副礦長楊義華(帶班礦長)組織召開班前會，當班參加班前會的人數為33人，安排當班主要工作任務及安全注意事項。趙有軍班組7人在6212采煤工作面生產作業(yè)，9人在6214運輸平巷維修刮板運輸機和加固支護，5人在一帶區(qū)運輸巷維修作業(yè)，管理人員、輔助工和特種作業(yè)人員12人。23時50分，作業(yè)人員陸續(xù)入井，到達6212采煤工作面后，班長趙有軍和安全員喻永平檢查了采煤工作面安全情況，何定成、黃銀華、楊朝林負責運輸，王正祥、趙廷高(死者)，趙有軍、何啟強負責在工作面打炮眼、支護和出煤工作，共打了40個炮眼；26日1時和2時左右放炮員李宗均分兩次放炮(每次放20個炮眼)，放炮后趙有軍、何啟強、王正祥、趙廷高到采面支護作業(yè)。3時左右，楊義華和安全員喻永平到6212采煤工作面安全檢查(當時工人正在吃班中餐)，之后趙有軍、何啟強、趙廷高進入工作面出煤，王正祥負責開刮板運輸機。趙廷高在最上面，趙有軍在趙廷高下方約3m位置，何啟強在趙有軍下方3m的位置，3時40分左右趙有軍聽見頂板上面有響聲，立即往下退，看見上方工作面頂板垮塌，支柱被推倒，趙廷高被頂板垮落的煤矸石掩埋。趙有軍和隨后趕來的楊義華立即組織人員施救，4時10分左右將趙廷高救出(現場檢查趙廷高無生命氣息)，并護送出井。

(二)搶險救援及事故報告情況

事故發(fā)生后，帶班礦長楊義華于3時50分向礦調度室電話報告事故情況，礦方撥打了120急救電話，醫(yī)護人員到礦時，確認趙廷高已經死亡。相關部門及時協(xié)助煤礦進行善后處理工作，目前善后處理已結束，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

事故發(fā)生后，煤礦負責人于4時10分向珙縣巡場鎮(zhèn)安辦、珙縣安全監(jiān)管局報告了事故情況，珙縣安全監(jiān)管局接到事故報告后立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局和宜賓市安全監(jiān)管局報告了事故情況。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

6212采煤工作面頂板支護方式不合理、支護強度不夠，背頂不嚴實，整體性差；作業(yè)人員趙廷高違規(guī)進入支護不到位區(qū)域作業(yè)，頂板垮落推倒支架將其掩埋致死。

(二)間接原因

1.礦井技術管理不到位。

一是6212采煤工作面采煤工藝由機采變?yōu)榉排诼涿?，未制定相應的補充安全技術措施；

二是6212采煤工作面上部為B3+4煤層采空區(qū)，B3+4煤層與 B2煤層間距為4m, 6212采煤工作面處于采動應力集中區(qū)，礦井制定的《6212采煤工作面作業(yè)規(guī)程》未制定針對性加強支護的安全技術措施。

2.礦井現場管理不到位。

一是作業(yè)人員未按6212采煤工作邊作業(yè)規(guī)程規(guī)定作業(yè)，采煤工作面機頭以上25m-30m段僅采用兩排單體液壓支柱配π型梁支護，未摻設貼幫支柱；

二是現場安全管理人員未及時發(fā)現和整改事故隱患，未及時制止作業(yè)人員違章行為。

3.煤礦對作業(yè)人員安全培訓教育不足，作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差，在頂板支護不到位的情況下違章作業(yè)。

(三)事故性質

經調查分析認定，泰源煤礦“12·26”頂板事故為一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對煤礦企業(yè)相關責任人員的責任認定及處理建議

1.建議免予追究責任的人員

趙廷高(死者)，采煤工。安全意識和自主保安意識差，在6212采煤工作面支護不到位的情況下違章作業(yè)，應對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)趙有軍，事故當班班長，負責當班6212采煤工作面的安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全監(jiān)督不力，對作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為制止不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款5000元。

(2)俞永平，事故當班安全員，負責當班的安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未督促作業(yè)人員整改6212采煤工作面支護不到位的安全隱患。違反《安全生產法》第二十二條第(五)、(七)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款6000元。

(3)馬榮紅，采煤技術員，負責礦井采煤技術管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，6212采煤工作面采煤工藝由機采變?yōu)榉排诼涿海粗贫ㄏ鄳难a充安全技術措施，6212采煤工作面上部為B3+4煤層采空區(qū)，未考慮再生頂板的不穩(wěn)定性，未制定針對性的安全技術措施并加強支護。違反《安全生產法》第二十二條第(三)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款8000元。

(4)楊義華，安全副礦長，分管礦井安全生產管理工作，事故當班帶班礦長。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全管理不到位，對職工安全教育培訓不夠，對事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款6000元。

(5)周德朋，生產副礦長，分管礦井生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，6212采煤工作面采煤工藝由機采變?yōu)榉排诼涿?，未制定相應的補充安全技術措施，6212采煤工作面處于采動應力集中區(qū)，未采取加強支護，對事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(三)、(五)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款7000元。

(6)盧王強，總工程師，負責礦井技術管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，技術管理不到位，6212采煤工作面采煤工藝由機采變?yōu)榉排诼涿?，未組織制定相應的補充安全技術措施，6212采煤工作面上部為B3+4煤層采空區(qū)，未組織制定針對性的安全技術措施。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款8000元。

(7)陳豐德，礦長，全面負責煤礦安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任制落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上年度收入(76000元)30%的罰款22800元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

泰源煤礦，未認真落實《安全生產法》規(guī)定的企業(yè)主體職責，安全生產責任制落實不夠，隱患排查治理制度落實不到位，對職工的安全培訓教育不足，違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對本次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對泰源煤礦處罰款49萬元。

五、防范措施

(一)強化隱患排查治理工作。建立完善風險管控和隱患排查治理工作機制和責任體系，強化監(jiān)督，提高隱患排查整治的質量。

(二)強化技術管理。合理調整煤礦采掘部署，組織一次全礦性的頂板管理隱患大排查，采取技術、管理措施，及時消除事故隱患。進一步摸清復合型頂板支護的規(guī)律，掌握了解各煤層間的層間距，選擇針對性的支護方式，加強對6212采面頂板支護強度，及時修改完善6212采煤工作面作業(yè)規(guī)程。

(三)切實加強煤礦管理團隊建設和現場管理。加強管理團隊建設，配齊配足與生產能力、災害等級相適應的管理團隊，強化對“五長五科五隊”和工程技術人員履職能力考核；嚴格執(zhí)行礦級領導帶班制度，切實履行帶班職責；嚴格落實規(guī)章制度和安全技術措施。

(四)強化職工安全教育培訓工作，不斷提升職工安全素質。加強對煤礦從業(yè)人員的培訓教育，切實增強職工安全意識、操作技能和隱患處置能力，提高職工自主和互助保安能力。吸取事故教訓，舉一反三，加大“三違”處罰力度，增強職工安全意識，切實規(guī)范員安全操作行為。

泰源煤礦“12.26”頂板事故調查組

2018年1月25日