甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“8·6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年8月6日03時(shí)50分許，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井(以下簡(jiǎn)稱王家山煤礦四號(hào)井)中二401綜放工作面65#液壓支架處發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200.28萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號(hào)井向甘肅靖煤能源有限公司匯報(bào)了事故情況，甘肅靖煤能源有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故，接到事故報(bào)告后，白銀市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同白銀市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)，依法成立了甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“8·6”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)白銀市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司并購(gòu)窯街煤電集團(tuán)有限公司后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團(tuán)有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)甘肅靖煤能源有限公司

　　2023年6月13日，甘肅靖煤能源有限公司注冊(cè)成立，原甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司所屬生產(chǎn)建設(shè)礦井劃歸甘肅靖煤能源有限公司管理?，F(xiàn)有甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司大水頭煤礦、魏家地煤礦、紅會(huì)第一煤礦、王家山煤礦一號(hào)井、王家山煤礦四號(hào)井5處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力1054萬(wàn)噸/年;靖煤集團(tuán)景泰煤業(yè)有限公司1處建設(shè)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年。

　　(三)王家山煤礦四號(hào)井

　　王家山煤礦四號(hào)井井田位于靖遠(yuǎn)煤田西北部的王家山礦區(qū)中西部，面積7.3953km2，開采深度1780～850m水平，核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年。該礦為沖擊地壓礦井，水文地質(zhì)類型為中等，屬低瓦斯礦井。截至2023年7月底，剩余可采儲(chǔ)量10430.98萬(wàn)噸，剩余服務(wù)年限為31年。

　　礦井采用斜井多水平開拓，生產(chǎn)水平為+1105m水平，開拓水平為+850m水平。現(xiàn)有三個(gè)生產(chǎn)采區(qū)即東一采區(qū)、中二采區(qū)、西二采區(qū)。礦井采煤方法為走向長(zhǎng)壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采，采用兩翼對(duì)角抽出式通風(fēng)，排水系統(tǒng)采用兩級(jí)排水，雙回路供電至井下中央變電所，防滅火系統(tǒng)采用灌漿和注氮防滅火，安設(shè)有束管監(jiān)測(cè)、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。

　　(四)中二采區(qū)

　　1.基本情況

　　王家山煤礦四號(hào)井中二采區(qū)位于井田中部，可采煤層三層，分別為煤2、煤4、煤3(局部可采)，采區(qū)剩余可采煤量1479.39萬(wàn)噸，可采期為11.8年。

　　目前中二采區(qū)1275m階段布置有中二401綜放工作面，中二204回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。1190階段石門布置有中二204運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面。

　　2.中二401綜放工作面情況

　　中二401綜放工作面位于中二采區(qū)西翼，工作面設(shè)計(jì)可采走向長(zhǎng)度541m，平均斜長(zhǎng)122m?？刹蓛?chǔ)量50.2萬(wàn)噸。截至2023年8月6日已累計(jì)回采430m，剩余可采長(zhǎng)度111m，剩余可采儲(chǔ)量13.4萬(wàn)噸。

　　事故發(fā)生時(shí)工作面斜長(zhǎng)116m，坡度32～48°，工作面共有液壓支架78副，其中端頭架1副(型號(hào)：ZT18000/20/33)，過渡架3副(型號(hào)：ZFG5200/20.5/32)，基本架74副(型號(hào)：ZFY4800/16/30)。運(yùn)輸順槽采用帶式輸送機(jī)、刮板輸送機(jī)、轉(zhuǎn)載機(jī)相互搭接的方式運(yùn)輸原煤。工作面采用MG250/600-QWD型交流電牽引采煤機(jī)，截割功率為2×250kW。

　　(五)礦井證照情況

　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　證照名稱

　　編號(hào)

　　有效期限

　　采礦許可證

　　C1000002011081120116754

　　2017年12月31日

　　至2047年12月31日

　　安全生產(chǎn)許可證

　　(甘)MK安許證字

　　〔2021〕G0009B

　　2021年3月24日

　　至2024年3月23日

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照

　　916200000606437968

　　2013年1月31日

　　至2033年1月30日

　　主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證

　　620424197207151819

　　(丁永紅)

　　2023年6月2日

　　至2026年6月1日

　　(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時(shí)礦井正常生產(chǎn)，中二401綜放工作面處于過斷層、頂板破碎帶期間，當(dāng)班工作面定點(diǎn)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為地測(cè)副總工程師厚貴林，全面負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)跟班落實(shí)安全管理、工程質(zhì)量工作。

　　(七)事故地點(diǎn)情況

　　通過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于中二401綜放工作面65#液壓支架處(距工作面上口13m)。

　　現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，64#、65#、66#液壓支架均由下向上打設(shè)戧柱，64#～65#液壓支架錯(cuò)茬400mm，65#～66#液壓支架錯(cuò)茬380mm。64#液壓支架上立柱懸掛手拉葫蘆一臺(tái);65#液壓支架上立柱活柱余量1.3m，皮帶包裹活柱高度為0.8m(用于防護(hù)立柱);66#液壓支架懸掛直通電話一部;采煤機(jī)位于64#～71#液壓支架之間。

　　65#液壓支架臺(tái)階處有血跡?，F(xiàn)場(chǎng)用于緊鏈的推移油缸處于69#液壓支架架前(缸體長(zhǎng)度1000mm，活塞直徑100mm)，上端采用90型大鏈固定在70#液壓支架推移桿上，下部聯(lián)接的90型鏈環(huán)長(zhǎng)度為10m，散落在68#～63#液壓支架前方，連接環(huán)一半掉落在66#～67#液壓支架立柱之間，另一半聯(lián)接在66#液壓支架架前鏈環(huán)上，連接環(huán)兩部分分離距離為1.33m。

　　(八)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《中二401綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》第七章第四節(jié)第七項(xiàng)(支架傾角增大及壓架、咬架處理安全技術(shù)措施)規(guī)定：(1)若出現(xiàn)支架傾角增大、咬架時(shí)，要用頂梁、掩護(hù)梁側(cè)護(hù)裝置以及底座調(diào)架裝置調(diào)扶，必要時(shí)，可借助單體支柱扶架子。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重倒架、壓架時(shí)，要根據(jù)具體情況另行編寫安全技術(shù)措施進(jìn)行處理。

　　通過調(diào)查，綜放隊(duì)在中二401綜放工作面出現(xiàn)嚴(yán)重倒架情況時(shí)，組織副隊(duì)級(jí)以上安全生產(chǎn)管理人員研究決定采用液壓支架推移油缸配合大鏈方式調(diào)架，未及時(shí)編寫安全技術(shù)措施。

　　2.《中共甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦委員會(huì)關(guān)于調(diào)整礦班子成員工作分工的通知》(王礦黨發(fā)〔2023〕39號(hào))對(duì)礦班子成員工作進(jìn)行分工：黨委副書記、礦長(zhǎng)丁永紅主持全礦全面管理工作。黨委書記、副礦長(zhǎng)白鳳彪主持全礦黨委全面工作?？?a href=http://m.cltuan.cn/kyxy/anquangcs/ target=_blank class=infotextkey>工程師盧樹德負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理，分管生產(chǎn)技術(shù)部，協(xié)調(diào)中二采區(qū)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作。副礦長(zhǎng)潘團(tuán)力負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)組織、采煤、掘進(jìn)，分管綜放隊(duì)，協(xié)調(diào)東一采區(qū)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作。

　　通過調(diào)查，王家山煤礦四號(hào)井按照扁平化管理模式?jīng)Q定：總工程師盧樹德負(fù)責(zé)安全包保中二采區(qū)，副礦長(zhǎng)潘團(tuán)力負(fù)責(zé)安全包保東一采區(qū)，副礦長(zhǎng)雷紅兵負(fù)責(zé)安全包保西二采區(qū)。

　　3.《中二401工作面跟班表》：中夜班生產(chǎn)期間，定點(diǎn)跟班人員對(duì)煤幫和支架狀態(tài)重點(diǎn)關(guān)注，將現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控到位。技術(shù)指導(dǎo)中二401綜放工作面回采期間的工作面掛網(wǎng)、煤幫及兩道擴(kuò)修、下底清理等工作，落實(shí)各項(xiàng)措施執(zhí)行情況。

　　通過調(diào)查，當(dāng)班定點(diǎn)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章調(diào)架行為。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月5日20時(shí)00分，綜放隊(duì)值班副隊(duì)長(zhǎng)裴小虎主持召開夜班班前會(huì)，當(dāng)班出勤16人，班長(zhǎng)趙忠奎安排了分工。會(huì)后當(dāng)班人員陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)張小紅發(fā)現(xiàn)60#液壓支架傾斜嚴(yán)重，安排從65#液壓支架開始向下調(diào)架，利用單體液壓支柱調(diào)架時(shí)發(fā)現(xiàn)65#液壓支架拉不動(dòng)，張小紅決定利用液壓支架油缸配合大鏈調(diào)架。作業(yè)人員將油缸固定在70#液壓支架推移桿上后，張小紅和副班長(zhǎng)王成祥用連接環(huán)將大鏈綁扎在65#液壓支架立柱上，連接環(huán)用8#鐵絲固定。約03時(shí)50分，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員撤離到安全位置，拉架工王彥龍將油缸拉緊，張小紅操作65#液壓支架操作閥開始降架，系在65#液壓支架前立柱二級(jí)油缸上的大鏈突然斷開，大鏈一端彈回?fù)舸蛟趶埿〖t頭面部致其受傷。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行急救并匯報(bào)礦調(diào)度監(jiān)測(cè)中心。03時(shí)54分，礦調(diào)度監(jiān)測(cè)中心接到當(dāng)班班長(zhǎng)趙忠奎、安檢員楊富斌匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，通知下放人車，值班救護(hù)車到井口等候護(hù)送。04時(shí)43分，傷者升井后被送往白銀市中心醫(yī)院救治，05時(shí)47分，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　甘肅三聯(lián)司法鑒定所《司法鑒定意見書》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2023〕病鑒字51號(hào))認(rèn)定：張小紅系巨大外力作用于頭面部，造成開放性重型顱腦損傷死亡。

　　(四)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2023年8月6日03時(shí)50分許。

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號(hào)井積極組織將傷員護(hù)送至醫(yī)院搶救，向甘肅靖煤能源有限公司調(diào)度中心報(bào)告了人員受傷情況，甘肅靖煤能源有限公司向白銀市應(yīng)急管理局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)較為迅速、救援組織及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號(hào)井積極開展遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失200.28萬(wàn)元。

　　(二)事故類別

　　通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為機(jī)電事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章采用液壓支架推移油缸配合大鏈調(diào)整傾斜支架，跟班副隊(duì)長(zhǎng)操作65#支架閥桿降架時(shí)，系在65#支架前立柱二級(jí)油缸上的大鏈?zhǔn)芰ν蝗粩嚅_，大鏈一端彈回?fù)舸蚱漕^面部受傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在使用礦用鋸齒連接環(huán)連接大鏈時(shí)，用鐵絲代替漲銷，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致連接環(huán)側(cè)向受力斷開。當(dāng)班安檢員未制止使用液壓支架推移油缸配合大鏈調(diào)架的違章行為，定點(diǎn)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章調(diào)架行為。

　　2.技術(shù)管理存在漏洞。綜放隊(duì)未針對(duì)中二401綜放工作面支架傾斜嚴(yán)重的情況，編制調(diào)架安全技術(shù)措施。不執(zhí)行《中二401綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》處理壓架、咬架的規(guī)定，擅自采用液壓支架推移油缸配合大鏈調(diào)整傾斜支架，未開展改變調(diào)架方式風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，盲目組織調(diào)架作業(yè)。

　　3.生產(chǎn)組織管理不到位。生產(chǎn)職能部室未針對(duì)中二401工作面過斷層、頂板破碎的特殊情況對(duì)綜放隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，致使工作面支架傾斜嚴(yán)重。分管礦領(lǐng)導(dǎo)檢查指導(dǎo)綜放隊(duì)生產(chǎn)組織不力，過頂板破碎帶現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。包片礦領(lǐng)導(dǎo)組織中二采區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)中二401綜放工作面擅自改變調(diào)架方式失察。

　　4.安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，違章調(diào)架作業(yè)存在僥幸心理，現(xiàn)場(chǎng)管理人員憑經(jīng)驗(yàn)冒險(xiǎn)蠻干，自保互保意識(shí)差。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1.張小紅，綜放隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)。組織現(xiàn)場(chǎng)人員違規(guī)調(diào)架，未辨識(shí)連接環(huán)斷裂風(fēng)險(xiǎn)，違章站在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.王成祥，綜放隊(duì)當(dāng)班副班長(zhǎng)。違規(guī)使用液壓支架推移油缸配合大鏈調(diào)架，未排查大鏈連接環(huán)斷裂隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[i]，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　3.楊富斌，當(dāng)班安檢員。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未制止作業(yè)人員違規(guī)調(diào)架行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議按照企業(yè)內(nèi)部管理制度規(guī)定調(diào)離安檢員崗位;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.裴小虎，中共預(yù)備黨員，綜放隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)不執(zhí)行《中二401綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》處理壓架、咬架的規(guī)定失管，未組織開展改變調(diào)架方式風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　5.何剛，中共黨員，綜放隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)。未組織開展改變調(diào)架方式風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，未編制調(diào)架專項(xiàng)安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　6.祁保中，中共黨員，綜放隊(duì)黨支部副書記、生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)本隊(duì)職工教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)職工違規(guī)調(diào)架作業(yè)行為失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[ii]，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　7.楊智，中共黨員，綜放隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。未組織開展液壓支架推移油缸配合大鏈方式調(diào)架的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，未組織編制改變調(diào)架方式安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　8.馮乾剛，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)。對(duì)綜放隊(duì)生產(chǎn)組織管理指導(dǎo)不到位，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)架工作進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　9.厚貴林，中共黨員，地測(cè)副總工程師，事故現(xiàn)場(chǎng)定點(diǎn)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查不到位，對(duì)違規(guī)調(diào)架作業(yè)行為失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　10.盧樹德，中共黨員，總工程師，主管全礦技術(shù)管理，分管生產(chǎn)技術(shù)部，負(fù)責(zé)安全包保中二采區(qū)。未督促落實(shí)中二401綜放工作面處理咬架安全技術(shù)措施，對(duì)工作面生產(chǎn)技術(shù)管理指導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[iii]，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處2022年年收入的百分之二十罰款。

　　11.潘團(tuán)力，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，主管全礦生產(chǎn)組織、采煤、掘進(jìn)，分管綜放隊(duì)。對(duì)綜放隊(duì)生產(chǎn)組織管理不到位，對(duì)中二401綜放工作面違規(guī)調(diào)架作業(yè)行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　12.白鳳彪，中共黨員，黨委書記，主管黨務(wù)工作及安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促指導(dǎo)落實(shí)職工安全教育培訓(xùn)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[iv]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　13.丁永紅，中共黨員，礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年8月6日03時(shí)50分許，王家山煤礦四號(hào)井中二401綜放工作面65#液壓支架處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[v]，建議對(duì)王家山煤礦四號(hào)井處七十五萬(wàn)元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，做到有章可循、按章操作。針對(duì)重點(diǎn)工程要配強(qiáng)安檢員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止“三違”行為。嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部帶班、跟班管理制度，牢牢盯住大傾角工作面液壓支架管理等薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　(二)加強(qiáng)技術(shù)安全管理。在采煤工作面過斷層、破碎帶等地質(zhì)構(gòu)造時(shí)要編制內(nèi)容全面的規(guī)程措施，及時(shí)補(bǔ)充完善并貫徹落實(shí)到位。大傾角采煤工作面要制定液壓支架防倒防滑安全技術(shù)措施，采用液壓支架推移油缸配合大鏈調(diào)整液壓支架，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和受力計(jì)算分析，編制作業(yè)流程和調(diào)架安全技術(shù)措施并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　(三)加強(qiáng)生產(chǎn)組織管理。要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)工程的監(jiān)督巡查，安排專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，做好現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，督促指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作流程規(guī)范作業(yè)。要及時(shí)組織研究解決采煤工作面出現(xiàn)的疑難問題和安全隱患，落實(shí)安全管理責(zé)任，提升安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量。

　　(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。對(duì)液壓支架工和安檢員開展針對(duì)性的專業(yè)技能知識(shí)培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕冒險(xiǎn)蠻干。要深刻汲取事故教訓(xùn)，剖析礦井安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，舉一反三、強(qiáng)化措施、補(bǔ)齊短板、堵塞漏洞，提高各級(jí)管理人員和職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，切實(shí)增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)和自?；ケＲ庾R(shí)。

　　(五)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任。甘肅靖煤能源有限公司要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神和《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》，牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化對(duì)采煤工作面過斷層、破碎帶及大傾角工作面液壓支架傾斜防滑倒架的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。制作本起事故警示教育片，在所屬煤礦開展安全警示教育，提高事故防范能力，推動(dòng)企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。

　　甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司

　　王家山煤礦四號(hào)井“8·6”事故調(diào)查組

　　2023年10月19日

　　[i]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[ii]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國(guó)有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國(guó)家明令淘汰或者不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[iii]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

　　[iv]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[v]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款。