淮北礦業(yè)股份有限公司海孜煤礦“1.18”運輸事故調查報告

2015年1月18日9時30分，淮北礦業(yè)股份有限公司(以下簡稱淮北礦業(yè)股份公司)海孜煤礦(以下簡稱海孜煤礦)Ⅲ1011風巷發(fā)生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失126.09萬元。

接到事故報告后，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮北監(jiān)察分局(以下簡稱淮北監(jiān)察分局)立即派員赴海孜煤礦，對事故現(xiàn)場進行了勘查，封存了有關資料。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)、規(guī)定，2015年1月20日，淮北監(jiān)察分局組織成立了事故調查組，事故調查組由淮北監(jiān)察分局、淮北市公安局和淮北市總工會等單位組成，邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展現(xiàn)場勘(調)查取證工作。對事故中如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。事故調查組在聽取事故匯報和現(xiàn)場勘查的基礎上，查閱了相關圖紙、資料，分別對18名安全生產(chǎn)管理人員及事故現(xiàn)場相關人員進行了調查詢問，制作調查取證筆錄18份。通過現(xiàn)場勘查、調查取證和技術分析，查清了本起事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質。為有效促進煤礦企業(yè)認真吸取教訓，進一步提升安全管理水平，按照責任劃分，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

海孜煤礦位于濉溪縣韓村鎮(zhèn)境內，設計生產(chǎn)能力150萬噸/年,核定生產(chǎn)能力159萬噸/年(大井120萬噸/年、西部井39萬噸/年)。2014年生產(chǎn)原煤141.6萬噸；2015年計劃生產(chǎn)原煤135萬噸。礦井在冊職工3075人。井下生產(chǎn)作業(yè)方式采用“三八”制，早班作業(yè)時間5時00分～13時00分，中班作業(yè)時間13時00分～21時00分，夜班作業(yè)時間21時00分～5時00分。

井田東西走向0～11.4 km，南北寬2.9 km，井田面積33.745 km 2。受斷層切割，整個井田被分成兩個區(qū)，即東西區(qū)(大井)和三角區(qū)(西部井)。大井主采4、7、8、9和10煤層，采用立井多水平開拓方式，布置三個水平，目前主要采掘活動布置在-700m水平，一個生產(chǎn)采區(qū)為Ⅲ101采區(qū)，三個采區(qū)因災害治理因素暫緩開采(86、32和Ⅱ32采區(qū))。大井為突出礦井，西部井為瓦斯礦井；礦井水文地質類型為中等。事故發(fā)生地點位于大井Ⅲ101采區(qū)Ⅲ1011風巷掘進工作面，施工方法采用綜掘施工，皮帶化運輸作業(yè)。

海孜煤礦設立了機電科、技術科、安全生產(chǎn)信息中心、通風區(qū)、地測科等生產(chǎn)安全管理機構，淮北礦業(yè)股份公司安全監(jiān)察局設立了駐海孜煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱海孜煤礦安監(jiān)處)。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點概況

事故發(fā)生在Ⅲ101采區(qū)Ⅲ1011風巷。2014年9月21日施工,采用綜合機械化掘進，采用U29型鋼支護，巷道設計長度522m，設計凈高3400mm、凈寬4800mm，坡度10°，使用SQ-80型無極繩絞車輔助運輸，絞車功率75kW,滾筒直徑1200mm，最大牽引力80kN，事故發(fā)生時已施工412m。

(四)相關規(guī)定

1.《Ⅲ1011綜采工作面掘進作業(yè)規(guī)程》中處理掉道礦車規(guī)定：(1)現(xiàn)場必須設專人指揮；(2)先將礦車掩住，然后將掉道車輪復位；(3)用撬杠等其它器具將礦車復軌時，要注意自身和他人安全；(4)用機械復位時，嚴禁生拉硬拽礦車。

2.《Ⅲ1011風巷施工補充安全技術措施》中處理掉道礦車規(guī)定：(1)礦車掉道后及時向安全生產(chǎn)信息中心匯報，采取有效安全技術措施后，有專人指揮方可復軌;(2)斜巷內復軌時，要先在礦車沿傾斜坡面下端用道木打上“十”字斜撐，防止礦車下滑，復軌前絞車司機必須將絞車開關打至停電閉鎖位置，握緊操作閘把;(3)復軌時礦車沿巷道傾斜面下方嚴禁站人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年1月18日，海孜煤礦掘進一區(qū)技術員顏春輝值班，5時召開早班班前會，早班一隊出勤23人。一隊隊長伊揚班前會安排當班進尺2棚，掘進工作面安排11人施工。尹書華、徐開業(yè)、張開峰、等5人負責向掘進工作面運送鐵料(尹書華、徐開業(yè)兩人跟料車，張開峰在無極繩絞車機尾處警戒)。當班由于掘進工作面處于過斷層期間，隊長伊揚在掘進工作面指揮。約8時50分，第一車鐵料運至掘進工作面卸完后空車返回(此時無極繩絞車梭車在后，叉車在前)，當行進至距掘進工作面約200米處時，叉車掉道，尹書華、徐開業(yè)兩人聯(lián)系張開峰一起復軌。約9時20分，尹書華掛好手拉葫蘆進行起吊作業(yè)，徐開業(yè)、張開峰兩人觀察，準備將叉車后輪復軌。在起吊過程中(叉車吊起距道面100mm左右)，張開峰到叉車里側(面向掘進工作面迎頭左幫)觀察叉車起吊高度，此時手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時前端向巷道左幫方向移位，擠到張開峰胸部，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生時，當班下井帶班礦領導為采煤副總工程師康福昔，位于Ⅲ1012工作面。掘進一區(qū)跟班隊長伊揚和副隊長杜朋成位于Ⅲ1011風巷掘進工作面。

(二)事故報告經(jīng)過

1月18日9時30分，海孜煤礦安全生產(chǎn)信息中心接到掘進一區(qū)一隊副隊長杜朋成報告稱：Ⅲ1011風巷在后路運料時發(fā)生礦車掉道事故，擠傷人員。安全生產(chǎn)信息中心立即通知礦領導和相關人員，并于9時35分向淮北礦業(yè)股份公司生產(chǎn)管理部調度室(以下簡稱淮北礦業(yè)調度室)值班人員報告。11時12分，淮北礦業(yè)調度室向淮北監(jiān)察分局匯報了事故發(fā)生情況。

(三)救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場人員立即組織施救，安全生產(chǎn)信息中心接到報告后立即通知救護車做好搶救準備工作，并安排海孜煤礦醫(yī)院醫(yī)生到井口等待搶救。10時15分，傷者升井，立即轉送淮北礦工總醫(yī)院搶救。11時05分，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)地點處于Ⅲ1011風巷距掘進工作面200m處，采用U29型鋼架棚支護，巷道高度3524mm，底寬5169mm，巷道支護情況良好，事發(fā)地點由于掘進工作面受煤層走向變化，處于巷道變坡點附近(面向掘進工作面后方巷道坡度由-10°趨于變平)，梭車前用連接桿連接一空叉車，叉車長1600 mm、寬880 mm、高1150 mm，叉車距巷幫860mm。軌道中心線距運輸(皮帶機)中心線1900mm，軌型22kg/m,軌距600mm；手拉葫蘆型號為太湖牌HSZ-5型。

(二)事故技術分析

事發(fā)地點位于巷道變坡點附處，無極繩絞車采用后推式(叉車在前，梭車在后)的牽引方式，向下運行時前輪懸空致使叉車掉道。起吊叉車時，使用的手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時前端向巷道左幫方向移位，張開峰在觀察叉車起吊高度時因站位不當，被擠到胸部致死。

(三)事故類型

事故調查組分析認定，本起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡(見附件2)，造成直接經(jīng)濟損失126.09萬元(見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

起吊叉車使用的手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時移位，張開峰由于站位不當，被叉車擠到胸部致死。

2.間接原因

(1)現(xiàn)場安全管理不到位。叉車掉道后，未按規(guī)定進行匯報，復軌時無現(xiàn)場管理人員指揮，未嚴格執(zhí)行復軌時下方嚴禁站人的規(guī)定。

(2)隱患排查治理不到位。海孜煤礦安全生產(chǎn)管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌行為，未采取有效手段開展掘進工作面巷道特定條件下無極繩絞車運行過程中存在的危險因素辨識工作。

(3)安全教育不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差，危險因素辨識能力不強，未認真執(zhí)行聯(lián)?；ケ?a href=http://m.cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>制度。

(二)事故性質

經(jīng)調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張開峰，海孜煤礦掘進一區(qū)一隊職工。安全防范意識薄弱，自保意識不強，在復軌過程中站位不當，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

2.徐開業(yè)，海孜煤礦掘進一區(qū)一隊職工，當班無極繩絞車運行期間跟車，未認真執(zhí)行聯(lián)?；ケＶ贫?，未有效辨識冒險復軌行為危險因素，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議處2000元罰款。

3.尹書華，海孜煤礦掘進一區(qū)一隊職工，當班負責無極繩絞車牽引礦車運行跟車，叉車掉道后未按規(guī)定向礦安全生產(chǎn)信息中心匯報；未認真執(zhí)行聯(lián)?；ケＶ贫?，對現(xiàn)場作業(yè)人員復軌期間冒險復軌作業(yè)未有效制止，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》)第四十七條的規(guī)定，建議給予留用察看一年處分。

4.杜朋成，海孜煤礦掘進一區(qū)一隊當班副隊長，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌行為，現(xiàn)場安排復軌作業(yè)安全提醒不夠，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處3000元罰款。

5.伊揚，中共黨員，海孜煤礦掘進一區(qū)一隊隊長，當班跟班?，F(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效措施制止現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌作業(yè)，未充分辨識無級繩絞車跟車作業(yè)過程中的危險因素，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處3000元罰款。

6.牛建龍，海孜煤礦掘進一區(qū)黨支部書記，協(xié)助區(qū)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作，負責職工教育培訓工作。組織實施職工安全教育培訓不到位，導致現(xiàn)場作業(yè)人員安全防范意識不強、現(xiàn)場危險因素識別能力不強，職工冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予撤銷其黨內職務處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處5000元罰款。

7.蔡友良，中共黨員，海孜煤礦掘進一區(qū)區(qū)長，本單位安全生產(chǎn)第一責任人?，F(xiàn)場安全管理、作業(yè)地點隱患排查治理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌行為，對冒險作業(yè)未采取有效措施制止，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處5000元罰款。

8.任明榮，中共黨員，海孜煤礦機電科運管辦主任，負責礦井運輸設備安全檢查工作。安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌行為，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處4000元罰款。

9.陳國方，中共黨員，淮北礦業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局駐海孜煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱海孜煤礦安監(jiān)處)機運科科長，負責礦井機電運輸設備安全監(jiān)督管理工作。未采取有效措施排查礦車復軌作業(yè)危險因素，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處4000元罰款。

10.沈洪波，中共黨員，海孜煤礦副總工程師，負責礦井掘進系統(tǒng)安全技術管理工作，協(xié)助掘進副礦長進行現(xiàn)場安全管理。對作業(yè)現(xiàn)場安全技術措施落實不到位、現(xiàn)場作業(yè)人員冒險復軌行為未采取有效措施制止；現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效手段組織排查Ⅲ1011風巷掘進工作面礦車復軌期間的危害因素，對該起事故負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處8000元罰款。

11.朱振環(huán)，中共黨員，海孜煤礦副礦長，負責礦井掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，未認真組織開展Ⅲ1011風巷無極繩絞車運行隱患排查治理工作，對職工冒險復軌行為未采取有效措施制止；現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效手段組織排查Ⅲ1011風巷掘進工作面無極繩絞車運行期間的危害因素，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處9000元罰款。

12.趙先茂，中共黨員，海孜煤礦安監(jiān)處處長，負責礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。隱患排查治理不到位，對掘進一區(qū)無極繩絞車運行期間存在的違規(guī)冒險作業(yè)安全監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議并處9000元罰款。

13.孫宜龍，海孜煤礦黨委書記。指導、組織職工安全教育工作不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議并處2014年度年收入百分之三十的罰款。

14.陳雨，中共黨員，海孜煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議并處2014年度年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

海孜煤礦安全管理不到位，對“1·18”運輸事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由淮北監(jiān)察分局給予罰款人民幣25萬元。

七、防范措施

(一)加強機電運輸現(xiàn)場安全管理。進一步強化現(xiàn)場安全管理，對可能危及安全生產(chǎn)的作業(yè)，要指定專職管理人員進行安全檢查與協(xié)調，進行統(tǒng)一指揮。嚴格執(zhí)行斜巷運輸各項安全管理規(guī)定，處理掉道事故時必須設專人指揮，嚴格按規(guī)定進行復軌。

(二)加強隱患排查治理工作。海孜煤礦要對井下無極繩絞車輔助運輸系統(tǒng)進行全面認真的排查，辨識無極繩絞車運行中各環(huán)節(jié)的危險源，制定針對性措施，加強關鍵環(huán)節(jié)管控，防止事故再次發(fā)生。

(三)加強職工安全教育工作。切實開展針對性強的安全教育培訓工作，進一步提高職工嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識，規(guī)范職工操作行為，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象，提高危險源識別能力，增強聯(lián)?；ケＤ芰Α?/p>

(四)淮北礦業(yè)股份有限公司要進一步強化機電運輸管理工作。建立健全各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確公司及各礦生產(chǎn)、機電等管技人員的崗位責任制，做到分工到人、責任明確、管理有力、監(jiān)管到位，對無極繩絞車安全管理做到職責明確。

淮北礦業(yè)股份有限公司

海孜煤礦“1·18”運輸事故調查組

2015年2月28日