甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井“4·26”頂板事故調(diào)查報告

注：《甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井“4·26”頂板事故調(diào)查報告調(diào)查處理意見》已經(jīng)甘煤監(jiān)蘭局〔2015〕24號文件批復(fù)，現(xiàn)按規(guī)定將事故調(diào)查報告公布如下。

事故單位：甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井

事故時間：2015年4月26日12時20分

事故類別：頂板事故

死亡人數(shù)：1人

甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司

柳樹溝井“4·26”頂板事故調(diào)查報告

2015年4月26日12時20分，甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井1910采煤工作面下出口處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失123.8萬元。

事故發(fā)生后，甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井按照相關(guān)規(guī)定及時向有關(guān)部門上報了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、張掖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、肅南裕固族自治縣(以下簡稱肅南縣)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。2015年4月27日，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，成立了由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，張掖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、肅南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、肅南縣監(jiān)察局、肅南縣公安局、肅南縣總工會、肅南縣人力資源和社會保障局、肅南縣人民檢察院(特邀)等相關(guān)部門和單位參加的甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井“4·26”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因、類別和性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)公司概況

甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司是2007年由原省屬甘肅省九條嶺煤礦破產(chǎn)重組而成的國有控股企業(yè)。2010年12月30日由省政府移交武威市政府管理，公司現(xiàn)有員工506人，下屬4個煤礦，分布在張掖市肅南縣和武威市涼州區(qū)境內(nèi)。

甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司所屬各礦井均采用“引進投資人、與投資人互惠互利，利益共享”的聯(lián)合開發(fā)模式，礦井所有權(quán)屬公司所有，公司與各礦井簽訂聯(lián)合開發(fā)協(xié)議。公司主要職責(zé)為：提供煤炭資源、證照辦理、安全監(jiān)管、向各礦派駐安全員和瓦檢員、生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、安全管理人員教育培訓(xùn)、火工品供應(yīng)、內(nèi)外環(huán)境協(xié)調(diào)、代繳稅收和工傷保險費以及配合銷售等相關(guān)服務(wù)，公司向各礦按噸煤收取管理等費用。各礦井主要職責(zé)為：礦井安全生產(chǎn)建設(shè)資金投入、現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理、繳納安全風(fēng)險押金和工傷保險費及各種稅費、從業(yè)人員的招用及教育培訓(xùn)、煤炭銷售等。

(二)事故礦井概況

甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井位于張掖市肅南縣皇城鎮(zhèn)，距武威市60公里。始建于1997年5月，設(shè)計生產(chǎn)能力6萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為6萬噸/年，現(xiàn)保有資源儲量133.13萬噸。

礦井開采煤種為無煙煤，柳樹溝礦區(qū)為一弧形單斜構(gòu)造，煤層傾角平緩。礦區(qū)主要可采煤層為中侏羅統(tǒng)窯街組(J2y)的煤3層，煤層厚度0.44～1.87m(包括夾矸)，平均厚度1.21m，頂板主要為中粗砂巖，部分塊段有炭質(zhì)泥巖偽頂。煤6層為局部可采煤層，其它煤層為不可采煤層。

礦井開拓方式為斜井開拓。礦井共有主井、副井、風(fēng)井三個井筒，主井筒長780m，坡度25°，斷面5.4m2，為錨噴支護；副井筒長170m，坡度28°，斷面3.2m2，為梯形木棚支護；風(fēng)井筒長180m，坡度23°，斷面4.8m2，為砌碹支護。礦井采用串車提升。

礦井通風(fēng)方式為中央分列式。主要通風(fēng)機型號FBCDZNO12(2),功率37×2kw，通風(fēng)量720-1560m3/min。礦井瓦斯等級為瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為3.14 m3/t,絕對瓦斯涌出量為4.88 m3/min，煤塵不具有爆炸危險性，自燃傾向性屬不易自燃煤層。礦井水文地質(zhì)條件屬簡單類型。

礦井“六大系統(tǒng)”齊全，安裝了KJF2000N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251型井下人員定位系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，1960車場建有永久避難硐室(2014年6月通過張掖市有關(guān)部門驗收)。

礦井“三證一照”齊全有效。采礦許可證證號：C6200002011031120111196 ，有效期限：2011年3月22日至2017年9月22日;安全生產(chǎn)許可證號：(甘)MK安許證字〔2014〕G436B1，有效期限：2012年6月4至2015年6月3日; 礦長：陳偉，安全資格證書證號：A-K201406202Z0129號，有效期限：2014年9月22日至2017年9月22日;營業(yè)執(zhí)照注冊號620721000000783(1-1)，有效期限2013年4月16日至2033年4月15日)。

(三)事故地點概況

事故地點位于1910采煤工作面下出口處,1910運輸順槽為梯形巷道，巷道上凈寬度1.6m,下凈寬度2.3m，凈高1.8m，采用單體液壓支柱或木支柱配合木棚支護。1910采煤工作面切眼為矩形巷道，坡度15°，凈寬3.0m，凈高1.3m，采用單體液壓支柱+π型鋼梁支護。該工作面于2012年3月開始施工，至2012年9月26日礦井停產(chǎn)整頓停止施工，后礦井為通過復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收，于2014年3月重新進行施工，同年6月底完工，至事故發(fā)生，該采煤工作面一直未進行回采。

事故地點有冒落的煤矸約1.5m3,散落在底板約2m2 范圍內(nèi)，冒落的碎煤矸夾雜有若干大塊矸石。1910工作面下出口一副支架左側(cè)柱腿和一單體液壓支柱傾倒，π型鋼梁左側(cè)(面向切眼方向)懸空，頂板冒落面積約1m2，冒落深度約1m。

(四)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

2014年12月30日，甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)《關(guān)于同意甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司柳樹溝井恢復(fù)生產(chǎn)的通知》(甘安監(jiān)發(fā)〔2014〕43號)，同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。2015年3月12日該礦向肅南縣安監(jiān)局申請節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收。 2015年3月13日肅南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織人員到該礦驗收檢查，查出4條問題，下達了整改指令書[(肅)安監(jiān)管(煤)責(zé)改字〔2015〕第3號]，允許啟封礦井并要求按照制定的安全技術(shù)措施及維修計劃進行整改維修，待整改維修結(jié)束后再申請復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收。2015年3月13日至4月26日，該礦按照肅南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要求每天分白班和夜班兩班對礦井整改維修。

二、事故經(jīng)過、搶救過程及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月26日8時30分，該礦總工程師朱樹陽組織召開班前會，參加班前會的有2020進風(fēng)巷維修班、1965總回風(fēng)上山維修班、1900西平巷維修班、1910運輸順槽維修班共4個班組及安全員王成元、王全，礦長陳偉。1910運輸順槽維修共8人，班長李化斌、維修工宋丙峰、朱仁森、劉善明、岳建柱、丁志福、劉如波、李慶增。會上朱樹陽安排了工作任務(wù)并強調(diào)了安全注意事項，安排各維修班在相應(yīng)維修地點進行維修作業(yè)，安排兩名安全員在井下4處維修地點巡回檢查。8時50各班組工人入井按各自分作業(yè)，礦長陳偉(帶班礦領(lǐng)導(dǎo))于10時30分左右入井。1910運輸順槽維修班8人于9時30分到達1910運輸順槽開始維修作業(yè)，宋丙峰、劉如波、李慶增3人在上平巷維修架棚,劉善明、岳建柱、丁志福3人在1910運輸順槽靠車場附近清理矸石，李化斌和朱仁森1910采煤工作面切眼下端頭附近維修架棚，維修時未架設(shè)臨時支護，也未對臨近支護進行加固。李化斌和朱仁森維修完一副支架后開始維修第二副支架，該支架有右、中、左三根支柱支撐，右、中支柱為單體液壓支柱，支撐良好，左側(cè)支柱為木支護，木支柱傾斜并脫離頂梁失去支撐力，李化斌在傾斜木支柱柱腿旁挖柱窩欲架設(shè)新支架將其替換，朱仁森在旁邊清理矸石。12時20分，1910工作面下出口靠近傾斜木支柱的一副支護左側(cè)單體液壓支柱底部支撐點松動，突然側(cè)傾，液壓支柱上的π型鋼梁隨即側(cè)翻，頂板煤矸冒落，一塊較大的矸石(長約600mm、寬約200mm，厚約150mm)砸在正低頭挖柱窩的李化斌頭部，將其砸倒，至事故發(fā)生2名安全員未到事故地點進行檢查。

(二)搶救過程

事故發(fā)生后，朱仁森立即把壓在李化斌頭部的矸石搬開并大聲呼救，在上平巷維修架棚的宋丙峰、劉如波、李慶增3人聽到呼救后迅速趕來，朱仁森又跑去將清理煤矸的劉善明、岳建柱、丁志福3人叫來救援，在場人員對李化斌頭部進行簡單包扎后開始往地面運送，當(dāng)抬至1910車場附近時，遇到了剛從1965車場過來的礦長陳偉，陳偉簡單了解情況后，安排在場人員迅速將傷員往地面抬送，同時給調(diào)度室打電話安排車輛在井口等候。李化斌于12時35分被送至地面，14時左右到達武威市人民醫(yī)院，14時40分搶救無效死亡。

(三)傷亡人員基本情況

姓名性別 民族 年齡 文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加工作時間 安全教育情況

李化斌 男 漢 46 初中維修工 山東新泰 死亡2015年3月6日 本礦安全培訓(xùn)

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅九條嶺煤業(yè)有限公司柳樹溝井積極進行事故善后處理和家屬的安撫工作，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

該礦職工李化斌在未執(zhí)行“敲幫問頂”制度、無臨時支護的情況下，在1910采煤工作面下出口違章進行維修作業(yè)，單體液壓支柱傾倒，頂板冒落將李化斌砸壓。

(二)間接原因

1.礦井現(xiàn)場管理不到位。工人在維修架棚時，未安排專人觀察頂板，未架設(shè)臨時支護，未對臨近支護進加固，違章作業(yè)。

2.礦井安全檢查不到位。安全員安全檢查責(zé)任不落實，未對1910運輸順槽維修地點的事故隱患進行徹底的排查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)行為。

3.礦井技術(shù)管理薄弱。礦井制定的維修作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施內(nèi)容針對性不強，全礦井僅制定了一套維修作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，未針對1910運輸順槽道壓力大，頂板支護質(zhì)量差的具體情況制定有針對性的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。九條嶺煤業(yè)公司對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批不嚴(yán)不細。

4.礦井未嚴(yán)格落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未嚴(yán)格執(zhí)行與工人同下同上的規(guī)定，帶班檢查不嚴(yán)不細，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患和工人違章作業(yè)行為并采取措施予以消除和制止。

5.礦井安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境中存在的安全隱患認識不足，自保互保能力差。

6.九條嶺煤業(yè)公司對該礦的安全監(jiān)管模式不合理。九條嶺煤業(yè)公司按噸煤向該礦收取管理費用，形成了與該礦“多產(chǎn)煤、快出煤”的利益共同體，弱化了公司對該礦的安全管理力度。另一方面，雙方聯(lián)合開發(fā)，造成了礦方對公司的檢查指令、要求和措施落實不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定和綜合分析，認定該起事故是一起責(zé)任事故。

(四)事故類別

經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定和綜合分析，認定該起事故為頂板事故。

四、責(zé)任劃分及處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員

李化斌，當(dāng)班維修班班長。安全意識淡薄，自我保護意識差，拆除原支護前未架設(shè)臨時支護，未對臨近支護進行加固，未“敲幫問頂”，未觀察周圍存在的危險因素，違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，不再追究其責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.宋丙俊，安全副礦長。安全管理職責(zé)履行不到位，安全檢查工作組織不合理，未對維修地點進行徹底的安全隱患排查治理，未在井下主要工作地點加強安全檢查力度，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣伍仟圓整(￥5000.00)的行政處罰。

2.朱樹陽，總工程師。技術(shù)管理不到位，維修作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施制定不嚴(yán)不細，未針對事故地點具體情況制定有針對性的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施；對職工培訓(xùn)教育不到位；對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣陸仟元圓整(￥6000.00)的行政處罰。

3.陳偉，礦長、事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井安全管理組織不合理，職工安全教育培訓(xùn)不到位；帶班下井制度落實不夠，未遵守與工人同下同上規(guī)定，對礦井安全檢查及隱患排查治理方面存在的漏洞未及時發(fā)現(xiàn)，對事故的發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁萬圓整(￥30000.00)的行政處罰。

4.王全，公司駐礦當(dāng)班安全員?，F(xiàn)場安全檢查責(zé)任落實不到位，未對事故地點進行安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)事故地點存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。

5.王成元，公司駐礦安監(jiān)站站長、事故當(dāng)班安全員。安全檢查工作安排不到位，隱患排查不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點存在的事故隱患并予以消除，對工人違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

6.牛成明，公司生產(chǎn)技術(shù)部部長。礦井技術(shù)管理不到位，礦井作業(yè)規(guī)程和維修技術(shù)措施審批不嚴(yán)不細，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣貳仟元圓整(￥2000.00)的行政處罰。

7.趙龍基，公司生產(chǎn)處主任，分管駐礦安監(jiān)站。對駐礦安監(jiān)站管理不到位，對安監(jiān)站安全檢查方面存在的漏洞未及時發(fā)現(xiàn)并消除，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

8.劉玉成，公司安監(jiān)部部長。安全檢查工作組織安排不合理，未組織工人對維修地點進行徹底的安全隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)事故地點存在的安全隱患并予以消除，未在重點工作地點加強安全檢查力度，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

(三)建議對事故單位的行政處罰

2015年4月26日12時20分，甘肅九條嶺煤業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予該礦罰款人民幣叁拾萬圓整(￥300000.00)的行政處罰。

以上對事故單位及事故責(zé)任人合計罰款人民幣叁拾伍萬肆仟圓整(￥354000.00)。

五、事故防范和整改措施建議

(一)礦井要狠抓現(xiàn)場管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理方面的有關(guān)制度和安全規(guī)定，堅決三違現(xiàn)象。

(二)礦井要切實加強安全檢查和安全隱患排查治理工作，及時排查治理作業(yè)場所存在的各類安全隱患，配足配齊安全檢查人員，在重點工作地點加強巡回檢查力度，并將井下安全員的職責(zé)落實到位。

(三)礦井要加強技術(shù)管理，重視作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施的編制、審核和貫徹落實，維修施工時要認真執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。

(四)礦井要加強對職工的安全教育培訓(xùn)，完善安全培訓(xùn)工作制度，確保從業(yè)人員培訓(xùn)效果，使工人不斷提高安全意識，增強自保、互保能力。

(五)礦井要嚴(yán)格落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，保證礦井在生產(chǎn)維修過程中每班都要有帶班礦領(lǐng)導(dǎo)帶班并堅持與工人同下同上；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要加強對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點崗位的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況。

(六)礦井要切實汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，安全管理人員必須依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，認真貫徹落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規(guī)定》，保護礦工生命安全，加強頂板管理工作，不斷提高煤礦安全生產(chǎn)水平。

(七)甘肅九條嶺煤業(yè)公司要切實加強公司所屬煤礦安全管理，深入研究并改進公司與礦井之間的安全管理模式，強化對礦井的現(xiàn)場管理和技術(shù)管理，確保安全責(zé)任落實到位。