甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“4·28”事故調查報告

2016年4月28日11時50分，甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東一203綜放工作面下出口處發(fā)生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失153.8萬元。

4月28日20時11分，靖遠煤電股份公司向白銀市安全生產監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。甘肅煤礦安監(jiān)局黨組書記局長趙永鑫、副局長程國珍，省安監(jiān)局副巡視員趙金銘等領導連夜趕赴事故現(xiàn)場,聽取了事故情況匯報，對本起事故的調查處理工作提出了嚴格要求，為事故調查組第一時間取得事故現(xiàn)場實際情況贏得了時間和措施準備。4月29日凌晨2時，蘭州監(jiān)察分局與白銀市安監(jiān)局連夜組織人員對事故現(xiàn)場進行了詳實的技術勘察。

4月29上午，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定，由甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局牽頭，會同白銀市安監(jiān)局、白銀市監(jiān)察局、白銀市公安局、白銀市總工會，并邀請白銀市人民檢察院參加，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“4·28”事故聯(lián)合調查組(以下簡稱事故調查組)。

事故調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、公平公正的原則，立即展開了全面的事故調查工作。通過現(xiàn)場勘察、檢測鑒定及調查取證、模擬實驗等方法和措施，查清了事故經過、事故原因及性質，對事故責任單位及責任人員提出了處理建議，對防范同類事故提出了措施和建議。

一、事故單位概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業(yè)集團有限責任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，經營范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會一礦、紅會四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦6處生產礦井，核定生產能力972萬噸/年(按年276個工作日計算)。

(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦概況

1.礦井基本情況：王家山煤礦現(xiàn)有兩對礦井，設計生產能力225萬噸/年。礦井淺部(1550水平以上)原采用5對斜井開拓，從煤田東部向西依次為一、二、三、四、五號井；2002年，王家山煤礦進入深部開采后實施礦井生產技術改造，利用原四號井地面工業(yè)廣場和井下生產系統(tǒng)，主、副井筒向下水平延伸，合并原有礦井優(yōu)化形成了目前的生產系統(tǒng)，一號井獨立存在(技改礦井)；原二五號井區(qū)域作為四號井的東西采區(qū)，現(xiàn)四號井劃分為東中西3個采區(qū)集中生產。

2.“三證一照”情況：礦井“三證一照”齊全有效，其中：采礦許可證證號為C1000002011081120116754，有效期至2017年12月31日；安全生產許可證證號為(甘)MK安許證字〔2014〕G0006Y，有效期至2017年02月27日；礦長文建東，安全資格證號為1406202JY0074號，有效期至2017年5月28日；工商營業(yè)執(zhí)照證號為620000000019149，有效期至2033年1月30日。

3.四號井概況：王家山煤礦四號井位于王家山構造帶向斜北翼中段，王家山煤田北部，井田走向長1.04㎞，南北傾斜寬0.6㎞，面積0.62km2，煤層傾角25～45°；可采煤層為煤2和煤4兩層，煤2平均厚度9.45m，煤4平均厚度14.79m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層；礦井屬瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量1.23m3/min，相對瓦斯涌出量0.44m3/t；礦井地質儲量2033.7萬噸，可采儲量1525.3萬噸，設計生產能力180萬噸/年，核定生產能力202萬噸/年；礦井安全生產許可證證號為(甘)MK安許證字〔2014〕G009Y 1，有效期至2017年10月29日。

采區(qū)布置：四號井各采區(qū)多區(qū)段布置,優(yōu)化集中生產，主要巷道采用集中大巷、分區(qū)石門布置方式。東一采區(qū)西部以技術邊界與中一采區(qū)相鄰，北部、南部分別以煤層等高線1550m和1350m為界，走向長度1000m，傾向長度212m，面積0.3km2，采區(qū)標高1350m～1550m；現(xiàn)有東一203綜放、東一404輕放、東一206煤巷掘進兩采一掘3個工作面，其中東一404輕放工作面即將回采結束。(附1：四號井東采區(qū)采掘工程平面圖)

通風系統(tǒng)：四號井采用兩翼對角式通風方式，通風方法為機械抽出式。其中主井、副井、新主井、材料斜井、東一采區(qū)副井5處井口進風，西風井、東風井回風，礦井總進風量7312 m3/min、總回風量7418m3/min。(附2：四號井通風系統(tǒng)圖)

防滅火系統(tǒng)：四號井采用注氮和灌漿為主的綜合預防煤層發(fā)火措施，建立了防滅火注氮系統(tǒng)、黃泥灌漿系統(tǒng)、束管監(jiān)測系統(tǒng)。地面制氮站設在四號井工業(yè)廣場，采用地面固定變壓吸附制氮系統(tǒng)，安裝有DQ600N2 m3/h、KGZD1000 m3/h型兩臺制氮機，氮氣由Φ108mm無縫鋼管經副井送到井下，承擔四號井東一采區(qū)綜放和輕(綜)放兩個工作面采空區(qū)注氮任務；東一采區(qū)副井西北處建有1處灌漿站，安設型號為100MD×15×8的礦用多級耐磨水泵2臺，采土場位于灌漿站以西100m處，灌漿主管路為φ108mm無縫鋼管，支管路為φ50mm無縫鋼管；四號井安裝1套KSS-200自燃火災束管監(jiān)測系統(tǒng)，束管路數(shù)選用24路，其中東一采區(qū)使用12路，經1550東回風大巷，1550回風石門、1360邊界下山、1514石門至各采煤工作面。(附3：四號井防滅火系統(tǒng)圖)

事故調查中發(fā)現(xiàn)，東一203綜放工作面黃泥灌漿系統(tǒng)、束管監(jiān)測系統(tǒng)不能正常使用。

4.東一203綜放工作面布置：該工作面設計可采走向長392m，傾斜長75m，工作面傾角42°；采用綜采放頂煤采煤工藝，安裝51副支架(47副基本架、3副過渡架、1副端頭架)；工作面下端頭采用ZF18000/ 20/32型端頭支架，移架步距0.6m；該工作面運輸順槽水平布置，起點標高1423.806m、終點標高1435.961m，坡度隨頂板變化調整，方位266°，全長443m，巷道凈寬4.5m，凈高3.2m，微拱圓角矩形斷面，凈斷面9.43m2，錨網索噴支護方式。運輸順槽設置SZZ764/200型刮板轉載機1臺，PLM-1000/110型破碎機1臺。(見圖1)

圖1東一203工作面布置示意圖

該工作面于2015年12月25日完成生產系統(tǒng)布置；2016年2月26日開始回采，至4月21日，工作面平均推進37m；東一203綜放工作面為全風壓U型通風，進風量416m3/min，回風量423m3/min，平均風速0.73m/s。

(二)事故前東一203綜放工作面現(xiàn)場狀態(tài)

3月29日，該工作面上隅角CO濃度達到0.0024%①，因黃泥灌漿管路28日中班增設45#、46#支架時中斷，已不能對采空區(qū)氧化帶進行黃泥灌漿；3月30日早班開始，采取對工作面上隅角插管注漿、全斷面導風幛導風、設擋水墻堵漿等防滅火臨時措施后，CO濃度降至正常范圍；4月9日早班，工作面上隅角CO濃度達到0.008%后，增加了回風上口施工扇形灌漿孔措施注漿；4月22日凌晨1時，回風順槽上出口CO傳感器報警，CO濃度0.004%;4月22日早班28#支架處有煙霧溢出，上隅角CO濃度達0.08%，遂決定東一203綜放工作面停產，由救護隊負責實施24小時氣體監(jiān)測、現(xiàn)場監(jiān)護、設置警戒任務。4月23開始向工作面采空區(qū)注氮，4月27日22時停止注氮，累計注氮91930m3。上述措施仍未能有效控制采空區(qū)發(fā)火(CO變化見圖2)。 27日下午該礦召開了會議，決定于當日夜班進行注液氮②滅火措施,液氮由靖煤集團

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①《煤礦安全規(guī)程》第一百條規(guī)定井下一氧化碳CO氣體最高允許濃度為0.0024%。

②氮的特性及參數(shù)：事故現(xiàn)場所注液氮純度為99.99%。液氮為無色無臭液體，沸點為-195.6℃，相對密度(水=1)：0.81(-196℃)，相對蒸氣密度(空氣=1)：0.97，飽和蒸氣壓(kPa):1026.42(-173℃)。在常壓下， 1m3的液氮可以膨脹至696 m321°C的純氣態(tài)氮。常壓下，氮氣無毒，當作業(yè)環(huán)境氮氣濃度增高、氧氣濃度相對減少時，可引起單純性窒息作用。氮[壓縮的或液化的]在《危險化學品目錄(2015版)》中CAS號為7727-37-9。

所屬甘肅劉化(集團)公司提供，采用液氮儲罐①分裝送至井下現(xiàn)場，管路采用注氣氮系統(tǒng)管路；4月28日凌晨2時開始注液氮，累計注液氮7罐5.6噸。

圖2東一203工作面CO變化曲線圖

(三)CO超限原因分析

東一203綜放工作面30#支架以上區(qū)域CO濃度嚴重超限，上隅角最大值13600ppm，回風順槽距上出口50米處最大值9000ppm，工作面采空區(qū)發(fā)火。主要原因是：工作面平均推進速度慢，自2月26日至4月21日，工作面平均推進37m，日均推進不足1.2m，為采空區(qū)浮煤氧化積蓄熱量提供了條件。工作面增加45#、46#號支架后，中斷了預埋的灌漿管路，導致該工作面不能正常預防性灌漿；工作面回采后，未按規(guī)定采取注氮防滅火措施；東一采區(qū)監(jiān)測束管在1550回風石門處中斷，不能連續(xù)監(jiān)測采空區(qū)氣體變化狀況。其次：

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①液氮儲罐是由山東長運特種車輛制造有限公司生產，該罐為雙層圓筒型結構，罐體前側設有壓力表、液位儀，供觀察槽內壓力、液面之用。槽罐支座型式為鞍式支座。罐體長2596mm、內徑為800mm、容積為：1.06m3。最高允許工作壓力為1.5Mpa，設計工作溫度-196℃。

當前煤幫距前方老空區(qū)115米；在掘進回風順槽時，確定了影響工作面回采的老空區(qū)位置，采取過灌漿防滅火措施；該工作面與上區(qū)段E11201-2工作面垂直距離40米(見圖3)，E11201-2采空區(qū)無發(fā)火征兆，無CO氣體溢出現(xiàn)象。證實東一203綜放工作面CO超限是該工作面采空區(qū)發(fā)火所致。

圖3東一203和老空、E11201-2位置關系圖

(四)事故發(fā)生時間和地點

事故發(fā)生時間確定：經調查取證，查看人員定位系統(tǒng)，救援報告和調度臺賬及醫(yī)院搶救記錄等證據(jù)證實，確定事故發(fā)生時間為：2016年4月28日11時50分①。

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①人員定位系統(tǒng)顯示，劉岐、金世紅、馬文軍三人在東一203運輸順槽和東采區(qū)1418大巷之間來回進出多次，3人最后一次進入東一203運輸順槽的時間為11時25分。查看調度臺賬，王家山煤礦調度室接到發(fā)生事故的匯報記錄時間為12時，調查期間發(fā)現(xiàn)調度室計時依據(jù)的鐘表比正常時間快3分鐘，可以推斷，事故發(fā)生時間在11時25分至11時57分之間。結合調查詢問筆錄，第一個發(fā)現(xiàn)事故的劉志山步行35米到橋式轉載機頭處用擴音喇叭求救，聽到求救的王仲明步行15米到救護隊員處求救后又步行80米至朱倉勝位置匯報情況，連玉中向事故地點走了50米后又步行378米到運輸順槽口打電話匯報。幾人步行距離合計523米，人平均步行速度時5km/h,共計用時6.24分，考慮發(fā)生事故時人步行加快，步行時間計5分鐘，中間各環(huán)節(jié)匯報時間計2分鐘，匯報前共計7分鐘，最終認定事故發(fā)生時間。

事故發(fā)生地點確定：事故地點為東一203綜放工作面下出口端頭架下①(見圖4)。

圖4事故發(fā)生地點

事故地點概況：事故地點處巷道凈寬3.7m，凈高2.55m，風速0.73m/s,為錨網噴支護。工作面下出口端頭架高度1.9m，轉載機擋煤板高度0.8m，轉載機左擋煤板距注氮管路1.3m，注氮管路處在巷底，距巷頂2.3m，端頭架前探梁下注氮管路有1處法蘭盤接頭，注氮管路上架設1臺水泵開關；

端頭架右副架前托座與注氮管間有1根單體液壓支柱，端頭架右副架前托座處，注氮管與巷道左幫間設有1臺7.5kw潛水泵；注氮管路安設在巷道左幫管架鉤上，用8#鐵絲固定，注氮管路有位移現(xiàn)象，2吋軟管與4吋注氮管接口處法蘭盤向工作面采空區(qū)方向位移50mm。

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①4月28日11時50分事故發(fā)生時，根據(jù)人員定位系統(tǒng)顯示，劉岐、金世紅、馬文軍3人均在東一203工作面，可以確定事故地點在東一203工作面范圍內。東一203工作面30#支架以上CO濃度超限，由瓦檢員和救護隊員設置警戒禁止人員入內，且遇難者死亡原因非CO中毒死亡，在運輸順槽距煤幫線以外10米處正在施工11#灌漿鉆孔的作業(yè)人員沒有受到傷害，可以判斷事故地點在運輸順槽距煤幫線10米至30#支架之間。根據(jù)現(xiàn)場勘查、調查詢問、查閱救護隊救援報告最終確定事故地點為東一203綜放工作面下出口端頭架下。

運輸順槽右?guī)?以進入工作面方向為參考，下同)懸掛8趟電纜，左幫懸掛供水施救、注漿、注氮、排水4趟管路。巷道左側是24kg/m的軌道，軌道距左幫0.6m，右側是DSJ-1000/160型的皮帶運輸機，皮帶機距右?guī)?.1m，軌道、皮帶機間距0.7m；注氮車放置在距開幫線115m處的軌道上，液氮罐與原預埋4吋注氮管路用2吋高壓軟管連接，液氮罐處巷道右?guī)徒g車硐室內安設1臺JD-1.6型調度絞車;距煤幫13m處巷道右?guī)驮O有1臺ZDY-380煤礦用全液壓坑道鉆機，用于施工注漿鉆孔。(附4：事故地點視頻)

二、事故經過、搶險救援及善后處理

(一)事故經過

4月28日5時，四號井東采區(qū)副區(qū)長兼采煤隊隊長王君

軍主持召開了采煤隊早班班前會，跟班副隊長高永紅，班長劉志山、金志彥，工人劉岐、金世紅、馬文軍等23人參加，班前會安排副隊長高永紅等4人負責工作面20#支架以下區(qū)域架間打注漿插管；班長劉志山帶劉岐、金世紅、馬文軍負責回收單體支柱及物料；金志彥等11人負責運輸液氮槽車；楊文芳負責乳化液泵站運行；雷東東負責1466大巷警戒，防止人員進入東一203工作面回風；馮尚軍等3人在1418石門取鉆屑。

班前會后，高永紅等23人入井按各自分工作業(yè)。當班進入東一203綜放工作面入井作業(yè)的還有：負責監(jiān)測工作面30#支架以上氣體的靖煤集團救護大隊一中隊隊員曹小軍、連晨瑞等8人；負責在30#支架處設置警戒的安檢員連愛忠；負責注液氮的通滅隊藺永成、魏志揚、虎長儉、于崇錄4人；負責工作面檢查瓦斯的瓦檢員李佩；負責在運輸順槽打鉆孔的地質測量副總王仲明(當班帶班礦領導)及鉆探工趙小兵、周進才等9人；現(xiàn)場跟班礦長朱倉勝，通滅副總兼通滅部部長連玉中，東一采區(qū)跟班副區(qū)長趙文福、馬智元。當班東一203綜放工作面區(qū)域共50人作業(yè)(見圖5)。

圖5人員分布示意圖

約7時30分，劉志山、劉岐、金世紅、馬文軍到達工作地點，先在乳化液泵站口回收了4車錨桿、1車管路；11時45分返回工作面端頭支架轉載機左側處回收架間的單體支柱、管路等物料；同時，運輸順槽注氮人員正在注第二罐液氮。約11時48分，劉志山在端頭架前綁扎超前單體支柱保險繩，劉岐、金世紅2人回收端頭架右副架下的1根3.2m長的單體支柱，馬文軍在過渡架前減速箱處回收高壓管路。11時50分，正在綁扎保險繩的劉志山聽見端頭架下處傳來異常聲響，他回頭發(fā)現(xiàn)劉岐倒在地上。

(二)搶險救援

1.搶險救援過程

劉志山見狀，急忙向外跑緊急呼救。在距工作面煤幫15米處監(jiān)督打鉆施工的王仲明聽到呼救后，迅速跑到距煤幫以外35米處的救護隊員連晨瑞、張喜宏等4人求救，救護隊員立即向事故地點救援；王仲明緊接著向液氮罐槽車處的跟班礦領導朱倉勝(生產副礦長)和連玉中(通滅副總)報告了情況，朱倉勝立刻決定停注液氮并安排連玉中向礦調度室報告，組織人員參與救援。

連晨瑞、張喜宏等4名救護隊員到達事故地點，發(fā)現(xiàn)劉岐、金世紅、馬文軍3人倒在地上，處于昏迷狀態(tài)。與自工作面趕來的4名救護隊員依次將劉岐、馬文軍、金世紅抬至轉載機頭處使用救生裝置急救，同時立即聯(lián)系地面救治。劉岐、馬文軍、金世紅分別于12時35分、12時50分、13時19分升至地面，被送往王家山煤礦職工醫(yī)院進行急救。經搶救，劉岐、金世紅仍無心跳、呼吸；14時38分，轉入靖煤總醫(yī)院繼續(xù)搶救。劉岐、金世紅搶救無效死亡，馬文軍繼續(xù)接受醫(yī)院救治。

2.對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應及時、處置措施得當、救援組織得力、救援效果良好。

(三)事故報告

4月28日12時，王家山煤礦調度監(jiān)測中心接到連玉中報告后，立即向礦領導匯報，并向靖煤集團公司總調度室進行了匯報；20時11分，靖遠煤電股份公司向白銀市安監(jiān)局、甘肅煤礦安監(jiān)局及蘭州分局、甘肅省安監(jiān)局等單位報告了事故。

經查王家山煤礦醫(yī)院劉岐和金世紅《搶救記錄》， 12時55分劉岐心電圖檢查無心電跡象，心跳和呼吸未恢復；13時40分金世紅心跳、呼吸未恢復，心電圖無波形；14時38分，靖煤總醫(yī)院《入院診斷記錄》顯示劉岐、金世紅無生命體征、雙側瞳孔散大固定、頸動脈搏動消失(見圖6)；15時03分，甘肅省安監(jiān)局接到實名舉報，稱東一203工作面處理火災注氮過程中，導致1人中毒死亡，2人受傷，已經在職工中和社會上造成影響。經調查證實13時40分，2名受傷人員已無生命體征，直至當日20時11分才向監(jiān)管監(jiān)察部門報告事故，王家山煤礦存在遲報行為。

圖6劉岐、金世紅醫(yī)院搶救記錄、心電圖

附：傷亡人員基本情況

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，王家山煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

4月28日事故發(fā)生后，白銀市安監(jiān)局下達了四號井停產整頓的行政處罰決定，甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局依法暫扣了該礦《安全生產許可證》。由于東一203工作面采空區(qū)持續(xù)發(fā)火，該礦申請白銀市安監(jiān)局同意東一203工作面5月6日進行工作面封閉。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

經事故調查組取證分析：在注液氮過程中，注氮管路法蘭盤橡膠墊受極冷驟變?yōu)榇嘈晕镔|①，又受事故點積水反復浸泡，橡膠墊密封性降低；注氮管路受冷縮作用，端頭架下的法蘭盤受兩側拉力作用增大(現(xiàn)場勘查時，固定注氮管路用的8#鐵絲與管路有15mm的位移)，法蘭盤接口之間出現(xiàn)間隙，在前期注氣氮過程中曾有過泄露現(xiàn)象。在注低溫液氮過程中，管路承受壓力增大，泄漏的概率增大。

下出口端頭支架下注氮管路法蘭盤懸空，且法蘭盤一側管路架有開關；該處行人通道狹窄，注氮管路易被踩踏，在平行作業(yè)過程中持續(xù)注氮，受現(xiàn)場作業(yè)人員負重踩踏導致法

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①根據(jù)橡膠墊說明書，橡膠在-70℃時，變?yōu)榇嘈晕镔|，硬化收縮，注液氮期間液氮溫度低至-195.6℃，橡膠密封性進一步降低，法蘭盤之間出現(xiàn)空隙。

蘭間隙瞬間增大液氮泄露。

為驗證下出口處法蘭盤存在泄露，靖遠煤電股份公司和王家山煤礦制定了安全技術措施，設置了現(xiàn)場警戒，利用注

液氮原有設施和管路進行了模擬試驗，證實注氮管路該處法蘭盤接口存在泄露。(附5現(xiàn)場試驗視頻)

圖7試驗注氮期間管路泄漏點

注氮試驗期間現(xiàn)場氣體測定情況①

最終認定事故直接原因是：四號井東一203綜放工作面注液氮期間，回收單體支柱人員負重踩踏注氮管路，導致端頭架下法蘭盤接口間隙瞬間增大液氮泄露，造成該處氮氣濃度瞬間升高，氧氣濃度驟降，引發(fā)人員窒息導致事故。

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①《煤礦安全規(guī)程》第一百條規(guī)定，采掘工作面的進風流中，氧氣濃度不得低于20%；《煤礦用氮氣防滅火技術規(guī)范(MT/T701-1997)》11.1要求注氮過程中，工作場所的氧氣濃度不得低于18.5%，否則應立即停止作業(yè)撤出人員，同時降低注氮流量或停止注氮；《中華人民共和國工業(yè)氮國家標準GB/T3864-2008》C.5：空氣中氮氣含量增高，將使吸入氧氣分壓下降，有引起缺氧窒息危險；C.6：吸入高濃度氮，可導致迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡的危險。

(二)間接原因

1.注液氮現(xiàn)場管理松散，安全措施不落實。未按規(guī)定要求設置警戒禁止平行作業(yè)，注液氮同時組織打注漿孔、回收物料、取鉆屑等作業(yè)；注液氮前未按規(guī)定對管路進行試壓檢漏；未按照交接班制度現(xiàn)場交接班，未將上一班發(fā)現(xiàn)注液氮過程中出現(xiàn)的安全隱患及時交接給下一班①。

2.綜采工作面技術管理不完善，防滅火系統(tǒng)不可靠。未按照防滅火設計的要求落實防滅火技術措施，未對采空區(qū)進行預防性灌漿和注氮，沒有連續(xù)對采空區(qū)氣體進行監(jiān)測并分析，采取的臨時性防滅火措施不能有效控制采空區(qū)發(fā)火②；對初次使用注液氮工藝的安全技術特性認識不足，使用液氮危險化學品時，未按規(guī)定建立、健全安全管理規(guī)章制度；《東一203工作面注液氮安全技術措施》論證不足，審批把關不

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①4月27日夜班東一203工作面跟班總工程師古亞丹，人員定位系統(tǒng)顯示其27日21時21分入井，28日7時08分離開東一203工作面區(qū)域，7時31分至地面。4月28日早班東一203工作面跟班為生產副礦長朱倉勝，人員定位系統(tǒng)顯示其28日7時39分才進入東一203工作面區(qū)域。根 據(jù)筆錄和人員定位系統(tǒng)27日夜班跟班通滅隊隊長王志龍、28日早班跟班通滅隊書記藺永成也未進行現(xiàn)場交接班。古亞丹調查詢問筆錄文書續(xù)頁第3頁，第4頁。

《國務院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關于煤礦負責人和生產經營管理人員下井帶班指導意見的通知》第十一條規(guī)定：實行井下交接班制度，上一班的帶班人員要在井下向接班的帶班人員詳細說明井下安全狀況、存在的問題及原因、需要注意的事項等，并認真填記交接班記錄簿。王家山煤礦《管理人員下井帶班制度》第8條規(guī)定;嚴格執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度。接班時，要認真聽取上班帶班人員交代的井下安全狀況、存在的問題及原因和需要注意的事項。交班時，要對當班生產情況、存在的安全隱患和未解決的安全隱患交代清楚，并做好記錄。

②查看黃泥灌漿記錄和注氮記錄，工作面回采至工作面出現(xiàn)CO氣體超限期間，未采取黃泥灌漿和注氮的綜合預防煤層發(fā)火措施。違反了《煤礦安全規(guī)程》二百六十條的規(guī)定：“開采容易自燃和自燃煤層時必須采取綜合預防煤層自然發(fā)火措施?！?東一203工作面回采期間束管監(jiān)測系統(tǒng)不能正常使用，違法了《煤礦安全規(guī)程》第二百六十一條的規(guī)定：“開采容易自燃和自燃煤層時，必須開展自然發(fā)火監(jiān)測工作，建立自然發(fā)火監(jiān)測系統(tǒng)?！?/p>

嚴①。

3.隱患排查治理不到位，對關鍵部位的隱患排查不力。對東-203工作面防滅火系統(tǒng)存在的安全隱患沒有及時督促整改；未及時排查出注氮管路承載設備(見圖8)、支點不足、沒有定期維護和試壓檢漏②的安全隱患；對作業(yè)人員未按安全技術措施施工的違章行為不能及時發(fā)現(xiàn)并制止。

4. 安全培訓工作不到位，安全技術措施學習貫徹不力。礦井使用液氮危險化學品前，礦區(qū)隊管理人員和現(xiàn)場管理人員對液氮參數(shù)、危害性辨識不清，未按規(guī)定對職工進行安全教育和崗位技術培訓③；注液氮施工前未按規(guī)定專門組織施工人員學習《東一203工作面注液氮安全技術措施》④。

圖8管路上方架設開關

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①根據(jù)《危險化學品安全管理條例》第二十八條使用危險化學品的單位，其使用條件(包括工藝)應當符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和國家標準、行業(yè)標準的要求，并根據(jù)所使用的危險化學品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學品的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證危險化學品的安全使用?！吨腥A人民共和國安全生產法》第三十六條生產、經營、運輸、儲存、使用危險物品或者處置廢棄危險物品的，由有關主管部門依照有關法律、法規(guī)的規(guī)定和國家標準或者行業(yè)標準審批并實施監(jiān)督管理。生產經營單位生產、經營、運輸、儲存、使用危險物品或者處置廢棄危險物品，必須執(zhí)行有關法律、法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準，建立專門的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有關主管部門依法實施的監(jiān)督管理。根據(jù)礦總工古亞丹調查詢問筆錄文書續(xù)頁第5頁。

②《煤礦用氮氣防滅火技術規(guī)范(MT/T701-1997)》7.5.1 規(guī)定每節(jié)鋼管的支點不少于兩點，不允許在管路上堆放他物。7.5.3要求輸?shù)苈窇M行防銹處理，表面涂黃色油漆。7.5.4要求定期對輸?shù)苈愤M行試壓檢漏。

③《危險化學品安全管理條例》第四條使用危險化學品的單位要對從業(yè)人員進行安全教育、法制教育和崗位技術培訓。從業(yè)人員應當接受教育和培訓，考核合格后上崗作業(yè);對有資格要求的崗位，應當配備依法取得相應資格的人員。

④根據(jù)王君軍調查詢問筆錄文書續(xù)頁第2頁；雷海明調查詢問筆錄文書續(xù)頁第2頁。

(三)事故類別

其它事故。

(四)事故性質

經過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料，綜合分析認定該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

(一)建議免于追究責任人員

劉岐、金世紅、馬文軍雖為引起本起事故的直接責任者，但劉岐、金世紅已在事故中死亡，馬文軍受傷，建議不予處理。

(二)建議給予行政處罰和黨政紀處分的人員

王家山煤礦四號井人員：

1. 王君軍，東采區(qū)副區(qū)長兼采煤隊隊長。未組織早班人員學習貫徹《東一203工作面注液氮安全技術措施》，未要求本隊當班作業(yè)人員注液氮期間禁止平行作業(yè)，對該起事故負有重要責任，建議給予其警告處分和處以3000元罰款。

2. 藺永成,中共黨員，東采區(qū)通滅隊書記,早班跟班隊領導，負責早班注液氮的安全管理工作。未組織本隊早班作業(yè)人員學習貫徹《東一203工作面注液氮安全技術措施》，未及時排查發(fā)現(xiàn)注氮管路存在的安全隱患，對該起事故負有重要責任，建議給予其黨內警告處分和處以3000元罰款。

3. 趙文福，東采區(qū)副區(qū)長，分管通滅隊，早班跟班副區(qū)長，負責早班注液氮的安全管理工作。未組織早班人員學習貫徹《東一203工作面注液氮安全技術措施》，注液氮期間未組織當班人員設置警戒；對東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)不完善的隱患未及時采取措施予以消除，對事故負有重要責任，建議給予其記過處分和處以3000元罰款。

4. 雷海明，東采區(qū)區(qū)長，東采區(qū)安全生產第一責任人。防滅火工作不到位，對東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)存在的隱患排查治理不到位；注液氮工作期間的組織管理不力，對事故負有重要領導責任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

王家山煤礦人員：

5.張吉銀，安監(jiān)部部長。安全檢查工作不力，對東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)不完善、未及時發(fā)現(xiàn)和排除注液氮期間的安全隱患，對事故負有重要領導責任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

6. 王仲明，地測副總工程師，早班帶班礦領導。未嚴格履行礦領導帶班職責，對注液氮施工中存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并予以排除，對事故負有重要領導責任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

7.連玉中，通滅副總工程師兼礦通滅部部長，早班跟班礦領導，負責早班注液氮的安全管理工作。礦井防滅火工作不到位，對東一203綜放工作面防滅火灌漿、束管監(jiān)測系統(tǒng)不能正常使用的情況未采取有效措施，導致工作面發(fā)火，應負技術管理不落實的責任；對東一203綜放工作面注液氮滅火工藝的安全技術特性掌握不足，組織編制的注液氮安全技術措施不完善；對注氮管路存在的隱患排查不到位，當班未提出設置警戒，對平行作業(yè)未予制止，應負現(xiàn)場管理不到位的責任，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議給予其降級處分。

8.段君成，安全副礦長。未嚴格履行安全管理職責，安全監(jiān)督檢查工作不到位。對東一203綜放工作面防滅火灌漿、束管監(jiān)測系統(tǒng)不能正常使用的情況未采取有效措施；負責組織協(xié)調東一203綜放工作面注液氮工作，未發(fā)現(xiàn)注液氮期間平行作業(yè)的安全隱患。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其記過處分和處以8000元罰款。

9.古亞丹，礦總工程師，夜班跟班礦領導。礦井防滅火系統(tǒng)不完善，防滅火措施落實不到位，東一203工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆CO濃度超限后，未及時組織制定工作面撤人措施；未充分掌握液氮安全技術特性，組織編制的《東一203工作面注液氮安全技術措施》不完善；未嚴格落實交接班制度，未向下一班交清夜班注液氮過程中出現(xiàn)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其記大過處分和處以9000元罰款。

10.朱倉勝，生產副礦長，早班跟班礦領導，負責注液氮現(xiàn)場管理工作。未嚴格落實現(xiàn)場交接班制度，對上一班施工作業(yè)中出現(xiàn)的安全隱患掌握不清；注液氮前未按規(guī)定組織實施管路試壓檢漏；注液氮期間未組織人員設置警戒，對平行作業(yè)未予制止。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其記大過處分和處以9000元罰款。

11.尚文斌，礦黨委書記。安全培訓工作不到位，注液氮前未安排對工人進行專門的安全生產教育和崗位技術培訓，注液氮期間未督促排查注氮管路、平行作業(yè)、設置警戒等事故隱患。對事故負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分和處以29800元的罰款。

12.文建東，礦長。礦井防滅火系統(tǒng)不完善，防滅火措施落實不到位；東一203工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆CO濃度超限后，未及時實施工作面撤人措施；未組織充分論證注液氮的安全技術特性；注液氮前未督促排查注氮管路、平行作業(yè)、設置警戒等事故隱患；事故發(fā)生后，未及時向白銀市安監(jiān)局、甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局報告事故，對事故及事故遲報負有主要領導責任，建議免去其礦長職務，給予其記過處分和處以60100元罰款。

靖遠煤電股份公司人員：

13.吳向東，駐礦安監(jiān)處處長。對礦井防滅火工作不到位的隱患未督促整改，對注液氮期間的事故隱患未督促排查。對事故負有重要領導責任，建議給予其記過處分。①

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①《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五款、第六款：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；(七)督促落實本單位安全生產整改措施。

《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1千元以上1萬元以下的罰款： (一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；

《中華人民共和國安全生產法》第九十二條生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；(99276.4x30%)。

《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條　事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)不立即組織事故搶救的；(二)遲報或者漏報事故的；

(三)在事故調查處理期間擅離職守的。

《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第二款：事故發(fā)生單位主要負責人有《安全生產法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：(二)事故發(fā)生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款；(100140.4x60%)。

《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條①國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發(fā)生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業(yè)的；(三)未按規(guī)定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的。

五、對事故有關單位的行政處罰建議

王家山煤礦四號井東一203綜放工作面下出口端頭架下發(fā)生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受傷，該起事故是一起責任事故，建議給予該礦40萬元的罰款；事故發(fā)生后遲報事故，建議給予該礦10萬元的罰款，以上對王家山煤礦合計罰款50萬元①。

甘肅靖遠煤電股份有限公司對王家山煤礦技術管理指導不力，對該起事故遲報負有監(jiān)督落實不到位的責任，建議向甘肅煤礦安監(jiān)局做出書面檢查。

六、防范措施

(一)王家山煤礦要認真汲取事故教訓，強化落實好現(xiàn)場管理，明確特殊崗位人員的現(xiàn)場責任，督促落實好作業(yè)現(xiàn)場的安全技術措施，切實加強作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調及指揮；嚴格落實現(xiàn)場帶(跟)班制度，盯緊現(xiàn)場安全隱患不放松，做到措施落實到現(xiàn)場，監(jiān)督檢查到現(xiàn)場，領導跟班到現(xiàn)場，責任落實到現(xiàn)場，做到現(xiàn)場交接班。

(二)王家山煤礦要加強致災因素防治的技術管理，強化技術管理措施的落實。重點工程要加強調查研究和充分論

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①《中華人名共和國安全生產法》第一百零九條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一款：煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機構給予警告，可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，由煤礦安全監(jiān)察機構責令停產整頓;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級直至開除的紀律處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:(一)不按照規(guī)定及時、如實報告煤礦事故的;

證，增強技術應用的可靠性和安全性，施工前要制定可靠的安全技術措施，嚴防倉促開工，冒險施工；要加強防滅火管理，完善黃泥灌漿、注氮防滅火系統(tǒng)，加強采空區(qū)氣體監(jiān)測分析，全面落實綜合預防煤層發(fā)火措施；工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆后，要認真研究發(fā)火原因，采取切實可行的防滅火

技術方案，CO超限情況下，要嚴格落實停產撤人措施。

(三)王家山煤礦要加強隱患排查治理工作，認真開展隱患排查治理和隱蔽致災因素普查，把防滅火、防治水和重大危險源作為隱患排查的重點，深化重點部位、區(qū)域、管線的隱患排查治理。全面查清礦井存在的安全隱患和隱蔽致災因素，并制定安全可靠的整改方案，及時徹底整改各類安全隱患。

(四)王家山煤礦要強化對安全法律法規(guī)的學習和職工培訓工作。初次使用的技術工藝要嚴格對作業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓；加強規(guī)程措施的貫徹學習，規(guī)程措施未貫徹不得開工，作業(yè)人員不得上崗作業(yè)。

(五)靖遠煤電股份公司要切實加強礦井安全管理和督促檢查。對重點工程要提前介入，要加強安全檢查力度，靠前指揮，重點工程要參與安全性論證；加強對防滅火技術管理和災害治理工作的領導，切實抓好事故防范工作；要嚴格按照規(guī)定時限督促所屬煤礦及時向安全監(jiān)管部門和煤礦安全監(jiān)察機構報告事故，杜絕遲報行為。

(六)靖遠煤電股份公司要立即開展事故警示教育活動，以這次事故教訓為案例，制作警示教育片，召開警示教育大會，組織安全生產管理人員分析事故深層次的原因，深刻汲取事故教訓。要加強對派駐各礦的安全機構及其工作人員的管理，真正發(fā)揮好監(jiān)督檢查職能，堅持好不安全不生產的工作原則，防范各類事故發(fā)生。

附件：

1.甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“4·28”瓦斯(窒息)事故調查組成員名單

2.甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“4·28”瓦斯(窒息)事故現(xiàn)場勘察報告

3.甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“4·28”瓦斯(窒息)事故技術鑒定報告

甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦

四號井“4·28”瓦斯(窒息)事故調查組

2016年5月27日