甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦“10·24”頂板事故調(diào)查報告

　　2017年10月24日7時47分，甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦(以下簡稱寶積山煤礦)井下1060運輸石門發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失75.47萬元。

事故發(fā)生后，寶積山煤礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司匯報了事故情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2017年10月25日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白銀市監(jiān)察局、白銀市公安局、白銀市總工會依法成立了寶積山煤礦“10·24”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組邀請白銀市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和相關(guān)責任人的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業(yè)集團有限責任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，甘肅靖遠煤電股份有限公司下設(shè)有安監(jiān)局、生產(chǎn)部、通滅部等主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。

公司經(jīng)營范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會一礦、紅會四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦一號井、四號井7處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力1193萬噸/年。

(二)寶積山煤礦概況

1.礦井基本情況

寶積山煤礦位于甘肅省白銀市平川區(qū)境內(nèi)，地處靖遠煤田大寶礦區(qū)，井田走向長1.6km，傾斜長0.9km，面積1.7514km2。

礦井實行礦、隊二級管理。地質(zhì)儲量2623.87萬噸，截止2017年9月底，保有地質(zhì)儲量92.62萬噸，可采儲量55.78萬噸；核定生產(chǎn)能力60萬噸/年。

礦井采用斜井開拓，井田深部(+1155m水平以下)通過暗斜井開拓?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為+1090水平，現(xiàn)有一個707綜放工作面(準備回撤掛網(wǎng))和1個708綜放準備工作面。采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采。

寶積山煤礦為沖擊地壓礦井，該礦成立了以礦長為組長的礦壓防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，礦壓防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)礦壓防治辦公室，負責礦壓防治日常業(yè)務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組負責執(zhí)行寶積山煤礦礦壓防治崗位責任制度，落實分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的礦壓動力顯現(xiàn)防治各項工作。生產(chǎn)技術(shù)部、礦壓辦是礦壓防治主管業(yè)務(wù)部室，全面負責礦壓監(jiān)測、卸壓治理、檢查驗收等具體工作。負責組織編制、修訂礦壓防治各項規(guī)章制度、方案措施及考核辦法，組織檢查、監(jiān)督現(xiàn)場落實情況及具體工作的驗收考核。安全檢查部負責督促落實礦壓防治工作的現(xiàn)場實施，配合礦壓辦做好現(xiàn)場管理的驗收考核工作。

礦井通風方式為“兩進兩回”兩翼對角抽出式，進風量3210 m3/min，回風量3238m3/min；排水系統(tǒng)采用兩級排水方式，中央水泵房設(shè)在1235水平；供電系統(tǒng)實現(xiàn)雙回路供電；礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)；裝備有制氮、灌漿及SG4085型束管監(jiān)測防滅火系統(tǒng)。

礦井屬高瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，爆炸指數(shù)為29.96%；煤層自燃傾向性為容易自燃，自燃發(fā)火期為3—6個月；水文地質(zhì)類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C6200002009031120008265，有效期至2018年6月1日；安全生產(chǎn)許可證號：(甘)MK安許證字〔2015〕G018Y2，有效期至2018年6月1 日；礦長高耀權(quán)，安全管理人員資格證：第622424196810264751號，有效期至2018年11月27日；工商營業(yè)執(zhí)照號：9162000006064385XR，有效期至2033年1月30日。

3.事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故發(fā)生時當班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)工會主席王亞峰在1090回風上山帶班。

(三)1060運輸石門巷道概況

1060運輸石門由靖遠煤業(yè)工程勘察設(shè)計有限責任公司設(shè)計，于2010年施工完成，屬機軌合一巷道，位于1060水平，主要承擔礦井1060水平運煤與送料任務(wù)。巷道全長160m,坡度3‰，巷道斷面設(shè)計為半圓拱形，布置在底板巖石中，距煤層20m，前端(以皮帶輸送機運煤方向為前方，下同)與主井筒、暗斜井連接，后端與1060材料上山相接；1060煤倉下口距暗斜井底彎道20m，1060煤倉口下方安設(shè)有給煤機，巷道左側(cè)布置皮帶輸送機，左幫懸掛電纜；右側(cè)布置軌道、水溝，與1060水泵房、水倉聯(lián)通，右?guī)蛻覓靿猴L、供水管路。巷道為半圓拱形，凈寬4300mm，凈高3550mm,凈斷面13.28m2；支護方式為錨網(wǎng)噴支護，噴厚100mm-200mm不等，巷道頂部使用直徑20mm長2600mm的螺紋鋼錨桿支護，幫部采用直徑20mm長2000mm的螺紋鋼錨桿支護，錨桿間排距為800×800mm，使用菱形金屬網(wǎng)，錨固劑采用樹脂藥卷。

707采煤工作面布置在1090平巷東翼，1090平巷與1060運輸石門高差33m。10月24日707工作面采幫位置與1060運輸石門大巷高差為30m，平距91米，工作面推采應(yīng)力影響范圍為工作面煤幫超前150m，主要影響范圍為超前0-60m的兩道(亦包括超前60m范圍的1090頂板回風上山巷道)。礦井最近一次組織對該巷道的維修時間是5月份。

(四)事故地點概況

事故地點位于1060運輸石門給煤機口前方(即皮帶輸送機運煤方向，下同)5米處。事故地點巷道斷面呈半圓拱形，實測巷道凈寬4300mm，凈高3550mm,凈斷面13.28m2；巷道采用錨網(wǎng)噴支護，巷道整體未見明顯變形，頂幫漿體表面多處開裂，給煤機口前方5m處巷道頂部有一塊段漿皮已脫落，脫落區(qū)大致呈不規(guī)則的長方體，尺寸約為1.8×1.2×0.2m3；巷道右側(cè)敷設(shè)24kg/m軌道，軌距600mm；煤倉下口給煤機前方5m處停有1輛空礦車，前方10 m處停有1輛空礦車，前方20m暗斜井底彎道處停有1輛空礦車；給煤機型號GLD800/5.5/S，運輸皮帶型號DTL1000/200/160，全長120m。

勘察時發(fā)現(xiàn)給煤機口前方5m處皮帶機與礦車之間有一塊約1.8m×1.2m×0.2m的不規(guī)則長方形的噴漿體，漿體上端靠在給煤機檢修平臺立桿上，下端抵在礦車前輪，漿體上面附著生銹的金屬網(wǎng)，周邊斷面較新鮮，下有一盞礦燈和一頂頂部有擦痕的安全帽，巷道頂部的信號線、照明線被扯落，攔在漿體上端底側(cè)，該處巷道頂部視頻監(jiān)控探頭掉落。掉落噴體的巷道頂部原支護錨桿有效，緊貼巖面，巖面不平整；巷道頂部形成的輪廓與掉落的漿體外形基本吻合。給煤機及檢修平臺完好規(guī)整?？辈鞎r實測該處風量為2009m3/min，瓦斯?jié)舛?.02%，一氧化碳濃度0ppm，二氧化碳0.04%，溫度17℃。

后期調(diào)取工業(yè)視頻發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生前約7時43分開始，1060運輸石門給煤機口前方5米處的巷道頂部出現(xiàn)斷斷續(xù)續(xù)的噴漿體小碎塊掉落現(xiàn)象。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年10月24日4時50分，運輸隊隊長張彥宏主持召開早班班前會，值班隊長師來勝參加。當班入井人員16人，包括跟班隊長盧軍寶、維修班4人(班長王錦川)、生產(chǎn)班11人(班長莫小兵)。會上交代了安全注意事項和任務(wù)分工安排，生產(chǎn)班班長莫小兵安排由王德理、房智峰到主井機尾放煤，黃志長清理1060運輸石門水溝、搞文明生產(chǎn)，周武全負責1060運輸石門皮帶巡檢工作，其他人員去主井皮帶進行檢修及清理工作。接班后，主井煤倉無煤，按照安排，房智峰與黃志長到1060車場倒空礦車準備清理主井機尾的水煤，周武全在1060運輸石門給煤機平臺附近巡檢清理。7時46分，房智峰和黃志長一左一右一次推兩輛礦車將空礦車推至1060運輸石門給煤機口前方5米處，周武全此時上前到礦車前方靠皮帶側(cè)(巷道中間位置)用手拉礦車，7時47分，巷道頂部有一噴漿體大塊突然冒落，砸在周武全頭后部。

(二)事故搶救情況

事故發(fā)生后，房智峰和黃志長立即將周武全扶到巷幫并匯報調(diào)度室，同時向周圍作業(yè)的人員呼救，附近作業(yè)人員立即趕來進行施救。

接到事故報告后，礦井立即成立臨時搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動應(yīng)急救援預(yù)案，安排相關(guān)人員入井參與救援工作，傷員于8時28分升井，并經(jīng)等候在井口的救護車送往白銀市中心醫(yī)院搶救，10時40分經(jīng)搶救無效死亡。

法醫(yī)學尸體檢驗鑒定報告結(jié)論為：周武全系巨大鈍性外力致顱骨骨折，頸脊髓損傷，顱內(nèi)出血，腦功能障礙，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

附：遇難人員基本情況

(三)事故應(yīng)急處置的評估

對事故搶險救援工作、分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，寶積山煤礦積極進行善后處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協(xié)商溝通，按照相關(guān)規(guī)定，簽署了賠償協(xié)議書，對善后事宜進行了妥善處理。

三、事故原因、類別和性質(zhì)

(一)直接原因

1060運輸石門因受707采煤工作面推采影響，應(yīng)力集中造成事故地點巷道頂部噴漿體離層開裂，突然冒落的大塊噴漿體將在此巷道內(nèi)作業(yè)的周武全砸壓。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不徹底。事故地點及附近巷道頂部多處存在噴漿體開裂、脫落現(xiàn)象。各相關(guān)部門及安全管理人員未認真組織排查存在的生產(chǎn)安全事故隱患并采取有效措施徹底消除。當班作業(yè)人員在進入工作區(qū)域后，未認真檢查巷道頂板存在的安全隱患。

2.生產(chǎn)技術(shù)管理不到位。事故巷道位于707綜放工作面劃定的沖擊危險性影響范圍內(nèi)，707綜放工作面臨近停采位置，工作面及附近巷道應(yīng)力集中，壓力顯現(xiàn)明顯，但礦井未嚴格按照《707綜放工作面作業(yè)規(guī)程》、《礦井礦壓防治會議紀要》要求，對事故巷道壓力變化情況進行認真分析預(yù)測，采取超前加固措施。

3.頂板管理安全生產(chǎn)責任制不明確。礦井制定的《寶積山煤礦井巷維修制度》、《寶積山煤礦崗位責任制》對系統(tǒng)巷道頂板方面的維修、檢查責任劃定不明確；安全管理人員對各自在頂板管理中的管理職責不清楚；基層單位未按該礦規(guī)定定期組織召開頂板排查專項會議。

4.安全教育培訓工作不到位。職工及安全管理人員安全防范意識淡薄，危險源辨識能力和風險預(yù)判能力不足，對存在的生產(chǎn)安全事故隱患不能及時采取措施處理。頂板管理制度學習不到位，造成貫徹執(zhí)行存在差距。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理意見

(一)免于追究責任人員

周武全，寶積山煤礦運輸隊職工，事故當班運輸工。危險源辨識能力不足，未認真檢查事故地點頂板存在的安全隱患，安全意識淡薄，對事故發(fā)生負重要責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責任。

(二)建議給予政紀和行政處罰的人員

1.盧軍寶，寶積山煤礦運輸隊當班跟班副隊長，負責當班安全生產(chǎn)。未嚴格按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，危險源辨識能力不足，未及時發(fā)現(xiàn)并處理事故地點存在的頂板隱患，敲幫問頂措施未嚴格落實。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以3000元的罰款。

2.張彥宏，寶積山煤礦運輸隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責全隊安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定認真履行安全生產(chǎn)職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時采取措施進行處理，重大危險源辨識不清；未按規(guī)定每半個月組織召開運輸隊頂板排查專項會議，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以4000元的罰款。

3.劉麥成，寶積山煤礦運輸隊支部書記，負責運輸隊職工的教育工作。未認真履行職工安全教育工作職責，職工不能有效辨識重大危險源，風險研判能力不足，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以4000元的罰款。

4.高維國，寶積山煤礦掘進副總兼精細化辦公室主任，負責掘進專業(yè)安全技術(shù)管理和工程質(zhì)量管理工作，對頂板安全負業(yè)務(wù)保安管理責任。未嚴格履行安全管理職責，未按規(guī)定制定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以4000元的罰款。

5.張龍，寶積山煤礦生產(chǎn)技術(shù)部副部長，采煤副總，礦壓辦主任，負責采煤專業(yè)安全技術(shù)管理和工程質(zhì)量管理工作，對頂板安全負業(yè)務(wù)保安管理責任。未嚴格履行安全管理職責，未按規(guī)定制定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對礦壓對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以4000元的罰款。

6.厚貴林，寶積山煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，全面負責生產(chǎn)技術(shù)部各項工作。未嚴格履行安全管理職責，未督促制定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以5000元的罰款。

7.喬國民，寶積山煤礦安全檢查部部長，負責礦井安全監(jiān)督檢查工作，督促現(xiàn)場各類安全技術(shù)措施的落實及礦井隱患的排查。未認真履行安全檢查職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時分析原因并組織處理事故地點存在的頂板隱患，未能有效督促現(xiàn)場落實敲幫問頂措施，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以4000元的罰款。

8.馮書斗，寶積山煤礦生產(chǎn)副礦長，頂板管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長，主管全礦生產(chǎn)組織管理，在該礦總工外出學習期間，全權(quán)負責總工主管的業(yè)務(wù)及分管的部室。未按規(guī)定嚴格履行安全管理職責，未督促各單位嚴格落實該礦井巷維修管理制度，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響重視不夠，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以5000元的罰款。

9.張向陽，寶積山煤礦安全副礦長，主管全礦安全管理工作。未按規(guī)定認真履行安全檢查職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時分析原因并組織處理事故地點存在的頂板隱患，對該礦有關(guān)單位未嚴格落實井巷維修管理制度的問題檢查督促不夠。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以5000元的罰款。

10.高耀權(quán)，寶積山煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未嚴格履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴不細，對頂板管理安全生產(chǎn)責任制不明確的問題未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對有關(guān)單位未嚴格落實井巷維修管理制度的問題督促檢查不夠，對采掘活動對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響重視不夠，督促實施職工安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處以31610元(2016年度收入30%)的罰款。

11.常寶勤，寶積山煤礦黨委書記，分管職工教育培訓工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，職工不能有效辨識重大危險源，自?；ケＤ芰Σ粔颍L險研判能力不足，對事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處以21372元(2016年度收入30%)的罰款。

五、對事故單位的行政處罰建議

寶積山煤礦1060運輸石門發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予其罰款35萬元的行政處罰。

六、防范措施

(一)扎實開展隱患排查治理。寶積山煤礦要反思在安全生產(chǎn)工作中存在的問題，“舉一反三”，認真排查治理頂板管理等方面存在的事故隱患，檢查前要做到有預(yù)案、有內(nèi)容、有重點，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要及時督促處理和消除。嚴格落實現(xiàn)場跟班責任及礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強巡回安全檢查力度，避免安全檢查流于形式。

(二)加強礦井礦壓管理工作。認真分析采掘活動對礦井系統(tǒng)巷道造成的影響，對采掘工作面沖擊危險性影響范圍內(nèi)的巷道要進行觀測，認真分析壓力變化情況，及時采取措施消除隱患。

(三)完善安全生產(chǎn)責任制并嚴格落實。要進一步建立健全各級負責人、各部門、各崗位安全生產(chǎn)責任制，使安全責任更加規(guī)范、明確，并嚴格責任的督查及追究制度，各級安全管理人員要強化責任意識，確保安全生產(chǎn)崗位責任制落實到位。從各級負責人、各部門、各崗位上加強責任風險意識，做好各種事故隱患的排查治理工作。

(四)強化職工安全教育培訓。寶積山煤礦要通過扎實的培訓，進一步提高煤礦干部職工對安全生產(chǎn)工作的認識，堅決杜絕工作中麻痹松懈思想、杜絕僥幸心理。要重點抓好各工種崗位責任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行，提高職工危險源辨識和安全風險預(yù)判能力及自?；ケＲ庾R。要從井下作業(yè)場所的實際出發(fā)，充分考慮作業(yè)區(qū)域的風險特征，讓職工對自身崗位、涉及到的場所、作業(yè)過程可能產(chǎn)生的危險源，從管理、技術(shù)、操作、環(huán)境各方面進行辨識。

甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦

“10·24”頂板事故調(diào)查組

2017年11月3日