攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調(diào)查報告

2018年10月28日23時41分, 攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司張家灣煤礦(以下簡稱張家灣煤礦)16121采煤工作面(東翼)探煤上山發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)等文件規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局牽頭，會同攀枝花市仁和區(qū)紀委監(jiān)察委、公安分局、安全監(jiān)管局、煤炭管理局、總工會、人社局等部門組成攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

(一)公司及礦井概況

攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司成立于2003年，在攀枝花市工商行政管理局注冊，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為：91510400204462397L，公司位于攀枝花市仁和區(qū)務本鄉(xiāng)，法定代表人王永圣，主要經(jīng)營煤炭開采業(yè)務，張家灣煤礦是其分公司。攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司投資人為四川恒鼎實業(yè)有限公司，四川恒鼎實業(yè)有限公司指定攀枝花恒鼎煤業(yè)有限公司對張家灣煤礦進行管理。

張家灣煤礦屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，位于仁和區(qū)務本鄉(xiāng)，核定生產(chǎn)能力150kt/a。礦井證件齊全有效。采礦許可證號：C5100002010121120103790，有效期至2021年4月19日。安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2016〕5104110227B， 有效期至2019年09月30日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91510400709190614W，有效期為2006年06月22日至2053年02月11日；礦長鐘成國，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：煤16151000110816，有效期至2019年8月2日。

礦井許可開采煤層為C2、C4、C6煤層，開采標高為+1500m～+2240m。根據(jù)四川省煤炭產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站的檢測報告，礦井開釆的C2、C4、C6號煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，屬不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

該礦為低瓦斯礦井，平硐+斜井開拓，兩翼對角抽出式通風。共四個井口。其中：主平硐標高為+1698m；東回風平硐標高為+1764m,該平硐設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風機(一臺備用)；南翼回風斜井標高為+1731m，該井口設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風機(一臺備用)；排水平硐標高為+1637m。

礦井水文地質(zhì)條件類型屬中等，已建成監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、供水施救、壓風自救、通訊聯(lián)絡等系統(tǒng)?，F(xiàn)布置有16111、16121共2個采煤工作面和+1640m水平集中運輸大巷、四采區(qū)回風平巷、16121采煤工作面(東翼)探煤上山共3個掘進工作面。其中：掘進16121采煤工作面(東翼)探煤上山目的為：一是探明該區(qū)域煤層賦存情況，二是若探明煤層具備開采條件則以此探煤上山為開切眼布置備采工作面。

礦井配備有“五長、五科、五隊”安全管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質(zhì)測量工作的專業(yè)技術(shù)人員。

(二)事故地點概況

事故地點位于16121采煤工作面(東翼)探煤上山內(nèi)，距該上山下出口60m處。

16121采煤工作面(東翼)位于+1698m水平一采區(qū)，擬開采C4煤層。C4煤層厚2-2.5m，煤層傾角75-85°，普氏硬度系數(shù)為1-3，直接頂為泥質(zhì)粉砂巖，底板為細砂巖。探煤上山開口處位于16121運輸巷內(nèi)，距+1698m輔助水平運輸大巷221m，開口處C4煤層傾角82°。該上山沿C4煤層底板布置，先向東北方向以33°偽傾角掘進60m后遇煤層傾角變緩，將上山偽傾角調(diào)整為10°后掘進至65m停止(礦方稱此段為落平段，以下簡稱落平段)。然后在距上山下出口60m處沿煤層向西北方向以33°偽傾角開口掘進(礦方稱此段為折返巷，以下簡稱折返巷)，已掘進0.7m。

16121采煤工作面(東翼)探煤上山現(xiàn)場勘查情況(以下出口為起點):0-60m段，巷道傾角33°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.5m、中寬1.5m，間距為1m；該段上山用木板分隔為溜矸(煤)道與人行道，溜矸(煤)道中寬0.6m，人形道中寬0.9m。60-65m段，巷道傾角10°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.4m、中寬1.5m，間距為0.92m。61m處(距折返巷開口1m)有1架金屬梯形棚的梁已拆除，在該梯形棚下側(cè)0.3m和上側(cè)0.2m處各有一架梯形木棚支護，木棚為圓木，直徑140mm，兩架木棚之間的棚腿中部和上部各有一根撐木。

16121采面(東翼)探煤上山折返巷長0.7m，斷面1.6m×0.8m，巷道內(nèi)打設有兩根DZ-2.5型單體支柱，支柱的底座均打設在上山變坡點處。其中一根單體支柱距上山上幫側(cè)(上山的西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.4m，支撐高度2.4m，此單體支柱支撐在折返巷開口內(nèi)，單體支柱的活柱段將一塊石塊(泥質(zhì)粉砂巖，尺寸0.5m×0.5m×0.3m)阻擋在折返巷內(nèi)。另一根單體支柱為救援時打設，支撐高度約2m，支柱距上山上幫側(cè)(西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.9m，支撐在折返巷開口處的一塊木板上，木板上有一個石塊(泥質(zhì)粉砂巖，尺寸0.8m×1m×0.3m)，石塊后方被粉狀煤炭堵塞。

折返巷開口處的巷道頂部打設有3根穿桿(1吋無縫鋼管，長度2m)，3根穿桿的一端均插入到折返巷的煤層內(nèi)，插入深度約1m，外露部分有彎折情況。

二、事故發(fā)生、報告及搶險救援經(jīng)過

2018年10月28日19時，張家灣煤礦安全副總工程師羅仕龍組織掘進隊召開班前會。會后，生產(chǎn)副礦長王朝榮(當班帶班礦領(lǐng)導)帶領(lǐng)掘進隊隊長周萬德，瓦檢員郎發(fā)斌，安檢員李安林，掘進工沈大全、王朝統(tǒng)、左從波入井到16121采煤工作面(東翼)探煤上山作業(yè)。作業(yè)人員到達上山檢查完安全后，王朝榮安排工作如下：一是由郎發(fā)斌、李安林和左從波到16121采面(東翼)運輸巷運材料和從事相關(guān)輔助工作；二是由沈大全、王朝統(tǒng)、周萬德在距上山下出口60m處進行折返巷開口。王朝榮帶人先在折返巷開口處巷道頂部打設了3根穿桿(套管)后，由沈大全和王朝統(tǒng)輪換用手鎬在折返巷開口處挖煤，王朝榮和周萬德站在折返巷開口附近的落平段觀察安全。約22時30分，開口處上幫(西北方向)出現(xiàn)了漏煤現(xiàn)象，于是在該處打設了1根單體液壓支柱(戴帽點柱，帽為短木板)。工作至23時左右，開口處已挖約0.7m，上述單體支柱的位置處再次出現(xiàn)漏煤現(xiàn)象，于是王朝榮又安排王朝統(tǒng)用木板(板皮)對漏煤處進行封堵，王朝統(tǒng)處理好后又繼續(xù)挖煤炭，王朝榮、周萬德和沈大全則站在距離王朝統(tǒng)約1m的位置觀察。23時41分，王朝統(tǒng)所站位置上方的煤炭突然垮漏，王朝榮一邊喊“快點跑”一邊與沈大全、周萬德往上山的下出口方向跑。跑約5m往后看，只見垮落的煤炭瞬間已把身后的巷道堵滿，但沒有看見王朝統(tǒng)身影，于是用手刨煤炭尋找；這時郎發(fā)斌等三人拿著材料正走上來，王朝榮立即安排郎發(fā)斌去向調(diào)度室電話匯報；29日0時20分左右，安全副礦長劉登華帶領(lǐng)其他作業(yè)地點工人來到了現(xiàn)場參與施救。約1個小時后，王朝統(tǒng)被救出，喊話無應答。29日1時50分，王朝統(tǒng)被運送出井，并送往攀煤(集團)公司總醫(yī)院。當日3時44分，王朝統(tǒng)經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，礦長鐘成國于2018年10月29日2時42分向仁和區(qū)煤管局進行了報告，仁和區(qū)煤管局于2018年10月29日4時40分向四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局進行了報告。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定結(jié)論為：“死者王朝統(tǒng)系頂板垮塌巷道被完全堵塞致通風空氣交換隔絕引起缺氧窒息死亡”。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

在急傾斜煤層應力集中、煤層松軟的巷段內(nèi)作業(yè)時，未采取加強支護措施，煤炭垮漏導致作業(yè)人員被掩埋致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場人員冒險作業(yè)。磧頭煤炭出現(xiàn)垮漏隱患后，現(xiàn)場人員未采取加強支護的情況下，仍然冒險作業(yè)。

2.技術(shù)管理不到位。一是施工設計不合理。探煤上山設計為兩段，東、西方向偽斜巷之間的交岔點處應力集中，且對上山折返巷的開口施工未制定針對性的安全技術(shù)措施。二是作業(yè)規(guī)程針對性不強，不能有效指導現(xiàn)場操作?！?6121采面(東翼)探煤上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》未明確煤層松軟時打設穿桿(套管)的數(shù)量、角度、深度、材質(zhì)、間距等布置參數(shù)；未明確金屬架棚的背板皮(木板)寬度、厚度及背板布置方式等參數(shù)；未明確巷道掘進作業(yè)方式發(fā)生改變(由炮掘變?yōu)槿斯ぞ蜻M)時的安全技術(shù)措施。三是地質(zhì)預測預報基礎(chǔ)工作薄弱，無詳細的地質(zhì)資料(未分析16121采煤工作面(東翼)探煤上山附近的B151背斜對該區(qū)域的影響并提出針對性安全技術(shù)措施)。

3.安全風險管控不到位。16121采煤工作面(東翼)探煤上山在施工過程中遇到煤層松軟現(xiàn)象(安全生產(chǎn)調(diào)度會記錄載明10月23日、10月27日均涉及該問題)，未引起足夠重視，未研究制定針對性的防范措施。

4.安全生產(chǎn)責任不落實。煤礦主要負責人對各級管理人員的履職情況督促不夠：未認真督促相關(guān)人員完善技術(shù)管理工作；未認真督促相關(guān)人員對煤礦長期存在調(diào)度日志由瓦斯監(jiān)控室值班人員代為填寫和代為匯報的現(xiàn)象及時進行糾正，致使安全問題匯報及處置不力。

5.對從業(yè)人員的安全意識教育不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差，對現(xiàn)場冒險作業(yè)的行為沒有相互抵制和制止。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：張家灣煤礦“10?28”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

(一)對有關(guān)責任人員的處理建議

1.王朝統(tǒng)，張家灣煤礦掘進工，事故中死者。在現(xiàn)場出現(xiàn)煤炭垮漏，未采取加強支護的情況下冒險進行作業(yè)，被冒落的煤炭掩埋缺氧窒息死亡，對此次事故的發(fā)生負直接責任，鑒于王朝統(tǒng)已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.周萬德，張家灣煤礦掘進隊隊長，事故當班跟班隊長。在作業(yè)地點出現(xiàn)煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然進行冒險作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款16000元。

3.劉陽，張家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長，主要負責采掘作業(yè)規(guī)程的編制與審核、井下測量數(shù)據(jù)等管理工作。技術(shù)管理不到位，導致探煤上山施工設計不合理；組織編制的作業(yè)規(guī)程不能有效指導現(xiàn)場操作；地質(zhì)預測預報基礎(chǔ)工作薄弱。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議處罰款14000元。

4.張朝庭，中共黨員，張家灣煤礦采掘副總工程師兼安監(jiān)科科長，負責采掘作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施的審核，監(jiān)督現(xiàn)場安全管理等工作。未認真審核《16121采面(東翼)探煤上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》無針對性等問題；安全風險管控不到位，對10月23日、10月27日先后出現(xiàn)的煤層松軟現(xiàn)象未引起高度重視并督促采取相應措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議處罰款12000元。

5.王朝榮，張家灣煤礦生產(chǎn)副礦長，主要負責生產(chǎn)管理、頂板管理等工作，事故當班帶班礦長。現(xiàn)場安全管理不到位，在工作面出現(xiàn)煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然組織職工作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款18000元。

6.劉登華，張家灣煤礦安全副礦長，主要負責全礦安全生產(chǎn)、隱患排查及安全培訓等工作。安全風險管控不到位，對10月23日、10月27日先后出現(xiàn)的煤層松軟現(xiàn)象未引起高度重視并督促采取相應措施，對職工安全生產(chǎn)教育培訓不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任，根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議處罰款14000元。

7.孫德桃，張家灣煤礦總工程師，全面負責煤礦技術(shù)管理工作。技術(shù)管理不到位，導致探煤上山施工設計不合理；作業(yè)規(guī)程不能有效指導現(xiàn)場操作；地質(zhì)預測預報基礎(chǔ)工作薄弱。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任，根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議處罰款18000元。

8.鐘成國，張家灣煤礦礦長，全礦安全生產(chǎn)第一責任者，對本礦安全工作負全面責任。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責：安全風險管控不到位，對10月23日、10月27日先后出現(xiàn)的煤層松軟現(xiàn)象及折返巷開口施工未引起高度重視并督促采取相應措施；督促落實礦調(diào)度室安全生產(chǎn)責任制不到位；督促編制完善作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施不到位；督促開展職工安全意識教育不到位；張家灣煤礦“10?28”頂板事故發(fā)生后，未在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條，《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處68400元(上年度收入60%)罰款。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

9.王永圣，中共黨員，攀枝花市會興工貿(mào)有限責任公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責任者，對公司安全生產(chǎn)工作負全面責任。督促落實煤礦安全生產(chǎn)崗位責任制不到位；張家灣煤礦“10?28”頂板事故發(fā)生后，未督促煤礦負責人在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負重要管理責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議處上年度收入30%的罰款47700元。

(二)對事故單位責任認定和處理建議

張家灣煤礦，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，技術(shù)管理不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，安全風險管控不到位，安全培訓教育不夠，對此次事故負主體責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四、十九、二十五、三十八、四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對張家灣煤礦處罰款49萬元。

根據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門將其安全生產(chǎn)標準化等級由二級降為三級。

五、事故防范措施

(一)張家灣煤礦

1.增強風險辨識和風險管控能力。進一步落實風險辨識責任，提高風險辨識能力，強化風險管控措施，明確重點作業(yè)場所、重點作業(yè)環(huán)節(jié)的風險點并分級管控、超前預防。

2.強化技術(shù)管理和現(xiàn)場管理。一要合理施工組織設計，加強地質(zhì)預測預報基礎(chǔ)工作；二要加強安全技術(shù)措施的編制、審核把關(guān)工作，切實起到對現(xiàn)場的指導作用；三要充分發(fā)揮煤礦現(xiàn)場管理人員、班組長、安全員作用，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照規(guī)程、措施作業(yè)。

3.嚴格隱患排查治理。建立健全隱患排查治理制度，嚴格按照“五到位”要求抓好隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理作業(yè)現(xiàn)場的安全管理問題，堅決做到“不安全不生產(chǎn)”。

4.進一步強化從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識教育。提高從業(yè)人員安全意識，強化自主保安和互助保安，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。

(二)攀枝花恒鼎煤業(yè)有限公司

進一步加強安全生產(chǎn)管理。一要督促各礦建立健全安全生產(chǎn)崗位責任制，加大檢查、考核力度，督促各項制度落到實處；二要督促各礦加強現(xiàn)場安全管理，認真開展專項風險辨識，并制定有針對性的安全技術(shù)措施。三要進一步督促各礦開展警示教育和職工技能培訓，切實提高職工的安全意識和崗位技能。