山西省晉城晉普山煤礦 “12.24”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
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山西省晉城晉普山煤礦“12·24”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2016 年 12 月 24 日 8 時(shí) 20 分許，山西省晉城晉普山煤礦(以
下簡(jiǎn)稱晉普山煤礦)井下 902 軌道巷在新建車場(chǎng)放車過程中發(fā)
生一起運(yùn)輸事故，造成 1 人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 33.4792
萬(wàn)元。
2016 年 12 月 26 日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察
條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)
規(guī)定，由山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱晉城煤
監(jiān)局)牽頭，組織晉城市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、省監(jiān)獄管
理局等相關(guān)部門組成事故聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)這起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)
效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，
查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出
了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措
施。現(xiàn)將事故的調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位概況
(一)晉普山煤礦基本情況
1.礦井概況
山西正華實(shí)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱正華集團(tuán))是
2009 年 5 月 6 日經(jīng)山西省人民政府批準(zhǔn)授權(quán)成立的監(jiān)獄企業(yè)集
團(tuán)公司，隸屬于山西省監(jiān)獄管理局。晉普山煤礦是正華集團(tuán)下
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屬的為改造罪犯提供勞動(dòng)場(chǎng)所的一個(gè)特殊煤礦企業(yè)，工業(yè)廣場(chǎng)
位于山西省晉城市澤州縣南村鎮(zhèn)，1967 年籌建，1975 年投產(chǎn)，
井田面積為 28.2663 平方公里，批準(zhǔn)開采 3#、9#、15#煤層，現(xiàn)
開采 3#和 9#煤層，安全生產(chǎn)許可證證載設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 130 萬(wàn)噸
/年，核定生產(chǎn)能力 109 萬(wàn)噸/年。
2.持證情況
晉普山煤礦為證照齊全的合法生產(chǎn)礦井，采礦許可證由中
華人民共和國(guó)國(guó)土資源部頒發(fā)，證號(hào)為
“C1000002009091120034526”，有效期自 2016 年 11 月 1 日至
2018 年 12 月 31 日；安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒
發(fā)，編號(hào)為“(晉)MK 安許證字﹝2016﹞GA129”,有效期自 2016
年 11 月 28 日至 2018 年 12 月 31 日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照由山西省工商行
政管理局頒發(fā)，注冊(cè)號(hào)為“91140000111260374N”，有效期至 2018
年 12 月 31 日。
晉普山煤礦設(shè)礦長(zhǎng) 1 人，總經(jīng)理 1 人，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電
副礦長(zhǎng)、總工各 1 人，通風(fēng)助理 1 人，該礦分管安全的副礦長(zhǎng)
因工作需要于 2016 年 6 月調(diào)離本礦，安全工作由總經(jīng)理暫管。
晉普山煤礦管理層設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、調(diào)度室、
機(jī)電科、運(yùn)輸科、地測(cè)科等生產(chǎn)職能科室，由三個(gè)大隊(duì)負(fù)責(zé)井
下采掘生產(chǎn)任務(wù)，作業(yè)人員按照要求進(jìn)行了全員安全培訓(xùn)，安
全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定取得了資格證書。
該礦安全科在分管礦領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本礦的安全檢查、監(jiān)
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督和考核管理等工作。
4.各系統(tǒng)基本情況
(1)開拓開采系統(tǒng)
晉普山煤礦采用平硐開拓方式，井田內(nèi)有主平硐、副平硐、
排矸立井、1#回風(fēng)斜井、3#回風(fēng)立井 5 個(gè)井筒。礦井采用綜合
機(jī)械化采煤方法，現(xiàn)布置有 3個(gè)綜采工作面，分別為 3502、90111、
90207 工作面；布置 5 個(gè)掘進(jìn)工作面，其中 90209 副巷掘進(jìn)面、
90120 主巷掘進(jìn)面、90117 主巷掘進(jìn)面采用綜合機(jī)械化掘進(jìn)，
10504 副巷掘進(jìn)面、10504 主巷掘進(jìn)面為炮掘。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)
晉普山煤礦通風(fēng)方式為中央對(duì)角混合式，通風(fēng)方法為抽出
式，主平硐、副平硐、排矸立井為進(jìn)風(fēng)井，1#回風(fēng)斜井和 3#回
風(fēng)立井為回風(fēng)井，兩井口分別安裝有兩臺(tái) BKD-8-No26 型防爆軸
流式通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行、一臺(tái)備用。
(3)提升運(yùn)輸系統(tǒng)
礦井主平硐采用 CJY10/6Y 型架線式電機(jī)車牽引 3 噸底卸式
礦車運(yùn)輸原煤；副平硐配備 CJY10/6Y 型架線式電機(jī)車牽引進(jìn)行
人員、設(shè)備和材料運(yùn)輸。
主、副平硐運(yùn)輸系統(tǒng)
該礦為平硐運(yùn)輸方式，主平硐采用 CJY10/6Y 型架線式電機(jī)
車牽引 3t 底卸式礦車運(yùn)輸原煤；副平硐采用 CJY10/6Y 型架線
式電機(jī)車牽引進(jìn)行人員、設(shè)備和材料的運(yùn)輸。
排矸立井絞車提升系統(tǒng)
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排矸立井裝設(shè) 2JK-2.5×1.2 型礦用纏繞式提升機(jī)，采用雙
鉤罐籠提升方式，擔(dān)負(fù)礦井矸石的提升任務(wù)。
井下運(yùn)輸
井下煤炭提升運(yùn)輸方式及設(shè)備：工作面由采煤機(jī)落煤通過
可彎曲刮板運(yùn)輸機(jī)，經(jīng)轉(zhuǎn)載機(jī)進(jìn)入順槽帶式輸送機(jī)到采區(qū)集中
煤倉(cāng)，通過架線電機(jī)車牽引 3t 底卸式礦車經(jīng)主平硐運(yùn)至地面儲(chǔ)
煤倉(cāng)。
矸石的提升：從掘進(jìn)工作面經(jīng)調(diào)度絞車運(yùn)到采區(qū)車場(chǎng)，通
過架線電機(jī)車牽引 1t 礦車至排矸立井井底車場(chǎng)，經(jīng)排矸立井提
升絞車提升至地面。
人員運(yùn)送：從地面車場(chǎng)乘平巷人車經(jīng)副平硐出入井。
材料及設(shè)備運(yùn)輸：從地面車場(chǎng)或設(shè)備庫(kù)裝車，用架線電機(jī)
車運(yùn)往采區(qū)各車場(chǎng)，經(jīng)提升絞車提至采區(qū)材料斜巷上部車場(chǎng)，
再通過集中軌道巷、軌道順槽用無極繩和調(diào)度絞車運(yùn)往工作面。
(4)排水系統(tǒng)
礦井井下現(xiàn)布置 1 個(gè)北 720 水倉(cāng)，容積 1200 立方米，水泵
房安裝 MD280-43×29 型離心式水泵兩臺(tái)、YBQ132 型水泵 2 臺(tái)，
礦井采區(qū)水倉(cāng)的水及其它臨時(shí)點(diǎn)的水大部分通過離心泵排至主
水倉(cāng)后，通過主水泵排至主平硐，自流到井外。水泵房另配備
兩臺(tái) VBQ132 潛水泵備用。
(5)消防防塵系統(tǒng)
礦井建有高山和低山兩個(gè)水庫(kù)為井下消防、防塵和供水施
救提供水源，其中高山水庫(kù)容量 600 立方米,低山水庫(kù)容量容量
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200 立方米，水質(zhì)均符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)。礦井主要運(yùn)輸巷、采區(qū)巷
道、采掘工作面、溜煤眼、轉(zhuǎn)載機(jī)等井下所有地點(diǎn)安設(shè)有防塵
供水管路，各作業(yè)地點(diǎn)及避災(zāi)硐室設(shè)置有供水閥門。礦井上、
下設(shè)有消防材料庫(kù)，儲(chǔ)備有足夠的消防器材。
(6)供電系統(tǒng)
該礦采用 35KV 雙回路供電，兩回路分別來自南村 110 KV
變電站的 35KVⅠ、Ⅱ母線 496、497 兩臺(tái)開關(guān)，兩回路互為備用。
(7)瓦斯抽采系統(tǒng)
晉普山煤礦堅(jiān)持“多措并舉、應(yīng)抽盡抽、抽采平衡”的原
則，對(duì)井下瓦斯采用本煤層預(yù)抽、采空區(qū)及鄰近層抽采的綜合
抽采方法。該礦在地面 1#風(fēng)井工業(yè)場(chǎng)地建有瓦斯抽放泵站，建
立有瓦斯抽采高負(fù)壓、低負(fù)壓抽采系統(tǒng)。高負(fù)壓抽采系統(tǒng)安裝
2BEC42 型水環(huán)式真空泵兩臺(tái)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，電機(jī)功率
為 185kW，電機(jī)額定電壓 6kV；低負(fù)壓抽采系統(tǒng)安裝 2BEC42 型
水環(huán)式真空泵兩臺(tái)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，電機(jī)功率為 250kW，
電機(jī)額定電壓 6kV。抽采主管均為Φ377×8mm 的螺旋焊縫鋼管，
抽采支管均為Φ273×6mm 螺旋焊縫鋼管。
(8)六大系統(tǒng)
晉普山煤礦按規(guī)定建設(shè)有監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、
緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)
等井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。
(二)事故地點(diǎn)概況
經(jīng)查，事故地點(diǎn)位于晉普山煤礦井下 902 軌道巷內(nèi)，90209
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工作面運(yùn)輸順槽口往外 136.3m 處。902 采區(qū)布置有軌道巷、皮
帶巷和回風(fēng)巷三條平行大巷，基本呈南高北低走勢(shì)。902 軌道巷
軌道為居中單軌鋪設(shè)，為了方便輔助運(yùn)輸，晉普山煤礦決定在
902 軌道巷(90209 工作面運(yùn)輸順槽口往外 118.5m—133.1m 處)
進(jìn)行巷道擴(kuò)幫，新建一停車場(chǎng)，事故就發(fā)生在施工車場(chǎng)內(nèi)。
二、事故發(fā)生前企業(yè)安全管理及政府監(jiān)管情況
(一)晉普山煤礦安全檢查情況
晉普山煤礦安全科在安全副礦長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全礦安全隱
患排查及整改落實(shí)工作。安全科每月組織對(duì)全礦井上下進(jìn)行全
面、綜合性的安全大檢查，對(duì)重點(diǎn)工程、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行不定時(shí)
動(dòng)態(tài)安全監(jiān)督檢查，隨時(shí)抽調(diào)有關(guān)人員對(duì)特殊時(shí)段、重點(diǎn)部位
進(jìn)行突擊檢查。2016 年 10 月 1 日至 12 月 24 日該礦安全科組織
進(jìn)行了 11 次安全檢查，對(duì)查出的問題以“六落實(shí)”形式進(jìn)行整
改落實(shí)。
(二)晉普山煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況
晉普山煤礦根據(jù)山西省監(jiān)獄管理局印發(fā)的《山西省監(jiān)獄煤
礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井管理辦法》，礦領(lǐng)導(dǎo)輪流帶班下井。
經(jīng)查，2016 年 12 月 1 日至 12 月 24 日，晉普山煤礦領(lǐng)導(dǎo)按
規(guī)定進(jìn)行了帶班下井，未發(fā)現(xiàn)空班現(xiàn)象。2016 年 12 月 24 日 6
點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)是礦副總工程師翟立新。翟立新當(dāng)班下井后，
先后巡查了 902 大巷、902 采區(qū)車場(chǎng)、902 軌道巷北端、事故前
尚未巡查到 902 軌道巷新建車場(chǎng)施工地點(diǎn)。
(三)正華集團(tuán)對(duì)晉普山煤礦的安全檢查情況
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根據(jù)有關(guān)文件和制度要求，正華集團(tuán) 2016 年 10 月 1 日至
12 月 24 日共對(duì)晉普山煤礦進(jìn)行了 3 次安全檢查，并下達(dá)了通知
書，晉普山煤礦對(duì)所查問題已全部進(jìn)行了整改。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
2016 年 12 月 24 日 5 點(diǎn) 20 分許，管教干部王長(zhǎng)建在六監(jiān)區(qū)
會(huì)議室對(duì)早班 40 名犯人(其中 2 名犯人負(fù)責(zé)送飯當(dāng)時(shí)未入井)
召開班前會(huì)，對(duì)三個(gè)工作面(902 維修工作面、90209 副巷工作
面、902 軌道巷車場(chǎng)工作面)布置工作，替班值星員趙雪龍對(duì)
902 軌道巷車場(chǎng)工作面的犯人具體安排分工。 6 點(diǎn) 10 分許，帶
班干部鄭文紅、王長(zhǎng)建帶領(lǐng) 38 名犯人坐大巷人車下井，其中 902
軌道巷車場(chǎng)工作面、90209 副巷工作面各 13 名犯人，902 維修
工作面 12 名犯人。902 軌道巷車場(chǎng)工作面分工分別是趙軍華、
康樂負(fù)責(zé)開絞車及打信號(hào)，胡江博負(fù)責(zé)小哨接電話，郭景瑞負(fù)
責(zé)電路，陳晉榆負(fù)責(zé)開刮板輸送機(jī)，曹華、崔阿強(qiáng)負(fù)責(zé)裝煤及
翻煤，張大雷負(fù)責(zé)背炸藥，程保君、楊紅旺、羅虎生打錨桿支
護(hù)頂板，張李慶負(fù)責(zé)清煤，王杰(死者)負(fù)責(zé)清煤及打信號(hào)。
7 時(shí)許，曹華和崔阿強(qiáng)、王杰、陳晉榆四人在 902 軌道巷車
場(chǎng)處將礦車第一次裝滿煤后，曹華和趙軍華互發(fā)信號(hào)提車至地
溝刮板輸送機(jī)處，由曹華和崔阿強(qiáng)卸煤，卸煤后曹華和趙軍華
互發(fā)信號(hào)放車，趙軍華操作絞車第一次將空礦車下放至車場(chǎng)，
空礦車行至車場(chǎng)距裝煤處 10 余米處停下，這時(shí)另一值星員苗紅
兵過來看到后就用喊話器喊話給趙軍華讓其再松點(diǎn)鋼絲繩，趙
軍華松繩后，曹華、崔阿強(qiáng)、王杰三人將礦車推至裝煤處開始
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第二次裝煤。苗紅兵上至地溝刮板輸送機(jī)處遇見趙軍華后說你
下一趟多松點(diǎn)繩，車到下面時(shí)放的稍快點(diǎn)，下面好推車，趙軍
華說知道了。
第二次將煤裝滿礦車后，曹華和崔阿強(qiáng)走到地溝刮板輸送
機(jī)處見了趙軍華告知他可以提車，曹華和趙軍華互發(fā)信號(hào)后提
車至地溝刮板輸送機(jī)處停車，曹華和崔阿強(qiáng)將煤卸完后，曹華
打了 3 聲信號(hào)鈴并用語(yǔ)音和趙軍華說放車，接著便聽到回了 3
聲信號(hào)鈴。趙軍華就第二次下放礦車至坡底約四、五米處時(shí)便
松離合、松剎車、斷電放飛車，此時(shí)王杰背對(duì)礦車方向和張李
慶面對(duì)面在車場(chǎng)軌道上清煤，張李慶剛轉(zhuǎn)身背對(duì)王杰時(shí)不知被
什么東西撞至軌道右側(cè)兩米外的積水處，起身后發(fā)現(xiàn)第一輛礦
車前輪已跨過圓木阻車器并將王杰壓于礦車下，在現(xiàn)場(chǎng)打錨桿
的楊宏旺、羅虎生發(fā)現(xiàn)出事后，就和張李慶一起抬起礦車，將
王杰從車下拖出。8 點(diǎn) 26 分，安檢員候寅年將現(xiàn)場(chǎng)情況通過小
哨處電話向調(diào)度臺(tái)匯報(bào)，后管教干部鄭文紅、王長(zhǎng)建趕到現(xiàn)場(chǎng)
安排犯人用擔(dān)架抬著王杰送至 902 運(yùn)輸大巷后升井急救，經(jīng)晉
城市人民醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日 10 時(shí) 27 分死亡。
四、事故上報(bào)情況
接到井下事故匯報(bào)后，9 時(shí) 11 分，晉普山煤礦通過電話向
晉城煤監(jiān)局進(jìn)行了事故匯報(bào)；9 時(shí) 15 分，向山西省監(jiān)獄管理局
進(jìn)行了事故匯報(bào)。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查
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2016 年 12 月 27 日，技術(shù)鑒定組對(duì)晉普山煤礦“12·24”
一般運(yùn)輸事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。
1.勘查路線
勘察路線為：副平硐→西大巷→902 運(yùn)輸大巷→902 材料上
山→902 軌道巷→事故地點(diǎn)。
2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
902 軌道巷位于礦井西南部，沿煤層布置，巷道為矩形斷面，
斷面大小時(shí)有變化。巷道頂板采用錨桿鋼帶配合錨索支護(hù)，兩
幫采用錨網(wǎng)支護(hù)。巷道大體上呈南高北低走勢(shì)。巷道內(nèi)居中鋪
設(shè)有單軌，軌距 0.6m，軌型為 24kg/m。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于 902 軌道巷與 90208 工作面運(yùn)輸順槽、
回風(fēng)順槽兩個(gè)交叉口之間。距 90208 工作面回風(fēng)順槽口以里 38m
為 90209 運(yùn)輸順槽口，距 90209 運(yùn)輸順槽口以里 36m 處安裝有
一部 JD-25 型調(diào)度絞車。該絞車電機(jī)功率 25KW，額定牽引長(zhǎng)度
180m。絞車安裝在巷道西側(cè)，距軌道邊緣 0.5m，絞車運(yùn)行前方
靠近絞車處安裝有護(hù)欄。絞車后方 1.8m 處的煤壁上安裝了一套
絞車信號(hào)裝置和絞車啟動(dòng)裝置。絞車及信號(hào)裝置均完好?，F(xiàn)場(chǎng)
勘查時(shí)，絞車滾筒上纏繞的鋼絲繩較混亂。
距調(diào)度絞車 26m 處設(shè)置有第一道圓木擋車器，32m 處設(shè)置有
第一道阻車器。距調(diào)度絞車 36m 處為 90209 運(yùn)輸順槽口，在 902
軌道巷與其交叉口下方鋪設(shè)有運(yùn)煤溜子，溜子北側(cè) 1.3m 處設(shè)置
了第二道阻車器。此交叉口為翻煤點(diǎn)和小哨點(diǎn)，并在東北角煤
壁上設(shè)置絞車信號(hào)裝置，在西南角溜子護(hù)網(wǎng)上設(shè)置電話。距調(diào)
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度絞車 84.5m 處設(shè)置了第二道圓木擋車欄。距調(diào)度絞車 155m 為
新建車場(chǎng)西側(cè)擴(kuò)幫處，設(shè)計(jì)長(zhǎng)×深×高=30m×1.5m×2.34m。目
前已施工長(zhǎng)度為 15m。在打鉆現(xiàn)場(chǎng)煤壁上靠著一臺(tái)錨桿鉆機(jī)。距
調(diào)度絞車 163m 為躲避硐室，長(zhǎng) 3m,深 1.9m,與軌道巷等高。在
硐室南側(cè)、距底板 1.4m 高的煤壁上懸掛有絞車信號(hào)裝置。
軌道上停放有兩輛礦車，兩輛礦車連在一起，第一輛礦車
前兩個(gè)輪子跨過第三道圓木擋車器(距調(diào)度絞車 172.3m)，整個(gè)
礦車騎在圓木上，第二輛礦車通過鋼絲繩與調(diào)度絞車相連。礦
車兩側(cè)有兩堆尚未運(yùn)走的煤，煤堆周圍散落著五把鐵鍬。
經(jīng)調(diào)查詢問，事故前張李慶和王杰(死者)正在躲避硐室
口北側(cè)的軌道上清煤。事故時(shí)，張李慶自己不知怎么就被往前
撞出去 5、6 米遠(yuǎn)，趴在軌道東側(cè)的水坑里。王杰(死者)被礦
車撞倒并壓在礦車下，頭部朝北、側(cè)臥著。
現(xiàn)場(chǎng)勘查情況詳見山西省晉城晉普山煤礦“12?24”一般運(yùn)
輸事故技術(shù)鑒定報(bào)告。
(二)事故技術(shù)原因分析
結(jié)合晉普山煤礦相關(guān)運(yùn)輸規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況及調(diào)查取證
筆錄，分析如下：
1.絞車司機(jī)趙軍華違反規(guī)定，斜巷運(yùn)輸放飛車。
晉普山煤礦運(yùn)輸管理制度中的《井下采區(qū)軌道運(yùn)輸管理制
度》關(guān)于斜巷運(yùn)輸規(guī)定和《調(diào)度絞車管理制度及標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于運(yùn)
行中注意事項(xiàng)都規(guī)定：“下放重物時(shí)，嚴(yán)禁電動(dòng)機(jī)不給電松閘放
飛車”。第二趟礦車翻完煤后，趙軍華為了使礦車能夠放到裝煤
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位置，沒有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行絞車操作，而是在礦車下放一段
距離后將絞車離合松了、剎車放了、電源斷了，造成礦車下放
速度過快，形成事實(shí)上的放飛車，是造成此次事故的直接原因。
2.尸檢報(bào)告
晉城市公安司法鑒定中心出具的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告顯
示，死者王杰系胸腹腔臟器損傷死亡，符合運(yùn)輸事故被撞死亡
的特征。鑒定文書編號(hào)為：(晉市)公鑒(法病)字[2016]58 號(hào)。
(三)事故類型
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本次事故為一般運(yùn)輸事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失
33.4792 萬(wàn)元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
技術(shù)鑒定組綜合現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、調(diào)查取證筆錄、尸檢報(bào)告
及相關(guān)資料認(rèn)定：在斜巷運(yùn)輸時(shí)，絞車司機(jī)趙軍華違章不帶電
開絞車、放飛車，造成站在軌道上清煤的王杰被撞致死，是此
次事故的直接原因。
2.間接原因
(1)晉普山煤礦當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，生產(chǎn)勞動(dòng)組織
不嚴(yán)密，運(yùn)輸管理制度和車場(chǎng)施工安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不
到位。
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(2)晉普山煤礦六監(jiān)區(qū)對(duì)井下作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到
位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，安全自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，致
使個(gè)別作業(yè)人員存在違章作業(yè)現(xiàn)象。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般責(zé)任事故。
八、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1.趙軍華，男，漢族，40 歲，群眾，2009 年因犯故意傷害、
故意毀壞財(cái)物罪被判處 15 年有期徒刑，2010 年 9 月入晉城監(jiān)獄
服刑。系當(dāng)班絞車司機(jī)，違反該礦《調(diào)度絞車管理制度及標(biāo)準(zhǔn)》
第七條第 6 項(xiàng)及《調(diào)度絞車司機(jī)操作規(guī)程》第六條之規(guī)定，下
放重物時(shí)，松離合、松剎車、斷電違章放飛車，導(dǎo)致礦車下放
過程中將站在軌道中清煤的王杰撞傷致死，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直
接責(zé)任。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四
條第一款之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪。
建議：依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二百九十條
第二款之規(guī)定，由晉城監(jiān)獄依法追究其刑事責(zé)任。
2.候寅年，男，漢族，42 歲，群眾，晉普山煤礦安全科專
職安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全隱患排查和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。
未嚴(yán)格落實(shí)當(dāng)班安全員的崗位責(zé)任制；現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查和安
全生產(chǎn)監(jiān)督檢查缺位失察，未及時(shí)制止絞車司機(jī)違章操作絞車。
對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
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定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予行政記大過。
3.何森，男，漢族，35 歲，中共黨員，晉城監(jiān)獄六監(jiān)區(qū)副
監(jiān)區(qū)長(zhǎng)(主持工作)，負(fù)責(zé)六監(jiān)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未嚴(yán)格落實(shí)本
人的崗位責(zé)任制；督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)，日常對(duì)本
監(jiān)區(qū)服刑人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全監(jiān)督檢查不到位。
對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，給予行政記過。
4.鄭文紅，男，漢族，44 歲，中共黨員，晉城監(jiān)獄三大隊(duì)
大隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班隊(duì)長(zhǎng)。全面負(fù)責(zé)五、六監(jiān)區(qū)的各項(xiàng)管理
工作，所管監(jiān)區(qū)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。對(duì)六監(jiān)區(qū)的工作督促
指導(dǎo)不到位，對(duì)副監(jiān)區(qū)長(zhǎng)未認(rèn)真履職的問題失察。對(duì)此次事故
的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，給予行政警告。
5.潘飛鴻，男，漢族，46 歲，中共黨員，晉普山煤礦運(yùn)輸
科科長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)輸科業(yè)務(wù)保安和安全管理負(fù)全面責(zé)任。運(yùn)輸管理
工作不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的
行政處罰。
6.安如清，男，漢族，42 歲，中共黨員，晉普山煤礦安全
科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督檢查工作，安全監(jiān)督檢查不到位，
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對(duì)安檢員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)問題失察，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)
負(fù)重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)的
行政處罰。
7.史隨明，男，漢族，52 歲，中共黨員，晉普山煤礦分管
運(yùn)輸專業(yè)副總工程師，培訓(xùn)教育工作不到位，對(duì)運(yùn)輸專業(yè)安全
技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位的問題失察，對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)重要
責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的
行政處罰。
8.高三保，男，漢族，54 歲，中共黨員，晉普山煤礦總經(jīng)
理，暫管安全副礦長(zhǎng)分管的全礦安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)管理
工作履職不夠，監(jiān)督落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)，日常安
全生產(chǎn)大檢查督促關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求和把控不全面。對(duì)此次事故應(yīng)
負(fù)重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 6000 元(大寫：陸仟元整)的
行政處罰。
9.田文彪，男，漢族，53 歲，中共黨員，晉普山煤礦礦長(zhǎng)，
安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)
責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)教育
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不到位。對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的
行政處罰。
(二)對(duì)晉普山煤礦的處理建議
晉普山煤礦發(fā)生一起一般責(zé)任事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故
罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，給予該礦罰款
人民幣 25 萬(wàn)元(大寫:貳拾伍萬(wàn)元整)的行政處罰。
八、防范和整改措施及建議
煤礦企業(yè)和有關(guān)單位必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有
關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，
強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”
的理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安
全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生
產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事
故，提出如下措施建議：
(一)認(rèn)真汲取這起事故教訓(xùn)，強(qiáng)化煤礦運(yùn)輸環(huán)節(jié)管理工
作。礦車運(yùn)輸時(shí)要按規(guī)定設(shè)置警戒，在礦車運(yùn)行區(qū)間有人時(shí)，
嚴(yán)禁發(fā)出開車信號(hào)，嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”的
規(guī)定，嚴(yán)禁放飛車。
(二)認(rèn)真落實(shí)煤礦主體責(zé)任，強(qiáng)化煤礦安全管理工作。
嚴(yán)格落實(shí)《煤礦礦長(zhǎng)保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》，健全運(yùn)輸崗
位責(zé)任制和技術(shù)管理制度。進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，增
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強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高安全素質(zhì)，杜絕違章作業(yè)行為。
事故調(diào)查組
2017 年 1 月 10 日
