陽(yáng)泉市上社煤炭有限責(zé)任公司 “10·16” 頂板事故調(diào)查報(bào)告

陽(yáng)泉市上社煤炭有限責(zé)任公司“10·16” 頂板事故調(diào)查報(bào)告

2018 年 10 月 16 日 3 時(shí) 10 分左右，陽(yáng)泉市上社煤炭有限責(zé)

任公司9306回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡 1人，

直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣捌拾柒萬(wàn)元整(870,000 元)。

事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要批示，

對(duì)事故調(diào)查工作提出了要求。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》

和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，10 月 16

日，山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉

市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局、陽(yáng)泉市總工會(huì)等有

關(guān)單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)陽(yáng)泉市紀(jì)委監(jiān)委參加。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)

效的基本原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認(rèn)定，

查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了

對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施。

一、 事故單位基本情況

(一) 主體企業(yè)基本情況

1.晉能集團(tuán)有限公司

晉能集團(tuán)有限公司成立于 2013 年 5 月，位于山西省太原市

2

迎澤區(qū)開(kāi)化寺街，注冊(cè)資本 360 億元，資產(chǎn)總額 2623 億元。該

公司現(xiàn)擁有煤礦 163 座，生產(chǎn)礦井 67 座，合計(jì)產(chǎn)能 7450 萬(wàn)噸。

山西煤炭運(yùn)銷總公司成立于 1983 年 12 月 9 日，2007 年 7

月 19 日更名為山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司。2013 年 5 月，山西

煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司與山西國(guó)際電力集團(tuán)合并重組為晉能集

團(tuán)有限公司。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(晉)MK 安證許字〔2018〕GQ088，

有效期從 2018 年 1 月 19 日至 2021 年 1 月 18 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼：91140000070450154H，營(yíng)業(yè)期限從 2013 年 04 月

24 日至 2033 年 04 月 24 日。

公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委會(huì)、

監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營(yíng)管理體系

和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)有 20 個(gè)職能部門、3 個(gè)專業(yè)管理局，10

個(gè)直屬中心。

晉能集團(tuán)有限公司對(duì)下屬礦井的安全管理由煤炭生產(chǎn)管理

局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)負(fù)責(zé)，兩

個(gè)專業(yè)管理局的職責(zé)為：負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析

及綜治工作；組織相關(guān)專業(yè)安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常

深入現(xiàn)場(chǎng)了解所分管專業(yè)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過(guò)程

中的“三違”行為；與其它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性

安全檢查；隨時(shí)掌握礦井相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。

3

2.山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽(yáng)泉有限公司

山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽(yáng)泉有限公司(以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)泉公司)成立

于 1984 年，位于陽(yáng)泉市桃南北路，屬于晉能集團(tuán)有限公司的全

資子公司，注冊(cè)資本 2 億元。該公司現(xiàn)擁有 14 個(gè)子公司。其中：

絕對(duì)控股(股份在 51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕煤礦；

相對(duì)控股(股份低于 51%)子公司為：上社煤礦、上社二景煤礦、

保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、

舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇后煤礦、燕煤聚銀

煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區(qū)漾泉煤礦。

目前生產(chǎn)礦井 9 座，總生產(chǎn)能力 1110 萬(wàn)噸/年；停緩建煤礦

3 座，總生產(chǎn)能力 180 萬(wàn)噸/年；關(guān)閉退出煤礦 2 座，總生產(chǎn)能

力 135 萬(wàn)噸/年。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，

有效期從 2018 年 3 月 23 日至 2021 年 3 月 22 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼：91140300110583980N，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期有效。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委

會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營(yíng)管理

體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)指揮中心、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部、

生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電供應(yīng)部、一通三防部、地測(cè)與防治水中心、洗

選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，并管轄盂縣

公司、平定公司、郊區(qū)公司。

(二) 煤礦基本情況

4

1.礦井基本情況

陽(yáng)泉市上社煤炭有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱上社公司)地處陽(yáng)

泉市盂縣南婁鎮(zhèn)北上社村南部，于 1991 年 7 月建礦，2000 年 9

月竣工投產(chǎn)，屬生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟(jì)類型是有限責(zé)任公司?，F(xiàn)開(kāi)采

9#、15#煤層，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為 150 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力為

210 萬(wàn)噸/年，安全管理機(jī)構(gòu)健全，采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售

為主體企業(yè)統(tǒng)一銷售。

該礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以董事長(zhǎng)、總經(jīng)理為首

的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有六部?jī)墒覂芍行模謩e為安監(jiān)部、技

術(shù)部、地測(cè)防治水部、通風(fēng)部、機(jī)電部、計(jì)劃管理部、標(biāo)準(zhǔn)化辦

公室、職業(yè)衛(wèi)生辦公室、調(diào)度指揮中心、職工教育培訓(xùn)中心。

該礦董事長(zhǎng)李玉金，總經(jīng)理霍京杰，生產(chǎn)副總經(jīng)理吳捧貴，

運(yùn)輸銜接副總經(jīng)理高長(zhǎng)軍，機(jī)電副總經(jīng)理劉富海，安全副總經(jīng)理

李亞軍，總工程師劉興，通風(fēng)助理孫建軍。

根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室《關(guān)于

陽(yáng)泉市營(yíng)、盂縣、郊區(qū)、平定縣煤礦企業(yè)兼并重組整合方案(部

分)的批復(fù)》(晉煤重組辦發(fā)[2009]52 號(hào))，陽(yáng)泉市上社煤炭有

限責(zé)任公司屬單獨(dú)保留礦井，隸屬于晉能集團(tuán)有限公司。

2.礦井開(kāi)采自然條件

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井田總體構(gòu)造形態(tài)為一軸向近東西向的褶皺，巖層走向北東，

傾向北西和南東，煤層傾角一般為 5°—15°。礦井井田面積為

12.464km2，批準(zhǔn)開(kāi)采煤層為 9#、15#煤層。

現(xiàn)開(kāi)采太原組 9#、15#煤層。9#煤厚度 0.85-6.74m，平均

3.55m，煤層結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，含 0-2 層夾矸。9#煤層偽頂為泥巖和

砂質(zhì)泥巖，厚度約 0-0.5m；直接頂為砂質(zhì)泥巖和砂巖，厚度約

為 3.5-18.5m；直接底為砂質(zhì)泥巖，厚度約 3.9-11.17m，老底為

砂巖，厚度約 5.09-16.97m。15#煤層厚度為 4.35-7.01m，平均

5.56m，煤層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含 0-3 層夾矸。9#煤層偽頂為泥巖，厚

度約 0-0.74m；直接頂為 K2 石灰?guī)r，厚度約為 1.16-2.76m；老

頂為砂質(zhì)泥巖、泥巖，厚度約 5.67-15.75m；直接底為砂質(zhì)泥巖、

泥巖，厚度約 11.3m；老底為砂巖，厚度約 6.3m。截止 2017 年

底 9#煤層保有儲(chǔ)量 4619 萬(wàn)噸，15#煤層保有儲(chǔ)量 7703.7 萬(wàn)噸。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型中等，9#、15#煤層自

燃傾向性等級(jí)為Ⅲ級(jí)，均屬不易自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)

性。

3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

(1)開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)：

礦井為斜井立井混合開(kāi)拓，現(xiàn)有五支井筒，分別為主斜井、

副斜井、行人斜井、管道斜井、回風(fēng)立井。 礦井采用盤區(qū)式布

6

置，劃分為 2 個(gè)開(kāi)采水平。其中，一水平標(biāo)高+970m，開(kāi)采 9#煤

層，二水平標(biāo)高+880m，開(kāi)采 15#煤層。

9#煤層現(xiàn)布置 1 個(gè)綜采工作面，2 個(gè)掘進(jìn)工作面；15#煤層

現(xiàn)布置 1 個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面，3 個(gè)掘進(jìn)工作面。

回采工藝均為一次采全高綜合機(jī)械化采煤，采用直接垮落法

管理頂板；煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，巖巷掘進(jìn)為炮掘，支護(hù)形式為

錨桿、錨索、錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)：

礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。進(jìn)風(fēng)

井為主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井，立井為總回風(fēng)井。

主要通風(fēng)機(jī)為 GAF33.5-21.1-1FB 型軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一

臺(tái)備用。

(3)供電系統(tǒng)：

地面建有 35kV 變電站，一回路引自劉家村變電站；另一回

為引自南婁變電站。35kV 變電站裝備兩臺(tái) SZ10-16000/35/10KV

型有載調(diào)壓節(jié)能變壓器。以 10kV 電壓供井下用電，在井下 970

水平、880 水平各建有 1 個(gè)中央配電室，均為雙回路供電。

(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)：

主斜井裝備一部 DTL120/55/4×250S 型帶式輸送機(jī)，井下主

運(yùn)輸為帶式輸送機(jī)，采煤工作面采用刮板輸送機(jī)，順槽和采區(qū)采

用帶式輸送機(jī)。副斜井裝備一部 JK-3×2.2/20E 型單滾筒提升機(jī)，

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擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等物料提升任務(wù)。井下共安裝三部架

空乘人裝置，其中行人井裝備一部 RJZ55-35/1800U 型架空乘人

裝置，9#皮帶巷裝備一部 RJHY37-18/1200 型架空乘人裝置，15#

皮帶巷裝備一部 RJKY45-18/2700 型架空乘人裝置。井下輔助運(yùn)

輸為絞車和梭車。

(5)主排水系統(tǒng)：

井下建有 970 中央水倉(cāng)和 880 中央水倉(cāng)。其中 970 中央水倉(cāng)

主水倉(cāng)有效容量為 774.68m3，副水倉(cāng)有效容量為 100m3，安裝 3

臺(tái) MD85-45×3 型耐磨式離心水泵，流量 85m3

/h，揚(yáng)程 135m。880

中央水倉(cāng)主水倉(cāng)有效容量為 1410m3，副水倉(cāng)有效容量為 1410m3，

安裝 3 臺(tái) MD85-45×6 型耐磨式離心排水泵，流量 85m3

/h，揚(yáng)程

270m。正常涌水量時(shí) 970 中央水倉(cāng)和 880 中央水倉(cāng)內(nèi)離心排水泵

一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，一臺(tái)檢修；最大涌水量時(shí)兩臺(tái)工作，一臺(tái)

備用。

(6)安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況：

井下共布置有 2 個(gè)永久避難硐室。其中 9#煤永久避難硐室

布置在 9#煤膠帶運(yùn)輸大巷與 9#煤軌道大巷之間，可以容納 100

人；15#煤永久避難硐室布置在 15#煤膠帶運(yùn)輸大巷與 15#煤軌道

大巷之間，可以容納 100 人。礦井配有 KJ90NB 礦井瓦斯監(jiān)控系

統(tǒng)、KJ251A 型人員定位系統(tǒng)，通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)有 HRD-512 型調(diào)度

通信系統(tǒng)、KT199 型井下數(shù)字語(yǔ)音廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓

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風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門，

工作面配有 ZYJ(C)型壓風(fēng)自救裝置和 KGS-2 型供水施救裝置。

安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。

(三) 礦井證照

采礦許可證:證號(hào) C1000002009041120012313，有效期 2015

年 11 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日;安全生產(chǎn)許可證：證號(hào)(晉)

MK 安許證字[2018]GC323Y14B5，有效期 2018 年 3 月 30 日至 2020

年 2 月 15 日；《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》：證號(hào) 91140000X02205667P，有效期

2003 年 1 月 23 日至 2033 年 1 月 22 日。

(四)事故地點(diǎn)相關(guān)情況

9306 回風(fēng)順槽設(shè)計(jì)長(zhǎng)度 1743m，煤層傾角 6°—8°，截止

10 月 16 日已掘進(jìn) 1335.2m。9306 回風(fēng)順槽與 9304 進(jìn)風(fēng)順槽以

271°方位角向西掘進(jìn)，采用雙巷同時(shí)掘進(jìn)的方式每 100m 掘進(jìn)一

個(gè)聯(lián)絡(luò)巷，構(gòu)成 9304 進(jìn)風(fēng)順槽與 9306 回風(fēng)順槽的通風(fēng)、運(yùn)輸聯(lián)

絡(luò)系統(tǒng)。9306 回風(fēng)順槽采用錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)形式，針對(duì) 8#煤和 9#

煤層間距變薄的情況，采用縮短排距、掛雙網(wǎng)、打單體錨索和施

工管縫錨桿的形式進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)。

9306 回風(fēng)順槽頂板情況：直接頂為砂質(zhì)泥巖，平均厚度 4.3m

，上部與下部有厚度變化較大的黑色泥巖；直接頂上部為 8#煤

層，平均厚度 0.8m；8#煤上部為老頂，老頂巖性為白砂巖，平

均厚度 14.5m。9#煤層結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，含 0-2 層夾矸，掘進(jìn)過(guò)程

9

中未發(fā)現(xiàn)煤層夾矸。

二、 事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況

(一) 事故單位、主體企業(yè)安全管理情況

上社公司每周四開(kāi)展井下安全大檢查，其中每月最后一個(gè)周

四為總經(jīng)理組織的重大隱患排查治理活動(dòng)，各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)

職能部室正副職參加；檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由安監(jiān)部負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽(yáng)泉有限公司對(duì)下屬礦井的安全管理，主

要由其下屬的各專業(yè)職能部室負(fù)責(zé)。各專業(yè)職能部室的職責(zé)為：

負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關(guān)專

業(yè)安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)了解所分管專業(yè)

現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過(guò)程中的“三違”行為；與其

它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性安全檢查；隨時(shí)掌握礦井

相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。

2018 年，陽(yáng)泉公司對(duì)上社公司進(jìn)行了 20 次檢查，共查出隱

患 615 條，已全部整改完畢。

(二) 地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況

按照監(jiān)管權(quán)限劃分，上社公司屬于陽(yáng)泉市監(jiān)管，陽(yáng)泉市煤炭

行業(yè)管理由市煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)。2018 年 1 月至 9 月陽(yáng)泉市煤炭

工業(yè)局對(duì)該礦檢查 19 次，查出各類問(wèn)題 285 條，已全部整改完

畢；包片五人小組對(duì)該礦檢查 31 次，查出各類問(wèn)題 352 條，已

全部整改完畢。

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上社公司屬陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局第二煤礦監(jiān)管五人小組監(jiān)管。

第二煤礦監(jiān)管五人小組主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查

工作。成員有翟利國(guó)(組長(zhǎng)、負(fù)責(zé)通風(fēng)專業(yè))、王曉宇(負(fù)責(zé)采

掘?qū)I(yè))、史賢良(負(fù)責(zé)運(yùn)輸專業(yè))、馮建剛(負(fù)責(zé)防治水專業(yè))、

郭凱(負(fù)責(zé)機(jī)電專業(yè))。

三、 發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10 月 16 日 0 點(diǎn)班入井人數(shù)共 91 人。其中帶班領(lǐng)導(dǎo)是生產(chǎn)

副總經(jīng)理吳捧貴，安監(jiān)部 6 人，通風(fēng)部 1 人，調(diào)度指揮中心 1 人，

綜采一隊(duì) 6 人，綜采二隊(duì) 13 人，綜掘一隊(duì) 13 人，綜掘二隊(duì) 13

人，開(kāi)拓一隊(duì) 4 人，運(yùn)搬隊(duì) 11 人，通風(fēng)隊(duì) 9 人，機(jī)運(yùn)隊(duì) 8 人，

機(jī)電隊(duì) 5 人，班后自行出井 90 人。

10 月 15 日 22 點(diǎn)，綜掘二隊(duì)值班隊(duì)長(zhǎng)劉成澤組織召開(kāi)班前

會(huì)。參加班前會(huì)的有 15 人，其中在 9306 回風(fēng)順槽作業(yè)的有 6 人，

分別是掘進(jìn)機(jī)司機(jī)李志宏，錨噴工趙志軍、劉延明、劉國(guó)花、郭

守義，班組負(fù)責(zé)人郭路芳。帶班副隊(duì)長(zhǎng)張富斌由于負(fù)責(zé) 15 日四

點(diǎn)班和 16 日零點(diǎn)班的跟班工作，還在井下，未參加當(dāng)班班前會(huì)。

班前會(huì)上劉成澤對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行了安排，并強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)場(chǎng)的安

全工作，要求嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行作業(yè)。

16 日 0 時(shí)左右當(dāng)班作業(yè)人員陸續(xù)到達(dá) 9306 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工

作面。帶班副隊(duì)長(zhǎng)張富斌對(duì)工作面進(jìn)行了安全巡查，未發(fā)現(xiàn)明顯

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安全隱患，9306 回風(fēng)順槽作業(yè)人員開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)。16 日 2 時(shí) 40

分左右當(dāng)班第二排割煤作業(yè)完成，掘進(jìn)機(jī)司機(jī)李志宏將掘進(jìn)機(jī)退

至距離工作面 8 米左右，加設(shè)了切割頭防護(hù)罩，現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)始挪

移臨時(shí)支護(hù)。臨時(shí)支護(hù)安裝完畢后，郭路芳對(duì)工作面進(jìn)行敲幫問(wèn)

頂。確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全后，劉國(guó)花和郭守義負(fù)責(zé)維護(hù)巷幫，郭路芳和

李志宏負(fù)責(zé)運(yùn)料，劉延明、趙志軍開(kāi)始對(duì)頂板進(jìn)行支護(hù)，第二根

錨索打眼結(jié)束后開(kāi)始退錨索鉆桿作業(yè)。錨索鉆桿退至第四根后劉

延明往外走，去取支護(hù)材料。劉延明返回時(shí)發(fā)現(xiàn)趙志軍被工作面

片幫的兩塊大炭壓住，身體被碎煤覆蓋。被壓時(shí)趙志軍頭在掘進(jìn)

機(jī)一側(cè)，面朝北幫呈側(cè)臥狀態(tài)，腿朝北。

(二)事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況

劉延明向現(xiàn)場(chǎng)其他人員呼救，與趕來(lái)的劉國(guó)花、郭守義、李

志宏將炭塊移開(kāi)把趙志軍救出，然后向跟班隊(duì)長(zhǎng)張富斌匯報(bào)。張

富斌組織現(xiàn)場(chǎng)人員利用風(fēng)筒布、錨桿制作了擔(dān)架，同時(shí)安排郭路

芳、劉延明、劉國(guó)花、郭守義、李志宏用擔(dān)架將趙志軍護(hù)送上井，

隨后用工作面電話向礦調(diào)度指揮中心匯報(bào)事故情況(調(diào)度臺(tái)賬記

錄此時(shí)為凌晨 3 時(shí) 15 分)。凌晨 4 時(shí)左右趙志軍升井，被送往盂

縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，4 時(shí) 50 分經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

2.事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，上社公司安全副總經(jīng)理李亞軍在主要負(fù)責(zé)人安

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排下于 2018 年 10 月 16 日 5 時(shí) 45 分向陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局電話匯

報(bào)事故經(jīng)過(guò)，5 時(shí) 48 分向山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽(yáng)泉有限公司電話

匯報(bào)事故經(jīng)過(guò)，上社公司值班調(diào)度員李永斌于 6 時(shí) 36 分向山西

煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局電話匯報(bào)事故經(jīng)過(guò)。

本起事故屬于遲報(bào)。

四、 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析

(一) 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察

2018年10月17日，按照事故調(diào)查組的安排，事故調(diào)查技術(shù)組

會(huì)同礦方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員入井對(duì)9306回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面事故現(xiàn)

場(chǎng)進(jìn)行了勘察?？辈烨闆r如下：

1.勘察路線

行人斜井→970水平車場(chǎng)→9#煤皮帶巷→9304進(jìn)風(fēng)順槽口→

9304進(jìn)風(fēng)順槽→第十四橫貫→9306回風(fēng)順槽→事故現(xiàn)場(chǎng)→原路

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2.勘察情況

事故調(diào)查技術(shù)組沿行人斜井經(jīng)970水平車場(chǎng)、9#煤皮帶巷、

9304進(jìn)風(fēng)順槽口、9304進(jìn)風(fēng)順槽、第十四橫貫向西到達(dá)9306回風(fēng)

順槽事故現(xiàn)場(chǎng)。

巷道為矩形斷面，錨網(wǎng)支護(hù)。頂板采用六眼W鋼帶、螺紋鋼

錨桿、錨索、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)，鋼帶第二、五眼上打頂錨索，其

余眼上布置螺紋鋼錨桿，鋼帶眼間距0.8m；兩幫采用錨桿加金屬

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網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。正前頂板安設(shè)4根4m長(zhǎng)的3寸鋼管前探梁，分別固定

在巷道頂板中間2根錨桿與2根錨索上。前探梁距離煤幫0.35m，

距離頂板0.15m，前端頭上橫放一根木板梁。木板梁與頂板未背

緊接實(shí)，前探梁鋼管能前后抽動(dòng)。正前煤幫安設(shè)3根1.5寸鋼管護(hù)

幫柱，護(hù)幫柱與前探梁采用螺母連接。靠北幫頂板錨索位置事故

發(fā)生時(shí)正在施工錨索鉆孔，此處前探梁未連接護(hù)幫柱。正前距離

迎墻5m范圍內(nèi)底板堆煤最高處約1.2m厚，迎墻高度2.3m。護(hù)幫柱

腳部落在煤堆上，護(hù)幫柱與煤壁平面夾角約20°，柱腳距離迎墻

煤壁1.05m。迎墻靠北幫煤體片幫，片幫范圍為寬2.2m、深0.45m、

高2.3m。片幫后煤體破碎成兩大塊煤塊與部分煤渣，最大一塊煤

塊呈不規(guī)則長(zhǎng)方體狀，長(zhǎng)邊1.1m，短邊0.35m，厚度為0.43m，因

在施救過(guò)程中對(duì)煤塊位置進(jìn)行了移動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)煤塊靠近迎墻一端距

離迎墻為1.4m，距離北幫煤壁1.75m，錨桿機(jī)壓在大塊煤塊正下

方。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員介紹，最大的一塊煤塊壓住傷者上身，另一塊壓

住傷者腿部。被壓時(shí)傷者頭朝東，面朝北幫呈側(cè)臥狀態(tài)，腿朝北。

當(dāng)班支護(hù)工已支護(hù)完靠近迎墻第一排頂板鋼帶的4根錨桿和

靠南側(cè)1根錨索，正在施工靠北側(cè)1根錨索。錨索孔已施工到位，

現(xiàn)場(chǎng)靠近北幫一側(cè)頂板鋼帶第二眼位有未退出的鉆桿，鉆桿上端

留在頂板錨索孔里，下端插在煤堆里，距離正前煤壁0.9m。

工作面往外8m處停放一部綜掘機(jī)，該處巷道凈寬為4.8m，凈

高3.5m，呈矩形斷面。位于巷道南幫頂部吊掛一趟風(fēng)筒，風(fēng)筒口

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距離工作面3.2m，風(fēng)筒頂部距離頂板0.45m。巷道北幫有幫錨桿

已安設(shè)，螺母未緊固。

(二) 事故技術(shù)分析

1.根據(jù)證人證言及調(diào)度臺(tái)帳記錄匯報(bào)時(shí)間推斷，確定本次事

故發(fā)生時(shí)間為2018年10月16日3時(shí)10分。

2.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查確定事故發(fā)生地點(diǎn)

為9306回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

3.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，調(diào)取人員定位系統(tǒng)記錄認(rèn)定該起事

故造成1人死亡。

4.本起事故原因：臨時(shí)支護(hù)不到位，作業(yè)人員站位不當(dāng)，掘

進(jìn)工作面的傘檐及煤壁突然垮落，將作業(yè)人員砸傷。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為頂板事故。

五、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成 1 人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣捌拾柒

萬(wàn)元整(870,000 元)。

六、 事故原因和性質(zhì)

(一) 事故原因

1.直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員作業(yè)時(shí)，臨時(shí)支護(hù)不到位，站位不當(dāng)，掘進(jìn)工

作面的傘檐及煤壁突然垮落，將作業(yè)人員砸傷，是導(dǎo)致該起事故

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發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

(1)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程得不到有效

落實(shí)是造成事故的主要原因。

(2)職工的聯(lián)保互保自保意識(shí)淡薄，違章作業(yè)未得到有效

制止，是造成本次事故的主要原因。

(3)職工素質(zhì)不高、安全意識(shí)淡薄、思想麻痹、存在僥幸

心理是造成本起事故的重要原因。

(4)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，日常安全管理不

力，監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，“三違”現(xiàn)象未得到有效遏制，是造成

事故的重要原因。

(5)主體企業(yè)對(duì)上社公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、督促不夠，

日常安全檢查和隱患排查治理工作不全面、不細(xì)致，是造成事故

的重要原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

七、 處理建議

針對(duì)這起事故，事故調(diào)查組建議政紀(jì)處分 13 人，行政處罰

4 人，事故單位罰款人民幣 50 萬(wàn)元整。

八、 防范措施和整改建議

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(一)上社公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)新標(biāo)準(zhǔn)，積極開(kāi)展礦井

安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和現(xiàn)場(chǎng)隱患排查雙預(yù)控工作，不斷強(qiáng)化危險(xiǎn)源

辨識(shí)和安全措施編制工作，從源頭上控制危險(xiǎn)源和安全隱患對(duì)安

全生產(chǎn)的危害。

(二)上社公司要嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)崗位安全責(zé)任制，提高安全

管理責(zé)任意識(shí)，加大對(duì)基層班組長(zhǎng)、安全員的安全管理力度，確

保嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，杜絕“三違”現(xiàn)象。

(三)上社公司要加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”制

度，嚴(yán)禁在支護(hù)不可靠的情況下施工作業(yè)；嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、

操作規(guī)程要求施工，保證機(jī)載前探梁臨時(shí)支護(hù)接頂及時(shí)有效。

(四)上社公司要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。提高全員安全風(fēng)

險(xiǎn)辨識(shí)能力，嚴(yán)格落實(shí)安全確認(rèn)制和“手指口述”工作，抓好現(xiàn)

場(chǎng)隱患處理過(guò)程中的安全工作。

(五)上社公司應(yīng)進(jìn)一步完善組織管理制度，在雙巷同時(shí)掘

進(jìn)的隊(duì)組分別設(shè)置跟班隊(duì)長(zhǎng)和班組長(zhǎng)，確保日?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不

留死角。

(六)上社公司要強(qiáng)化各級(jí)干部和職工的培訓(xùn)教育工作，增

強(qiáng)職工自?；ケＢ?lián)保安全意識(shí)，杜絕習(xí)慣性違章行為，進(jìn)一步提

高全員安全意識(shí)和法制意識(shí)。

(七)上社公司要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范

煤礦事故信息上報(bào)工作，發(fā)生事故后要嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)上

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報(bào)，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。

(八)山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽(yáng)泉有限公司要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，

開(kāi)展警示教育活動(dòng)，舉一反三，查找安全生產(chǎn)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，

查缺補(bǔ)漏，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)頂板安全管

理環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，督促所屬煤礦加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工作，杜絕“三

違”現(xiàn)象；加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產(chǎn)。

(九)陽(yáng)泉市煤炭行業(yè)管理部門要督促全市煤礦認(rèn)真做好安

全隱患排查工作，加強(qiáng)對(duì)頂板安全管理的監(jiān)督檢查；加強(qiáng)對(duì)煤礦

五人監(jiān)管小組的培訓(xùn)和管理工作；督促煤礦加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工

作，提高職工安全防范意識(shí)，確保煤礦安全生產(chǎn)。